CASE I.

BURN INJURY

STRUCTURE OF THE SKIN

Kulit menutupi permukaan eksternal tubuh, beratnya sekitar 16% TBW
Terdiri atas 2 bagian besar : epidermis dan dermis (hypodermis tidak termasuk bagian dari kulit)

EPIDERMIS
Terdiri atas keratinized stratified squamous epithelium
merupakan ectoderm origin
Lapisan kulit :
1. Stratum Corneum
o 25-30 lapisan keratinocyte yang telah mait
o interiornya mengandung keratin
o penebalan tidak normal callus
2. Stratum Lucidum (pada kulit keras)
o 3-5 lapis keratinocyte mati yang pipih dan jernih
3. Stratum Granulosum
o bagian tengah epidermis
o 3-5 lapis keratinocyte mati yang pipih dan jernih yang mengalami apoptosis
o oraganel mulai degenerasi mengandung keratohyalin mengubah tonofilamen menjadi keratin
o terdapat lamellar granule
4. Stratum Spinosum
o 8-10 lapis keratinocyte bersisi banyak
o spiny projection tonofilamen masuk ke dalam desmosome kekuatan dan fleksibilitas kulit
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum)
lapisan terdalam epidermis
1 lapis kuboidal atau koliumnar kertinocyte
beberapa merupakan stem cell produksi keratinocyte baru
Terdiri atas 4 tipe cell :
o keratinocyte (90%) yang tersusun dalam 4-5 layer produksi keratin (fibrous protein yang keras)
melindungi kulit dari panas, mikroba, dan zat-zat kimia; produksi lamellar granule water repellent sealant
mengurangi keluar masuknya air serta masuknya materi asing
o melanocyte (8%) produksi melanin (yellow-red or black brown pigment) untuk warna kulit dan
penyerapan UV light
o langerhans cell (dari bone marrow yang bermigrasi) respons imun
o merkel cell (ada pada lapisan terdalam epidermis) deteksi aspek berbeda dari sentuhan

DERMIS
sebagian besar terdiri atas connective tissue
terdapat pembuluh darah, nerve, gland, hair follicle
terbagi atas :
1. Papillary Region
o 1/5 dari ketebalan dermis
o terdiri atas areolar CT yang mengandung fine elastic fiber
o area permukaan meningkat pesat karena ada struktur dermal papillae yang beberapa di antaranya
mengandung kapiler darah mengandung corpuscle of touch /meisner sensitivitas terhdap
sentuhan
o free nerve ending lainnya menghantarkan rangsang hangat, dingin, sakit, geli, atau gatal
2. Reticular Region
o menempel pada lapisan subkutan, terdiri atas dense irregular CT yang mengandung fibroblast,
collagen, dan elastic fiber kekuatan, ekstensibilitas, dan elastisitas
o terdapat beberapa adipose cell, hair follicle, nerve, sebaceous dan sweat gland

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

HYPODERMIS (SUBKUTAN)
terdiri atas areolar CT dan jaringan adipose
sebagai tempat penyimpanan lemak dan terdapat pembuluh darah besar
terdapat pacinian corpuscle sensitive terhadap tekanan

FUNCTIONS OF THE SKIN

Secara umum, fungsi dari kulit adalah :
1. proteksi tubuh
2. pengatur suhu tubuh
3. informasi sensorik
4. ekskresi (dan absorbsi)
5. menjaga keseimbangan cairan
6. menjaga berat tubuh di telapak tangan dan kaki
7. perbaikan jaringan/wound healing

PROTEKSI TUBUH
st

Kulit merupakan 1 line of defense, selain membrane mukosa

Kulit melindungi organ dalam tubuh kita dari beberapa hal, antara lain:
1.
Zat kimia, dimana lapisan epidermis impermeable terhadap zat kimia tertentu yang berbahaya bagi tubuh
kita, karena adanya keratin.
2.
Radiasi matahari dengan adanya melanin yang menjaga aktivitas DNA pada keratynocyte dengan cara
membentuk UV-absorbing blanket
3.
Infeksi, dengan adanya sel langerhans sebagai makrofag local yang menetap di kulit.
Selain itu, epidermis memiliki system anti oksidan enzimatik dan non-enzimatik dan kadar pH seimbang yang
terbentuk oleh asam laktat pada keringat, microbial metabolites, dan asam lemak bebas dari sebum

THERMOREGULATOR
Kulit berperan penting dalam pertukaran panas dan sebagai termoregulator, dengan cara merespon aliran darah
menuju kulit dan sekresi kelenjar keringat, juga pertukaran panas antara jaringan dengan lingkungan.
Kulit mengatur pelepasan panas dalam tubuh ketika berhubungan dengan lingkungan. Ketika berada di daerah
dengan suhu tinggi lalu berpindah ke daerah dingin, aliran panas terbesar dari pusat panas tubuh akan mengalir
ke seluruh bagian tubuh.
Panas dihantarkan melalui 2 cara, yaitu konduksi melalui jaringan dan konveksi oleh darah, dimana panas akan
mengalir dari jaringan yang panas ke jaringan dengan suhu yang lebih rendah. Aliran panas melalui darah
bergantung pada aliran darah dan perbedaan suhu antar jaringan dan darah yang mensuplai jaringan tersebut.
Sederhananya, mekanisme kerja kulit sebagai termoregulator adalah sebagai berikut :
1. Mengatur pengeluaran keringat meningkat saat tubuh panas
2. Mengatur aliran darah ke kulit vasodilatasi saat tubuh panas

INFORMASI SENSORIK
Meliputi sensasi sentuhan, tekanan, getaran, dan rangsang geli karena ada corpuscular receptor (pacini, meissner,
dan ruffini) yang mendapatkan rangsangan dari merkel cell yang berada di stratum basale lapisan epidermis

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

EKSKRESI DAN ABSORBSI

200 ml air per hari diekskresikan dalam bentuk keringat per harinya, mengandung garam, karbon dioksida,
ammonia, dan urea.
Absorpsi melalui kulit untuk vitamin lipid-soluble (A, D, E, dan K), oksigen, dan karbondioksida, dan obat topical
steroid

PENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN

Adanya faktor pelembab alami yang berfungsi untuk mempertahankan kandungan air dalam tubuh membuat
keseimbangan cairan tubuh terjaga dan kulit tetap elastic. Pelembab alami ini mengandung lipid, protein, glycerol,
dan produk keratohyalin, yaitu filagrine

STRUCTURE OF THE SKIN APPENDAGES

Struktur tambahan pada kulit terdiri dari kuku, rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebaceous. Keempatnya
berasal dari lapisan epidermis yang mengalami invaginasi pada masa perkembangan embronik.

HAIR
Tumbuh di seluruh permukaan tubuh, kecuali telapak tangan, punggung dan telapak kaki, bibir, sekitar jari
tangan dan kaki, dan organ genital eksternal
Satu helai rambut disebut pilus
3 jenis rambut tumbuh selama kita hidup, yaitu : lanugo, vellus, dan terminal hair
o Lanugo rambut halus dan tidak berpigmen yang muncul sejak pekan ke-20 kehamilan dan akan luruh
ketika lahir
Vellus rambut utama manusia selama hidupnya, ditemukan utamanya pada ekstrimitas atas dan bawah
o Terminal hair rambut yang kasar, terpigmentasi, lebih panjang dari vellus, ditemukan pada kepala, alis,
dan bulu mata
Pada masa pubertas, terminal hair menggantikan vellus pada axilla dan sekitar pubis. Diferensiasi vellus menjadi
terminal hair karena pengaruh androgen.
Struktur rambut yaitu :
o Folikel rambut, hasil invaginasi dari epidermis yang mengandung helai rambut
o Hair bulb, terdiri dari sel epitel hidup, yang dikelilingi oleh rambut kecil papilla. Papilla terdiri dari pembuluh
darah dan serabut saraf.
o Root/akar rambut dalam folikel, tertanam dalam lapisan kulit
o Shaft rambut yang memanjang hingga keluar permukaan kulit, terdiri dari outer cuticle yang menyertai
cortex yang berisi keratinocyte dan inner medulla.
Hair root dan shaft merupakan sel epitel mati
menutupi hampir semua permukaan tubuh kecuali beberapa bagian sepert telapak tangan dan telapak kaki.
terdiri atas 3 bagian : shaft terlihat dari luar kulit, root penetrasi ke dermis, dermal root sheath dense
dermis yang mengelilingi hair follicle
terdapat arrector pili rambut berdiri
hair root plexus sensitif terhadap sentuhan

NAIL
Kuku merupakan bagian keras pada jari yang tersusun dari keratin padat
Fungsi : melindungi bagian ujung dari jari yang bersifat lunak dari trauma mekanik

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

Merupakan derivat dari stratum corneum epidermis.
Bagian kuku :
o Nail matriks disusun oleh sel yang melakukan proses pembelahan sel dan berpindah untuk membentuk
nail plate.
o Nail plate terdiri dari nail body, nail root, dan free edge, memiliki ketebalan 0,3-0,5 mm dan memiliki laju
pertumbuhan 0,1 mm/ 24 jam
o Nail body bagian kuku berwarna pink karena diperdarahi oleh kapiler di bagian kulit paling superficial,
menutup bagian jari yang harus dilindungi.
o Nail root bagian yang tertanam dalam kulit, tidak terlihat
o Free edge bagian kuku paling dista, berwarna putih, tidak terdapat kapiler
o Lunula bagian paling proximal dari kuku, berwarna putih karena terjadi penebalan di pada stratum basale
di bawahnya
o Eponychium (cuticle) celah kecil pada batas nail wall, memanjang hingga nail body
o Hyponycium penebalan stratum corneum di ujung kuku
tightly packed, hard, dead keratinized epidermal cell yang memebentuk clear. solid covering di bagian
permukaan dorsal
sebagian besar nail body terlihat berwarna pink karena darah yang mengalir melalui kapiler di bawahnya

SWEAT GLAND
Kelenjar keringat sebagai penghasil keringat berbentuk tabung yang menggulung, berada di lapisan dermis.
Terdiri dari 2 tipe kelenjar, yaitu :
o Eccrine

Berasal dari penonjolan ke dalam lapisan epidermis, hingga lapisan reticular dermis. Saluran ekstretory
memanjang hingga permukaan kulit.

Diperkirakan terdapat 2,5 juta saluran keringat yang ada di permukaan kulit, yang utamanya berada di
bagian telapak tangan dan kaki, axilla, dan dahi.

Kelenjar ini dipersarafi oleh saraf simpatik (cholinergic)

o Apocrine

Berasal dari epidermis, dengan saluran yang langsung terbuka ke hair follicle, berukuran lebih besar
dari kelenjar eccrine.

Utamanya ditemukan di sekitar axilla, perineum, dan areola.

Keringat yang dihasilkan cenderung tidak berbau, kecuali bila terkontaminasi mikroorganisme
pathogen.

Aktivitasnya diatur oleh saraf simpatis (adrenergic)

SEBACEOUS GLAND
Kelenjar keringat ditemukan dalam folikel rambut, khususnya di kulit kepala, wajah, dada, dan punggung.
Merupakan derivat dari epidermis yang menghasilkan sekret minyak, biasa disebut sebum.
Ukurannya membesar sesuai dengan pertambahan usia dan menjadi aktif pada masa pubertas karena sensitive
terhadap androgen.

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

BURN INJURY
DEFINISI
Burn adalah kerusakan kulit (cutaneous) yang disebabkan oleh thermal/panas, bahan kimia, atau listrik.
Burn merupakan kerusakan multisystem interaksi antara shock, inflamasi, dan sistem imun.

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika: 1,1 juta orang mengalami luka bakar per tahunnya, 45.000 diantaranya memerlukan rawat inap, dan
sekitar 4.500 orang meninggal
Burn biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda (young adult)
Pada usia < 8 tahun, lebih sering disebabkan oleh scald (air mendidih)
Anak-anak yang lenih tua dan dewasa biasanya terbakar karena ledakan api
Chemical atau cairan panas, diikuti listrik, dan kemudian lelehan atau logam panas sering menjadi penyebab
work-related burn
Faktor Risiko :
o Water heater diletakan terlalu tinggi
o Tempat bekerja yang yang terexposure pada bahan kimia, listrik, atau iradiasi
o Anak-anak, dan orang tua karena tipisnya kulit jadi mudah terbakar
o Kecerobohan membuang punting rokok
o Kabel listrik yang tidak terlindungi dengan baik

ETIOLOGI
1.

THERMAL
a. Scald Burns
Penyebab: biasanya air panas
Biasa mendera civilian practice (?)
0
Air suhu 60 C bisa menyebabkan deep partial thickness atau full thickness burn dalam 3 detik,
0
sedangkan untuk air bersuhu 69 C hanya butuh waktu 1 detik
b.

c.

2.

Flame Burns
Penyebab: kebakaran rumah, kecerobohan menggunakan cairan yang mudah meledak, atau ledakan
kompor
Pasien yang berpakaian biasanya mengalami full thickness burn
Contact Burns
Penyebab: logam panas, plastic, kaca, atau batubara panas
Sering terjadi di batita, kecelakaan industry, atau kecelakaan motor
th
Biasanya 4 degree burn

NONTHERMAL
a. Chemical Burns
Kontak langsung dengan zat yang secara langsung bersifat toxin pada kulit atau lapisan respiratory
atau alimentary tract
Beberapa bahan kimia, disebut vesicant, seperti alkali, acid, atau bahan organic bisa menyebabkan
melepuhnya permukaan epitel
b. Flash Burns
Penyebab: eksplosi gas alam, propane, butane, protoleum distillates, alcohol, dan bisa juga karena
listrik. Luka bakar yang ditimbulkan biasanya luas
Untuk electrical burn: karen konduksi arus listrik ke tubuh atau jaringan
c. Radioactive

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

TINGKAT KESERIUSAN LUKA BAKAR ( BURN SEVERITY )

Tingkat keseriusan luka bakar ditentukan oleh ukuran dan kedalaman, serta luas dari bagian tubuh yang terbakar.
UKURAN BURN
Umumnya ukuran luka bakar ditentukan berdasarkan Rule of Nines, dimana setiap ekstremitas atas bernilai 9%
TBSA, masing-masing ekstremitas bawah bernilai 18%, daerah anterior dan posterior trunk masing-masing 18%,
kepala dan leher 9%, perineum 1%.
Pada anak-anak, nilai % TBSA berdasarkan Rule of Nines berbeda dengan orang dewasa:
Bagian Tubuh
kepala dan leher
(masing-masing) ekstremitas atas
trunk bagian anterior
trunk bagian posterior
(masing-masing) ekstremitas bawah
perineum

Dewasa

Anak

9%
9%
18%
18%
18%
1%

18%
10%
16%
16%
15%
-

Metode yang lebih akurat untuk menentukan ukuran luka bakar adalah dengan Lund-Bowder Chart.
KEDALAMAN BURN
Merupakan faktor utama yang menyebabkan kematian akibat luka bakar, serta mempengaruhi fungsi dan
appearance dari anggota tubuh yang mengalaminya.
Luka bakar yang sembuh dalam 3 minggu biasanya tidak akan mengakibatkan gangguan fungsional dan
hypertrophic scar, walaupun terjadi long-term pigmentary changes.
Luka bakar yang sembuh >3 minggu biasanya akan menyebabkan hypertrophic scar, terjadi gangguan
fungsional dan dalam beberapa minggu/bulan pertama daerah yang terluka hanya dilindungi oleh epitel yang
tipis dan rapuh. Luka jenis ini harus segera dilakukan early excision dan grafting.
Kedalaman luka bakar ditentukan oleh suhu penyebab luka, ketebalan kulit yang terluka, durasi terjadinya
kontak, dan kemampuan kulit untuk mendissipasi panas (cth: blood flow). Misal, luka karena tersiram cairan
panas pada infant dan orang tua akan lebih dalam dibandingkan luka pada bagian tubuh yang sama pada orang
dewasa.
Kedalaman luka bakar diklasifikasikan menjadi:
1. Shallow burns
a. First degree (epidermal burns)
o Hanya tejadi pada epidermis.
o Tidak melepuh, hanya terjadi erythema dikarenakan dermal vasodilation dan terasa sangat sakit.
o Setelah 2-3 hari, erythema dan rasa sakit akan hilang.
o Setelah 4 hari, epitel yang terluka akan berdesquamates dalam fenomena yang disebut peeling
(mengalupas).
b. Second degree (superficial-partial thickness)
o Melibatkan lapisan atas dari dermis.
o Biasanya terdapat lepuhan dengan cairan yang mengumpul diantara epidermis dan dermis.
Lepuhan mungkin tidak terjadi sampai beberapa jam setelah luka.
o Ketika bagian yang melepuh telah dihilangkan, luka akan berwarna pink dan basah, ketika ada
udara yang lewat akan terasa sakit. Luka ini hypersensitive dan jika diberi tekanan, warnanya akan
memucat.
o Jika infeksi tidak terjadi, luka akan sembuh secara <3 minggu tanpa menyebabkan gangguan
fungsi. Selain itu juga jarang menyebabkan hypertrophic scarring, namun pada individu yang
berpigmen, luka yang sembuh warnanya tidak akan menyamai warna kulit disekelilingnya.
2. Deep burns
a. Second degree (deep-partial thickness)
o Melibatkan lapisan reticular dari dermis.
o Menyebabkan lepuhan, namun permukaan lukanya berwarna berbeda-beda pink dan putih setelah
luka dikarenakan perbedaan supply darah ke dermis.
o Pasien lebih merasa tidak nyaman dibandingkan dengan sakit. Ketika luka diberikan tekanan,
capillary refill terjadi secara lambat atau tidak terjadi sama sekali.
o Luka tidak sensitive terhadap tusukan dibandingkan daerah sekitarnya.
o Pada hari kedua, luka biasanya menjadi putih dan setengah kering.
o Jika tidak diexcisi dan tidak dilakukan grafting, serta infeksi bisa dicegah, luka akan smebuh dalam
3-9 minggu dengan pembentukan scar.

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

b.

c.

o Jika dilakukan terapi fisik secara aktif, fungsi sendi dapat dikembalikan.
Third degree (full thickness)
o Melibatkan sampai seluruh lapisan dari dermis.
o Hanya dapat disembuhkan dengan wound contracture, epitelialisasi dari margin luka, atau skin
grafting.
o Terlihat putih, merah cherry atau hitam, dan terdapat/tidak terdapat lepuhan.
o Dideskripsikan terlihat leathery, kaku, dan depressed jika dibandingkan dengan kulit yang normal.
o Manifestasi klinis yang terlihat menyerupai deep partial thickness. Warnanya pink atau putih, jarang
memucat jika diberi tekanan, dan mungkin terlihat putih dan kering. Pada beberapa kasus, luka
terlihat tembus cahaya dengan darah yang menggumpal terlihat.
o Menyebabkan eschar, yaitu dermis yang secara struktur masih intact namun mati dan
berdenaturasi.
Fourth degree
o Tidak hanya melibatkan seluruh lapisan kulit, tapi juga lapisan subkutan dan struktur dalam
lainnya.
o Lukanya terlihat gosong, dan hanya dari penyebab terbakarnya kita dapat menentukan seberapa
banyak jaringan yang rusak.
o Biasanya disebabkan karena electrical burns, contact burns, dan immersion burns serta pasien
dalam keadaan tidak sadar saat terjadi.

PATHOPHYSIOLOGY
Orang yang mengalami luka bakar akan mengalami Systemic Inflammatory Respone Syndrome (SIRS).
Perubahan pathologis yang terjadi antara lain :
o hypermetabolisme
o meningkatnya permeabiltas endotel, seluLer dan epitel
o perubahan hemodynamic
o microtorombosis.
Manifestasi SIRS pada cardiovascular akan menghilang dalam 24-72 jam.

Burn Shock
Burn Shock adalah kondisi hypovelemi baik komponen cardiovascular maupun komponen seluler.
Adanya trauma jaringan dan hypovolemic shock akan menyebabkan dikeluarkannya mediator baik mediator
sistemik maupun mediator local sehingga menyebabkan meningkatnya permeabilitas vascular dan tekanan
hidrostatik mikrovaskular.
Mediator2 yang berperan dalam hal ini antara lain :
1. Histamin
o Histamin dikeluarkan dalam jumlah yang banyak oleh Mast Cell pada kulit yang terbakar sesaat setelah
terjadi kerusakan.
o Histamin bekerja dengan mengganggu endothelial tight junction menyebabakan cairan dan protein
dapat keluar ke ekstravascular.
o Serum histamine mencapai puncak pada beberapa jam pertama terbakar, hal ini menunjukan bahwa
histamine ikut serta dalam perubahan permebalitas microvascular, hanya di paling awal.
2. Serotonin
o Serotonin dikeluarkan secepatnya setelah terjadinya luka bakar melalui platelet aggregation.
o Serotonin bekerja secara langsung untuk meningkatkan pulmonary vascular resistance.
o Secara
tidak
langsung,
adanya
serotonin
menunjukan
efek
vasokonstriksi
noreephineprin,histamine,angiotensin II,dan eicosanoid pada level mikrovaskuler
3. Eicosanoid
o Merupakan produk dari Metabolisme Arachidonic Acid, dikeluarkan pada jaringan yang terbakar dan
berkontribusi dalam pembentukan burn edema.
o Zat ini tidak bekerja secara langsung merubah permeabilitas vascular, tetapi meningkatkan level
prostaglandin seperti PGE2 dan prostacyclin PGI2 yang menyebabkan dilatasi arteri pada jaringan yang
terbakar dan meningkatkan aliran darah dan tekanan hidrostatik pada microsirkulasi yang mengalami
injuri. Hal ini menyebabkan pembentukan edema.
4. Kinins
Terutama bradykinis meningkatkan permebilitas terutama pada venule.
5. Platelet activating factor
o Dikeluarkan setelah burn injury dan meningkatkan permeabilitas kapiler.

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

o
o

Bersamaan dengan kebocoran microvascular systemic sesaat setelah adanya burn terjadi
hypercoagulable dan hyperfibrinolytic state.
Selain hilangnya integritas microvascular, thermal injury juga menyebabkan perubahan pada level
seluler. Reduksi dari cardiac output setelah burn injury merupakan hasil dari cellular shock,
hypovolemic shock dan increased systemic vascular resistance karena sympathetic stimulation dari
dikeluarkanya berbagai mediator. Cardiac myocyte shock terjadi karena impaired calcium homeostasis.

Metabolic Respone to Burn Injury

1.

Hypermetabolism
Resting energy expenditure (REE) setelah burn injury dapat 100% lebih tinggi dari prediksi berdasarkan
standar kalkulasi untuk ukuran, usia, umur dan berat.
o Fenomena ini terjadi karena meningkatnya jumlah panas yang hilang dari luka bakar dan meningkatkan
beta-adrenergic stimulation.
o Menghitung REE membantu untuk mengetahui Basal Metabolic Rate (BMR).
Metabolisme glukosa meningkat pada hamper semua pasien yang sakit begitu pula yang mengalami luka
bakar.
o Pada pasien yang mengalami luka bakar terjadi peningkatan Gluconeogenesis dan Glycogenolisis.
o Plasma insulin level meningkat pada orang yang mengalami luka bakar.
o Namun, Basal rate glukosa production tetap meningkat walaupun terjadi kondisi
hyperinsulinemia,kondisi ini dpaat disebut sebagai hepatic insulin resistance.
Lypolisis terjadi bila terjadi kebutuhan berlebih sumber energy.
o Pada pasien yang mengalami luka bakar, mayoritas pengeluaran asam lemak tidak dioksidasi namun di
re-esterisasi menjadi trigliserida, hal ini menyebabkan adanya penumpukan lemak pada hati
(Steatosis).
o Salah satu cara untuk mengurangi stetosis adalah dengan Beta-bloker(propanolol).
Proteolysis meningkat pada pasien bila dibandingkan dengan orang yang mengkonsumsi isnitrogenous,
isocaloric diet.
o Protein diekresikan terutama pada urine dalam bentuk urea.Hal ini menyebabkan meningkatnya efflux
asam amino dari skeletal muscle,termasuk gluconeogenic amino acid.
o Penyembuhan luka memerlukan pengingkatan protein synthesis dan peningkatan immunologic activity.
o Protein intake lebih dari 1 kg/hari dianjurkan untuk orang yang mengalami thermal injury,sedangkan
untuk orang yang mengalami luka bakar dengan fungsi ginjal yang normal dianjurkan menkonsumsi
protein 2 kg/hari

2.

Neuroendocrine respone
Cathecolamine meningkat setelah terjadi burn injury, dan merupakan mediator endocrine utama pada
respon hypermetabolisme.
o Untuk mengurangi efek hypermetabolisme karena cathecolami dapat diberika beberapa pilihan obat
antara lain : propanolol,GH (Growth Hormone) dan Oxandrolone.
o Awalnya GH diperacaya sebagai anticatabolic agent,namun tempatnya akhirnya digantikan oleh
propanolol yang lebih murah,aman dan memiliki efektifitas yang sama.Propanolol lebih superior
dibandingkan GH,sedangkan GH sama dengan oxandrolone dalam mengurnagi katabolisme.
Serum hormone thyroid berubah dengan pasien dengan luka bakar yang besar,T3 dan T4 akan
turun,revese T3 akan meningkat. Burn injury menyebabkan hypercortilism.

3.

Immunologic respon to burn injury

Status immune seseorang menentukan mempengaruhi hasil dari penyembuhan. Banyak mediator yang
dikeluarkan baik dari jaringan yang terluka maupun yang tidak terluka pada tempat luka bakar dan
menimbulkan local dan sistemik efek. .
Pada serum orang yang mengalami luka bakar ditemukan IL-1, IL-1 bila ditemukan dalam jumlah yang kecil
akan berhubungan dengan angka kematian yang tinggi.
Luka bakar yang bakar seringkali menunjukan IL-2 yang rendah,yang membuat rendahnya Th1 lymphocyte.
L-4 meningkat setelah burn injury menyebabkan adanya perubahan dari nonspecific Th menjadi Th2. Th2
cell memproduksi cytokine dan antibody.
IL-6,jumlahnya berkolerasi dengan luasnya luka bakar. IL-6 bersamaan dengan platelet activating
factor,mengaktifkan PMN sehingga terjadi infiltrasi neutofil pada luka bakar dan adhesi pada vascular.
IL-8 akan meningkan bila TBSA yang terkena luka bakar lebih dari 40%.

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

PENATALAKSANAAN PADA LUKA BAKAR

(1) HOSPITALISASI DAN SISTEM REFERAL PENANGANAN LUKA BAKAR
Hospitalisasi dan penangan luka bakar secara khusus ditentukan dengan beberapa faktor, di antaranya:
1. keparahan gejala akibat inhalasi asap (memiliki symptomatic inhalation injury)
2. keparahan dari luka bakar
3. luka bakar >5-10% TBSA (Total Body Surface Area)
4. selain memperhatikan luka bakar, maka perlu juga diperhatikan:
a. keparahan dari respiratory symptom
b. ada atau tidaknya masalah premorbid
c. lingkungan dan kehidupan sosial pasien
Beberapa tipe penanganan sesuai keadaan pasien:
1. Indikasi untuk observasi selama 1-2 jam kemudian diperbolehkan pulang dari UGD:
pasien sehat
gejala respiratori ringan (misal : terkadang ada wheezing, sputum sedikit, CoHB normal, BGA
normal)
memiliki sanak saudara/teman dengan tempat yang dapat diinapi sementara
2. Indikasi untuk observasi yang lebih lama
kondisi patologis kardiovaskular atau pulmo yang ada sebelum terkena luka bakar
gejala yang berhubungan dengan inhalasi asap (smoke inhalation)
3. Indikasi untuk observasi detail di medical-surgical unit dan pemberian treatment simptomatik
gejala pernapasan yang sedang (wheezing sering, suara serak, sputum cukup banyak, CoHb dan
BGA normal)
4. Indikasi untuk intubasi dan admisi ke ICU atau burn unit
gejala pernapasan yang parah (air hunger, severe wheezing, produksi sputum sangat banyak,
abnormal BGA, CoHB bisa normal maupun abnormal)

Burn Center Referral Criteria

Kriteria berikut membutuhkan referal ke pusat penanganan luka bakar setelah penilaian kondisi awal dan
stabilisasi di ruang gawat darurat berdasarkan ABA/American Burn Association:
1. Partial & full-thickness burns; >10% TBSA; <10 or >50 years of age
2. Partial & full-thickness burns; >20% TBSA
3. Partial & full-thickness burns mengenai muka, tangan, kaki, genitalia, perineum, atau persendian mayor
4. Full-thickness burns >5% TBSA
5. Electrical burns, including lightning injury
6. Chemical burns
7. Inhalation injury
8. Burn injury pada pasien dengan pre-existing medical disorder komplikasi dengan manajemen,
memperlama proses pemulihan, atau mempengaruhi tingkat mortalitas
9. Burn apa saja yang bersamaan dengan trauma (e.g. fractures)
10. Burn injury pada anak-anak (sementara pada pusat kesehatan sebelumnya tidak tersedia qualified
personnel atau peralatan untuk penangan pasien pediatric)
11. Burn injury pada pasien yang memerlukan penganan dalam segi sosial, emosional, dan rehabilitasi
(misalnya pada kasus child abuse)

(2) EMERGENCY CARE

1. Penanganan Pada Tempat Kejadian
a.

Airway
Padamkan api
Perhatikan jalan napas (airway)
Berikan Cardiopulmonary resuscitation (CPR) pada kasus luka akibat sengatan listrik atau
keracunan CO parah
Berikan 100% oxygen via nonrebreather mask (apabila terdapat kecurigaan pasien menginhalasi
asap)

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

Apabila pasien tidak sadar atau ditemukan tanda-tanda respiratory distress endotracheal
intubation
b.

Luka Lain dan Transport

Periksa untuk memastikan apakah terdapat luka lain atau tidak
Transfer ke rumah sakit terdekat (+/- 30-minute perjalanan pada pasien luka bakar tanpa adanya
trauma)
Pastikan posisi pasien tetap datar dan hangat (gunakan alas tempat tidur dan selimut yang bersih)
Jangan memberikan apapun melalui mulut
Berikan infus IV Lactated Ringers (LR) solution 1L/h (untuk luka bakar yang parah)
Sterilitas tidak diperlukan
Lepaskan semua perhiasan dan pakaian yang sempit karena pembengkakan akan segera terjadi

c.

Cold Application
Luka bakar kecil (scalds) mungkin dapat diobati dengan aplikasi air dingin secara cepat
Pendinginan tidak cukup menurunkan temperatur kulit sehingga tidak cukup untuk dapat mencegah
kerusakkan jaringan hanya dapat menunda pembentukan edema dengan mengurangi produksi
inisial thromboxane
Tidak boleh menggunakan air es apabila digunakan pada luka bakar yang besar menyebabkan
hipotermi sistemik & vasokonstriksi pada jaringan kutan memperparah kerusakkan

2. Emergency Room Care

Primary rule: cari luka lain yang life-threatening
ABC (Airway, Breathing, Circulation)
a. Emergency Assessment of Inhalation Injury
Patients history : dicurigai luka bakar karena api; bau asap; histori dari penyelamat
Inspeksi : mulut dan faring
o Perubahan suara (Hoarseness & expiratory wheezes) airway edema yang serius atau
inhalation injury
o Produksi mukus yang kental dan sputum yang carbonaceou
Carboxyhemoglobin : meningkat atau ada gejala-gejala keracunan CO inhalation injury
P:F ratio : 400-500 (PaO2=tekanan arterial O2; FiO2=persentase O2 yang diinspirasi
o <300 masalah paru-paru mengancam
o <250 merupakan indikasi untuk intubasi endotracheal tube
Fiberoptic bronchoscopy menilai edema upper airway secara akurat
b.

Fluid Resuscitation in the Emergency Room

IV resuscitation LR solution 1000mL/h pada orang dewasa; 20 mL/kg/h pada anak usia muda
(>20% TBSA)
Penggunaan Foley catheter & memonitor pengeluaran urine setiap jam (N: 30 mL/h in adults; 1
mL/kg/h in children)
Parkland formula karena resusitasi yang kurang ataupun berlebihan dapat berakibat fatal
<50% TBSA dimulai dengan 2 large-bore peripheral IV lines
>50% TBSA, memiliki masalah medis lainnya, usia yang ekstrim, bersamaan dengan terjadinya
inhalation injuries central venous access digunakan dengan invasive hemodynamic monitoring
>65% instabilitas hemodinamik transfer pasien sesegera mungkin ke burn center

c.

Tetanus Prophylaxis
Ditentukan oleh status imunisasi pasien saat ini:
Imunisasi terakhir dilakukan pada <5 years tidak diberikan imunisasi tetanus
Imunisasi terakhir dilakukan pada < 10 years diberikan tetanus toxoid booster
Status imunisasi tidak diketahui hyperimmune serum (i.e. Hyper-Tet)

d.

Gastric Decompression
Pemberian makanan secara enteral, bertujuan :
o Mengurangi risiko terjadinya gastric ulceration (Curlings ulcer)
o Mencegah ileus
o Memperlambat proses katabolisme
Tranport pasien lebih dari beberapa jam dekompresi lambung dengan menggunakan
nasogastric tube

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

e.

Pain Control
Pada fase shock medikasi melalui IV (IM atau SC bergantung pada perfusi jaringan sehingga
perlu dihindari
Pemberian opiate dosis rendah IV hingga efek analgesia mencukupi tanpa menyebabkan
terjadinya hipotensi

f.

Psychosocial Care
Harus dilakukan sesegera mungkin
Pasien dengan keluarga diberikan kenyamanan dan diberi tahu penilaian yang realistis
mengenai prognosis dari luka bakar
Mungkin terjadi kehilangan keluarga/hewan peliharaan/barang-barang tentukan seberapa besar,
berusaha mengerti
Jika ada luka bakar mencurigakan pada anak-anak dan kemungkinan adanya aniaya fisik, secara
hukum harus dilaporkan kepada pihak berwajib

3. Care of the Burn Wound

st

Apabila pasien ditransfer pada 1 postburn day luka dapat dibalut dengan gauze
Ukuran luka bakar dikalkulasi menetukan level yang tepat untuk fluid resuscitation
Pulsasi distal dari wilayah circumferential burn harus dimonitor
Pasien diselimuti oleh alas tidur yang bersih dan tetap hangat
a.

Escharotomy
Thoracic Escharotomy
o Deep circumferential burns wound pada thorax inelastisitas pada chest wall tekanan yang
dibutuhkan untuk ventilasi dan arterial PCO2 meningkat early respiratory distress
o Thoracic escharotomy jarang dibutuhkan apabila dilakukan maka secara bilateralnpada
anterior axillary lines
o
ii. Escharotomy of the Extremities
o Pembentukan edema di bawah
jaringan yang tight, menyebabkan
pembentukkan
eschar
di
circumferential
burn.
Pada
ekstremitas
apabila tidak
disadari
dan
dirawat

menyebabkan gangguan vaskular

yang signifikan berakibat kepada
defek neuromuskular dan vascular.
o Lepaskan semua perhiasan dari
ekstremitas mencegah ischemia
pada bagian distal
o Warna kulit, sensasi, capillary refill,
dan pulsasi distal dinilai setiap
jam pada ekstremitas dengan
circumferential burn
o Indikasi dari perfusion yang buruk
pada
distal
extremity

escahrotomy:
cyanosis
deep tissue pain
progressive paresthesia
progressive
decrease
or
absence of pulses
sensation of cold extremities
o Ultrasonic flowmeter (Doppler):
menilai arterial blood flow
menilai perlunya escharotomy
menilai
apakah
sirkulasi
mencukupi setelah melakukan
escharotomy
i.

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

o
o
o
o
o
o

Dapat dilakukan sebagai bedside procedure pada ruang steril dengan scalpel atau dengan
electrocautery
Tidak memerlukan local anesthesia (karena eschar tidak bersensasi)
IV opitate atau anxiolytic sebaiknya diberikan
Insisi dilakukan dengan menghindari struktur neuromuskular dan vascular yang besar
dilakukan pada aspek mid-medial atau mid-lateral dari ekstremitas (salah satu)
Ketika satu insisi escharotomy tsb. tidak cukup untuk mengembalikan perfusi, dilakukan
escharotomy sekunder pada aspek kontralateral dari ekstremitas sisi yang sama.
Pasien dengan circumferential burn mengalami risiko untuk menderita compartment syndrome
hingga 72 jam sesudah kejadian senantiasa menilai tanda-tanda peningkatan tekanan
compartment (tetap bisa terjadi setelah dekompresi awal) jika ada tanda-tanda meski sudah
dilakukan escharotomy yang awalnya terlihat cukup siapkan fasciotomy operatif darurat

(3) FLUID MANAGEMENT

a. Burn Shock Resuscitation
Tujuan : memastikan adanya perfusi pada end-organ & mengendalikan gangguan elektrolit
Terutama dilakukan dalam 24-48 jam pertama setelah injury (kecepatan maksimal perkembangan
hypovolemia)
Pada mulanya jumlah air total tubuh tetap tidak berubah perubahan sebenarnya terjadi pada
komposisi air di setiap kompartemen (volum intracellular & interstitial meningkat, volum intravascular
menurun)
Resuscitation dapat memperparah pembentukkan edema
1.

Crystalloid Resuscitation
o Lactated Ringers solution (LR) Na (sodium) concentration 130 mEq/L
o Quantity tergantung monitoring dari parameter (urinary output 0.5 mL/kg/hour perfusi
terhadap end-organ mencukupi)
o Pada luka bakar mayor, hypoproteinemia, dan terutama hypoalbuminemia terjadi sbg konsekuensi
respon fase akut
o Crystalloid resuscitation greater edema formation dibandingkan dengan regimen lainnya

2.

Colloid Resuscitation
o Starlings Law plasma protein menghasilkan tekanan oncotic ke dalam yang berlawanan
dengan tekanan hidrostatis intravascular (ke luar)
o Protein dibutuhkan untuk mempertahankan intravascular volume
o The Evans formula 1 mL/kg/% TBSA luka bakar larutan colloid dan crystalloid pada 24 jam
pertama
o Beberapa larutan colloid yang tersedia:
Heat-fixed plasma protein solutions
Albumin solutions dan hetastarch
Fresh Frozen Plasma (FFP)
o Colloid yang paling sering digunakan : larutan albumin
o Sering digunakan di klinis : LR solution (2L/24h) + FFP (75 mL/kg/24h)
o FFP bertujuan untuk
menurunkan volume resusitasi
membatasi pertambahan berat
mengurangi edema

3.

Hypertoninc Saline
o Salt solution of 240-300 mEq/L of sodium mengurangi edema dan mempertahankan perfusion
o Rekomendasi saat ini: serum sodium tidak boleh melebihi 160 mEq/dL
o Masih dalam tahap experimental

4.

Dextran
o Colloid terdiri atas molekul glukosa yang telah terpolimerisasi dalam bentuk rantai dan membentuk
high-molecular-weight polysaccharides
o MW 40 kd = low molecular weight dextran (LMWD)

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

o
o
o
o
5.

Special Considerations in Burn Shock Resuscitation

o Pediatric Fluid Resuscitation
Harus lebih teliti daripada orang dewasa
Berat <20 kg cadangan fisiologis yang terbatas (terutama untuk glukosa)
Maintenance fluids dapat diadministrasikan dengan IV menggunakan dextrose-balanced salt
solution atau sebagai secara enteral
Memerlukan lebih banyak cairan secara relatif untuk burn shock resuscitation 6 mL/kg/%
TBSA of burn (adult=1 mL/kg/% TBSA)
Urinary output 1 -1.5 mL/kg/hour (adult= 0.5 mL/kg/hour)
o Inhalation Injury
Meningkatkan kebutuhan cairan untuk resuscitation yang sukses pada thermal injury (1.5 times)
Meningkatkan total body injury akibat peningkatan proses inflamasi sistemik yang
disproporsional
o Invasive Hemodynamic Monitoring
Penggunaan Pulmonary Artery Catheters (PACs) bukan merupakan bagian dari burn shock
resuscitation
Pasien dengan penyakit premorbid cardiac atau pulmonary, inhalation injury, atau nonthermal
trauma yg terjadi bersamaan, orang tua mungkin membutuhkan monitoring PAC pada saat
burn resuscitation
Hemodynamic resuscitation of burn shock terasosiasi dengan peningkatan volume cairan dan
predisposes terhadap komplikasi dari overresusitasi
o

6.

Di ekskresikan oleh ginjal sebanyak 40% dalam 24 jam

Mencegah pembentukan edema namin terasosiasi dengan meningkatnya protein losses dari
jaringan luka bakar
Memperbaiki microcirculatory dengan mengurangi agregasi red blood cell
Sekarang tidak digunakan dalam burn resuscitation

Overresucitaton
Abdominal Compartment Syndrome (ACS) jarang terjadi, terjadi sbg konsekuensi dari thermal
trauma, dapat dicegah, dan bersifat iatrogenic (akibat resusitasi yang tidak bijaksana)
Problem: minoritas pasien membutuhkan volume yang lebih banyak (>1.5 times) untuk
memastikan kesuksesan resusitasi
Alternative: Plasmapharesis (plasma exchange therapy), high dose IV vit. C

Choice of Fluids and Rate of Administration

o Sebagian besar pasien crystalloid LR solution
o Patients dengan luka bakar yang besar, anak-anak, dan luka bakar yang terkomplikasi oleh severe
inhalation injury kombinasi cairan tujuan : perfusi pada end-organ dan meminimalisasi edema
o Hindari: normal saline dapat menyebabkan hyperchloremic metabolic acidosis
o Parkland formula : menurunkan volume yang diadminsitrasikan hingga 50% pada 8 jam postburn
(karena pengaruh perubahan temporal pada permeabilitas vascular & pembentukkan edema
mempengaruhi kebutuhan akan cairan

Resusitasi dikatakan sukses apabila:

Tidak ada akumulasi lebih jauh yang menyebabkan edema yang lebih parah (18-24 hours postburn)
Volume carian infusa yang dibutuhkan untuk mempertahankan urine output yang normal sesuai dengan
kebutuhan pasien (maintenance fluid volume = normal maintenance volume + evaporative water loss)

B. Fluid Replacement Following Burn Shock Resuscitation

Total daily maintenance fluid requirement pada pasien dewasa dihitung dengan formula berikut (di
2
mana m = square meters of TBSA):
2
2
Total maintenance fluid = (1500 mL/m ) + evaporative water loss [(25 + %TBSA burn) x m x 24]
Untuk parameter cairan yang hilang setelah resusitasi awal:
urine output
kehilangan air melalui organ respiratori
osmotic diuresis akibat adanya hyperglycemia

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

high-protein/high-calorie enteral nutrition
derangements in antidiuretic hormone (ADH)
Beberapa indikasi yang menyatakan status hidrasi:
serum sodium concentration
body weight change
fractional excretion of sodium (FENa)
serum and urine nitrogen concentrations
serum and urine glucose concentrations
intake and output record
clinical examination
serum electrolytes, Ca, Mg, P levels

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

(4) WOUND MANAGEMENT
a. Early Excision and Grafting
Untuk luka bakar yang dalam (i.e., deep partial-thickness & full thickness burns atau burn apapun yang
diperkirakan membutuhkan waktu>3weeks untuk sembuh) early excising and grafting (E&G)
eschar dibuang secara surgikal dan luka ditutup dengan grafting techniques dan/atu immediate flap
procedures tailored to the individual patient
Mencegah terjadinya infeksi invasive
Waktu optimal untuk melakukan E&G = 3-7 hari dan paling lambat dalam 10 hari postburn.
Early E&G mengurangi mortalitas lebih dari intervensi lainnya, mengurangi lama tinggal pada RS,
durasi penyakit, komplikasi sepsis, dan kebutuhan akan rekonstruksi mayor, juga mengurangi biaya RS
CURRENT STATUS OF WOUND CARE
Berdasarkan data klinis dan eksperimental yang terpercaya:
1. Small (<20%) full-thickness burns & indeterminate depth Dapat dieksisi dan dilakukan
pencangkokan dengan aman menurunkan lama tinggal di RS, biaya, dan waktu yang
meninggalkan pekerjaan atau sekolah
2. mengurangi kebutuhan untuk tindakan debridement yang menyakitkan
3. 20-40% TBSA memiliki kemungkinan komplikasi luka yang lebih kecil
4. immunosupression dan hypermetabolism dapat dikurangi dengan early bound removal
Bedasarkan impresi klinis:
1. Luka parut cenderung tidak parah penampakkan yang lebih baik dan membutuhkan lebih sedikit
prosedur rekonstruksi
2. Mortalitas dari infeksi pada luka menurun
3. Mortality dari komplikasi lainnya akibat major burns menurun
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Eksisi dapat dilakukan dengan cara:
1. Tangential (Sequential) Excision
Mengeksisi jaringan-jaringan pada sudut tangensial hingga jaringan yang masih hidup tercapai.
Keuntungan:
sacrifice minimal living tissue
superior cosmetic result
Kerugian:
create massive blood loss sponges soaked in 1:10.000 epinephrine solution, electrocautery
risks grafing on a bed of uncertain viability
2.

Fascial Excision
Untuk pasien dengan deep full-thickness burns, atau large, life-threatening full-thickness burns
Technique: electrocautery w/ cutting and coagulating capabilities
Keuntungan:
reliable bed of known viability
blood loss is less
less experience required to ensure an optimal bed
tourniquetes can routinely be used for extremities
Kerugian:
longer operative times
possibility of severe cosmetic deformity
higher incidence of distal edema when the excision is circumferential
greater danger of damage to superficial neuromuscular structures
cutaneous denervation

3.

Early Reconstruction
o Graft junctures harus dihindari pada bagian joints, dan harus dibuat ecara transverse apabila
memungkinkan
o Thick STSGs (split-thickness skin grafts) (>0.015 inch) memberikan penampakan yang lebih
baik daripada thin grafts (<= 0.010 inch)
o Thick graft digunakan pada bagian wajah, leher, dan bagian lain yang penting secara
kosmetik, kecuali tangan

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

o

4.

Meshed graft luka akan tetap ada, hindari untuk digunakan pada area-area yang memiliki
kepentingan kosmetik; biasa digunakan apabila donor sites terbatas

Donor Sites
o Seiring dengan perkembangan teknik early E&G, care dan proses penyembuhan pada donor
sites menjadi prioritas
o Donor sites biasa terasa sakit karena lukanya merupakan luka superficial partial-thickness
o Moist wound mengalami proses penyembuhan yang superior dibandingkan dry wound healing
o Donor sites yang mengalami penembuhan belum tentu bebas dari risiko komplikasi: infection,
hypertophic scarring, pigmenation changes, and blistering

b. Skin Substitutes
Kulit buatan saat ini telah tersedia, dapat berfungsi sebagai barrier (epidermis) dan menyediakan durabilitas
dan fleksibilitas struktural dari dermis. Harus permanen, mampu menahan hypertrophic scarring,
menyediakan pgimentasi normal, dan dapat memenuhi pertumbuhan (anak-anak yang bertumbuh)
1.

Dermal Substitutes
Saat ini ada 3 dermal substitutes yang dapat digunakkan di United States:
INTEGRA, bilaminate membrane consisting of a porous collagen-chondroitin 6-sulfate fibrillar
layer (dermal analogue) bonded to a thin silicone layer (temporary epidermis)
AlloDerm, cryopreserved allogeneic dermis from xhich the epithelial elements have been
removed w/ hypertonic saline prior to freeze-drying
Dermagraft, human neonatal fibroblasts cultured on Biobrane (a biosynthetic dressing
composed of a silicone membrane coated on one side with pocrine collagen and imbedded w/
nylon mesh)

2.

Cultured Skin
Apligraf = pembalut biologis tersusun atas cultured neonatal keratinocytes dan fibroblasts
Indikasi:
Pasien yang berusia tua dan memiliki risiko signifikan untuk nonhealing donor site, yang
memiliki luka bakar dalam yang kecil yang mulai bergranulasi
Meningkatkan hasil kosmetik dari penggunaan meshed STSGs
Cultured Epithelial Autograft (CEAs) e.g., Epicel
Terbuat dari full-thickness biopsy dari kulit pasien sendiri dan membutuhkan 3 minggu untuk dapat
tumbuh

(5) PAIN CONTROL

Semua luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri:
1. Epidermal Burn
Merusak outer layers dari kulit, the epidermis tidak ada lapisan proteksi ujung saraf tersensitisasi
dan terekspos terhadap stimulasi menyebabkan nyeri yang ringan dan perasaan tidak nyaman
2. Superficial Partial-thickness Burn
Pada awalnya merupakan yang paling nyeri apabila terkena angin akan menyebabkan rasa nyeri
yang sangat
3. Deep Partial-thickness and Full-thickness Injury
Tidak atau sedikit respon terhadap stimuli yang tajam
Komplain deep aching pain, yang terkait dengan respon inflamasi
Efek fisiologis dari rasa nyeri (terutama sebagai respon terhadap cathecolamines):
increased heart rate
increased blood pressure
increased respiration
decreased O2 saturation
palmar sweating
facial flushing
pupillary dilatation

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

Acute pain biasa terjadi akibat mengganti pembalut, prosedur operasi, dan rehablitation therapy
exercises
Chronic background pain biasanya terasosiasi dengan wound maturation process
Terdapt perbedaan respon terhadap nyeri antar individu
Penghilangan rasa nyeri secara total pada pasien dengan luka bakar tidak memungkinkan, kecuali dengan
general anesthesia manajemen bagi rasa sakit:
1. Pharmacologic
Analgesik opioid dan NSAID
Agen-agen anestetik ketamine dan nitrous oxide untuk rasa sakit yang ekstrim pada prosedurprosedur yang menimbulkan rasa nyeri seperti penggantian pembalut
Obat-obatan psikotropika anxiolytic, tranquilizers, dan/atau antidepresan
2. Non-pharmacologic
Virtual reality therapy

(6) NUTRITIONAL SUPPORT

Efek-efek nutrisional akibat respon terjadinya keadaan hipermetabolisme (ditriger oleh alterasi yang drastis
pada sistem neuroendokrin dan profil-profil cytokine katabolisme protein, glukoneogenesis, lipolisis)
menyebabkan meningkatnya energy expenditure dan massive nitrogen loss
Tujuan nutritional support: penyediaan kalori untuk memenuhi energy expenditure, dan menyediakan
nitrogen yang cukup untuk menggantikan dan menyokong persediaan protein dalam tubuh
Plasma insulin normal atau meningkat namun relatif menurun apabila dibandingkan dengan kenaikan
konsentrasi glucagon
Cathecolamine dan glucocorticoids juga meningkat dan melawan efek dari insulin
1.

Caloric Requirements
o Total energy expenditure dapat meningkat sekitar 15-100% diatas kebutuhan basal
o Kalkulasi kebutuhan kalori per hari pada pasien dengan luka bakar dapat dihitung dengan Longs
modification of Harris-Benedict equation BMR dikalikan dengan faktor-faktor stress tergantung
dari tipe injury (modifikasi untuk luka bakar = 1.5)
o

Parameters:
Resting Energy Expenditure (REE)
Diukur secara peiodik dengan indirect calorimetry
Perlu diperhitungkan adanya fluktuasi kebutuhan energi (misal pada saat stres fisik,
penggantian pembalut, dsb.) menyediakan kompensasi
Total Urine Nitrogen (TUN)
Mencerminkan derajat katabolisme di dalam tubuh perlu dimonitor secara regular tujuan:
positive nitrogen balance

a.

Carbohydrates
High-carbohydrate enteral nutrition formulations mengurangi poses katabolisme skeletal
muscle sparing
Optimal glucose oxidation during burn hypermetabolism terjadi pada intakes mendekati 5
mg/kg/minute apabila diberikan melebihi kecepatan ini nonxidative pathways yang tidak akan
membantu tercapainya energy balance

b.

Protein
glucose & protein-containing nutrients meningkatkan nitrogen balance dan mengizinkan lebih
banyak kalori untuk restorasi.
Protein administration (2g/kg/day)
synthesis protein visceral dan otot; namun kurang
berpengaruh pada rate of catabolism
Sementara pemberian exogenous glucose (7g/kg/day) mampu memperlambat catabolism, namun
memiliki efek yang terbatas pada protein synthesis
Exogenous Glutamine diperlukan untuk memenuhi kebutuhans meningkatkan outcomes pada
thermal injury

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

c.

2.

Vitamins and Minerals

a. Vitamins
Fat-soluble vitamins (A,D,E, and K) extensively stored in fat depots only slowly depleted
Water-soluble vitamins (B complex and C) not stored in appreciable amounts rapidly depleted
Suplementasi semua jenis vitamin sesuai dengan kebutuhan, terutama Vitamin C (memiliki peranan
yang esensial pada proses perbaikan luka karena berpartisipasi dalam sintesis kolagen)
b.

3.

Minerals and Trace Elements

Zinc cofactor in enzymatic function dan wound repair pemberian suplementasi zinc

Route of Administration
a. Total Enteral Nutrition (TEN)
o diberikan makanan secara enteral dengan menggunakan gastric or duodenual feeding tube
o Severely-burned patient gastroparesis dapat membatasi kemampuan untuk dukungan nutrisi
intragastric nutritional support pemberian makanan postpyloric
o Keuntungan dibandingkan TPN :
maintain the integrity of GI tract via preservation of gut mucosal mass and immunity reduce
bacterial translocation and the incidence of gut-derived infection
enhances splanchnic perfusion improvement in gut O2 balance
adequate as ulcer prophylaxis (for Curlings ulcer and GI hemorrhage as burn-related
complications)
less expensive than TPN
b.

4.

Fat
low-fat enteral diets (<= 15% of nonprotein calories as fat) terbukti lebih baik karena dapat
mengurangi komplikasi infeksi, meningkatkan proses penyembuhan luka, mempersingkat waktu
perawatan dan menurunkan mortalitas

Total Parenteral Nutrition (TPN)

o Hanya digunakan apabila terjadi kegagalan dengan metode TEN (biasanya karena terjadi
protracted ileus dan pengunaan narkotika yang berlebih constipation)
o Terasosiasi dengan peningkatan mortalitas
o Kerugian :
absence of intraluminal nutrients meningkatnya proses apoptosis dan menurunnya mucosal
mass

Composition of Enteral Nutrition

High-protein, high-carbohydrate, low-fat diet with fiber is optimal
Appropriate supplements: Gln, vitamins, minerals, dan trace elements
Lebih menguntungkan dengan penggunaan TEN

PENCEGAHAN LUKA BAKAR

>90% dari kasus terbakar dapat dicegah
Beberapa cara pencegahan yang dapat dilakukan:
1. flame-resistant sleepwear untuk anak-anak
2. alat pendeteksi asap
3. menetapkan temperatur maksimum untuk pemanas pada rumah dan sarana publik, biasanya <140F (60C)
4. sosialisasi kepada publik mengenai air panas, ledakan karburator, grilling-related burns, dan jenis lain dari
luka bakar
5. beberapa program anak-anak usia sekolah dengan prinsip: Stop, Drop, Roll
6. program nasional memperhatikan agar baterai untuk detektor asap selalu tersedia: Change your clock,
change your smoke detector battery

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

KOMPLIKASI
INHALATION INJURY
1.

Carbon Monoxide Poisoning

Carbon monoxide (CO) mudah menyebabkan inhalation injury ketika terjadi kebakaran karena CO
merupakan gas yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, dan memiliki afinitas terhadap Hb
sebanyak 200x lipat disbanding afinitas oksigen terhadap Hb.
CO bergabung dengan Hb membentuk carboxyhaemoglobin (CoHb).
CoHb akan mengganggu penyaluran oksigen ke jaringan dengan cara :
o Mencegah pelepasan oksigen dari molekul Hb.
o Mentranslasikan kurva disosiasi CoHb ke arah kiri, sehingga mengurangi pelepasan oksigen dari
Hb di jaringan.
o Mengurangi cytochrome a3, menyebabkan respirasi intraselular yang kurang efektif.
o Memiliki efek racun ketika berikatan langsung dengan otot skeletal dan otot jantung.
o Menyebabkan demyelinasi dan gejala neurologis pada CNS
Kadar CoHb dalam darah berkaitan erat dengan seberapa parah kerusakan tubuh yang ditimbulkan :
o CoHb < 10%
: tidak menyebabkan gejala
o CoHb 20%
: sakit kepala, mual, muntah, kehilangan deksteritas manual
o CoHb 30%
: lemah, tidak fokus, letargi
o CoHb 40-60%
: koma
o CoHb > 60%
: fatal
Komplikasi penting dari CO poisoning : gagal napas, pneumonia
Diagnosis
o Diketahui pasien terbakar pada ruang tertutup
o Pasien memiliki tanda atau gejala defek pada sistem saraf
o Mengukur kadar CoHb dalam darah pasien
Terapi
o Pasien diberi 100% oksigen melalui masker sambil menunggu hasil pengukuran CoHb.
o Hyperbaric oxygen chamber sebaiknya hanya digunakan jika :
CoHb > 25%
Ada defisit neurologis
Tidak memerlukan resusitasi untuk luka bakar yang penting (biasanya jika pasien dgn TBSA
10-15%)
Fungsi pulmo stabil, jalan napas baik
Transfer ke fasilitas oxygen chamber tidak mempengaruhi pengobatan luka bakar

2.

Thermal Airway Injury

Pada kondisi terperangkap dalam kebakaran, udara sekitar dapat mencapai suhu 540C, dan ini akan
terhirup oleh korban.
Kebanyakan udara panas tersebut akan diserap di daerah oropharynx, nasopharynx, dan jalan napas
bagian atas, menyebabkan kerusakan yang parah pada daerah proksimal dari tracheobronchial tree.
Selain itu, ketika jalan napas terpapar udara panas, pita suara akan menutup secara reflex, sehngga
meminimalisir kerusakan di jalan napas bagian bawah.
Tanda-tandanya termasuk erythema, edema, perdarahan, dan luka (ulceration) pada mucosa dan
submucosa dari jalan napas bagian atas.
Namun, kerusakan jalan napas bagian bawah dapat terjadi bila korban menginhalasi uap air yang sangat
panas. Uap air ini mampu mengalami kondensasi di jalan napas, sehingga air yang panas dapat terbawa ke
jalan napas bawah. Ini menyebabkan asphyxia.
Diagnosis :
o Diketahui pasien terbakar ketika ada ledakan, memiliki luka bakar di wajah dan/atau thorax atas,
dan tidak sadarkan diri ketika berada di lokasi kebakaran.
o Visualisasi melalui laryngoscope menunjukkan adanya tanda-tanda airway injury
o Ada luka bakar di mucosa mulut, oropharynx, nasopharynx, larynx dengan edema dan obstruksi
jalan napas atas.
Jika ditemukan luka bakar di mulut atau pharynx, segera lakukan intubasi endotracheal. Penundaan dapat
menyebabkan tertutupnya jalan napas akibat pembentukan edema.

3.

Smoke Inhalation

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

Smoke inhalation adalah luka pada tracheobronchial tree dan parenkim paru disebabkan oleh produk hasil
combustion (pembakaran) yang ada di asap.
Kerusakan anatomis yang terjadi tergantung pada :
o Pola pernapasan
o Komposisi partikel dalam asap
o Distribusi partikel yang terdeposisi pada jalan napas
Diagnosis
o Diketahui pasien mengalami kebakaran di lokasi tertutup
o Ada bau asap yang kuat di baju pasien
o Lamanya paparan terhadap asap sangat berhubungan dengan tingkat injury pada pulmo.
o Lakukan pemeriksaan menyeluruh :
1. Periksa wajah, oropharyngeal airway untuk mencari adanya hoarseness, stridor, edema atau
karbon (soot).
2. Auskultasi dada, apakah ada wheezing atau ronchi yang mengindikasikan adanya luka di jalan
napas bagian distal
3. Ketahui tingkat kesadaran pasien, karena berhubungan dengan hypoxemia, CO poisoning,
maupun cyanide poisoning.
4. Cek apakah ada defisit neurologis yang berhubungan erat dengan CO poisoning.
5. Produksi mucus yang sangat banyak dan adanya sputum berkarbon yang terekspektorasi
merupakan tanda kuat adanya inhalation injury. Tidak adanya tanda tsb. tidak
mengeksklusikan inhalation injury.
6. Pengukuran level CoHb.
7. Pengurukan arterial blood gas untuk mengetahui P : F ratio
400
: normal
< 300
: masalah pulmo akan segera ditemukan
< 250
: indikasi untuk intubation dan terapi bagi pulmo
< 200
: Acute Respiratory Distress Syndrome
Fiberoptic bronchoscopy (FOB) dapat digunakan untuk kasus khusus, misalnya lobar collapse.
Terapi
o Injury pada upper airway

Segera lakukan intubasi endotracheal, ditinggalkan di tempat hingga edema mengecil.

Tracheostomy tidak boleh dilakukan dalam keadaan darurat dan sebaiknya tidak dilakukan
sebagai langkah awal dalam airway management.

Tidak ada hal yang dapat 100% memastikan pasien selamat.

o Injury pada lower airway

Secara umum, terapi yang diberikan bersifat suportif, dengan tujuan utama menjaga suplai
oksigen yang cukup dan ventilasi hingga paru-paru sembuh.

Berikan oksigen supplemental.

Berikan 2-agonist, racemic epinephrine, terbutaline, atau theopylline

Pada kasus ringan, diberikan oksigen yang sudah dilembabkan, pulmo toilet, bronchodilator.

Jika pasien memerlukan bantuan pernapasan mekanik, diberikan juga intrabronchial

surfactant, aerosolized heparin/acetylcysteine, dan pemberian oksigen extracorporeal
membrane.

Antibiotik prophylaxis tidak diindikasikan.

Steroid dikontraindikasikan.

INFEKSI
Pendahuluan
o Luka bakar dapat mengaikabatkan immunosupresi yang bersifat profound, sesuai dengan TBSA yang
mengalami luka bakar.
o Hal ini mengakibatkan pasien luka bakar sangat rentan terhadap infeksi.
Faktor Risiko
o Anak-anak
o Inhalation injury sering menyebabkan infeksi, terutama pneumonia
o Premorbid diabetes
o Usia tidak mempengaruhi risiko infeksi, tetapi memiliki peran penting dalam outcome.
Manifestasi Klinis & Diagnosis
o Regulasi suhu tubuh berubah, sering ada hyperthermia (suhu 38.5 C)

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

o

Leukocytosis cenderung non-spesifik karena luka terbuka dalam jumlah besar akan menyebabkan elevasi
WBC yang bervariasi.
o Thrombocytopenia : manifestasi yang terpercaya (hampir pasti ada) dalam sepsis
o Peningkatan kebutuhan cairan, hipotensi, oliguria ; juga berhubungan dengan ketidakcukupan pemberian
cairan.
Infeksi Spesifik
o Infeksi pada Luka

Bakteri Gram-negatif, terutama Pseudomonas sp., merupakan organism dominan penyebab infeksi luka
yang fatal pada penderita luka bakar.

Dalam 72 jam, semua luka bakar akan dikolonisasi oleh Pseudomonas.

Ciri patologis penting :

1. Invasi organisme pada jaringan hidup
2. Organisme menyebar ke struktur perivaskular, dengan invasi langsung ke dinding, menyebabkan
vasculitis dan thrombosis
3. Hemorrhagic necrosis

Antimikrobial broad-spectrum yang diberikan :

1. Silver sulfadiazine (SSD) merupakan antibacterial dan antifungal yang baik. Tidak mempenetrasi
eschar.
2. Mefenide acetate merupakan satu-satunya yang dapat mempenetrasi eschar. Juga menghambat
carbonic anhydrase, sehingga mengganggu mekanisme buffer ginjal.
3. Silver nitrate digunakan sebelum bakteri mempenetrasi luka. Tidak menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit maupun methemoglobinemia.
o Pneumonia

Inhalation injury disebut-sebut meningkatkan risiko pneumonia, biasanya karena infeksi pada saat
intubasi, bukan karena injury itu sendiri.

Kontrol infeksi secara konsisten, dan lakukan ekstubasi pada waktunya.

o Vascular Catheter-Related Infections

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar