BAB I

PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis paling

sering ditemukan pada diabetes mellitus.Risiko yang dihadapi pasien
diabetes mellitus dengan neuropati diabetes adalah infeksi berulang,
ulkus yang tidak kunjung sembuh, dan amputasi jari/kaki.Kondisi inilah
yang
menyebabkan
bertambahnya
angka
kesakitan
dan
kematian.Yang berakibat meningkatnya biaya pengobatan pasien
deiabetes mellitus dengan neuropati.
Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya
diketahui
dengan
jelas.Namun
demikian
dianggap
bahwa
hiperglikemia persisten merupakan faktor primer.Faktor metabolic ini
bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya
neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori
vascular, autoimun, dan nerve growth factor. Studi prospektif oleh
Solomon dkk, menyebutkan bahwa selain peran kendali glikemik,
kejadian neuropati juga berhubungan dengan risiko kardiovaskular
yang potensial masih dapat dimodifikasi.
Manifestasi neuropati diabetik bisa sangat bervariasi, mulai dari
tanpa gejala dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan
elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat.Bisa juga keluhan
dalam bentukneuropati local atau sistemik, yang semua itu bergantung
pada lokasi dan jenis saraf yang terkena.
Dengan demikian, memahami mekanisme terjadinya neuropati
diabetik dan faktor- faktor yang berperan, merupakan landasan
penting dalam pengelolaan dan pencegahan neuropati diabetik yang
lebih rasional.
1.2.

Rumusan Masalah
1. Apakah definisi dari Neuropati Diabetik ?
2. Apakah etiologi dan faktor risiko terjadinya Neuropati
Diabetik?
3. Apakah tanda dan gejaladari Neuropati Diabetik?

4.
5.
6.
7.
8.
1.3.

Apakah klasifikasi dari Neuropati Diabetik?

Bagaimana patogenesis dari Neuropati Diabetik?
Bagaimana cara mendiagnosis Neuropati Diabetik?
Bagaimana tatalaksana dari Neuropati Diabetik?
Bagaimana pengelolaan dan pencegahan tonsilitis?

Tujuan Penulisan
1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan referat ini adalah
untuk memberikan informasi mengenai Neuropati
Diabetik baik dari definisi, gejala klinis, proses perjalanan
penyakit hingga penatalaksanaan kepada tenaga medis
dan mahasiswa kepaniteraan klinik bagian Penyakit
Dalam RSPAD Gatot Soebroto.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Diketahuinya definisi Neuropati Diabetik
2. Diketahuinya etiologi dan faktor risiko Neuropati
Diabetik
3. Diketahuinya tanda dan gejala Neuropati Diabetik
4. Diketahuinya klasifikasi Neuropati Diabetik
5. Diketahui patogenesis Neuropati Diabetik
6. Diketahuinya cara mendiagnosis Neuropati Diagnosis
7. Diketahuinya tatalaksana Neuropati Diabetik
8. Diketahuinya cara pengelolaan dan pencegahan
Neuropati Diabetik

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DIABETES NEUROPATI
2.1 DEFINISI
Neuropati diabetikamerupakan komplikasi yang paling sering pada
diabetes mellitus (DM), sekitar 50% dari pasien dengan DM tipe 1 dan tipe
2. Neuropati diabetika perifer meliputi gejala atau tanda- tanda disfungsi
pada saraf perifer pada penderita diabetes mellitus setelah penyebab
lainnya disingkirkan. Neuropati perifer simetrik yang mengenai system
saraf motorik serta sensorik ekstremitas bawah yang disebabkan oleh
jejas sel Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan akson saraf.
Neuropati otonom dapat menimbulkan impotensi seksual yang bersifat
fokal (mononeuropati diabetik) paling besar kemungkinannya disebabkan
oleh makroangiopati.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Sebuah studi besar di Amerika memperkirakan bahwa 47% pasien
dengan diabetes terkena neuropati perifer. Sekitar 7,5% pada pasien yang
awal didiagnosis diabetes telah terkena neuropati. Lebih dari setengah
kasus adalah polineuropati distal simetris.Sindrom focal seperti carpal
tunnel syndrome (14-30%), radiculopati/ plexopati, dan neuropati cranial
sisanya.
Dalam cohort 4400 pasien di Belgia, Pirart et al menemukan bahwa
7,5% dari pasien yang sudah memiliki neuropati pada awal didiagnosis
dengan diabetes. Setelah 25 tahun, neuropati naik menjadi 45%. Di
Inggris, prevalensi neuropati diabetes di antara populasi pasien di rumah
sakit tercatat sekitar 29%.
Pada neuropati diabetes, tidak ada predileksi ras tertentu yang
terkena neuropati diabetes.Namun, pada anggota kelompok ras miroritas
seperti Hispanik, Afrika- Amerika memiliki komplikasi yang berat dari
neuropati diabetes, seperti sampai amputasi ekstremitas bawah,
dibandingkan dengan kulit putih.Kelompok tersebut juga sering sampai
dirawat inap karena komplikasi dari neuropati diabetes.

Pasien laki- laki dengan diabetes mellitus tipe 2 sering terkena

polineuropati lebih awal dibandingkan dengan pasien perempuan, dan
nyeri neuropati menyebabkan angka morbiditas pada pasien perempuan
lebih tinggi dibandingkan dengan pada pasien laki- laki.
Neuropati diabetes dapat terjadi pada semua usia tetapi umumnya
bergantung pada bertambahnya usia dan tingkat keparahan, serta durasi
atau lama terkena diabetes.
2.3 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan pada saraf :
1. Kontrol gula darah yang buruk
2. Usia tua
3. Lama menderita DM.
Risiko neuropati meningkat bergantung lama pasien menderita DM,
terutama pada pasien yang tidak pernah mengontrol gula
darahnya.Neuropati perifer sering terjadi pada pasien yang telah
terkena diabetes mellitus sekitar 25 tahun.
4. Dislipidemia
5. Merokok
6. Asupan tinggi alcohol
7. Fenotip HLA-DR3/4
8. Tinggi badan
Pengembangan gejala bergantung pada banyaknya faktor risiko,
seperti hiperglikemia dan faktor risiko lain seperti lipid, tekanan darah,
merokok, peningkatan tinggi badan, dan eksposur yang tinggi pada agen
yang berpotensi neurotoksik lainnya seperti ethanol. Faktor genetic
berperan sebagai faktor utama.
Neuropati perifer telah dijelaskan pada pasien dengan DM primer
(tipe 1 dan 2) dan DM sekunder, menunjukkan bahwa etiologi tersering
yaitu hiperglikemia kronik.
2.4 ETIOLOGI

2.5 KLASIFIKASI
Sensory Motor Neuropathy
Autonomic Neuropathy
Distal Symmetric Polyneuropathy
Hypoglycemic unawareness
Focal Neuropathy
Abnormal pupillary function
Diabetik mononeuropathy (cranial, Cardiovascular autonomic neuropathy
Vasomotor neuropathy
truncal, peripheral nerves)
Sudomotor neuropathy (sweat glands)
Mononeuropathy multiplex
Diabetik
amyotrophy
(weakness,
excruciating pain of thigh, hip, and
buttocks muscles)
Gastrointestinal Autonomic Neuropathy
Gastric atony
Diabetik diarrhea or constipation
Fecal incontinence

Genitourinary Autonomic Neuropathy

Bladder dysfunction
Sexual dysfunction

http://www.dhs.wisconsin.gov/diabetes/pdfs/gl08.pdf
2.6 PATOGENESIS
Banyak teori dari beberapa ahli yang mengemukakan mengenai patofisiologi
neuropati diabetik, namun hingga saat ini belum ada patofisiologi yang pasti
terjadinya neuropatik diabetik. Faktor- faktor yang diduga sebagai etiologi
neurapi diabetik antara lain, vaskular, metabolik, neurotrofik, dan
immunologik. Beberapa teori yang dapat diterima :

1. Teori Vaskular (iskemik-hipoksia)

Pada pasien diabetes dapat terjadi penurunan aliran darah ke

endoneurium yang disebabkan oleh resistensi pembuluh darah oleh
akibat hiperglikemia.Biopsi nervus suralis pada pasien diabetes
mengalami penebalan pembuluh darah, agregasi trombosit,
hiperplasia endothelial dan pembuluh darah, yang semuanya dapat
menyebabkan iskemia. Iskemia juga dapat menyebabkan
terganggungnya transpor aksonal, aktifasi Na +/K+ ATPase yang
akhirnya menyebabkan degenerasi akson.
2. Teori metabolik
2.1.
Jalur Polyol
Teori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan
dengan metabolism ini.Pada status yang normoglikemik,
kebanyakan glukosa intraseluler di fosforilasi ke glukosa-6phosphate oleh hexokinase, hanya sebagian kecil dari glukosa
masuk jalur polyol. Pada kondisi-kondisi hiperglikemia, hexokinase
yang disaturasi, maka akan terjadi influks glukosa ke dalam jalur
polyol. Aldose reduktase yang secara normal mempunyai fungsi
mengurangi aldehid beracun di dalam sel ke dalam alkohol non
aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel menjadi terlalu
tinggi, aldose reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam jalur
sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktosa. Dalam
proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi ke sorbitol, aldose
reduktase mengkonsumsi co-faktor NADPH (nicotinamide adenine
dinucleotide phosphat hydrolase). NADPH adalah co-faktor yang
penting untuk memperbaharui intracelluler critical anti oxidant, dan
pegurangan glutathione.Dengan mengurangi jumlah glutathione,
jalur
polyol
meningkatkan
kepekaan
stress
oksidatif
intraseluler.Stres oksidatif berperan utama di dalam patogenesis
neuropati diabetika perifer.Ada bukti peningkatan oksigen radikal
bebas dan peningkatan beberapa penanda stres oksidatif seperti
malondialdehide dan lipid hydroksiperoksida pada penderita
neuropati diabetika.Indikator kuat untuk membuktikan oleh
beberapa penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada
binatang percobaan maupun pada pasien.

Sorbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase

menjadi fruktosa, mengalami degradasi secara perlahan dan
tidak cukup menebus ke membran sel . Akumulasi sorbitol
intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang berpotensi
ke arah kerusakan sel. Adanya peningkatan osmolalitas
intraseluler, dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol
dan akumulasi sorbitol, sebagai akibatnya akan terjadi
kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan
mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit
intraseluler, seperti mioinositol menjadi berkurang dan
mendorong ke arah kerusakan sel saraf.Pada percobaan
binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan penurunan
aktivitas Na+/ K+-ATPase dan memperlambat velositas konduksi
saraf.
2.2.

Teori AGEs
Peningkatan
glukosa
intraseluler
menyebabkan
pembentukan advanced glycosilation products (AGEs) melalui
glikosilasi nonenzymatik pada protein seluler. Glikosilasi dan
protein jaringan menyebabkan pembentukan AGEs.Glikosilasi
nonenzimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan
kelompok amino pada protein.1 Pada hiperglikemia kronis
beberapa kelebihan glukosa berkombinasi dengan asam amino
pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini pada awalnya
membentukproduk glikosilasi awal yang reversibel dan selanjutnya
8

membentuk AGEs yang ireversibel. Konsentrasi AGEs meningkat

pada penderita DM. Pada endotel mikrovaskular manusia , AGEs
menghambat produksi prostasiklin dan menginduksi PAI1(Plasminogen Activator Inhibitor-1) dan akibatnya terjadi agregasi
trombosit dan stabilisasi fibrin, memudahkan trombosis.
Mikrotrombus yang dirangsang oleh AGEs berakibat hipoksia lokal
dan meningkatkan angiogenesis dan akhirnya mikroangiopati.
2.3.

Teori Aktivasi Protein Kinease C

Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam
patogenesis neuropati perifer diabetika. Hiperglikemia didalam sel
meningkatkan sintesis atau pembentukan diacylglyserol (DAG) dan
selanjutnya peningkatan Protein kinase C. Protein kinase juga
diaktifkan oleh stres oksidatif dan advanced glycosilation products
(AGEs).

Aktivasi protein kinase C menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskular,gangguan sintesis nitric oxyde (NOS)
dan perubahan aliran darah.Ketika PKCdiaktifkan oleh
hiperglikemia intraseluler, mempunyai efek pada beberapa
ekspresigenetik. Vasodilator yang memproduksi endothelial
nitric
oxyde
synthase
(eNOS)berkurang,
sedangkan
vasokonstriktor
endothelin-1
(ET-1)
akan
meningkat.
Transformasi Growth Faktor (TGF-) dan plasminogen
inhibitor -1 (PAI-1) juga meningkat.Dalam endothelial sel, PKC
juga mengaktifkan nuclear faktor (NFkB), suatu faktor
9

transkripsi yang dirinya sendiri mengaktifkan banyak gen

proinflamasi di dalam pembuluh darah.
2.4.

Teori Nerve Growth Factor

Faktor
neurotrophic
penting
untuk
pemeliharaan,
pengembangan, dan regenerasi unsur-unsur yang responsif dari
saraf.Neurotrophic factor (NF) sangat penting untuk saraf dalam
mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.Nerve
Growth Factor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan
besar terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis.Telah
banyak dilakukan penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan
saraf, yaitu suatu protein yang berperan pada ketahanan hidup
neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik sistem saraf
perifer. Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya
defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi
saraf dan mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus,
defisit yang paling awal, melibatkan serabut saraf yang kecil. Pada
pasien dengan DM terjadi penurunan NGF sehingga transport
aksonal yang retrograde ( dari organ target menuju badan sel)
terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi
positif dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.

3. Teori autoimun
Neuropati Autoimun adalah mekanisme hasil pengembangan
dari neuropati diabetik telah menarik minat untuk dipelajari.Neuropati
autoimun dapat muncul dari dari perubahan imunologik sel endothelial
kapiler.Teori ini juga mulai dapat dianggap benar atas dasar laporan
kesuksesan pengobatan neuropati diabetik dengan menggunakan
immunoglobulin ke dalam pembuluh darah.
2.7 DIAGNOSIS
Diagnosis neuropati diabetik dapat ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan fisik, tetapi terkadang perlu dikonfirmasi dengan penyelidikan
(non-invasif/invasif). Neuropati diabetik sangat penting didiagnosis pada
waktu yang tepat karena menunjang intervensi yang efektif hanya selama
fase subklinis atau fase awal disfungsi. Ada dua pendekatan untuk
mendiagnosis neuropati diabetik yaitu secara tradisional dan baru.
A Pendekatan tradisional
1 Pemeriksaan klinis:
Pendekatan tradisional untuk mendiagnosa neuropati diabetik
memerlukan penilaian klinis yang teliti terhadap tanda dari
kerusakan sensorik, motorik, dan fungsi otonom. Pemeriksaan

10

klinis menghasilkan "valid" index of Diabetic Neuropathy dengan

cepat,
tetapi
variabilitas
antar-pemeriksa
membatasi
reproduksibilitas dan keandalan dari hasil uji.
Uji fungsi sensorik:
Pemeriksaan sensorik yang mendalam diperlukan karena
pemeriksaan klinis rutin hanya akan mendeteksi kelainan pada
tahap yang relatif tinggi dan tidak jarang terdapat keterlibatan serat
yang selektif. Kerjasama dari pasien sangat diperlukan untuk
pemeriksaan klinis.
Persepsi getaran threshold (VPT):
Hal ini biasanya diuji dengan garpu tala 128 Hz. Hanya serat yang
besar diuji oleh tes. Persepsi getaran biasanya diuji pada ujung jari
kaki besar atau di atas maleolus lateral. Saat ini instrumen yang
lebih canggih tersedia untuk penilaian persepsi getaran ambang
batas misalnya, biosthesiometer, vibrameter. Biosthesiometer
menggunakan elektromagnet untuk mengaktifkan pegas yang
dimuat stimulator, menurut skala sewenang-wenang 0-50 volt.
Risiko ulserasi kaki meningkat 3-4 kali lipat jika persepsi getaran
melebihi ambang batas 25 volt. Vibrameter juga didasarkan pada
prinsip biosthesiometer namun hasil yang diberikan langsung
dalam berapa besar perubahan probe dalam satuan mm.
Sensasi sentuhan ringan:
Sensasi ini dibawa oleh myelinated besar A Nylon Semmes
Weintein mono-filamen digunakan untuk pengujian sentuhan
ringan. Serangkaian filamen yang tebalnya meningkat diuji, dan
batas dimana pertama kali bisa dirasakan ketika tekuk dicatat.
Ketidakmampuan untuk merasakan 10 gm filamen menunjukkan
bahwa pasien rentan terhadap ulserasi kaki.
Ambang Thermal:
Sensasi hangat dan dingin harus diuji secara terpisah. Dulu
dimediasi oleh serat C unmyelinated terkecil dan yang terakhir oleh
serat A kecil. Peralatan yang digunakan untuk penilaian batas
termal sangat mahal dan sering kali digunakan untuk penelitian.
Batas sakit dapat ditentukan dengan baik suhu tinggi atau rendah
atau dengan menggunakan "Pinchometer" atau serangkaian jarum
tertimbang.
Pengujian fungsi otonom:
Tes kardiovaskular Bedside telah dikembangkan untuk
mengevaluasi neuropati kardiovaskular otonom. Tes ini sangat
sensitif dan sebanyak seperlima dari semua pasien diabetes
memiliki satu atau lebih kelainan sementara sedikit yang lain
menderita gejala neuropati otonom, ketika gejala non-spesifik
seperti diare atau gastroparesis terjadi, tes otonom harus
abnormal. Fungsi otonom lainnya seperti respon tekanan darah
terhadap genggaman tangan yang berkelanjutan dan fungsi pupil
11

membutuhkan peralatan yang lebih canggih dan lebih sering

digunakan sebagai alat penelitian dibandingkan alat praktek klinis
rutin.
e Elektrofisiologi:
Metode elctro-fisiologis standar juga telah digunakan secara luas
untuk mendiagnosa dan mengikuti perkembangan neuropati
diabetik. Elektrofisiologi, terutama pada kecepatan konduksi saja,
mungkin memberikan pengukuran yang buruk dari disfungsi awal
pada beberapa pasien, karena ada sedikit demielinasi di tahap
awal. Meskipun respon amplitudo dapat dikorelasikan dengan
kepadatan populasi, terjadinya perubahan dalam pengukuran
mereka mungkin tidak terlihat pada pasien individu karena
variabilitas yang cukup besar dalam ukuran amplitudo.

B Pendekatan Baru diagnosis neuropati diabetes

1 Biopsi jarum kulit dan immuno-histokimia pewarnaan:
Pukulan Kulit spesimen biopsi (3-4 mm diameter) diperoleh dari
pasien yang di bawah anestesi lidokain lokal di bawah teknik
aseptik tetap dalam formalin, dipotong menjadi 50 mm bagian beku
dan diproses untuk immuno-histokimia menggunakan antibodi
poliklonal tersedia secara komersial ditujukan terhadap produk gen
protein manusia 9.5. sehingga kepadatan serat ini dapat segera
diukur, dilaporkan dengan perjanjian interobserver setinggi 96% 40.
Lindberger dkk. melaporkan bahwa tingkat dari kedua
substansi P dan gen kalsitonin peptida terkait (CGRP) berkurang
pada biopsi kulit dari pasien diabetes sebelum bukti klinis atau
neurofisiologis neuropati. Levy dkk. menunjukkan bahwa ketika
subyek normal dibandingkan dengan pasien diabetes dengan bukti
klinis neuropati terdapat kerugian progresif dalam jumlah dan
daerah diinervasi oleh serabut saraf yang positif CGRP.
Kombinasi pukulan biopsi kulit dan immuno pewarnaan dengan
antibodi spesifik memiliki keuntungan yaitu trauma minimal untuk
pasien, keandalan, quantifiability, dan korelasi yang diperlihatkan
dengan keparahan penyakit yang didefinisikan secara klinis.
Klasik biopsi jarum kulit lebih berguna pada diabetes karena insult
klasik dalam neuropati diabetes somatik sedang sekarat kembali
dari akson. Distal ini untuk gradien proksimal patologi aksonal bisa
lebih baik dievaluasi dengan pemeriksaan biopsi beberapa. Saat
ini, beberapa pusat memiliki pengalaman langsung dengan
prosedur ini, sehingga data yang tersedia kurang.
2 Pengujian kuantitatif sensorik (QST):
12

Ini memfasilitasi diagnosis dini dan penilaian yang akurat neuropati

diabetes. Dalam QST, alat uji sensorik standar digunakan untuk
mengontrol dan memberikan rangsangan dengan intensitas
tertentu untuk menguji batas sensorik. Hal ini didefinisikan sebagai
energi stimulus minimum yang terdeteksi 50% dari waktu.
Pengujian sensoris kuantitatif dapat diukur dengan :
1. Komputer dibantu evaluasi sensorik (Kasus IV).
2. Physitemp NTE-2a tester termal.
3. Tactile diskriminator melingkar.
QST memberikan pengukuran parametrik fungsi sensorik
yang dapat menargetkan akson dari diameter serat tertentu.
Kelainan pada QST mencerminkan aksonal patologi atau
perubahan transduksi sensorik. Efek yang kemudian muncul
mungkin menarik karena hasil terbaru menunjukkan bahwa
kelainan pada tingkat peptida neurotransmitter distal dapat terjadi
pada serabut saraf perifer pasien diabetes sebelum kerugian
aksonal terdeteksi. Davis et al menunjukkan bahwa ambang batas
getaran dari QST dapat mendeteksi neuropati subklinis pada anakanak dan remaja dengan diabetes tipe 1. Namun, ada dua
masalah penting dalam QST, pertama, QST hanya pengukuran
semi-obyektif, dan dapat dipengaruhi oleh perhatian dan motivasi
dari pasien. Kedua, hasil abnormal dari QST dapat hasil dari
patologi sumsum tulang belakang serta kortikal lesi. Dengan
demikian, meskipun QST sensitif untuk neuropati perifer, tidak
spesifik untuk kondisi ini.
2.8 PENATALAKSANAAN
Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetik dibagi
menjadi tiga bagian.
1. Diagnosis neuropati diabetik sedini mungkin.
2. Kendali glukosa darah
3. Perawatan kaki sebaik- baiknya.Strategi perawatan kaki dilakukan
setelah pengendalian glukosa darah.
Pengendalian Glukosa Darah
Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah awal yang harusa
dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara
berkala.Selain itu pengendalian faktor metabolik lainnyaseperti hemoglobin,
albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.

13

Tiga studi epidemiologi besar, diabetes control and complication trial

(DCCT), kumamoto study dan united kingdom prospective diabetes study
(UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah,
komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati diabetik dapat dikurangi. Pada
DCCT, kelompok pasien dengan terapi intensif yang berhasil menurunkan
kadar HbA1c dari 9 ke 7%, telah menurunkan risiko timbul dan
berkembangnya komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko
neuropati diabetik sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada studi kumamoto, suatu
penelitian mirip DCCT tetapi pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa
dengan terapi intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk
perbaikan kecepatan konduksi saraf dan ambang rangsang vibrasi. Demikian
juga dengan UKPDS yang memberikan hasil serupa dengan 2 studi
sebelumnya.
Perawatan Kaki
Perawatan kak sangat penting pada pasien dengan neuropati
diabetik.Pasien harus diberikan instruksi untuk selalu memeriksa kakinya
pada setiap malam untuk melihat ada atau tidaknya ulkus baru, lecet atau
luka pada kakinya.Mengenangkan sepatu juga daoat mengurangi potensi
untuk terjadinya ulkus atau luka baru.Pemasangan orthotic mungkin juga
dapat membantu mengurangi ulserasi lebih lanjut dan menstabilkan kaki.
Terapi Medikamentosa
Terapi untuk nyeri neuropati diabetik
Obat- obatan yang digunakan untuk nyeri neuropatik seperti
opioid
dan
tramadol,
serta
agen
antidepressant
dan
antiepelepsi.Biasanya pasien memerlukan dosis besar pada
penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa nyeri dan pemberian
long acting opioid yang utama digunakan.Namun untuk menghindari
efek adiktif pada penggunaan opioid, sehingga penggunaanya tidak
dijadikan sebagai lini pertama pada penanganan nyeri neuropati
diabetik. Mexiletine merupakan Na Channel Blocker dan agen
antiaritmia juga terbukti memiliki efek analgesik.
Alpha-2delta inhibitor, gabapentin dan pregabalin adalah obatobatan yang digunakan untuk antiepilepsi. Keuntungan penggunaan
gabapentin dan pregabalin adalah ekskresi melalui ginjal dan
mengurangi interaksi dengan obat lain. Efek samping utama meliputi
mengantuk, pusing, edema perifer, penambahan berat badan, dan
kejang mioklonik pada penggunaan besar. Gabapentin biasanya
dimulai pada dosis 300mg sampai tiga kali sehari dan dapat
ditingkatkan sampai 4800mg dengan dosis terbagi.Karena paruh
waktu yang pendek, sehingga dibutuhkan pemakaian tiga sampai
empat kali dalam sehari.Pregabalin memiliki paruh waktu yang
14

panjang dan biasanya pemberian dua kali sehari, namun pada

beberapa pasien baru mendapatkan efek dari obat tersebut pada
pemberian tiga kali sehari.Pregabalin biasanya dimulai dengan dosis
75mg dua kali sehari dan dititrasi hingga 300mg setiap dua kali
sehari.Pada pasien dengan ketergantungan dialysis sebaiknya
dikonsultasikan dengan ahli ginjal untuk ekskresi ginjalnya, tetapi tidak
menghalangi penggunaan terapi pada pasien tersebut. Biasanya ahli
ginjal akan mengelola satu dosis setelah dialisis. Penggunaan
antikonvulsan yang digunakan utuk nyeri neuropati antara
laincarbamazepine, oxcarbazepine, asam valproik, lamotrigin,
lacosamide, dan fenitoin.
Antidepresan bekerja pada norepinefrin antidepresan trisiklik
dan selektif serotonin, sertanorepinefrin reuptake inhibitor duloxetine
juga membantu dalam mengobati nyeri neuropati. Duloxetine dapat
ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang sedikit.Pasien
dengan insufisiensi ginjal harus diamati ada atau tidaknya peningkatan
darah sistolik. Efek samping mual dapat dirasakan pada awal
pemakaian, namun dapat dihindari dengan pemakaian awal 20-30mg
dan dititrasi lambat hingga 60mg. Efektivitas pada penggunaan 120mg
secara statistic tidak ada perbedaan dengan penggunaan 60mg dalam
studi klinis, walaupun pada beberapa pasien memiliki manfaat yang
meningkat pada penggunaan dosis besar. Antidepresan trisiklik
terdapat efek menenangkan sehingga memiliki manfaat pasien pasien
yang mengalami kesulitan untuk memulai tidur. Biasanya
menggunakan dosis 25-100mg pada dua jam sebelum tidur. Pada
penggunaan dosis tinggi pada lanjut usia harus dilakukan EKG terlebih
dahulu, karena efek trisiklik dapat memperpanjang gelombang QT dan
blok jantung. Efek samping penggunaan trisiklik antara lain
mengantuk, perasaan ingin buang air kecil, konstipasi, hipotensi
ortostatik dan disfungsi ereksi.
Penggunaan krim topical tidak memilik khasiat pada pasien
neuropati diabetik.Capsaicin cream/Patch telah menunjukkan khasiat,
tetapi tidak ditoleransi dengan baik pada awal penggunaan saat
nyeri.Sarung mata harus digunakan dan hindari kontak pada mata.
Terkadang 1% lidokain patch dapat membantu pada pasien dengan
mononeuropati focal seperti meralgia paresthetica (kompresi lateral
saraf kutan femoralis). Krim topikal yang mengandung gabapentin,
amitriptyline, dan ketamine telah digunakan tetapi tidak ada laporan
yang menunjukkan pada keberhasilan dalam studi plasebo terkontrol.

15

2.9 EDUKASI
Memberikan penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya senasi
rasa di kaki, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kaki pada setiap
pertemuan ke dokter, serta pentingnya evaluasi secara teratur terhadap
kemungkinan timbulnya neuropati diabetik pada pasien diabetes mellitus.

16

Daftar Pustaka

17