Koagulopati Konsumtif

Hiperkoagulabilitas pada Kehamilan

Kehamilan secara normal memicu

peningkatan

kadar

faktor

koagulasi I (fibrinogen), VII, VIII, IX, dan X. Faktor plasma lain dan
trombosit tidak meningkat sedemikian nyata. Kadar plasminogen
meningkat,

tetapi

aktivitas

plasmin

antepartum

secara

normal

menurun dibandingkan dengan aktivitas plasmin pada perempuan

tidak hamil. Terjadi peningkatan aktivitas trombosit, mekanisme
pembekuan

darah,

dan

fibrinolitik.

Secara

khusus,

terdapat

peningkatan kadar fibrinopeptida A, -tromboglobulin, faktor trombosit

4, dan produk degradasi fibrinogen-fibrin. Koagulasi intravascular
terakselerasi

terkompensasi

mungkin

berperan

untuk

mempertahankan batas uteroplasenta. (Williams, ed.23, p. 825)

Aktivasi Sistem Koagulasi Patologis

Pada kondisi patologis, siklus abnormal koagulasi dan fibrinolisis
dapat

dicetuskan.

Koagulasi

mungkin

diaktifkan

melalui

jalur

ekstrinsik oleh tromboplastin yang dilepaskan akibat perusakan

jaringan, dan mungkin diaktifkan melalui jalur intrinsic oleh kolagen
dan komponen jaringan lain saat keutuhan endotel terganggu. Faktor
jaringan dilepaskan dan membentuk kompleks dengan faktor VII.
Faktor VII selanjutnya mengaktifkan kompleks tenase (faktor IX) dan
protrombinase (faktor X). akibatnya, fibrin tertimbun dalam pembuluh
darah kecil di hampir semua sistem organ. Namun, penimbunan ini
jarang menimbulkan kegagalan organ karena pembuluh darah kecil
terlindungi oleh adanya fibrinolisis. Koagulasi melepaskan monomer
fibrin. Monomer-monomer ini bergabung dengan activator plasminogen
jaringan dan plasminogen, yang melepaskan plasmin. Selanjutnya,
plasmin melisis fibrinogen, monomer fibrin, dan polimer fibrin untuk
membentuk serangkaian turunan fibrinogen-fibrin. Dengan terjadinya
siklus patologis konsumsi faktor koagulasi dan fibrinolisis ini, terjadi
deplesi trombosit dan faktor koagulasi dalam jumlah yang bervariasi.
Akhirnya, timbul perdarahan. (Williams, ed.23, p. 825)

Faktor-faktor yang lazim mencetuskan koagulasi konsumtif pada

bidang obstetric meliputi tromboplastin akibat solusio plasenta, serta
endotoksin dan eksotoksin mekanisme lain adalah aktivasi langsung
faktor X oleh protease. Cairan amnion mengandung musin dalam
jumlah banyak dari skuama janin, dan hal ini dapat menyebabkan
defibrinasi cepat yang terjadi pada embolisme cairan amnion. Selain
faktor jaringan , fosfatidilserin yang diekspresikan oleh membrane sel
amnion juga merupakan faktor pencetus. (Williams, ed.23, p. 826)
Koagulopati konsumtif nyaris selalu merupakan komplikasi proses
patologis dasar lain yang dapat diidentifikasi; proses patologis dasar
inilah

yang

harus

menjadi

sasaran

terapi

untuk

membalikkan

defibrinasi. Jadi, identifikasi dan eliminasi segera sumber koagulopati

adalah prioritas pertama. (Williams, ed.23, p. 826)

Kepentingan
Koagulopati

konsumtif

dapat

berkaitan

dengan

hemolisis

mikroangiopatik. Hal ini disebabkan oleh gangguan mekanis pada

membrane eritrosit dalam pembuluh darah kecil yang telah tertimbun
fibrin.

Timbul

berbagai

derajat

hemolisis,

disertai

anemia,

hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan perubahan morfologis eritrosit.

Perubahan tersebut mungkin berperan dalam timbulnya hemolisis
yang terjadi pada sindrom HELLP. (Williams, ed.23, p. 826)
Kemungkinan terjadinya perdarahan yang mengancam nyawa
dalam kondisi obstetric yang dipersulit oleh gangguan koagulasi
bergantung tidak hanya pada derajat gangguan koagulasi, tetapu juga
pada keutuhan vascular. Pada gangguan koagulasi darah yang berat,
dapat terjadi perdarahan fatal bila keutuhan vascular terganggu, tetapi
tidak akan terjadi perdarahan jika semua pembuluh darah tetap utuh.
(Williams, ed.23, p. 826)

Tanda Terganggunya Hemostasis secara Klinis Laboratorium

Bioassay merupakan metode yang sangat baik untuk mendeteksi
atau menduga koagulopati berat secara klinis. Perdarahan berat pada
tempat-tempat yang mengalami trauma ringan menandakan adanya
gangguan hemostasis. Perdarahan persisten dari tempat pungsi vena,
luka saat mencukur perineum atau abdomen, trauma insisi kateter,
dan perdarahan spontan dari gusi atau hidung merupakan tanda-tanda
kemungkinan defek koagulasi. Area yang mengalami purpura akibat
penekanan dapat menandakan darah yang sulit membeku, atau yang
lebih lazim, trombositopenia yang signifikan secara klinis. Prosedur
bedah merupakan bioassay terbaik untuk sistem koagulasi. Terjadinya
perembesan darah generalisata

secara terus menerus dari kulit,

jaringan fasia dan subkutan, ruang retroperitoneal, atau lokasi

episiotomy

setidaknya

harus

menimbulkan

kecurigaan

adanya

koagulopati. (Williams, ed.23, p. 826)

Hipofibrinogenemia
Pada kehamilan lanjut, kadar fibrinogen plasma biasanya antara
300 dan 600 mg/dL. Pada koagulatif konsumtif, kadar yang tinggi ini
kadang-kadang dapat melindungi terhadap hipofibrinogenemia yang
disignifikan secara klinis.

Untuk memicu koagulasi klinis, kadar

fibrinogen harus sekitar 150mg/dL. Jika terdapat hipofibrinogenemia

berat bekuan yang terbentuk dari whole blood dalam tabung kaca
pada awalnya dapat lunak, tetapi volumenya tidak selalu berkurang
secara nyata. Kemudian, dalam kurang lebih setengah jam berikutnya,
dengan timbulnya retraksi bekuan yang diinduksi trombosit, bekuan
menjadi cukup kecil sehingga banyak eritrosit terdorong keluar, dan
volume cairan jelas melebihi volume bekuan. (Williams, ed.23, p. 827)

Turunan fibrin dan fibrinogen

Produk pemecahan fibrin serum dapat dideteksi dengan sejumlah

sistem uji yang sensitive. Antibody monoclonal untuk mendeteksi ddimer lazim digunakan. Pada koagulopati konsumtif yang signifikan
secara klinis, hasil pengukuran ini selalu abnormal tinggi. (Williams,
ed.23, p. 827)

Trombositopenia
Trombositopenia berat dicurigai jika terdapat banyak petekie, jika
bekuan darah gagal berretraksi dalam sekitar 1 jam, atau jika
trombosit tampak jarang pada apusan darah yang diwarnai. (Williams,
ed.23, p. 827)

Protrombinetime dan partial thromboplastine time

Pemanjangan kedua uji koagulasi standar ini dapat terjadi akibat
penurunan nyata faktor koagulan yang penting untuk membentuk
thrombin, akibat kadar fibrinogen yang kurang dari kadar kritis (sekitar
100mg/dL), atau akibat sejumlah besar produk degradasi fibrinogen
fibrin dalam sirkulasi. Pemajangan PT dan PTT tidak selalu disebabkan
oleh koagulopati konsumtif. (Williams, ed.23, p. 827)

Agen yang melawan koagulasi dan fibrinolisis

Heparin
Infuse
diseminata

heparin
atau

untuk
kondisi

menghambat
lain

yang

koagulasi

intravaskuler

menyebabkan

terganggunya

keutuhan sistem vaskuler. (Williams, ed.23, p. 827)

Asam aminokaproat-epsilon
Agen ini digunakan dalam upaya mengendalikan fibrinolisis dengan
menghambat

pengubahan

plasminogen

menjadi

plasmin.

Asam

aminokaproat-epsilon menghambat kerja proteolitik plasmin pada

fibrinogen,

monomer

fibrin,

dan

polimer

fibrin.

Kegagalan

membersihkan polimer fibrin dari mikrosirkulasi dapat menyebabkan

iskemia dan infark organ. (Williams, ed.23, p. 827)

Solusio Plasenta
Merupakan penyebab tersering koagulopati konsumtif berat pada
bidang obstetric. (Williams, ed.23, p. 827)

Kematian Janin dan Penundaan Pelahiran

Penelitian menunjukkan bahwa gangguan

berat

mekanisme

koagulasi ibu jarang timbul dalam 1 bulan pascakematian janin.

Namun, jika janin tertahan lebih lama, sekitar 25% perempuan
mengalami koagulopati. (Williams, ed.23, p. 827)

Kematian Janin pada Kehamilan Multifetal

Sebagian besar kasus terjadi pada kembar monokorionik dengan
anastomosis

vascular.

Gangguan

koagulasi

menghilang

secara

spontan, dan janin yang hidup, saat dilahirkan sewaktu mendekati

aterm, sehat. Plasenta janin yang telah lama meninggal mengandung
banyak fibrin. (Williams, ed.23, p. 828)

Embolisme Cairan Amnion

Secara klasik ditandai

dengan

awitan

mendadak

hipotensi,

hipoksia, dan koagulopati konsumtif. Faktor resiko:

Usia ibu yang lanjut
Ras minoritas
Plasenta previa
Preeklamsia
Pelahiran dengan forceps atau Caesar
Gambaran klinis:

Setelah melahirkan mulai megap-megap mencari udara

Kejang
Henti jantung-paru
Komplikasi koagulopati konsumtif
Perdarahan masif

Kematian
Beberapa

perempuan

koagulopati

konsumtif

tampaknya

merupakan forme frusta (gambaran parsial) embolisme cairan amnion.

Manifestasi klinis lain yang lazim ditemukan adalah pewarnaan
mekonium dan persalinan cepat. (Williams, ed.23, p. 828)

Sindrom Sepsis
Infeksi yang menyebabkan bakterimia dan syok septic paling sering
disebabkan oleh abortus septic, pielonefritis antepartum, atau sepsis
pada masa nifas. (Williams, ed.23, p. 830)

Aborsi
Gangguan berat mekanisme koagulasi akibat aborsi dapat terjadi pada
kondisi:
Retensi janin yang telah meninggal dalam waktu lama
Sindrom sepsis
Induksi persalinan dengan prostaglandin
Terminasi kehamilan menggunakan alat
Pengisian larutan urea atau salin hipertonik intrauteri
(Williams, ed.23, p. 830)

Terapi yang dilakukan pada gangguan koagulasi darah

Transfusi darah dan produknya seperti plasma darah beku segar,
trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian Epsilon Amino
Caproic Acid. (Sarwono, 2010, p. 528)
Produk darah yang lazim ditransfusikan dalam perdarahan obstetric
Produk
Darah lengkap

Volume per Unit

Sekitar 500 mL; Ht

Kandungan per Unit

RBCs, plasma, 600-

Efek
Memulihkan

~ 40 %

700 mg fibrinogen,

darah

tanpa trombosit

meningkatkan Ht 3-4 %

dan

volume
fibrinogen,

volume per unit

Packed RCBs

Sekitar 250 mL +

Hanya RBCs, tanpa

Meningkatkan Ht 3-4 %

larutan penambah;

fibrinogen,

volume per unit

Fresh-frozen

Ht ~ 55-80 %
Sekitar 250

trombosit
Koloid +

Plasma

diperlukan

mg

pencairan
menit
Kriopresipitat

mL;
30

digunakan
Sekitar
15

Sekitar

600-700

fibrinogen,

Memulihkan

volume

sirkulasi dan fibrinogen

tanpa trombosit

sebelum
mL,

beku

Trombosit

tanpa

50

disimpan
suhu ruang

Sekitar

200

mg

Sekitar 3000-4000 mg

fibrinogen + faktor

diperlukan

untuk

pembekuan

lain,

memulihkan fibrinogen

unit

hingga > 150 mg/dL

Biasanya ditransfusikan

mL,

tanpa platelet
1

pada

meningkatkan

6-10 unit

hitung

trombosit

(donor-tunggal

sekitar

5000/L

(aferesis
tunggal

lebih dianjurkan)

donor6-pak

lebih dianjurkan)
(Williams, ed.23, p. 833)

6-pak