HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/40/I/2017 tanggal 16 Januari 2017 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2017, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS
T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SALIHAN
Tempat/tgl lahir : KURIPAN, 18 AGUSTUS 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. SERUNI NO. 21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : NOPRIZAL DIASANDI

Tempat/tgl lahir : KAYU KUNYIT, 26 NOPEMBER 1993
Alamat : JL. SERUNI NO. 21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BENGKULU, 02 FEBRUARI 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... SALIHAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : NOPRIZAL DIASANDI
Tempat/tgl lahir : KAYU KUNYIT, 26 NOPEMBER 1993
Suku : SERAWAI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. SERUNI NO. 21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENGKULU, 02 FEBRUARI 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
SALIHAN NOPRIZAL DIASANDI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROPINSI BENGKULU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : NOPRIZAL DIASANDI Agama : ISLAM
 : ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : JL. SERUNI NO.21A
Tempat Lahir : KAYU KUNYIT RT.009 RW.002 KEL. NUSA INDAH
Tanggal Lahir : 26 NOPEMBER 1993 KEC. RATU AGUNG KOTA BENGKULU
Suku : .SERAWAI ........................................................................
Tinggi Badan : 175 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM BAHASA INGGRIS BAHASA INGGRIS
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 58 BENGKULU ........................................................................
SMP : SMPN 4 BENGKULU ........................................................................
SMA : SMAN 1 BENGKULU ........................................................................
PT/Akd : UNIVERSITAS Prestasi:
BENGKULU ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SALIHAN

Tempat/tanggal lahir : KURIPAN, 18 AGUSTUS 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. SERUNI NO. 21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU

2. Nama ibu kandung : MARDIANI

Tempat/tanggal lahir : BENGKULU SELATAN, 25 MEI 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. SERUNI NO. 21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SEPTINA W 27 Thn KANDUNG IRT JL. SERUNI NO.21A
LIBRA SANDI RT.009 RW.002 KEL.
NUSA INDAH KEC.
RATU AGUNG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

 a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 NOPRIZAL DIASANDI
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROPINSI BENGKULU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/40/I/2017 tanggal 16 Januari 2017 tentang Penerimaan SIPSS
T.A. 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : NOPRIZAL DIASANDI
Tempat/Tanggal Lahir : KAYU KUNYIT, 26 NOPEMBER 1993
Pendidikan : STRATA 1
Alamat : JL. SERUNI NO.21A RT.009 RW.002 KEL. NUSA INDAH
KEC. RATU AGUNG KOTA BENGKULU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH PROPINSI BENGKULU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BENGKULU, pada hari KAMIS tanggal 02 FEBRUARI 2017 sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH PROPINSI BENGKULU

MATERAI
6.000,-
................................................................... NOPRIZAL DIASANDI

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NOPRIZAL DIASANDI

b. Tempat/tgl lahir : KAYU KUNYIT, 26 NOPEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : STRATA 1
e. Alamat : JL. SERUNI NO.21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BENGKULU, 02 FEBRUARI 2017

Lurah / Kepala Desa calon
 MATERAI
6.000,-
........................................... NOPRIZAL DIASANDI

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROPINSI BENGKULU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALIHAN
Tempat/tgl lahir : KURIPAN, 18 AGUSTUS 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. SERUNI NO.21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU
selaku orang tua/wali dari :
Nama : NOPRIZAL DIASANDI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir :
KAYU KUNYIT, 26 NOPEMBER 1993
Pendidikan STRATA 1 :
Alamat :
JL. SERUNI NO.21A RT.009 RW.002
KEL. NUSA INDAH KEC. RATU AGUNG
KOTA BENGKULU
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BENGKULU, 02 FEBRUARI 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
 Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
NOPRIZAL DIASANDI SALIHAN
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar