ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemeriksaan tanda - tanda vital ( TTV )
Nama klien

Diagnosa medis

2. Diagnosa keperawatan
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional
No

Prinsip-prinsip Tindakan
Mempersiapkan alat

Termometer pada tempatnya

Jam dengan penunjuk detik
Sphygmomanometer dan stetoskop
Nampan

Rasional
Mempermudah dalam melakukan
tindakan

Mencuci tangan

Mencegah transmisi
mikroorganisme

Mengucapkan salam pada klien, perkenalkan

diri, jelaskan prosedur, tujuannya, persetujuan
klien, kontrak waktu

Menerapkan etika keperawatan dan

klien memahami tujuan tindakan
yang akan dilakukan

Memulai tindakan dengan basmalah

Menerapkan nilai Islami

Pengukuran Suhu
Kaji keadaan aksila klien dan keringkan

Mengetahui kondisi klien

Lakukan kalibrasi termometer

Mengetahui suhu

Tempatkan termometer pada aksila klien

Untuk pengukuran suhu

Anjurkan klien menyilangkan tangan di dada

Agar termometer benar-benar

terkena kulit

Baca termometer setelah waktu yang ditentukan

Untuk mengetahui suhu tubuh klien

Bersihkan termometer yang telah dipakai

Mencegah terjadinya penularan

infeksi

Pengukuran Nadi
Tentukan titik nadi yang akan dikaji

Untuk menentukan nadi yang tepat

Tempatkan tiga jari tengah di atas titi nadi

Agar penekanannya tepat

Kaji ritme nadi dan volume nadi selama 1 menit

penuh

Agar hasil pengukuran benar-benar

akurat

Pengukuran Pernapasan
Observasi/Palpasi pergerakan dada klien

Untuk menghitung pernapasan

klien

Kaji kedalaman dan ritme respirasi selama 1

menit penuh

Agar perhitungan benar-benar

akurat

Pengukuran Tekanan Darah

Posisikan klien dalam keadaan duduk/berbaring

Memudahkan melakukan tindakan

Luruskan tangan klien sejajar jantung

Memudahkan melakukan tindakan

Palpasi arteri brachialis

Untuk penempatan manset

Tutup kunci pompa manset

Agar udara yang dipompa tidak

keluar

Palpasi arteri radialis, pompa manset sampai

arteri radialis takteraba, naikkan 30 mmHg

Untuk menentukan hasil tekanan

darah yang benar-benar akurat

Letakkan stetoskop pada arteri brachialis

Menentukan sistole dan diastole

Buka pompa sambil diturunkan 2-3 mmHg/detik

Mengeluarkan udara pada manset

penahan secara perlahan

Auskultasi sistole dan diastole (Korotkof 5)

Mengetahui sistole dan diastole

Lepaskan manset

Tindakan sudah dilakukan

Lakukan tindakan akhir

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara

pencegahannya
Bahaya
memasang manset terlalu kencang dan lama dapat menyebabkan
pembuluh darah pecah.
Dapat menyebabkan penularan infeksi/mikroorganisme

Pencegahan
jangan memasang manset terlalu kencang dan jangan terlalu lama
pada saat melakukan pemeriksaan
bersihkan setelah melakukan tindakan
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
Menentukan tanda-tanda vital klien (TTV) untuk kepentingan medis atau
pemeriksa

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Hasil

TD

Respirasi

Suhu

Nadi

Makna

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan

untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi)
Mandiri

Kolaborasi :

Banjarmasin, November 2016

Ners muda,

(Madaniah)

Preseptor klinik,

()