Setelah ini Anda dimohon datang untuk melakukan validasi data ke Panda/Sub Panda sesuai KTP

dengan membawa cetakan formulir pendaftaran dan persyaratan administrasi yang asli disertai
foto copy yang sudah dilegalisir masing-masing 2 (dua) lembar :
1. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir
2. Membawa ijazah SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, serta membawa surat keterangan hasil ujian
(SKHU / NEM)
3. KTP
4. KTP Orang Tua/Wali
5. Kartu Keluarga
6. Foto 4 X 6 Cm Hitam Putih 2 lembar
7. Batas waktu validasi ke Panda / Sub Panda adalah selambat-lambatnya tanggal 05 Jan 2016.

No. Animo
1. Nama Lengkap
2. Pendidikan
3. Tanggal lahir
4. No KTP
5. Tinggi Badan
6. Berat Badan
7. Tahun Lulus SMA / MA
8. Jenis Kelamin
9. Agama / Suku Bangsa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

10. Alamat Sekarang

11. Kode Pos

12. Nama Orang Tua
13. Pekerjaan Orang Tua
14. Nama Wali
15. Pekerjaan Wali
16. Panitia Daerah
17. Sumber Media

:
:
:
:
:
:
:

SBY.0313
YOGA PUTRA PRATAMA
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
TUBAN, 20/08/1998
3523132006980001
173 cm
66 kg
2016
Laki-laki
Islam / JAWA
DSN.MULUNG RT.03/RW.02 DS.BOGOREJO
KEC.MERAKURAK KAB.TUBAN
62355
DARMO
SWATA
Rute III - Surabaya
Internet

Data Prestasi
18. Prestasi 1

19. Juara
20. Tingkatan
21. Prestasi 2
22. Juara
23. Tingkatan
24. Prestasi 3
25. Juara
26. Tingkatan

:
:
:
:
:
:
:
:

JUARA 1 PORKAB CABANG OLAHRAGA BOLA

VOLI
Juara 1
Kota
-