POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 01 Hajimena Bandar Lampung Telp. 0721 703580

LAPORAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PRE OPERASI
Nama klien

: Tn. F

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMA

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Nomor RM

Dx Medis

: Trauma Penetrasi Abdomen Regio Inguinal Dextra dengan Eviserasi

Usus

Tanggal masuk RS

: 9 November 2016

Tanggal operasi

: 9 November 2016

Jenis operasi

: Laparatomi cito

Indikasi operasi

: Eviserasi Usus

Tanggal Pengkajian

: 9 November 2016

PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
o Keluhan utama : Nyeri
o Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Tn. F 18 tahun datang ke rumah sakit jam 09.15 wib dengan keluhan nyeri
didaerah perut dengan skala nyeri 9 dan

usus keluar melalui selangkangan kanan setelah tertusuk celurit 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. Tampak ekspresi wajah menyeringai kesakitan.
Saat datang, pasien dalam keadaan Apatis. Pada primary survey, ditemukan
adanya masalah pada sirkulasi berupa akral yang teraba dingin yang disertai
dengan takikardi (pulse = 120 x/menit) dan hipotensi (blood pressure = 90/50
mmHg).
Pada secondary survey, terlihat abdomen datar, tampak laserasi pada regio
inguinal, usus terburai, berwarna merah kebiruan, tampak peristaltik dan ada
perdarahan 800 cc,
o Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti darah
tinggi, kencing manis. Klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, HIV.
2. Pemeriksaan Umum
o Keadaan Umum

: Lemah

o Kesadaran

: Apatis, E : 3

o Tinggi badan

: 165 cm

o Berat badan

: 58 kg

o CRT

: 1 detik

M:5 V:4

o Tanda tanda vital

TD

: 90/50 mmHg

RR

: 24 x/menit

Nadi

: 120 x/menit

Suhu

: 38,2oC

3. Pemeriksaan Fisik
o Kulit

: terdapat laserasi pada regio inguinal 10 cm, laserasi pada

regio inguinal dekstra 15 X 5 X 2 cm, akral teraba dingin,

tampak pucat, turgor tidak elastis.

o Kepala

: simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

o Rambut

: hitam, terurus, rambut tidak rontok, pertumbuhan rata

o Mata

: simetris, konjungtiva anemis, pupil anisokor, lapang

pandang : 3600

o Hidung

: simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, penciuman

baik

o Telinga

: simetris, tidak ada lesi, benjolan, pendengaran baik

o Mulut

: simetris, stomatitis (-), mukosa kering, pucat

o Leher

: tidak ada pembesaran kel. tiroid, tidak ada

pembengkakan vena jugularis

o Dada (IPPA)

: dada simetris, bentuk bidang, taktil fremitus (+),

wheezing (-), ronki (-) , vesikuler (+)

o Abdomen (IPPA)

: abdomen datar, tampak laserasi pada regio inguinal10

cm, usus terburai, berwarna merah kebiruan, tampak
peristaltik pada usus yang keluar

o Genetalia

: bersih, tidak ada masalah perkemihan

o Ekstremitas

: simetris, terdapat lesi di paha kanan 3cm, CRT: 1 dtk

4. Pengkajian Psikologi
o Status Emosional
Klien tampak Panik. Klien tidak kooperatif
o Kesiapan klien menghadapi operasi
Klien mengatakan siap apabila dilakukan operasi
o Harapan klien terhadap operasi dan anestesi
Klien berharap operasi dapat berjalan lancar
o Pengetahuan klien tentang operasi (pre, intra, post)
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang prosedur operasi

5. Persiapan Operasi
N

JENIS PERSIAPAN

O
01

Surat Izin Operasi (SIO)

02

Pemeriksaan Penunjang
o Darah

YA

TIDAK

Leu : 12.400/ul

o Radiologis

o Urinalisis

o EKG

KET/ HASIL

Hb : 10,2 g/dl

o
03

Konsultasi dokter ahli

o Penyakit Dalam
o Penyakit Bedah

V
V

o Jantung
o Paru
04

o Anestesi

05

NPO

06

Alergi : ...

07

V
V

Prostetik (Pelepasan)

o Lensa kontak

o Kaca mata

Premedikasi ..

09

Pakaian operasi

Antibiotik; Inj.Ceotaxime

o Mandi

o Cukur
Penyimpanan barang barang berharga
o Uang

1g dan Analgetik;
Inj.Ketorolac 2 amp/drip

Persiapan kulit
10

100cc

o Mata palsu

08

Area pubis

o Cincin
o Kalung
11

o HP
Pengosongan urine
o Berkemih
o Kateter
Obat obatan/kelengkapan ke ruang
operasi : .

B. ANALISA DATA

NO

DATA

.
1

DS:

MASALAH

ETIOLOGI

Defisit volume cairan

Perdarahan

Nyeri akut

Luka trauma

Klien mengatakan mengalami

kecelakaan karena tertusuk
celurit

DO :

Akral yang teraba dingin

Takikardi
Hipotensi
Mukosa bibir kering
Turgor kulit tidak elastis
Pucat
Urine : 100cc
Perdarahan : 800cc
CRT : 1 dtk
TTV :
TD : 90/50 mmHg
N
: 120 x/menit
S
: 38,2 C

DS :

Klien mengatakan nyeri

didaerah trauma dengan skala
nyeri 9

DO :

Ekspresi wajah menyeringai

kesakitan.

DS :

Kerusakan integritas

Klien mengatakan mengalami

Luka trauma

kulit

kecelakaan karena tertusuk

celurit dan ususnya terurai
DO :

Tampak laserasi pada regio

inguinal 10 cm, usus terburai,
berwarna merah kebiruan, dan
terdapat laserasi regional
inguinal dekstra 15x5x2

DS :

Resiko infeksi

Tidak adekuat pertahanan

primer dan sekunder

Klien mengatakan ada luka

sayatan celurit di perut bawah
dan ususnya terburai

DO :

Tampak laserasi pada regio

inguinal 10 cm, usus terburai

Suhu : 38,2 oC
Leukosit : 12.400/ul
Hb : 10,2 g/dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

Defisit volume cairan b.d Perdarahan

Nyeri akut b.d Luka trauma
Kerusakan integritas kulit b.d Luka trauma
Resiko infeksi b.d Tidak adekuat pertahanan primer dan sekunder

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

TGL
1

Dengan diberikan asuhan

kristaloid 2400 cc

merupakan cairan

volume cairan teratasi

dengan secepatnya
(20ml/KgBB/Jam)

pengganti cairan

diastole 70-90 mmhg

N : 80-100x/mnt
Suhu : 36,5-37,5 C
RR : 18-24x/mnt
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit elastis
CRT 2 detik
Dengan diberikan asuhan
berkurang
KH :

Skala nyeri turun menjadi

1-3
Ekspresi wajah tenang
Dengan diberikan asuhan

tubuh yang hilang,

dengan perbandingan

TD : sistole 100-140 mmhg,

keperawatan diharapkan nyeri

1. Cairan kristaloid

keperawatan diharapkan defisit

KH :

1. Berikan infus cairan

cairan kristaloid
2. Observasi tanda

dengan jumlah

tanda defisit volume

cairan

perdarahan yaitu 3 : 1
2. Mengetahui status
kebutuhan cairan dan

1. Ajarkan teknik

perkembangan pasien
1. Teknik relaksasi

relaksasi nafas dalam

2. Kolaborasi dengan

menghilangkan nyeri
2. Obat analgetik

dokter dalam

memblok nyeri.

pemberian analgetik

1. Rencanakan operasi 1. Operasi laparatomi

keperawatan diharapkan

laparatomi

integritas kulit teratasi dan

penjahitan

besar guna

kembali normal

interrupteddi

membenarkan posisi

regional

dan

inguinal

merupakan operasi

ke semula

dekstra.
2. Siapkan pasien untuk
operasi :
Cukur area pubis
Puasa
Konsultasi dokter
ahli bedah,
penyakit dalam,
dan anastesi

2. Merupakan persiapan
sebelum dilakukan
tindakan operasi

Dengan diberikan asuhan

1. Kaji tanda-tanda

keperawatan diharapkan tanda-

infeksi seperti

tanda infeksi tidak terjadi

kemerahan, panas,

KH :

nyeri, tumor dan

Luka sembuh tanpa terjadi

infeksi
Suhu : 36,5-37,5 oC
Leukosit : 4.000-10.000/ul
Hb : 13.5-18.0 g/dl

1. Menjadi acuan
adanya infeksi

adanya fungsiolesa
2. Ukur temperature

2. Suhu tinggi

klien

menandakan adanya
infeksi
3. Peningkatan leukosit

3. Observasi nilai
laboratorium darah

menandakan adanya

lengkap
4. Kolaborasi dengan

infeksi
4. Mencegah terjadinya

dokter dalam

infeksi

pemberian antibiotik

E. IMPLEMENTASI
NO
1

TGL /
JAM
9.18

NO.

INTERVENSI
DX
1 1. Berikan infus cairan

WIB

secepatnya
(20ml/KgBB/Jam)
2. Observasi tanda

WIB
9.22

1. Memberikan IVFD RL 387 tpm 2

kristaloid 2400 cc dengan

9.18
2

IMPLEMENTASI

jalur
2. Mengobservasi

tanda

tanda

tanda

defisit volume cairan

defisit volume cairan

1. Ajarkan teknik relaksasi dan 1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas

WIB

distraksi
2. Kolaborasi

dalam pemberian analgetik

9.22
3

WIB
9.30

dengan

dalam
dokter 2. Memberikan

1. Rencanakan

WIB

laparatomi

dan

dan

ke rumah sakit pada pukul

anastesi
4

09.00 WIB
Pasien dikonsulkan ke dokter
ahli

1. Kaji tanda-tanda infeksi

WIB

interrupteddi

regional inguinal dekstra

2. Melakukan :
Pencukuran di area pubis 3 inci
untuk
dari area pembedahan
Pasien dipuasakan sejak datang

Bedah , penyakit dalam,

9. 40

penjahitan

regional

operasi :
Cukur area pubis
Puasa
Konsultasi dokter ahli:

amp/drip.

penjahitan

inguinal dekstra.
2. Siapkan
pasien

WIB

Ketorolac

operasi 1. Merencanakan Operasi laparatomi

interrupteddi
9.30

inj.

seperti kemerahan, panas,

anastesi,

dan

penyakit dalam
1. Memeriksa luka pasien
2. Mengukur suhu tubuh klien
3. Memberikan
Antibiotik;

Inj.

nyeri, tumor dan adanya

bedah,

Cefotaxime 1g

fungsiolesa
2. Ukur temperature klien
3. Observasi nilai laboratorium
darah lengkap
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik

F. EVALUASI (SOAP)
NO.
1

TGL /
JAM
10.10

NO.

IMPLEMENTASI
PRF
DX.
1. 1. Memberikan IVFD RL Agu
387 tpm 2 jalur
ng
2. Mengobservasi tanda
tanda
cairan

defisit

volume

Agu

EVALUASI

PRF

S :

Agu

Klien mengatakan lemas

ng

O:

ng

Memberikan IVFD RL

387 tpm 2 jalur

Telah masuk RL 1742cc
TTV
:
TD
: 110/80 mmHg
S
: 36,7 C
N
: 100 x/mnt
RR
: 24x/mnt
Kulit lembab dan dingin
Akral dingin
Mukosa bibir kering
Turgor kulit tidak elastis
CRT
: 2 detik

Agu
ng

A:
Defisit volume cairan
sebagian teratasi
P:
1. Lanjutkan terapi
cairan
2. Pantau adanya tanda
-tanda defisit volume
cairan

10.15

1. Mengajarkan

teknik Agu
ng

relaksasi nafas dalam

2. Memberikan

inj.

S:

Agu

Klien mengatakan nyeri

ng

berkurang, skala nyeri 5

Ketorolac 2 amp/drip.

O:
Agu

Ekspresi wajah masih

kesakitan
Telah diberikan inj.

Agu

Ketorolac 2

ng

ng

amp/drip.
A :
Nyeri belum teratasi
P :

10.20

1. Merencanakan

Operasi Agu

Lanjutkan terapi

analgetik
Pertahankan teknik

relaksasi nafas dalam

S:-

dan ng

laparatomi

O:

regional

Tampak laserasi pada

inguinal

pubis 3 inci dari area

pembedahan
Pasien
dipuasakan

regio inguinal 10 cm,

Agu

usus terburai, berwarna

ng

merah kebiruan, dan

terdapat laserasi regional
inguinal dekstra 15x5x2

sejak datang ke rumah

sakit pada pukul 09.00

A:

WIB
Pasien dikonsulkan ke

Kerusakan integritas

dokter

ahli

Agu
ng

penjahitan interrupteddi
dekstra.
Agu
2. Melakukan :
ng
Pencukuran di area

kulit belum teratasi

bedah,

anastesi, dan penyakit

P:

dalam

Lakukan operasi
laparatomi cito

10.25

1. Memeriksa luka pasien

2. Mengukur suhu tubuh
klien
3. Memberikan Antibiotik;
Inj. Cefotaxime 1g

Agu

S:

Agu

ng

Klien mengatakan

ng

mengalami kecelakaan
karena tertusuk celurit
O:

Tampak laserasi pada

regio inguinal 10 cm,

usus terburai
Suhu : 36,7 C
Telah diberikan Inj.
Cefotaxime 1g

A : Resiko infeksi belum

Teratasi
P:
1. Lanjutkan observasi
tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor
dan adanya
fungsiolesa
2. Ukur temperature
klien
3. Observasi nilai
laboratorium darah
lengkap
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antibiotik

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 01 Hajimena Bandar Lampung Telp. 0721 703580

LAPORAN KEPERAWATAN
INTRA OPERATIF
Nama klien

: Tn. F

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

Tanggal operasi

: 9 November 2016

Jenis operasi

: Laparatomi Cito

Indikasi operasi

: Eviserasi Usus

Pramedikasi

: Antibiotik; Inj. Cefotaxime 1g dan Analgetik; Inj. Ketorolac 2 amp/drip

Pemberian

: SK/ IM/ IV/ Oral

Operasi mulai pukul : 10.40 WIB

Operasi selesai pukul : 12.10 WIB
Lama Operasi

: 1 jam 30 menit

Jenis anestesi

: General Anastesi

Dokter operator

: dr. X,. Sp.B

Dokter Anestesi

: dr. K,. Sp. An

Asisten

: Asisten 1: dr. U
Asisten 2: Ns. D,. S.Kep

Persiapan klien untuk dilakukan operasi :

Pencukuran disekitar area operasi, pemasangan IV, Pasien dipuasakan sejak datang ke rumah sakit
pada pukul 09.15 WIB, Pasien dikonsulkan ke dokter ahli bedah, anastesi, dan penyakit dalam.

Pramedikasi Antibiotik; Inj. Cefotaxime 1g dan Analgetik; Inj. Ketorolac 2 amp/drip,

penggantian baju operasi.
Laporan perjalanan operasi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pasien diposisikan supine

Pasien dilakukan pencukuran di daerah sekitar insisi
Anastesi dengan general anastesi
Pasien di desinfeksi dengan iodine povidone
Dilakukan drapping
Insisi peritonium 20cm, ketika peritoneum dibuka, keluar darah 700 cc, suction , didapati

kulit klien lembab dan dingin, akral dingin, serta CRT 2 detik.
7. Dilakukan pemasangan tampon di empat kuadran
8. Dilakukan eksplorasi, hepar intak, lien intak, gaster-colon intak
9. Usus yang berada di luar dimasukkan ke rongga abdomen, usus yang berada di luar 80
cm anal dari lig.Treitz, 5 cm oral dari valvula Bauhini, sepanjang 430 cm
10. Terdapat luka pada regio inguinal dekstra berukuran 15 X 5 X 2 cm, ditutup dengan jahitan
interrupted.

11. Usus dinilai masih intak dan edema dengan warna merah kebiruan
12. Saat eksplorasi dilanjutkan, tampak hematoma pada zona 2 kiri, tampak rembesan darah
dicurigai berasal dari vena iliaca dekstra,yang kemudian dilakukan tampon
13. Selain itu juga ditemukan robekan pada daerah retroperitoneal di zona III, terdapat
rembesan, kemudian diputuskan dilakukan tampon dengan roll hass 2 buah.
14. Dilakukan penilaian pada tampon,tampon dilepas, sudah tidak terdapat rembesan dari luka
di retroperitoneal (zona III), kesan perdarahan telah berhenti, diputuskan untuk aff tampon.
15. Operasi diselesaikan dengan melakukan penutupan abdomen dengan penjahitan secara
continuous
16. Tutup dengan dermafix, kasa steril dan hipafix

B. ANALISA DATA
NO
1

DATA
DS : -

MASALAH

ETIOLOGI

Resiko syok

Defisit volume cairan

DO :

dan Perdarahan

Perdarahan ketika operasi 700 cc

Kulit lembab dan dingin
Akral dingin
Turgor kulit tidak elastis
Sedang diberikan terapi cairan RL

387 tpm 2 jalur

TTV :
TD
: 110/80 mmHg
S
: 36,7 C
N
: 100 x/mnt
RR
: 24 x/mnt
CRT : 2 detik
DS :

DO :

Tampak laserasi pada regio inguinal

10 cm, usus terburai, berwarna
merah kebiruan, dan terdapat
laserasi regional inguinal dekstra
15x5x2

Kerusakan integritas
kulit

Luka trauma

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko syok b.d Defisit volume cairan dan Perdarahan
2. Kerusakan integritas kulit b.d Luka trauma

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX
TGL
1

TUJUAN
Dengan diberikan asuhan

INTERVENSI

RASIONAL

1. Lanjutkan terapi

1. Mempertahankan

keperawatan diharapkan

cairan yang telah

kebutuhan cairan klien

syok tidak terjadi

diberikan dan

tetap terpenuhi dan

berikan cairan

pemberian cairan yang

durantee operasi

cukup dapat mencegah

dan resusitasi

terjadinya syok dan

cairan bila terjadi

akan menggantikan

perdarahan selama

cairan bila terjadi

operasi
2. Pantau perdarahan
eksternal melalui
tabung suction
3. Pantau adanya

perdarahan
2. Tabung suction
digunakan untuk
menghitung jumlah

perdarahan
tanda - tanda resiko 3. Monitor pasien untuk
syok, balance

memantau kondisi

cairan, serta TTV

pasien agar mencegah

melalui monitor
Durantee operasi diberikan cairan:

Pengganti puasa 2ml/kg/jam (2x58x1,5 = 174cc)

Pemeliharaan 2ml/kg/jam
(2x58x1,5 = 174cc)
Stres operasi besar 8ml/kg/jam (8x58x1,5 = 696cc)
(Total = 1.044cc)

Perdarahan selama operasi 700cc

Kristaloid : Perdarahan (3:1)

(3x700 = 2100cc)

terjadinya syok
Total kebutuhan cairan
2758+1044=3802cc
(20ml/KgBB/Jam = 387
tpm)
(3802cc = 3 Jam 16 Menit)

Kurang cairan pre op

(2400-1742

658cc)
2

Dengan diberikan asuhan

(Total = 2758cc)
1. Lakukan operasi

1. Operasi laparatomi

keperawatan diharapkan

laparatomi dan

merupakan operasi

integritas kulit teratasi dan

penjahitan

besar guna

kembali normal

interrupted di

membenarkan posisi ke

regional inguinal

semula

dekstra.
E. IMPLEMENTASI
NO
1

TGL /
JAM
10.40

NO.

INTERVENSI
IMPLEMENTASI
DX.
1
1. Lanjutkan terapi cairan yang telah 1. Memberikan IVFD RL 387
diberikan dan berikan cairan

tpm 2 jalur , selama 3 Jam 16

durantee operasi dan resusitasi

Menit

cairan bila terjadi perdarahan

selama operasi
2. Pantau perdarahan eksternal

10.45

melalui tabung suction

3. Pantau adanya tanda - tanda
10.55

resiko syok, balance cairan, serta

TTV melalui monitor

2. Memantau
eksternal
suction
3. Memantau

perdarahan
melalui
tanda

tabung

tanda

syok, balance cairan, serta

TTV melalui monitor.

11.10

1. Lakukan operasi laparatomi dan

1. Melakukan operasi laparatomi

penjahitan interrupted di regional

dan

penjahitan

interrupted

inguinal dekstra.

pada luka di regional inguinal

dekstra berukuran 15 X 5 X 2
cm.

F. EVALUASI (SOAP)

TGL /

O
1

JAM
12.00

NO.

IMPLEMENTASI
PRF
DX.
1
1. Memberikan IVFD RL Agu
387 tpm 2 jalur selama ng
3 Jam 16 Menit
2. Memantau perdarahan
eksternal

melalui

tabung suction
3. Memantau tanda
tanda

ng

syok,

balance

serta

TTV

cairan,

Agu

Agu

melalui monitor.

EVALUASI

PRF

S:-

Agu

O:

ng

Perdarahan di tabung

suction 700 cc
Balance cairan = -917

cc
Kulit lembab dan dingin
Akral dingin
Mukosa bibir kering
Turgor kulit tidak elastis

ng

Agu
ng
Agu
ng

Monitor :
TD : 110/80 mmhg
S : 36,8 oC
N : 100x/mnt
RR : 24x/mnt

A : Tidak terjadi syok

P :
1. Lanjutkan pemantauan
kondisi pasien baik TTV
maupun balance cairan
2. Berikan cairan
maintenance sesuai
kebutuhan pada jam

12.10

1. Melakukan
laparatomi

operasi Agu
dan ng

penjahitan interrupted

13.46
(30-35ml/KgBB/Hari)
(2030 cc / 24 jam)
(RL 28 tpm)
S:-

Agu

O:

ng

Operasi laparatomi telah

dilakukan
Tampak pada luka di

pada luka di regional

inguinal

dekstra

regional inguinal dekstra

berukuran 15 X 5 X 2

berukuran 15 X 5 X 2

cm.

cm telah tertutup dengan

jahitan interrupted.
A:
Kerusakan integritas kulit
teratasi
P:
Observasi penyembuhan
luka jahitan sampai dengan
sembuh

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 01 Hajimena Bandar Lampung Telp. 0721 703580

LAPORAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

POST OPERASI

Nama klien

: Tn. F

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

Tanggal operasi

: 9 November 2016

Jenis operasi

: Laparatomi Cito

Indikasi operasi

: Eviserasi Usus

Pramedikasi

: Antibiotik; Inj. Cefotaxime 1g dan Analgetik; Inj. Ketorolac 2 amp/drip

Pemberian

: SK/ IM/ IV/ oral

Lama Operasi

: 1 jam 30 menit

Jenis anestesi

: General Anastesi

Dokter operator

: dr. X,. Sp.B

Dokter Anestesi

: dr. K,. Sp. An

Asisten

: Asisten 1 : dr. U
Asisten 2: Ns. D,. S.Kep

Operasi mulai pukul : 10.30 WIB

Operasi selesai pukul : 12.00 WIB
Masuk RR pukul
A.

: 12.10 WIB

PENGKAJIAN PRIMER
A (Air Way)
Bersih
o Obstruksi

Saliva

Darah

Muntahan

Trauma langsung

Trauma laryngeal

Trauma muka

Fraktur

Lidah

Edema laring

Benda lain : .

o Pemeriksaan
Bersih

Stridor/ngorok

Wheezing

Ronchi

Krackels

Tidak ada suara nafas

Tidak ada hembusan nafas

B (Breathing)
o Pergerakan dada
Simetris

Asimetris

Tidak ada gerakan dinding dada

Dispnea
o Tachypnea
o Retraksi interkostae
o Bradypnea
o Biots
o Cheyne Stokes
o Hyperventilasi

C (Circulation)
o Denyut nadi karotis, Femoralis, Radialis,Brakhialis( Lingkar yang diperiksa)
Bradikardi
Kuat
Tachicardi
Lemah

Tak teraba

Irreguler

o Denyut nadi karotis, femoralis, radialis, brachialis

Aritmia

Bradikardi

Takikardi

Irreguler

V Reguler
Kulit

Lembab

Kering

Sianosis

Pucat
Dingin
Hangat

CRT : 2 detik

Perdarahan Eksternal

D (Disability)
o Kesadaran : compos mentis
o Aldrate Score : 8
o Pupil

 Isokor

Anisokor

Pin point

Midriasis

o Ekstremitas atas

Plegia

Parese

o Ekstremitas bawah

B.

Plegia

Parese

PENGKAJIAN LANJUTAN
Luka Operasi
o Letak

: Abdomen

o Kondisi : Tidak ada eksudat, jaitan rapi , tidak ada perdarahan , tidak ada kemerahan .
Alat Invasif
o O2 : 4 L/menit
Nasal kanul

Simple mask

Rebreathing

Non rebreathing

Venturi

ETT

Trakeostomi

Orofaringeal tube

o IV line
Cairan dan elekrolit : Cairan IVFD RL 387 tpm 2 jalur

Plasma

Whole blood

PRC

Protein

Lain lain : .

Drain

NGT

Dower cateter : 760cc

o

WSD

CVP

Lain lain :...........

Keluhan utama (jika klien sadar)

Mual

Muntah

Nyeri

Pusing

Batuk

Hiccough

Kesulitan menelan

Mengantuk berat

Lain lain :

Keterangan :

Klien mengatakan nyeri pada bagian

munculnya hilang timbul

Klien mengatakan haus dan lemas

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Pemeriksaan tanda tanda vital

TD
RR

: 100/70 mmhg
: 23x/m

perut pada saat di gerakan, skala 6,

N
: 89x/m
S
: 37oC
SPO2 : 95%

Pemeriksaan Laboratorium
o AGD
Darah : Hb: 10,2g/dL , Leukosit : 12.400/ul
Elektrolit
o Radiologi
o EKG
o Endoskopi
o Lain lain
Balance Cairan
Pukul

Intake
o Oral

Jmh (cc)
0 cc

Output
Urine

Jmh (cc)
760 cc

o Enteral

0 cc

Muntah

0 cc

o Parenteral

3680 cc

Drain

1500 cc

- Durantee

1044 cc

- Resusitasi

879 cc

(Perdarahan)
IWL

(3:1) (2636/3)
o AM

(800cc+700cc)
870 cc
(15 x KgBB)

290 cc
(5 x KgBB)

Jumlah
2213 cc 3130 cc = -917 cc

B. ANALISA DATA

2213 cc

Jumlah

3130 cc

NO
1

DATA
DS:

MASALAH

ETIOLOGI

Nyeri akut

Luka insisi

Defisit volume

Perdarahan

Klien mengeluh nyeri pada luka post op.

P : Saat di gerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S :6
T : Hilang timbul
DO:

-Klien meringis nampak menahan nyeri

- Klien tampak tegang
- TD
: 100/70 mmHg
- N
: 89x/m
- SPO2 : 95%
DS :
Klien mengatakan lemas dan merasa haus

cairan

DO :
Klien diberikan IVFD RL 387 tpm
2 jalur
Perdarahan Total 1500cc
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N
: 89x/m
Kulit dingin dan pucat
Akral dingin
Mukosa bibir kering
Turgor kulit tidak elastis
CRT : 2 detik
3
DS : -

Resiko infeksi

Tidak adekuat
pertahanan sekunder

DO :
Terdapat luka post op hari 1, luka bersih,
kering, tidak ada pengeluaran cairan

maupun pus, luka ditutup dengan kassa

steril, tidak ada tanda-tanda infeksi; tidak
ada kemerahan,
bengkak, panas, maupun fungsiolesa
- Leukosit : 12.400/ul
- Hemoglobin : 10,2 g/dl
- S : 37oC
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak adekuat pertahanan sekunder

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO
DX

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

TGL

Dengan diberikan

1. Kaji skala nyeri secara

asuhan keperawatan

komprehensif
selanjutnya
2. Ajarkan relaksasi progresif 2. Mengurangi nyeri
3. Kolaborasi
3. Mengurangi nyeri dengan

diharapkan nyeri
berkurang

dalampemberian anlgetik
4. Berikan lingkungan

1. Menentukan intervensi

memblok nyeri
4. Meringankan nyeri

dengan stimulus rendah

2

Dengan diberikan

1. Observi tanda dan gejala

1. Mengetahui perkembangan

asuhan keperawatan

infeksi seperti kemerahan,

diharapkan tidak

panas, nyeri, tumor dan

terjadi infeksi

adanya fungsiolesa
2. Ukur temperature klien

luka

2. Suhu tinggi menandakan

3. Observasi nilai

adanya infeksi
3. Peningkatan leukosit

laboratorium (leukosit)
4. Cuci tangan sebelum dan

menandakan adanya infeksi

4. Mencegah terjadinya

sesudahmelakukan
tindakan keperawatan
5. Berikan terapi antibiotik
sesuai instruksi

infeksi
5. Mencegah melalui terapi
obat

E. IMPLEMENTASI
NO
1

TGL/J

NO.

AM
10/10/

INTERVENSI
DX.
1
1. Kaji skala nyeri secara

2016

komprehensif

10.00

2. Ajarkan relaksasiprogresif

IMPLEMENTASI
1. Mengaji skala nyeri
2. Mengajarkan
relaksasiprogresif

WIB
3. Kolaborasi dalampemberian
anlgetik

3. Memberikan Inj. Ketorolac 1

amp / drip.
4. Memberikan lingkungan yang

4. Berikan lingkungan dengan

nyaman dan tenang

10.20

stimulus rendah
1. Observasi tanda dan gejala infeksi 1. Mengobservasi tanda dan

WIB

seperti kemerahan, panas, nyeri,

gejala infeksi

tumor dan adanya fungsiolesa

2. Ukur temperature klien
3. Observasi nilai laboratorium

2. Mengukur temperature klien

3. Mengobservasi nilai

(leukosit)
4. Cuci tangan sebelum dan

laboratorium (leukosit)
4. Mencuci tangan sebelum dan

sesudahmelakukan tindakan

sesudah melakukan tindakan

keperawatan

keperawatan
5. Memberikan Inj. Cefotaxime

5. Berikan terapi antibiotik sesuai

1gr/12jam

instruksi

F. EVALUASI (SOAP)
N

TGL/

O
1

JAM
11.00

NO.

IMPLEMENTASI
DX.
1 1. Mengaji skala nyeri

WIB

PRF

EVALUASI

Agu

S:

Agu

ng

Klien masih mengeluh

ng

2. Mengajarkan relaksasi

nyeri pada luka post

progresif

operasi hari 1
Agu

3. Memberikan Inj.

ng

P : Saat di gerakkan
Q : Tertusuk-tusuk

Ketorolac 1 amp / drip.

R : Abdomen
4. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang

PRF

Agu

S :6

ng

T : Kadang-kadang
O:

Agu

Klien masih tampak

ng

meringis menehan
-

nyeri
Tegang
TD : 100/70mmHg,
Nadi : 89 x/menit,
RR : 23x/menit,
Suhu : 37c
Klien tampak
kooperatif dalam
pembelajaran teknik
relaksasi progresif

A:
Nyeri teratasi sebagian
-

Klien mampu
melakukan relaksasi
nafas dalam

P: Lanjutkan intervensi

11.10
WIB

1. Mengobservasi tanda
dan gejala infeksi

Agu

4. Mencuci tangan sebelum

komprehensif
Pertahankan relaksasi

progresif
Kolaborasi dalam

pemberian anlgetik
Berikan lingkungan

dengan stimulus rendah

S:-

Agu
ng

O:

klien

laboratorium (leukosit)

Kaji skala nyeri secara

ng

2. Mengukur temperature

3. Mengobservasi nilai

Terdapat luka post op

Agu

hari 1.luka bersih,

ng

kering, tidak ada

pengeluaran cairan
maupun pus, luka di

dan sesudah melakukan

Agu

tutup dengan kassa

tindakan keperawatan

ng

steril,tidak ada tandatanda infeksi, tidak ada

5. Memberikan Inj.

kemerahan, bengkak,

Cefotaxime 1gr/12jam
Agu

panas, maupun

ng

fungsiolesa
Perawat selalu

melakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan kepada
pasien
A: Infeksi tidak terjadi
-

Luka bersih, kering,

tidak ada pengeluaran
cairan maupun pus,
luka di tutup dengan
kassa steril,tidak ada
tanda-tanda infeksi,
tidak ada kemerahan,
bengkak, panas,

maupun fungsiolesa
Cefotaxime 1gr masuk

sesuai program
Perawat selalu
melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan kepada
pasien

P: Lanjutkan intervensi

Observasi tanda dan

gejala infeksi seperti
kemerahan, panas,
nyeri, tumor dan

adanya fungsiolesa
Ukur temperature klien
Observasi nilai

laboratorium (leukosit)
Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan

tindakan keperawatan
Berikan terapi
antibiotik sesuai
instruksi