Anda di halaman 1dari 86

APOTEKER MUDA REPUBLIK INDONESIA

Tel [Telephone]

Fax [Fax]

[Website]

REPUBLIK INDONESIA Tel [Telephone] Fax [Fax] [Website] PANDUAN PANDUAN UKAI UKAI SUMATIF SUMATIF 2017 2017 MENUJU

PANDUAN PANDUAN UKAI UKAI

SUMATIF SUMATIF 2017 2017

MENUJU UKAI, MENUJU MASA DEPAN

EDISI REVISI PANDUAN UKAI FORMATIF 2016

APOTEKER MUDA REPUBLIK INDONESIA

Tel [Telephone]

Fax [Fax]

[Website]

REPUBLIK INDONESIA Tel [Telephone] Fax [Fax] [Website] PANDUAN PANDUAN UKAI UKAI SUMATIF SUMATIF 2017 2017 MENUJU

PANDUAN PANDUAN UKAI UKAI

SUMATIF SUMATIF 2017 2017

MENUJU UKAI, MENUJU MASA DEPAN

EDISI REVISI PANDUAN UKAI FORMATIF 2016

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia yang diberikan sehingga penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 dapat diselesaikan. Panduan UKAI ini dibuat merujuk pada Panduan UKAI Formatif 2016 yang disusun oleh Mahasiswa Alumnus Program Studi Profesi Apoteker yang berasal dari Universitas Gadjah Mada. Panduan ini direvisi dengan merujuk pada gambaran try out UKAI pada 29 Oktober 2016 lalu untuk memudahkan mahasiswa Program Studi Profesi Apoteker untuk mempelajari materi yang diujikan pada UKAI Sumatif 2017.

Konten yang ada dalam panduan ini merupakan hasil saduran yang direvisi kembali dari Panduan UKAI Formatif 2016 untuk memenuhi kebutuhan materi selama persiapan menuju UKAI Sumatif 2017. Pada edisi revisi ini, konten dibagi atas 3 bagian besar, yakni bagian farmasi klinis yang memuat konsep-konsep terkait obat dan farmakoterapi, bagian pharmaceutical science yang mencakup aspek industri farmasi dan analisis kimia, serta bagian etika dan praktek kefarmasian yang membahas praktek profesi apoteker hingga manajemen bisnis apotek.

Seperti halnya penyusunan Panduan UKAI Formatif 2016, dalam

penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 ini tentunya tidak lepas dari dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu, penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada:

1. Penyusun Panduan UKAI Formatif 2016, Alumnus dari Program Studi Profesi

Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada atas kerja kersanya sehingga menghasilkan Panduan UKAI Formatif 2016 yang sangat membantu penyusun dalam menyelesaikan Panduan UKAI Sumatif 2017.

2. Rekan-rekan dari Program Studi Profesi Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Padjadjaran atas segala dukungannya dalam penyusunan Panduan UKAI Sumatif

2017.

3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, atas bantuan dan dukungan yang diberikan, sehingga penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 dapat diselesaikan.

Penyusun menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 ini. Seperti kata pepatah, “tak ada gading yang tak retak”, oleh karena itu, penyusun terbuka untuk kritik dan saran dari berbagai pihak yang membangun demi perbaikan Panduan UKAI ini kedepannya. Semoga Panduan UKAI Sumatif 2017 ini dapat bermanfaat dan membantu rekan-rekan calon Apoteker diseluruh Indonesia.

Bandung, 1 Januari 2017

ii

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

i

KATA PENGANTAR

ii

DAFTAR ISI

iii

BAGIAN I FARMASI KLINIS

1

1.1. Penggolongan Obat

1

1.2. Konsep Reseptor

3

1.3. Konsep Induksi Saraf Simpatis dan Parasimpatis

3

1.4. Farmakologi Golongan Obat

4

1.5. Keamanan Obat dan Toksikologi

8

1.6. Cara Pemakaian Obat

11

1.7. Penggunaan Obat Off-Label (Unlabeled)

11

1.8. Farmakokinetika

12

1.9. Kapita Selekta Farmakoterapi

14

BAGIAN II PHARMACEUTICAL SCIENCE

55

2.1. Sediaan Farmasi

55

2.2. Uji Stabilitas

63

2.3. Farmasi

Industri

64

2.4. Konsep Kimia Dasar

65

2.5. Kimia Analisis Konvensional

68

2.6. Kimia Analisis Instrumental

69

BAGIAN III ETIKA DAN PRAKTEK KEFARMASIAN

73

3.1. Praktek Apoteker

73

3.2. Aturan Hukum Terkait Lainnya

74

3.3. Praktek Apoteker di Industri Farmasi

75

3.4. Praktek Apoteker di Rumah Sakit

76

3.5. Praktek Apoteker di Puskesmas

77

3.6. Praktek Apoteker di Apotek

78

DAFTAR PUSTAKA

81

iii

BAGIAN I

FARMASI KLINIS

1.1. Penggolongan Obat

Golongan Obat

Logo

Keterangan

Obat Bebas

Penggolongan Obat Golongan Obat Logo Keterangan Obat Bebas Dapat digunakan untuk swamedikasi. Obat Bebas Terbatas Dapat

Dapat digunakan untuk

swamedikasi.

Obat Bebas Terbatas

Bebas Dapat digunakan untuk swamedikasi. Obat Bebas Terbatas Dapat digunakan untuk swamedikasi, harus diberikan informasi

Dapat digunakan untuk

swamedikasi, harus

diberikan informasi lebih

karena mengandung obat

keras.

Obat Keras

informasi lebih karena mengandung obat keras. Obat Keras Harus dengan resep dokter. Jamu Khasiat yang dicantumkan

Harus dengan resep dokter.

Jamu

obat keras. Obat Keras Harus dengan resep dokter. Jamu Khasiat yang dicantumkan merupakan khasiat empiris di

Khasiat yang

dicantumkan merupakan

khasiat empiris di

masyarakat, belum

sepenuhnya terstandar,

dan belum dilakukan uji

praklinik dan klinik.

Obat Herbal Terstandar

dilakukan uji praklinik dan klinik. Obat Herbal Terstandar Khasiat yang dicantumkan sudah dibuktikan dengan uji

Khasiat yang

dicantumkan sudah

dibuktikan dengan uji

praklinik, sudah

terstandar, dan sudah

dilakukan uji praklinik

dan/atau uji klinik belum

lengkap.

1

2

Fitofarmaka

Fitofarmaka Khasiat yang dicantumkan sudah dibuktikan dengan uji praklinik dan klinik, sudah terstandar, dan sudah

Khasiat yang dicantumkan sudah dibuktikan dengan uji praklinik dan klinik, sudah terstandar, dan sudah dilakukan uji klinik dengan lengkap (fase 1, fase 2, dan fase 3).

Narkotika

Narkotika Harus dengan resep dokter dan mengakibatkan ketergantungan yang kuat. Distribusinya dikendalikan oleh pemerintah.

Harus dengan resep dokter dan mengakibatkan ketergantungan yang kuat. Distribusinya dikendalikan oleh pemerintah.

Psikotropika

Psikotropika Harus dengan resep dokter dan kadang mengakibatkan ketergantungan.

Harus dengan resep dokter dan kadang mengakibatkan ketergantungan.

Obat Wajib Apotek

Obat Wajib Apotek Obat keras yang dapat diserahkan oleh apoteker dengan syarat dan ketentuan yang berlaku

Obat keras yang dapat diserahkan oleh apoteker dengan syarat dan ketentuan yang berlaku menurut undang-undang, dapat digunakan untuk swamedikasi atau pengobatan rutin.

3

1.2. Konsep Reseptor Berikut ini adalah kondisi yang terjadi ketika reseptor diinduksi oleh substrat-substrat agonis.

ketika reseptor diinduksi oleh substrat-substrat agonis. 1.3. Konsep Induksi Saraf Simpatis dan Parasimpatis Berikut

1.3. Konsep Induksi Saraf Simpatis dan Parasimpatis

Berikut

ini

kondisi

yang

terjadi

ketika

parasimpatis mengalami induksi.

sistem

saraf

simpatis

dan

dan Parasimpatis Berikut ini kondisi yang terjadi ketika parasimpatis mengalami induksi. sistem saraf simpatis dan

4

Adrenergik dan Kolinergik berkerja BERLAWANAN Antiadrenergik dan Kolinergik berkerja SERUPA Simpatomimetik dan Parasimpatomimetik berkerja BERLAWANAN Simpatomimetik dan Parasimpatolitik berkerja SERUPA

Efek Adrenergik (Simpatomimetik) adalah efek yang serupa dengan ketika saraf simpatis diinduksi Efek Kolinergik (parasimpatomimetik) adalah efek yang serupa dengan ketika saraf parasimpatis diinduksi

Contoh :

Atenolol = Beta Bloker = Obat Antiadrenergik (Adrenolitik), artinya bekerja melawan efek induksi sistem saraf simpatis, dampaknya adalah terjadi penurunan tekanan darah, hal ini serupa dengan efek kolinergik yang menginduksi sistem saraf parasimpatis.

1.4. Farmakologi Golongan Obat

Golongan

Mekanisme Aksi

Contoh Obat

Anastesi Amida

Blokade reversibel pada kanal natrium pada akson

Lidokain, Bupivikain

Anastesi Ester

Benzokain, Prokain

Antikolinesterase

Inhibisi hidrolisis asetilkolin pada enzim kolinesterase

Piridostigmin, Neostigmin

Agonis Muskarinik

Memacu reseptor muskarinik

Pilokarpin

Agonis Nikotinik

Memacu reseptor nikotinik

Nikotin

Antagonis

Menghambat reseptor muskarinik dan mengakibatkan efek excitatory

Atropin, Hiosin,

Muskarinik

Ipatropium

5

Alfa Bloker

Menghambat reseptor alfa adrenergik, sehingga terjadi dilatasi vena.

Prazosin

   

- Beta-1 selektif:

Beta Bloker

Menghambat reseptor beta adrenergik.

Bisoprolol, Atenolol, Metoprolol

- Beta bloker non-selektif:

 

Propanolol

Agons Beta-2

Meningkatkan kerja reseptor beta adrenergik 2, sehingga terjadi relaksasi otot polos bronkus.

Salbutamol, Formoterol, Salmeterol

ACE Inhibitor

Menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II

Captopril, Lisinopril, Enalapril

Angiotensin Receptor Blocker

Menghambat pada reseptor angiotensin

Valsartan, Losartan, Candesartan

Calcium Channel

Menghambat masuk kalsium pada sel otot jantung

- DHP : Amlodipin, Nifedipin

Blocker

- Non DHP : Diltiazem, Verapamil

Diuretik Thiazid

Menghambat reabsorbsi natrium di tubulus distal, sehingga meningkatkan eksresi air, natrium, dan ion hidrogen.

Hidroklortiazid

Diuretik Sulfon

Menghambat reabsorbsi natrium dan klorida di tubulus proksimal, tubulus distal, dan lengkung Henle, sehingga

Furosemid

6

 

meningkatkan eksresi air, natrium, klorida, magnesium, dan kalsium.

 

Antagonis

Mengikat reseptor aldosteron di tubulus distal, sehingga meningkatkan sekresi natrium dan klorida dan menahan kalium dan ion hidrogen.

 

Aldosteron

Spironolakton

 

Modulasi metabolisme lipid, karbohidrat, dan protein serta mempertahankan keseimbangan cairan. Mengontrol sintesis protein, menekan migrasi PMN dan fibroblas, mengubah kapilaritas membran, dan menstabilkan lisosom.

Metilprednisolon,

Kortikosteroid

Hidrokortison

Biguanida

Menurunkan produksi glukosa hepatik, menurunkan absorbsi glukosa di saluran cerna, dan meningkatkan sensitivitas reseptor insulin.

Metformin

Sulfonilurea

Meningkatkan sekresi insulin, Menurunkan produksi glukosa hepatik,

Glibenklamide, Glimepiride

7

 

dan meningkatkan sensitivitas reseptor insulin.

 

HMG-CoA Reductase Inhibitor

Menghambat enzim pengubah substrat kolesterol (HMG-CoA Reductase)

Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin

Asam Fibrat

Menghambat lipolisis perifer dan menurunkan pengambilan asam lemak bebas oleh hati.

Gemfibrozil, Fenofibrate, Cipofibrate

Resin Asam

Mengikat asam empedu pada saluran cerna.

Kolestipol, Koleselvam, Kolestiramin

Empedu

Bifosfonat

Mengikat kristal hidroksiapatit pada tulang dan menghambat osteoklast serta menghambat pelepasan mineral dan kolagen dari tulang.

Asam Alendronat, Asam Risendronat

Proton Pump

Menghambat pompa proton dalam sekresi ion hidrogen pada lambung.

Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol

Inhibitor

H-2 Receptor

Menghambat reseptor H- 2 pada sel parietal lambung, sehingga menghambat sekresi asam lambung.

 

Antagonis

 

Famotidin, Ranitidin

H-1 Receptor

Menghambat reseptor H- 1, sehingga tidak tejadi aktivasi oleh histamin.

-

Generasi lama :

Antagonis

Klorfeniramin Maleat.

8

   

- Generasi baru :

Loratadin, Cetirizin, Fexofenadin.

Antibiotika Penisilin

 

Amoksisilin, Ampisilin

 

Menghambat sintesis dinding bakteri (golongan beta laktam).

- Generasi 1 : Cefradoksil

Antibiotika

- Generasi 2 : Cefuroksim

Sefalosporin

- Generasi 3 : Ceftriakson, Cefotaksim, Ceftazidim

Antibiotika

Menghambat sintesis protein dengan mengikat subunit ribosom 30S dan 50S dan mengikat logam untuk metabolisme bakteri.

 

Tetrasiklin

Tetrasklin, Oksitetrasiklin, Doksisiklin

Antibiotika

Menghambat DNA girase, sehingga merusak struktur double helix DNA.

Ciprofloksasin,

Quinolon

Levofloksasin

Antibiotika

Menghambat sintesis protein dengan mengikat subunit ribosom 30S dan

Azitromisin, Claritomisin, Eritromisin

Makrolida

50S.

 

Antibiotika Fenikol

Menghambat sintesis protein dengan mengikat subunit ribosom 50S.

Kloramfenikol, Tiamfenikol

1.5. Keamanan Obat dan Toksikologi 1.5.1. Keamanan Obat a. Indeks Kehamilan Masa kehamilan merupakan masa kritis pertumbuhan janin. Namun, tidak jarang ditemui ibu hamil yang menderita penyakit tertentu saat hamil. Berikut adalah indeks kehamilan dan keterangan mengenai indeks kehamilan :

9

Indeks Kehamilan

Keterangan

Penggunaan Klinis

 

Studi terkontrol pada wanita hamil tidak memperlihatkan

 

A

adanya resiko terhadap janin pada kehamilan trimester 1 dan trimester berikutnya.

Dapat digunakan secara aman bagi wanita hamil.

 

Studi terhadap reproduksi binatang memperlihatkan

 

B

tidak ada resiko terhadap janin, tetap belum ada studi terkontrol terhadap manusia.

Dapat digunakan relatif aman bagi wanita hamil.

 

Studi pada binatang percobaan memperlihatkan adanya efek terhadap janin

Penggunaan obat harus mempertimbangkan manfaat klinis dan resiko terhadap janin.

C

dan studi terkontrol pada wanita dan binatang tidak tersedia atau tidak dapat dilakukan.

D

Terdapat bukti adanya resiko pada janin pada binatang percobaan atau studi pada manusia.

Penggunaan obat dapat digunakan dalam kasus life-threatening atau apabila ada alternatif lebih baik harus diutamakan.

X

Studi pada manusia dan binatang memperlihatkan adanya abnormaltas pada janin.

Tidak dianjurkan penggunaannya selama masa kehamilan.

b. Efek Samping Beberapa Obat

Obat

Efek Samping Khas

Amlodipin

Edema dan edema paru

10

Kaptopril

Batuk

Pirazinamid

Nyeri tulang, hepatotoksik

INH

Kesemutan, hepatotoksik

Rifampisin

Mengubah warna urin menjadi merah, induksi sitokrom

Streptomisin

Ototoksis, nefrotoksis

Asetosal

Perdarahan, iritasi saluran cerna, tinitus

Hidroklortiazid

Hipokalemia, kenaikan asam urat

Kortikosteroid Inhalasi

Candidasis

Kortikosteroid Oral (e.g MP)

Iritasi saluran cerna, moon face karena retensi Na dan Air, keropos tulang

Etambutol

Buta warna, kebutaan

Fenitoin

Gingival hyperplasia, induser sitokrom

Karbamazepin

Hepatotoksik dari metabolitnya, induser sitokrom

Orlistat

Feses berlemak

Antibiotika Kuinolon

Menghambat pertumbuhan anak

Antibiotika Tetrasiklin

Kolorasi gigi menjadi kuning

Antibiotika Aminoglikosida

Nefrotoksis

Bifosfonat

Iritasi saluran cerna

Semua OAT

Mual dan muntah

Kodein

Konstipasi

Metformin

Mual, kembung

Metronidazole

Mengubah warna urin menjadi kecokelatan

1.5.2. Toksikologi Kasus keracunan selalu ditemukan terkait dengan penggunaan bahan kimia sebagai obat atau kecelakaan. Berikut adalah daftar senyawa yang dapat bersifat racun dan antidot yang dapat diberikan :

11

Substrat Racun

Antidot

Parasetamol

Asetilsistein

Logam berat (As, Hg, Cu)

BAL (dimecaprol)

Logam berat (Pb)

EDTA

Ferrum

Deferoksamin

Opioid, Dextromethorphan

Nalokson

Antikolinesterase (Insektisida)

Atropin, Pralidoksim

Sianida

Nitrit, Nitrat

Metanol, Etilen Glikol

Etanol

Beta Bloker (Atenolol, Propanolol)

Adrenalin, Isoprenalin

Benzodiazepin

Flumazenil

TCA

Diazpam

Kumarin, Warfarin

Vitamin K

Digoksin

Fenitoin, MgSO 4 , Atropin

Heparin

Protamin

INH

Piridoksin

Nitrit

Metilen Blue

Karbonmonoksida

Oksigen

1.6. Cara Pemakaian Obat Pemakaian obat yang tepat memiliki beberapa pertimbangan, salah satunya adalah sifat fisika kimia obat, mengikuti ritme biologis tubuh dan/atau mengikuti t 1/2 obat yang digunakan. Sebagai contoh penggunaan atorvastatin dan simvastatin memiliki perbedaan. Atorvastatin dapat diberikan pada sore hari, sedangkan simvastatin harus diberikan malam hari. Hal ini terjadi karena t 1/2 atorvastatin adalah 14 jam, sedangkan simvastatin 2 jam, sehingga simvastatin harus segera digunakan pada waktu biologis tubuh untuk sintesis kolesterol, yaitu pada waktu malam hari. Golongan bifosfonat harus diberikan dengan cara pasien harus duduk dikarenakan sifat kimia obat yang iritatif, sehingga dengan duduk diharapkan berinteraksi singkat dengan saluran cerna atas dan segera memasuki lambung.

12

1.7. Penggunaan Obat Off-Label (Unlabeled)

Penggunaan obat off-label adalah penggunaan obat di luar indikasi yang disetujui oleh lembaga yang berwenang. Penggunaan obat off-label terdiri dari dua jenis, pertama adalah obat yang disetujui untuk mengobati penyakit tertentu, tetapi kemudian digunakan untuk penyakit yang sama sekali berbeda, contohnya amitriptilin, disetujui sebagai antidepresi, namun digunakan juga untuk mengatasi nyeri neuropatik. Kedua, obat yang disetujui untuk mengobati penyakit tertentu, kemudia diresepkan untuk keadaan yang masih terkait, tetapi diluar spesifikasi yang disetujui, contohnya sildenafil, diindikasikan untuk mengatasi disfungsi ereksi pada pria, tetapi juga digunakan untuk meningkatkan gairah seksual pria meskipun tidak mengalami impotensi atau disfungsi ereksi. Beberapa contoh obat off-label antara lain.

Obat

Indikasi Awal

Indikasi Off-Label

Amitriptilin

Antidepresi

Analgesik Neurpatik

Domperidon

Antimual-Muntah

Pelancar ASI

Ketotifen

Antialergi

Meningkatkan Nafsu Makan

Levimasol

Antikonvulsan

Imunomodulator

Metformin

Antidiabetes

Memperbaiki Siklus Haid

Misoprostol

Anti Ulkus Peptik

Induksi Persalinan

Sildenafil

Disfungsi Ereksi

Peningkat Gairah Seksual

Siproheptadin

Antialergi

Meningkatkan Nafsu Makan

1.8. Farmakokinetika

1.8.1. Kecepatan Infus

R =

Keterangan: R

S

= kecepatan infus

= fraksi aktif

= interval pemberian

13

Contoh:

Pasien ATS menerima infus teofilin dengan dosis 40 mg tiap jam. Berapakah kecepatan infus yang harus diatur? Diketahui teofilin memiliki fraksi aktif sebesar 80 %.

R

=

,

=

= 32 mg/jam

1.8.2. Perubahan Dosis Intravena ke Dosis Peroral Umumnya diberikan pada keadaan tunak rerata (Cav), dengan rumus :

D =

Keterangan: D = dosis peroral

 

Cav

= konsentrasi tunak rerata

k

= konstanta eliminasi

Vd

= volume distribusi

F

= fraksi bioavaibilitas

S

= fraksi aktif

= interval pemberian

Contoh:

Pasien RA 28 tahun, 78 kg diresepkan Tetrasiklin HCl untuk keluhan Gonorrhae. Tetrasiklin HCl memiliki bioavabilitas oral 77 % dengan semua fraksi aktif. Volume distribusi sebesar 0,2 L/kgBB, waktu paro eliminasi adalah 10,6 jam. Kadar tunak rerata yang digunakan dalam pengobatan RA di rumah sakit adalah 35 mg/mL. Apabila RA diizinkan pulang oleh dokter dan

meneruskan terapi tetrasiklin HCl peroral dengan interval tiap 6 jam, berapakah dosis yang disarankan?

Diketahui: Vd

= 0,2 L/kgBB x 78 kg = 15,6 L

K = 0,693/t 1/2 = 0,693/10,6 = 0,065 /jam

Ditanya: Dosis yang disarankan?

Jawab:

D

=

=

, ,

,

= 276,54 mg ≡ 300 mg

14

1.9. Kapita Selekta Farmakoterapi 1.9.1. Hipertensi Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Berdasarkan JNC 8

14 1.9. Kapita Selekta Farmakoterapi 1.9.1. Hipertensi Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Berdasarkan JNC 8

15

Berdasarkan

JNC

8,

target

terapi

dan

pilihan

regimen

dalam

penatalaksanaan hipertensi adalah sebagai berikut :

Kondisi

Pilihan Obat

 

- Tunggal: ACEi ARB, CCB, atau diuretic

Normal

- ACEi atau ARB + diuretic; serta ACEi atau ARB + CCB

CKD

ACEi atau ARB

 

- First Line : ACEi atau ARB

Diabetes Mellitus

- Second Line : CCB

- Third Line : diuretic atau BB

Heart Failure

ACEi atau ARB + BB + diuretic + spironolactone

Post-MI

BB + ACEi atau ARB

CAD

ACEi, BB, diuretic, CCB

Pencegahan Kekambuhan Stroke

ACEi, diuretic

Kehamilan

Labetolol (first line), nifedipin, metidopa

Beta-Bloker Selektif Beta-1 seperti metoprolol, bisoprolol, betaxolol, dan acebutolol lebih aman untuk pasien dengan PPOK, asma, dibetes dan peripheral vascular disease.

1.9.2. Dislipidemia dan Obesitas Menurut ATP III, dalam tatalaksana penurunan LDL dan manajemen resiko penyakit degeneratif ada faktor resiko yang harus diketahui, berikut adalah faktor resiko menurut ATP III.

Faktor Resiko Mayor yang Membutuhkan Modifikasi LDL

Kebiasaan merokok

Tekanan darah (BP > 140/90 mmHg atau dalam pengobatan hipertensi

Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dL)*

Family history of premature CHD

Usia (pria ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun)

*Kolesterol HDL ≥ 60 mg/dL dapat dihilangkan dari hitungan faktor resiko

16

Jika memiliki

≥ 2 faktor resiko dengan atau tanpa CHD, lakukan assesment

terhadap 10-years (short-term) CHD risk dengan hitungan pada tabel Framingham. Dengan mengetahui faktor resiko, target penurunan LDL dan memulai terapi dapat diketahui. Berikut adalah target dan nilai LDL memulai terapi :

Nilai LDL

untuk Mulai

TLC

Faktor Resiko

Hasil Assesment

Target LDL

(mg/dL)

Nilai LDL Mulai Terapi Obat

CHD or CHD Risk Equivalents (10-years

risk > 20%)

< 100

≥ 100

≥ 130

(100-129 drug optional) *

≥ 2 Risk Factors

(10-years risk ≤ 20%)

< 130

≥ 130

10-year risk 10-20%

130

10-year risk < 10%

≥ 160

0 – 1 Risk Factor

< 160

≥ 160

≥ 190

(160-189 drug optional)

Keterangan: TLC (Therapeutics Lifestyle Changes); (*) beberapa ahli merekomen- dasikan penggunaan obat penurun LDL jika target < 100 mg/dL tidak dapat tercapai dengan TLC

TLC Features

TLC diet Lemak jenuh < 7% dari kalori, kolesterol < 200 mg/hari Konsumsi serat (10-20 g/hari)

Manajemen berat badan serta meningkatkan aktivitas fisik

Berikut adalah pilihan obat yang dapat diberikan :

Golongan

Contoh Obat

Efek Terapi

Efek Samping

Kontraindikasi

 

Simvastatin

     

HMG CoA

Lovastatin,

Menurunkan

Miopati,

Penyakit liver aktif dan kronis

Reductase

Pitavastatin,

LDL dan

meningkatkan

Inhibitor

Rosuvastatin

trigliserida,

enzim hati

 

17

   

menaikkan

   

HDL

 

Colestipol

Menurunkan

GI Upset

 

Resin Asam

LDL,

Konstipasi

Trigliserida >

Coleselvam

Empedu

Colestiramin

menaikkan

Menurunkan

400 mg/dL

HDL

absorbsi obat

   

Menurunkan

Muka merah

 

Asam

Asam

LDL dan

Hipoglikemi

Penyakit liver

Nikotinat

Nikotinat

trigliserida,

Hiperurisemia

kronis

menaikkan

Hepatotoksis

Gout parah

HDL

GI Upset

   

Menurunkan

   

LDL dan

Dispepsia

Gangguan ginjal dan hati parah

Asam

Gemfibrozil

Batu empedu

Fibrat

Fenofibrat

trigliserida,

Miopati

menaikkan

HDL

   

Penurunan berat badan dapat digunakan orlistat, apabila target dengan terapi non-farmakologi tidak mencapai penurunan 10% berat badan. Orlistat memiliki efek samping feses berlemak dan dapat menggangu absorbsi vitamin, siklosporin, dan levotiroksin.

1.9.3. Metabolisme dan Darah

Kondisi

Tanda dan Gejala

Obat Pilihan

Polycystic Ovary

Hirsutisme (tumbuh rambut), glukosa tinggi, menstruasi tidak teratur.

Klomifen Sitrat,

Syndrome (POS)

Metformin

Hipertiroid

Gugup, cemas, takikardi, tremor (gejala tirotoksikosis), kelemahan otot, turun berat badan

Beta Blocker (Atenolol atau Propanolol) untuk gejala tremor, takikardi, dan cemas (gejala tirotoksikosis);

18

agen antitiroid

(Propilthiourasil,

Methimazol, KI)

Hipotiroid

Kelemahan, bradikardi, mudah mengantuk, goiter

Levotiroksin,

Liothironin

Anemia

Megaloblastik

Nilai MCV besar, nilai kadar B 12 rendah, atau nilai kadar asam folat rendah.

Sianokobalamin, Asam Folat

Anemia Aplastik

Kelemahan, perdarahan gusi, bengkak pada kaki, serta nilai rendah pada retikulosit dan WBC.

- Agen imunosupres-an:

MP, Siklosporin

- Hemapoetic Growth Factor : Filgastrim

- Agen antineoplastik :

Fludarabin

- Kelator :

Deferoxamin

Anemia Defisiensi Besi

Nilai MCV rendah dan serum feritrin rendah.

Fe Sulfat, Fe Fumarat

Osteoporosis

Sakit pada tulang tertentu, penurunan tinggi badan, perubahan struktur tubuh, nilai T score di bawah –

2,5.

Suplementasi kalsium (kalsium karbonat, kalsium sitrat), first line (Asam Alendronat, Asam Risendronat), alternatif (Raloksifen, Asam Ibandronat)

1.9.4. Diabetes Diabetes ditanda dengan gejala: polivagi (banyak makan), poliuria (banyak buang air kecil), dan polidipsi (banyak minum). Diabetes digolongkan menjadi dua tipe utama, yaitu tipe I dan tipe II.

19

Pada tipe I, pasien lebih cenderung memiliki berat badan rendah dan mengalami ketoasidosis, sedangkan pada tipe II cenderung obesitas. Berikut adalah target terapi dari diabetes mellitus :

II cenderung obesitas. Berikut adalah target terapi dari diabetes mellitus : Glycemic Control Algorithm Based on

Glycemic Control Algorithm Based on AACE 2015

II cenderung obesitas. Berikut adalah target terapi dari diabetes mellitus : Glycemic Control Algorithm Based on

20

20 Selain antidiabetika oral, dapat pula digunakan insulin seperti pada algoritma pengobatan, khusus untuk DM tipe

Selain antidiabetika oral, dapat pula digunakan insulin seperti pada algoritma pengobatan, khusus untuk DM tipe I, insulin dimulai sejak pasien didiagnosa mengalami diabetes. Berikut adalah jenis insulin yang dapat digunakan :

Kerja Insulin

Contoh

Penggunaan

Rapid Acting

Humalog (insulin lispro), NovoLog (insulin aspart), Apidra (insulin glulisine)

5 – 15 menit sebelum makan

   

30 menit

Short Acting

Humulin R, Novolin R

sebelum makan

Intermediate

Humulin N, Novolin N

Umumnya 1 x sehari

Long Acting

Lantus (insulin glargine), Levemir (insulin detemir)

Umumnya 1 x sehari di waktu yang sama

21

Algorithm For Adding/Intensifying Insulin

21 Algorithm For Adding/Intensifying Insulin Profiles of Antidiabetic Medications

Profiles of Antidiabetic Medications

21 Algorithm For Adding/Intensifying Insulin Profiles of Antidiabetic Medications

22

Diabetes Pada Kehamilan Anak yang lahir dari ibu dengan pre-gestasional diabetes melitus (PGDM) atau gestasional diabetes melitus (GDM) memiliki resiko yang meningkat untuk mengalami slight gross and fine motor deficits. Anak-anak ini juga memiliki resiko melambatnya kemampuan belajar dan dapat mengalami masalah hiperaktifitas (ADHD). Sehingga penting untuk melakukan pengontrolan gula darah selama masa kehamilan.

A. Insulin DM tipe I harus dikontrol dengan baik melalui penggunaan insulin sebelum merencanakan kehamilan. Human insulin adalah pilihan dalam pengobatan ini. Seorang wanita yang kadar gulanya terkontrol dengan baik menggunakan insulin lispro dan aspart tidak boleh diganti selama masa kehamilan. Namun untuk long-acting analogs bagaimanapun harus dihentikan dan diganti. Wantia hamil dengan DM tipe II atau GDM yang gula darahnya tidak dapat terkontrol dengan baik melalui diet, harus mendapatkan terapi insulin. Pada kasus kadar gula mencapai titik kritis dan fetal macrosomia, terapi insulin harus di investigasi. Pada wanita hamil yang telah menggunakan insulin, penggunaan dapat ditingkatkan. Untuk pengontrolan terapi, USG terhadap perkembangan biometrika janin harus dilakukan. Penggunaan glukokortikoid dan tokolitik harus dibatasi agar tidak terjadi toleransi karbohidrat, disamping itu pengontrolan kondisi metabolik sangat disarankan ketika obat ini diberikan.

B. Antidiabetes Oral (OAD) Antidiabetes oral (OAD) bukanlah horman dan tidak bekerja seperti halnya insulin, sehingga keduanya bukan merupakan produk yang dapat saling disubstitusi. OAD secara primer digunakan pada penanganan DM tipe II. Evidence-based end-point related positive effectiveness proofs on diabetes-specific late complications are available for insulin, metformin and sulfonilurea preparations. OAD sering digunakan selama kehamilan, khususnya pada penanganan GDM yang disertai diet. Beberapa OAD yang lazim digunakan adalah sebagai berikut.

23

Turunan sulfonilurea menstimulasi sel -pankreas yang masih memiliki fungsi, yang termasuk golongan ini adalah glibenclamide, gliclazide, glimepiride dan gliquidone.

Metformin merupakan satu-satunya golongan biguanida yang ada di pasaran. Obat ini bekerja dengan cara mencegah pembentukan glukosa di hati, memperlambat penyerapan glukosa pada intestinal dan meningkatkan ambilan glukosa pada otot.

Inhibitor -glukosidase, seperti akarbose dan miglitol, bekerja dengan cara membatasi penyerapan karbohidrat pada intestinal.

Glinide, seperti nateglinide dan repaglinide merupakan regulator glukosa postprandial, yang berkerja dengan cara menginduksi sekresi insulin (short- term).

Modulator inkreatin, seperti vildagliptin, sitagliptin, dan saxagliptin bekerja seperti hormon yang disekresikan di intestinal, yang ditujukan untuk meningkatkan sekresi insulin yang diperlukan saat makan. Pada pasien dengan diabetes, produksi inkreatin sangat minim jika dibandingkan dengan orang sehat. Sitagliptin bekerja dengan memblok enzim yang secara normal memecah inkreatin.

Glitazone, seperti pioglitazone dan rosiglitazone, disebut sebagai insulin sensitizer, yang bekerja dengan cara meningkatkan sensitifitas sel periferal terhadap insulin.

Exenatide dan liraglutide merupakan glucagon-like peptides (GLP-1)-receptor

antagonists, yang hanya digunakan secara subkutan dan hanya dikombinasikan dengan OAD. Pada penelitian terhadap hewan uji, keduanya menunjukkan adanya peningkatan toksisitas. The transplacental transfer of exenatide was only minimal in a palcenta model. There is no experince availiable during pregnancy. 1) Glibenclamide Pada placenta model in vitro, glibencalmide (=glyburide) hanya ditemukan dalam jumlah kecil pada fetus dan pada percobaan dengan hewan uji, terbukti tidak teratogen. Demikian pula pada manusia, no

24

teratogenicity has been described. Newer case report and a retrospective analysis terhadap 379 wanita hamil dengan pre-existing diabetes tidak menunjukkan adanya peningkatan resiko terjadinya malformasi kongenital. 2) Metofrmin Kontras dari glibenclamide, metformin tidak menstimulasi sekresi insulin dan tidak menyebabkan terjadinya hipoglikemia. Pada pasien dengan kelebihan berat badan, pemberian obat yang dapat meningkatkan sensitifitas insulin dan penurunkan kebutuhan insulin lebih diperlukan daripada pemberian glibenclamide. Metformin adalah satu-satunya yang diterima untuk DM tipe II, dan juga digunakan untuk GDM dan untuk wanita dengan polycystic ovary syndrome (POS) dalam konteks fertility treatment. 3) Pioglitazone Pioglitazone terbukti tidak toksik pada percobaan hewan namun belum ada penelitian yang membuktikan keamanannya pada manusia. Rekomendasi. Pasien dengan DM tipe II yang mendapat terapi OAD harus diganti dengan insulin apabila merencanakan kehamilan, namun melanjutkan penggunaan OAD masih dapat diterima. In any case, the use of any oral antidiabetic drug does not justify a risk-grounded termination of the pregnancy. USG secara mendetail pada trimester kedua harus dilakukan terutama pada wanita hamil dengan DM tipe II. Should there be important grounds in individual cases againt insulin therapy, metformin would be the most likely OAD to be considered. C. Glukagon Glukagon hormon polipeptida dengan 29 asam amino yang

disekresikan oleh sel -pankreas. Kerjanya berlawanan dengan insulin karena menyebabkan peningkatan kadar gula darah dengan meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Glukogon dapat diberikan selama kehamilan pada trimester berapapun saat terdiagnosa terjadi hipoglikemi parah dan glukosa intravena tidak dapat diberikan.

25

1.9.5. Asam Urat Gout merupakan penyakit yang ditandai dengan kadar asam urat serum lebih besar dari 6,8 atau 7,0 mg/dL. Pada manajemen terapi gout dan hiperurisemia, tujuan terapinya adalah :

1. Mengurangi serangan akut.

2. Menghindari terjadinya serangan.

3. Menghindari komplikasi yang disebabkan oleh penumpukan kronis kristal

asam urat di jaringan. Penggunaan obat pada terapi gout adalah untuk mendukung tercapainya tujuan terapi. Kondisi inflamasi dapat di atasi dengan pemberian NSAID, kortikosteroid, atau kolkisin, sedangkan untuk mencegah serangan gout dengan mengatur kadar asam urat dalam darah agar tidak lebih dari 6,8 atau 7,0 mg/dL dapat digunakan allopurinol, febuxostat, atau probenecid.

Kondisi

Hiperurisemia

Inflamasi

Keterangan

First line yang digunakan adalah allopurinol atau febuxosat. Apabila alergi terhadap xanthine oxidase inhibitor (XOI) bisa digunakan probenecid. Kombinasi XOI (allopurinol atau febuxosat) dan agen urikosurik (probenesid) terkadang dibutuh- kan. Penderita gagal ginjal harus mengatur dosis allopurinol.

Harus di-assesment tingkat inflamasi dan tingkat nyeri (nyeri digunakan visual analog scale (VAS)). Dapat digunakan terapi tunggal atau kombinasi. Obat pilihan antara lain NSAID, kortikosteroid, dan kolkisin.

Terapi Antigout Pada Kehamilan Probenecid dapat dikatakan sebagai obat pilihan untuk eliminasi asam urat selama kehamilan. Allopurinol relatif dikontraindikasikan, walaupun belum ada studi lebih lanjut yang membuktikan bahwa paparan allopurinol pada

26

trimester pertama dapat menyebabkan terminasi kehamilan. Pegloticase sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan karena minimnya informasi. Hingga minggu ke-28, ibuprofen adalah obat pilihan pertama untuk penanganan serangan gout saat kehamilan. Kortikosteroid intraartikuler atau sistemik dapat diberikan pada trimester berapapun. Kolkisin hanya disarankan untuk digunakan pada kondisi khusus. Penggunaan kolkisin jangka panjang diperlukan pada kondisi kehamilan yang didiagnosa mengalami Familial Mediterranean Fever.

1.9.6. Manajemen Nyeri Manajemen nyeri secara umum menggunakan WHO Pain Ladder. Berikut adalah pembagian tingkat nyeri dan terapi yang digunakan :

Tingkat Nyeri

Terapi

Ringan (0 – 3)

Parasetamol 650 mg, aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, atau NSAID bisa ditambah NSAID lain, antidepresan trisiklik, dan obat kejang

Sedang (4 – 6)

Parasetamol 325 mg + opioid (kodein)

Berat (7 – 10)

Morfin atau fentanil bisa ditambah NSAID lain, antidepresan trisiklik, dan obat kejang

Terapi Analgesik Pada Kehamilan A. Analgesik 1) Parasetamol Parasetamol adalah analgesik dan antipiretik yang menjadi pilihan pertama selama kehamilan dan dalam digunakan pada trimester berapapun saat diperlukan. 2) Asetosal Aspirin bukanlah analgesik atau antiinflamasi yang menjadi pilihan pertama selama kehamilan. Parasetamol lebih disarankan atau saat antiinflamasi diperlukan, ibuprofen atau diklofenak dapat menjadi opsi pertama untuk AINS pilihan. Aspirin dan AINS seharusnya tidak digunakan secara rutin selama trimester terakhir. Penggunaan yang

27

berkepanjangan setelah minggu ke-28 dapat menyebabkan prematur closure of the fetal ductus arterious. Aspirin dosis rendah dapat digunakan secara aman tanpa adanya batasan selama memang diindikasikan.

B. Anti Inflamasi Non-Steroid 1) COX Non-Selective Inhibitor Ibroprofen adalah analgesik yang menjadi pilihan kedua setelah parasetamol dan antiinflamasi pilihan pertama hingga kehamilan mencapai minggu ke-28. Penggunaan diklofenak juga memungkinkan. Setelah kehamilan memasuki minggu ke-28, penggulangan dalam penggunaan AINS harus dihindari. Jika digunakan selama trimester ketiga, maka ductal flow dan amniotic fluid volume harus dipantau dengan USG. 2) COX-2 Selective Inhibitor Inhibitor COX-2 selektif (celecoxib, etricoxib, dan parecoxib) dikontraindikasikan selama kehamilan karena minimnya informasi dan berpotensi memiliki efek pada janin terutama dalam proses pematangan ginjal dan efek samping lain terkait AINS. Penggunaan inhibitor COX-2 selektif secara berkelanjutan dalam mencegah terjadinya pembuahan dan harus dihindari selama fase periovulatory.

C. Pengobatan Migrain 1) Terapi Serangan Migrain Metoklopramide direkomendasikan sebagai antiemetik yang aman pada trimester berapapun. Untuk analgesik, gunakan parasetamol (3 x 1 g), parasetamol dan kodein, atau ibuprofen (3 x 800 mg) atau diklofenak (2-3 x 50 mg) terbukti aman untuk digunakan pada serangan migrain. Sama seperti parasetamol, penggunaan naproxen dan aspirin juga dapat diterima bila dikombinasikan dengan kodein. Penggunaan AINS secara berulang sebaiknya dihindari setelah minggu ke-28. Alkaloid ergot dikontraindikasi- kan pada trimester berapapun. 2) Pencegahan Migrain Selama kehamilan, pengobatan yang dapat diberikan untuk mencegah terjadinya migrain adalah beta-bloker seperti metoprolol, propanolol, atau saat sangat diperlukan dapat menggunakan bisoprolol.

28

Obat lain yang dapat diterima termasuk antidepresan trisiklik (amitriptilin, nortriptilin). Antikonvulsan sebaiknya tidak diberikan selama kehamilan untuk pencegahan migrain. Penggunaan obat-obat yang bekerja pada sistem RAS (ACEi dan ARB) dikontraindikasikan, termasuk flunarizin, agen CCB yang juga minim informasi.

1.9.7. Epilepsi

Jenis Epilepsi

First Line Menurut UK Guideline

Alternatif Menurut UK Guideline

Partial Seizure

Karbamazepin,

Levetiracetam, Oxkarbazepin, Asam Valproat

(Diagnosis Baru)

Lamotrigin

Partial Seizure

Lamotrigin,

 

(Refractory

Oxcarbazepin,

-

Monotherapy)

Topiramat

Partial Seizure (Refractory Adjunct)

Karbamazepin, Klobazam, Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Asam Valproat, Topiramat

Lacosamid, Fenobarbital, Fenitoin, Pregabalin, Tiagabin, Vigabatrin, Zonisamid

Generalized Seizure Absence

Etoksusimid, Lamotrigin, Asam Valproat

Klobazam, Klonazepam, Levetiracetam, Topiramat, Zonisamid

 

Asam Valproat,

Klobazam,

Primary General

Lamotrigin,

Levetiracetam,

(Tonic-Clonic)

Karbamazepin,

Oxkarbazepin

Topiramat

Juvenile Myoclonic Epilepsy

Etoksusimid, Lamotrigin, Asam Valproat

Klobazam, Klonazepam, Levetiracetam, Topiramat, Zonisamid

29

Terapi Antiepilepsi Pada Kehamilan

Tidak ada satupun wanita hamil yang seharusnya mendapat pengobatan antiepilepsi tanpa adanya alasan yang jelas. Pada kasus untuk indikasi berupa kondisi neurologik non-epileptik atau psikiatrik, penggunaan antiepilepsi harus dihindari, terkecuali lamotrigine yang mungkin dapat ditoleransi.

Valproic Acid (VPA) harus dihindari pada masa-masa produktif. Kecuali pengobatan epilepsi gagal dengan pengobatan lain.

Monoterapi lebih disarankan, penggunaan beberapa obat antiepilepsi beresiko terhadap perkembangan embrio, walaupun pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa VPA merupakan faktor resiko utama.

Selama masa organogenesis, dosis pengobatan harus serendah mungkin yang masih bisa digunakan. Jika VPA harus diberikan, dosis harus dibagi dalam 2- 4 dosis per hari.

Jika antieplepsi yang diresepkan adalah yang memiliki klirens tinggi, maka penentuan kadar obat bebas harus ditentukan minimal sekali pada tiap trimester. Peningkatan klirens selama kehamilan terutama terjadi pada lamotrigine dan levetiractam. Selain itu juga dapat terjadi pada ozcarbazepine, phenytoin dan carbamazepin walau peningkatannya lebih rendah.

Pada kasus idiopatik, kejang umum, lamotrigine is the best tolerated drug by embryo/fetus, although VPA is more effective. Untuk focal epilepsy, carbamazepine seefektif VPA tapi dengan resiko yang lebih rendah.

1.9.8. Ansietas Berdasarkan Panduan Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments

 

GAD

PhD

PTSD

OCD

PaD

 

SSRI , SNRI , Buspirone

SSRI,

 

SSRI , TCA

SSRI , SNRI

1 st Line *

RIMA

SSRI, TCA

     

SNRI,

SNRI,

 

2 nd Line

TCA

SNRI

MAOi

SARI

TCA

30

3 rd Line / Adjunct

BDZ

BDZ

BDZ,

Divalproexm

Clonidine

BZD, D 2 - Bloker, Gabapentin

BDZ,

MAOi

Keterangan: GAD = Generalized Anxiety Disorder, MAOi = Monoamine Oxidase Inhibitor, OCD = Obssesive-Compulsive Disorder, PTSD = Post-Traumatic Stress Disorder, RIMA = Reversible Inhibitor of Monoamine Oxidase, SARI = Serotonin Antagonis/Reuptake Inhibitor, SNRI = Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SSRI = Selective Serotonin Reuptake

Inhibitor, TCA = Tricyclic Antidepressant (*) First Line = Level 1 Evidence/Tolerated Based on Mixed Age Studies ( ) Beberapa bukti pada pasien dengan usia > 65 tahun ( ) Direkomendasikan pada orang dewasa yang lebih muda, penggunaan pada pasien dengan usia > 65 tahun umumnya dibatasi oleh adanya efek samping

Terapi Antidepresan Pada Kehamilan

Faktor primer yang menjadi dasar pemilihan antidepresan selama kehamilan adalah riwayat pengobatan yang dijalani. The drug to which she has responded, or ideally remitted (recovered fully to functional status prior to depressive episode), serta memiliki efek samping yang dapat diterima akan menjadi pilihan pertama. Pemilihan obat dengan respon dan efek samping yang belum jelas pada pasien harus dipertimbangkan secara hati-hati.

Terapi non-farmakologi seperti psikoterapi, berjemur, akupuntur, dan transcranial magnetic stimulation dapat dilakukan selama kehamilan.

Antidepresan selectives serotonin-reuptake-inhibitors (SSRI) adalah antidepresan yang paling sering digunakan dalam terapi farmakologi untuk ganggunan depresi mayor, karena memiliki toksisitas yang rendah walau dalam kondisi overdosis. SSRI are among the most comprehensively studied group of medication taken by pregnant women.

The serotonin-noreponephrine reuaptake inhibitors (SNRI) have been included with the group of SSRI medications as wel as separately for pregnancy exposure studies.

Tricyclic antidepresan (TCA) are less well studied than SSRI; namun TCA berguna untuk wanita yang tidak responsif terhadap SSRI atau terganggu dengan efek samping. Semua antidepresan memiliki efek yang mirip untuk depresi.

31

Salah satu keuntungan TCA adalah kadar serum berkaitan dengan respon, sehingga berguna dalam proses evaluasi pasien. Pemantauan kadar serum juga memberikan keuntungan yakni dapat dengan segera mengetahui perubahan farmakokinetika selama kehamilan yang mungkin akan membutuhkan penyesuaian dosis untuk mempertahanan efikasi.

Buspropion, suatu dopamin-norepinephrine reuptake inhibitors telah diuji pada wanita hamil dan juga telah disetujui oleh FDA sebagai tambahan terapi untuk menghentikan kebiasaan merokok.

Mengoptimalkan dosis obat tunggal harus diutamakan sebelum menambah- kan obat lainnya.

A. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) Termasuk dalam golongan ini adalah fluoxetine, sertaline, paroxetine, citalopram, escitalopram (isomer aktif dari citalopram) dan fluvoxamine. Bekerja secara selektif dalam menghambat reuptake serotonin dari celah sinaps. SSRI memiliki efek antikolinergik yang lebih rendah apabila dibandingkan dengan TCA. Semua SSRI dapat menembus sawar plasenta, dengan citalopram adalah yang terbesar diikuti dengan fluoxetine. Sedangkan yang terendah adalah sertaline, diikuti dengan paroxetine.

B. Tri- dan Tetracyclic Antidepressant Meta-analisis menunjukkan bahwa SSRI lebih memiliki efikasi dan lebih dapat ditoleransi apabila dibandingkan dengan TCA. However SSRIs were not as effective in treating inpatient and amitriptyline was more effective than SSRI comparators. SSRI lebih tidak toksik pada kondisi overdosis apabila dibandingkan dengan TCA. TCA bekerja dengan cara memblok reuptake neurotransmiter (noradrenalin dan serotonin) pada saraf adrenergik. Prototype dari TCA adalah imipramine. Similar medications are clomipramine, dibenzepin and lofepramine. Obat yang spesifik memiliki efek stimulasi pada sebagian pasien seperti desipramine (metabolit imipramine), nortriptyline (metabolit amitriptyline) dan trimipramine (secara kimia mirip imipramine). Obat tipikal lainnya memiliki efek sedatif seperti amitriptyline, dosuleprine,

32

doxepin dan opopramol yang memiliki karakter seperti antidepresan dan antipsikotik. C. Beberapa Rekomendasi Obat 1) Amitiptyline Amitiptyline adalah obat golongan TCA yang sering digunakan untuk efek sedasi, namun sebenarnya obat ini memiliki efek antikolinergik yang dapat menyebabkan konstipasi dan hipertensi ortostatik terutama pada wanita hamil di bulan-bulan akhir. There is no eveidence of teratogenic effects. 2) Buspirone Disebut pula amfebutamone, merupakan antidepresan atipikal yang berkerja dengan cara menghambat reuptake noradrenaline dan sedikit dopamin. Diindikasikan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Penelitian terhadap lebih dari 700 wanita hamil pada trimester pertama yang mendapatkan terapi buspiron tidak menunjukkan adanya peningkatan resiko malformasi. Namun penelitian lebih lanjut terhadap buspiron khususnya pada trimester kedua menunjukkan peningkatkan resiko terjadinya kondisi hiperaktif pada anak. 3) Citalopram Sama seperti SSRI lainnya, resiko malformasi tidak dilaporkan pada penggunaan citaprolam. Pada studi cohort retrospektif, membuktikan bahwa SSRI tidak terkait dengan malformasi, namun dalam analsisi secara tunggal penggunaan citaprolam terkait dengan neural tube defects. 4) Clomipiramine Clomipiramine adalah antidepresan TCA yang unik karena memiliki efek serotonergik substansial dan menjadi pilihan pertama dalam penanganan obsessive compulsive disorder. Efek serotonergik substansial dan efek samping antikolinergik menyebabkan obat ini menjadi pilihan kedua pada terapi kebanyakan pasien. 5) Duloxetine Dulocetine adalah agen SNRI yang diindikasikan pada penanganan depresi dan gangguan ansietas, nyeri neuropatik, diabetic peropheral neurophaty, nyeri muskuoskeletal, hingga fibromyalgia. Berdasarkan

33

analisis database dari FDA Adverse Events Reporting System (AERS), there was no disproportionate elevation of adverse pregnancy outcomes includinh congenital anomalies, miscarriage, ectopic pregnancy and stillbirth in patients treated with duloxetine. 6) Fluoxetine Fluoxetine adalah SSRI dengan aktivitas stimulasi pada sebagian pasien. Obat ini digunakan pada penanganan depresi, obsessive-compulsive dan gangguan panik serta premenstrual dysphoric disorder. 7) Sertaline Merupakan SSRI pilihan pertama yang dapat digunakan selama kehamilan karena lebih dapat ditoleransi dan minim interaksi dengan pengobatan lainnya.

1.9.9. Asma

Pada kondisi asma, pasien harus sering dikontrol. Kontrol dapat menggunakan spirometri dan memantau frekuensi serangan asma. Berikut adalah tahapan dalam terapi asma dan rekomendasi yang diberikan.

spirometri dan memantau frekuensi serangan asma. Berikut adalah tahapan dalam terapi asma dan rekomendasi yang diberikan.

34

Obat yang digunakan dalam terapi asma adalah sebagai berikut :

Obat

Keterangan

LABA (Long Acting Beta-2 Agonis) :

Digunakan rutin dalam pengobatan asma

Salmeterol, Formoterol

SABA (Short Acting Beta-2 Agonis) :

Digunakan apabila merasa akan sesak

salbutamol (Albuterol)

Kortikosteroid

Harus ada mekanisme tappring. Apabila digunakan secara inhalasi harus kumur untuk menghindari jamur di mulut

Teofilin

Sebaiknya digunakan di jam yang sama dan waspada terhadap obat induser maupun inhibitor enzim

Keterangan: obat adrenergik seperti albuterol dan formoterol serta kortikosteroid inhalasi seperti budesonide menjadi pilihan dalam manajemen asma jangka panjang pada wanita hamil (Global Initiative for Asthma 2012)

1.9.10. Osteroarthritis Pedoman tatalaksana osteoarthritis merujuk pada American Pain Society Guidelines.

Asthma 2012) 1.9.10. Osteroarthritis Pedoman tatalaksana osteoarthritis merujuk pada American Pain Society Guidelines .

35

1.9.11. Infeksi dan Penggunaan Antibiotika Dalam memilih antibiotika, hendaknya memperhatikan dua faktor yaitu faktor antibiotika dan faktor pasien. Faktor antibiotika seperti dosis, rute, bentuk obat, penetrasi ke tempat infeksi, lama terapi, frekuensi, hingga harga. Sedangkan faktor pasien seperti adanya penyakit penyerta, alergi, ataupun kehamilan. Faktor terbatasnya penetrasi ke tempat infeksi seperti pada meningitis, osteomyelitis, protatitis, infeksi kandung empedu membatasi antibiotika yang dapat dipilih. Sehingga perlu benar-benar dipikirkan antibiotik yang dapat menembus infeksi di daerah tersebut.

Penetrasi

Antibiotika

CNS

Chloramphenicol, Metronidazole, Rifampicin, Cotrimoxazole (Sangat Baik) Penicillin dan Turunannya, Gol Carbapenem, Cefepime, Cefotaxim, Ceftazidim, Ceftizoxim, Ceftriaxone, Cefuroxim, Ciprofloxacin, Ofloxacin (Baik) Aminoglikosida, Azithromycin, Clarithomycin, Clindamycin, Erithromycin, Vancomycin (Kurang – Buruk)

Tulang

Cefazolin (Sangat Baik)

Prostat

Cotrimoxazole, Fluoroquinolon

Sumber: Optimizing the Dose of Fluconazole (Dutcher, 2008) dalam Praktik Farmasi Klinik (Widyati, 2015).

A. Tatalaksana Beberapa Penyakit Infeksi

Infeksi

 

Tatalaksana

 

Asimptomatis

Do NOT treat (promote relaps) Metronidazole 500 tid Vamcomycin 125 qid Metronidazole + Vancomycin

Ringan-Sedang

Colistridium difficile Infection (CDI)

Berat

Berat+Komplikasi

 

Lama Terapi 10-14 Hari

Diare

Campylobacter sp

Azithromycin 500 qd

Lama Terapi 1 – 3 Hari

36

E.coli (enterotoksigenk, enteropatogenik, enteroinvasif) atau terapi empirik untuk traveler’s diarrhea

Ciprofloxacin 500 bid

Lama Terapi 1 – 3 Hari

Ciprofloxacin 500 bid TMP/SMX 160/800 bid Ceftriaxone 1 g (iv)

Salmonella sp (non-typhoid)

Lama Terapi 5 – 7 Hari; 14 Hari untuk Pasien Immunocompromised

Shigella sp

TMP/SMX 160/800 bid Ciprofloxacin 500 bid

Lama Terapi 3 Hari; 7 Hari untuk Pasien Immunocompromised

Yersinia sp

TMP/SMX 160/800 bid Ciprofloxacin 500 bid Doxycycline 100 bid

Lama Terapi 3 Hari; 3 – 5 Hari unutk TMP/SMX

Entamoeba histolytica

Metonidazole 750 tid Tinidazole 1 g bid

Setiap pasien harus menerima terapi tambahan berupa Paromomycin 500 tid selama 7 hari

Lama Terapi 5 – 10 Hari untuk Metronidazole dan 3 Hari untuk Tinidazole

Helicobacter pylori

Kasus Baru

Lini Pertama Amoxicillin 1 g +Clarithomycin 500 + Pantoprazole 40 (bid) Alergi Penicillin Clarithomycin 500 + Metronidazole 500 + Pantoprazole 40 (bid)

37

atau Tetracycline 500 (qid) + Metronidazole 500 (tid) + Bismuth Subsalicylate 525 (qid) + Pantoprazole 40 (bid)

Lama Terapi 10 – 14 Hari

Kambuhan

Sebisa mungkin hindari antibiotik yang sudah pernah digunakan

Tetracycline 500 (qid) + Metronidazole 500 (tid) + Bismuth Subsalicylate 525 (qid) + Pantoprazole 40 (bid)

Lama Terapi 14 Hari

H-2 RA dapat digunakan untuk menggantikan PPI

Trichomoniasis Trichomonas vaginalis

Metronidazole 2 g qd Metronidazole 500 bid

Lama Terapi 7 Hari

Eksaserbasi PPOK M.catarrhalis S.penumoniae

Tatalaksana Empiris PPOK

Doxycycline 100 bid Azithromycin 500 qd Co-amoxiclav 875 bid Cefpodoxime 200 bid Cefdinir 300 bid

Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 3 Hari Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 5 Hari

Selulitis

Streptococcus

Staphylococcus

Standar Co-amoxiclav 875 bid Cephalexin 500 qid Alergi Penicillin Clindamycin 300 tid

Lama Terapi 5 – 7 Hari

Candidiasis

Orofaring

Kasus Baru

Clotrimazole 10 Troche (5x) Nystatin 100.000 U/mL Suspensi qid

Kambuhan

Fluconazole 100-200 qd

Lama Terapi 5 – 10 Hari

38

Fluconazole 150 qd Miconazole 2% Krim (intravaginal) (7x)

Candida vaginitis

Ciprofloxacin tidak direkomendasikan untuk penanganan empiris

Urinary Tract

Infections (UTI)

Acute Cystitis

Nitrofurantoin 100 bid Cephalexin 500 qid Cefpodoxime 100 bid Cefdinir 300 bid TMP/SMX DS tab bid

Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 5 Hari Lama Terapi 3 Hari

Pada pasien dengan komplikasi, lama terapi diperpanjang menjadi 7 – 14 Hari

Ringan

Demam Typhoid

Standar (Lama Terapi 5 – 7 Hari) Ciprofloxacin 15 mg/kg Ofloxacin 15 mg/kg Cefixime 15-20 mg/kg (7 – 14 Hari) Alternatif (Lama Terapi 14 – 21 Hari) Chloramphenicol 50-75 mg/kg Amoxicillin 75-100 mg/kg Cotrimoxazole 8-40 mg/kg Azithromycin 8-10 mg/kg (7 Hari)

Berat

Standar (Lama Terapi 10 – 14 Hari) Ciprofloxacin 15 mg/kg Ofloxacin 15 mg/kg Cefixime 15-20 mg/kg Alternatif (Lama Terapi 14 – 21 Hari) Chloramphenicol 100 mg/kg Amoxicillin 100 mg/kg Cotrimoxazole 8-40 mg/kg Cefotaxime 80 mg/kg (10 – 14 Hari)

Tuberculosis

Singaktan nama obat; H=Isoniazid; R=Rifampicin; Z=Pyrazinamide; E=Ethambutol; S=Streptomycin

39

 

2

Bulan Pertama

 

Kasus Baru

HRZE (qd)

Sputum Smear pada bulan kedua dan kelima

4

Bulan Lanjutan

HR (3 hari sekali)

 

2

Bulan Pertama

 

HRZES

Sputum Smear

Bulan Lanjutan HRZE

1

pada bulan

Kambuhan

ketiga, kelima

Bulan Terakhir HRE

5

dan kedelapan

 

Grup 1 (Injeksi) Streptomycin Amikacin Capreomycin Kanamycin

15-20 mg/kg

15-20 mg/kg

Resistensi

15-20 mg/kg

MDR-XDR

15-20 mg/kg

Grup 2 (FluorQ) Ofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin

750-1000 mg qd 750-1000 mg qd 400 mg qd

Sumber: Antibiotic Guidelines 2015-2016 (Cosgrove et al, 2015); Guidelines for the Management of Typhoid Fever (WHO, 2011); Tuberculosis Treatment and Management (Zumla et al, 2015)

B. Ringkasan Penggunaan Antiviral, Antimikroba, dan Antijamur Berdasarkan Teratogen Information System (TERIS) Estimasi Resiko oleh FDA

Obat

TERIS Risk

FDA Risk Rating

Asiklovir

Topical: undetermined Sistemik: unlikely

B

Amoxicillin

Unlikely

B

Ampicillin

None

B

Azithromycin

Undetermined

B

Cefixime

Undetermined

B

40

Chloramphenicol

Unlikely

C

Chloroquine

None to minimal

C

Ciprofloxacin

Unlikely

C

Claritomycin

Undetermined

C

Clindamycin

Undetermined

B

Clortimazole

Unlikely

B

Erythromycin

None

B

Fluconazole

Undetermined

C

Gentamicin

Undetermined

C

Griseofulvin

Undetermined

C

Ketokonazole

Undetermined

C

Metronidazole

None

B

Norfloxacin

Unlikely

C

Nystatin

None

C

Penicillin

None

B

Pyrazinamide

Undetermined

C

Quinine

Moderate

D

Spiramycin

Undetermined

C

Terconazole

Undetermined

C

Tetracycline

Unlikely

D

Trimethroprim

Minimal

C

Valacyclovir

Undetermined

B

Vancomycin

Undetermined

C

Zidovudine

Unlikely

C

Sumber: Drugs and Pregnancy: A Handbook (Little, 2006)

C. Pemilihan Antimikroba pada Kehamilan

Obat atau Golongan Obat

Rekomendasi

Penicillin dan Inhibitor - Lactamase

Penicillin merupakan kelompok obat yang menjadi pilihan selama kehamilan. Jika

41

 

terindikasi adanya resistensi, penicllin dalam dikombinasikan dengan asam klavulanat, sulbaktam atau tazobaktam.

Cephalosporin

Sama seperti penicillin, cephalosporin merupakan antibiotik yang dapat menjadi pilihan selama kehamilan, jika mungkin, gunakan cephalosporin yang telah lazim khususnya cefalor, cefalexin, dan cefuroxim.

Carbapenem dan

Azetronam, imipenem dan meropemen dapat digunakan ketika hasil tes resistensi menun- jukkan bahwa antimikroba ini diperlukan.

Monobactam

Erithromycin dan Makrolida Lain

Erithromycin, clarithomycin, azithromycin dan roxithromycin dapat digunakan misalnya dalam kasus resistensi atau ketika pasien alergi terhadap golongan penicillin. Karena hepatotoksik, erithromycin estolate sebaiknya tidak diberikan selama trimester kedua dan ketiga. Spiramycin adalah pilihan terapi untuk toksoplasmolisis pada trimester pertama.

Clindamycin dan

Clindamycin dan lincomycin hanya diberikan ketika penicillin, cephalosporin, dan makro- lida tidak berhasil. Clindamycin tidak boleh digunakan secara rutin pasca dental procedures.

Lincomycin

Tetracycline

Tetracycline dikontraindikasikan setelah memasuki minggu kelima kehamilan.

Sulfonamida dan

Sulfonamida, trimetoprim dan cotrimoxazole adalah antibiotik yang menjadi pilihan kedua selama kehamilan.

Trimetoprim

Quinolone

Antibiotik quinolon adalah antibiotik pilihan kedua selama kehamilan khususnya untuk norflaxacin dan ciproflaxacin.

42

Chloramphenicol dan Tiamphenicol

Penggunaan chloramphenicol dan tiampheni- col secara sistemik dikontraindikasikan pada wanita hamil.

Streptomycin

Streptomycin dikontraindikasikan selama kehamilan karena bersifat ototoksik.

Sumber: Drugs During Pregnancy and Lactation (Schaefer et al, 2015)

D. Kombinasi Antibiotika Kombinasi antibiotika diberikan pada penderita: neutropenic fever, penumonia, sepsis, infeksi saluran cerna, dan infeksi polimikrobial lain. Kombinasi antibiotika umumnya bertujuan untuk:

1) Memperluas cakupan antibiotik Contoh:

Ceftriaxone + Metronidazole akan memperluas cakupan yakni aerob Gram positif sedikit dan aerob Gram negatif luas serta anaerob Gram positif dan Gram negatif 2) Memperkuat daya bunuh terhadap bakteri tertentu Contoh:

Ceftazidime + Amikacin akan memperkuat daya bunuh bakteri aerob Gram negaitf. Kombinasi ini seringkali digunakan pada penumonia nosokomial, sepsis, neutropenic fever 3) Sinergisme Contoh:

Cefalosporin yang bekerja mengahmbat sintesis dinding bakteri bila dikombinasikan dengan quinolon yang menghambat sintesis DNA bakteri menghasilkan daya bunuh yang masksimal. 4) Menekan resistensi antbiotik

E. Kegagalan Antibiotika Kegagalan antibiotika disebabkan antara beberapa hal seperti pemilihan antibiotika yang kurang tepat, penetrasi antibiotika kurang baik ke tempat infeksi, bakteri telah resisten, dosis dan lama terapi kurang tepat, kondisi imun yang kurang baik, adanya penyakit penyerta seperti DM yang tidak terkontrol dengan baik atau sudah mengalami peripheral vascular diseases

43

yang berakibat distribusi antibiotik ke tempat infeksi kurang baik, serta superinfeksi F. Penambahan Kortikosteroid kepada Antibiotika Penambahan kortikosteroid tidak direkomendasikan khususnya pada sepsis, infeksi berat lainnya, dan infeksi pada immunocompromised. Hal ini disebabkan karena kortikosteroid dapat menurunkan demam sehingga menutupi tanda-tanda infeksi (masking infection sign). Di sisi lain, kehadiran kortikosteroid yang juga merupakan immunosupresan dapat memperparah infeksi dengan melemahkan sistem imun. Selain itu pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan leukositosis palsu (bukan infeksi) sehingga mempersulit interpretasi progresifitas infeksi.

1.9.12. Terapi Infeksi HIV Europenan AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults

HIV Europenan AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults

44

Penatalaksanaan Infeksi HIV dengan Regimen yang Direkomendasikan

 

Regimen yang Disarankan

Keterbatasan

NNRTI

Efavirenz + Tenofovir + Emtricitabine

Tidak dapat digunakan pada trimester pertama kehamilan

based

 

Not in women without adequate contraception

 

Darunavir + Ritonavir + Tenofovir + Emtricitabine

Ruam

PI based

Atazanavir + Ritonavir + Tenofovir + Emtricitabine

Jangan gunakan bersama PPI

Ruam

Reltegnavir + Ritonavir + Tenofovir + Emtrivitabine

Twice daily (not once)

 

Regimen Alternatif

Keterbatasan

 

Efavirenz + (Abacavir atau Zidovudine) + Lamivudine

Efikasi turun pada kondisi viral load tinggi (Abacavir)

 

Tidak bisa untuk pasien gangguan hati sedang – berat

PI based

Nevirapine + Zidovudine + Lamivudine

Wanita dengan CD 4 > 250 atau pria dengan CD 4 > 450

Atazanavir-Ritonavir + (Abacavir atau Zidovudine) + Lamivudine

Lihat diatas

Regimen atau Komponen yang Sebaiknya tidak Digunakan

Regiman atau Komponen

 

Alasan

Semua regimen NRTI

 

Efikasi rendah

Abacavir +Diadanosine + Tenofovir

 

Data tidak memadai

45

Stavudine

Dapat menyebabkan fat loss Neuropati perifer Asidosis laktat

Ritonavir

Intoleransi GI

Keterangan: NRTI = Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitors, NNRTI = Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, PI = Protease Inhibitors

Karakter Farmakologi Beberapa Obat Antiretroviral

Obat

Efek Samping

Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitors (NRTI)

Abacavir

Hipersensitivitas

Didanosine

Neuropati perifer, pankeatitis

Emtricitabine

Pigmentasi

Lamivudine

Sakit kepala, pankreatitis

Stavudine

Lipoatropi, neuropati perifer

Tenofovir

Tokisisitas ginjal

Zidovudine

Anemia, neutropenia, miopati

Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

Delavirdine

Ruam, peningkatan hasil tes hati

Efavirenz

Gangguan SSP, teratogen

Etravirine

Ruam, mual

Nevirapine

Potensial ruam, hepatoksik

Protease Inhibitors (PI)

Atazanavir

Ruam

Indinavir

Nefrolitiasis

Lopinavir

Hiperlipidemia, intoleransi GI

Ritonavir

Intoleransi GI

Saquinavir

Mual, kembung

Nelfinavir

Diare

Sumber: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adult and Adolscents (DHHS, 2009)

46

Terapi Antiretroviral Pada Kehamilan Tujuan dari terapi antiretroviral (ARV) selama kehamilan adalah untuk mencegah terjadinya transmisi vertikal dari ibu kepada anak dan juga untuk mengoptimalkan pengobatan yang diterima ibu. Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan. Spesific risks for the prophylaxis of transmission and the therapy of maternal HIV infection need to be observed. Pemilihan dan pemberian obat di waktu yang tepat harus diputuskan berdasarkan pasien. Saat memilih obat, harus ditandai bahwa terdapat beberapa ARV yang perlu dihindari selama kehamilan. Salah satunya adalah efavirenz (memiliki efek teratogenik) dan kombinasi stavudin/didanosine (asidosis laktat). Untuk pengobatan baru seperti maraviroc, reltegravir, dan etravirine hanya terdapat beberapa data yang memungkinkan obat ini dapat digunakan selama kehamilan. Perhatian harus diberikan pada nevirapine yang digunakan pada wanita dengan jumlah sel CD 4 < 250 (hepatoksisitas). Jika nevirapine digunakan selama kehamilan, pemantauan fungsi hati harus dilakukan, terutama selama 18 minggu pertama pengobatan.

1.9.13. Jerawat (Acne Vulgaris) Patogenesis terjadinya jerawat terdiri dari empat tahap utama, yakni (1) peningkatan kreatinisasi folikular, (2) peningkatan produksi sebum, (3) lipolisis trigliserida sebum menjadi asam lemak oleh bakteri, dan (4) inflamasi. Jerawat diawali dengan proses pematangan kelenjar adrenal dan produksi hormon androgen serta aktivitas kelenjar sebaceous. Untuk penanganan jerawat ringan hingga sedang dengan noninflammatory lesions (komedo), few inflammatory lesion, dan no scar, agen aktif adalah pilihan pertama yang bekerja dengan cara melawan keratinisasi dengan memproduksi eksfolasi, contohnya seperti retinoid, asam salisilat, dan benzoil peroksida. Dalam penanganan jerawat sedang hingga parah dengan predominantly inflammatory lesions (papul, pustul dan nodul) dan some scars, penting untuk mengontrol populasi bakteri pada folikel. Pilihannya dapat menggunakan benzoil peroksida, antibiotik topikal (seperti clindamycin, tunggal atau kombinasi dengan benzoil peroksida dan antibiotik oral seperti erythromycin,

47

tetracycline, atau minocycline). Sedangkan untuk penanganan jerawat parah dimana terjadi inflamasi (papul, pustul) dan muncul nodul-nodul besar, penggunaan obat yang dapat menurunkan aktifitas kelenjar sebaceous seperti agen antiandrogen, isotreonin atau antibiotik topikal dapat menjadi pilihan. Patogenesis Jerawat dan Mekanisme Kerja Obat Antijerawat

Patogenesis Jerawat dan Mekanisme Kerja Obat Antijerawat 1.9.14. Beberapa Pengobatan yang Mempengaruhi Laktasi

1.9.14. Beberapa Pengobatan yang Mempengaruhi Laktasi Pengobatan dengan obat yang memiliki efek antidopamine seperti phenothiazine, haloperidol, dan nuroleptik lainnya seperti sulpiride dan risperidone, selain itu antihipertensi seperti metildopa dan pengobatan yang menstimulasi peristaltik usus seperti domperidon dan metoclopramide dapat menyebabkan peningkatan sekresi prolaktin yang menstimulasi produksi air

susu. Selain itu obat dengan kerja simpatikolitik seperti reserpin memiliki efek serupa. Beberapa obat yang diketahui dapat menyebabkan masalah selama periode menyusui antara lain:

A. Antineoplastik

B. Radionuklida

48

D. Iodine-containing contrast media, iodine-containing expectorants, and broad-based iodine- containing disinfectants (Iodine memiliki rasio Milk/Plasma sebesar 15-65, sehingga sebagian besar obat dapat berada dalam air susu)

E. Opioid if more than single doses up to 2 days Penanganan nyeri pada post-partum sering kali menjadi tantangan.

Codein telah umum digunakan karena merupakan pilihan yang aman. Namun ada wanita yang dapat dengan cepat memetabolisme codein menjadi morfin tetapi ada pula yang lambat. Pada pasien yang memetabolisme codein secara lambat, penggunaan codein tidak memberikan keuntungan. Keamanan penggunaan codein pada saat menyusui tergantung pemahaman sang ibu dalam menangani obat tersebut karena depresi SSP yang mengancam jiwa dapat terjadi pada bayi yang menyusui karena bayi pada usia 2 hingga 6 bulan sangat lambat dalam memetabolisme morfin. Sehingga direkomendasikan untuk membatasi penggunaan codein maksimal 4 hari. Lakukan pemantauan secara seksama terhadap tanda dan gejala depresi SSP yang dapat terjadi pada bayi.

1.9.15. Menstruation-Related Disorder Gangguan terkait menstruasi umumnya dapat dikelompokkan menjadi beberapa kondisi, seperti amenorrhea, menorrhagia, anovulatory bleeding, dysmenorrhea, premenstrual syndrome (PMS), dan premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Ovarium memiliki fungsi kritis dalam proses menstruasi. Ovarium harus mampu merespon kerja follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) dengan mensekresi estrogen dan progesteron dalam jumlah yang sesuai untuk mempengaruhi perkembangan dan penebalan endometrium.

mensekresi estrogen dan progesteron dalam jumlah yang sesuai untuk mempengaruhi perkembangan dan penebalan endometrium.

49

A. Amenorrhea Amenorrhea dapat dibedakan menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhea primer merupakan kondisi tidak terjadinya mens hingga usia 16 tahun (dengan perkembangan yang normal dari ciri seks sekunder) atau tidak mens hingga usia 14 tahun (dengan tidak terjadinya perkembangan ciri seks sekunder). Sedangkan amenorrhea sekunder merupakan kondisi tidak terjadinya mens hingga tiga siklus atau 6 bulan sejak mens terakhir kali.

B. Menorrhagia Didefinisikan sebagai kondisi dimana menstrual blood loss lebih dari 80 mL per siklus.

C. Anovulatory Bleeding Merupakan terminologi standar untuk mendeskripsikan perdarahan endometrium akibat disfungsi dari menstrual system, namun tidak termasuk perubahan anatomis uterus.

D. Dysmenorrhea Merupakan salah satu kondisi yang paling umum terjadi dengan kondisi nyeri serta kram pada panggul selama mens.

E. PMS dan PMDD PMS is a constellation of symptoms including mild mood disturbances and physical symptoms occuring prior to menses and resolving with menses initiation. It is distinct from PMDD.

Therapeutic Agents for Selected Menstrual Disordes

Kondisi

Therapeutic Agent

Keterangan

Amenorrhea (Primer atau Sekunder)

CEE

ES: tromboemboli, mual, GI upset, udem

Etinil Estradiol

Seperti CEE

 

Kombinasi OC

Seperti CEE

Amenorrhea

 

ES: edema, weight gain or loss, LDL naik dan HDL turun

(Sekunder)

Oral MPA

50

 

Norethindrone

Berikan selama 7-10 Hari

Progesteron

Berikan selama 7-10 Hari

Amenorrhea terkait Hiperprolaktin

Bromocriptine

ES: hipotensi, konstipasi

Cabegroline

Seperti Bromocriptine

Anovulatory Bleeding

Kombinasi OC

Seperti CEE

 

Kombinasi OC

Seperti CEE

Depo MPA

Seperti Oral MPA

Dysmenorrhea

Levonorgestrel

ES: irregular mens, amenorrhea

AINS

Diclofenac, Ibuprofen, Asam Mefenamat, Naproxen

Celexoib

-

 

Kombinasi OC

Seperti CEE

Levonorgestrel

Lihat Levonogestrel

Menorrhagia

Oral MPA

Lihat Oral MPA

ANIS

Lihat AINS

Asam Traneksamat

Berikan selama 4-7 Hari ES: diare, kembung

 

Clomipramine

ES: mulut kering, vertigo keringatan

Drospirenone

Seperti Kombinasi OC hiperkalemia

PMDD

Leuprolide

ES: sakit kepala, keringat malam, hot flashes

SSRI

Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Sertaline, Fluvoxamine, Paroxetine ES: insomia, diare

PCO

Depo MPA

Seperti Oral MPA

Kombinasi OC

Seperti CEE

51

Oral MPA

Lihat Oral MPA

Metformin

ES: diare, flatulen

Thiazolidinedione

Pioglitazone, Rosiglitazone ES: weight gain, LDL, HDL, total kolesterol naik, udem, sakit kepala

Keterangan: CEE = Conjugate Equine Estrogen, IUD = Intrautrine Device, MPA = Medroxy Progesterone Acetate, OC = Oral Contraceptive, Bromocriptine dan Cabergoline adalah Agonis Dopamin

Norethindone atau dikenal juga sebagai norethisterone merupakan bentuk sintetis dari progesteron. Norethindrone dapat digunakan untuk mengatasi menstruasi yang tidak teratur atau dapat pula digunakan untuk menunda mens.

Kontrasepsi oral kombinasi (estrogen-progesteron) dapat menyebabkan gangguan kardiovaskuler (meningkatnya curah jantung) akibat kerja obat ini yang dapat mempengaruhi metabolisme dalam tubuh, seperti metabolisme lemak dan karbohidrat. Progesteron diketahui lebih dominan mempunyai efek dalam metabolisme karbohidrat yakni menyababkan gangguan penggunaan glukosa di dalam tubuh. Sedangkan estrogen dapat meningkatkan kolesterol total, trigliserida, HDL, dan LDL.

1.9.16. Vaksin

Vaksin

Kegunaan

Diberikan Pada

BCG

Tuberkulosis

Bayi < 3 bulan, jika > 3 tahun, lakukan uji tuberkulin, jika hasil positif, jangan diberikan.

 

Difteri

Diberikan sebanyak 5 kali pada usia:

DPT

Pertusis

2-4-6-18 bulan-(4-6) tahun atau 2-3-4-18 bulan-SD kelas 1 Dapat diulang 10 tahun sekali

Tetanus

52

 

Campak

Bayi usia 9 bulan dan diulang pada umur 2 tahun dan pada saat masuk SD

Campak

(Virus Morbili)

 

Cacar Air

Bayi usia 12-15 bulan, jika hingga usia 13 tahun ke atas (belum mengalami cacar atau belum mendapat vaksin) harus diberikan dua dosis dengan interval sekurang-kurangnya 28 hari

Cacar Air

(Varicella zoster)

Hepatitis B

Hepatitis B

Bayi mendapat 3 dosis vaksin Dosis pertama: Saat lahir sebelum usia 12 jam Dosis kedua: Saat usia 1-2 bulan Dosis ketiga: Saat usia 6-12 bulan

 

Meningitis

 

Pneumonia

Diberikan 3 atau 4 dosis pada usia 2, 4, 6 bulan dan diulang pada umur 12-15 bulan

Hib

(Haemophilus

influenzae B)

Influenza

Flu

Diberikan tiap tahun pada usia 6 bulan sampai 8 tahun

 

Meales

 

(Campak)

Diberikan dalam 2 dosis vaksin Dosis pertama: Usia 12-15 bulan Dosis kedua: Usia 4-6 tahun (atau lebih cepat)

Mumps

MMR

(Gondongan)

Rubella

(Campak Jerman)

 
 

Pneumonia

 

Sepsis

Pneumokokus

Otitis Media

Diberikan secara rutin pada bayi usia 2, 4, 6 dan 12-15 bulan

Konjugasi

Meningitis

(Streptococcus

 

pneumoniae)

53

Polio

Polio

Diberikan 4 dosis vaksin dengan jadwal sebagai berikut, dosis pertama saat lahir, dilanjutkan pada usia 2, 4, 6 bulan Vaksin polio diulang pada usia 18 bulan dan pada 4-6 tahun

Rabies

Rabies

Jadwal pemberian vaksin rabies pra- paparan adalah dalam 3 dosis Dosis satu: Bila dibutuhkan Dosis dua: 7 hari setelah dosis satu Dosis tiga: 21 hari atau 28 hari setelah dosis satu

Rotavirus

Diare

Diberikan 2 atau 3 dosis Vaksin diberikan pada usia 2, 4, (dan 6 bulan bila 3 dosis) dengan cara dimi- num bukan disuntik

 

Demam Tifoid

Wisatawan yang akan pergi ke wilayah endemik tifoid (satu suntikan 2 minggu sebelum berangkat) Dosis booster dapat diberikan setiap 3 tahun sekali

Tifoid

(Salmonella typhi)

Sumber: Informasi Vaksin Untuk Orang Tua (IDAI, 2014)

1.9.17. Penggunaan Dekongestan pada Pasien dengan Hipertensi Terapi utama dalam penanganan common cold umumnya meliputi istirahat, mengonsumsi cukup air, humidification for expectorian and avoidance of others to minimize viral transmission. Namun, banyak diantara obat-obat over-the-counter mengandung dekongestan sebagai agen farmakologi pilihan pada penanganan common cold. Dekongestan merupakan agen simpatomimetik yang secara mayor

bekerja pada reseptor -adrenergik dengan sedikit pada reseptor -adrenergik.

Aktivitas sebagai agonis menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah yang ada pada saluran nafas, reducing edema, nasal congestion, and tissue hyperemia, and increasing nasal patency.

54

agonis

agonis

FGA / H 1 RA

 

SGA / H 2 RA

 

Pse

Phe

Nap

Oxy

Tet

Chl

Cle

Dip

Aze

Cet

Fex

Lor

Des

RC

RC

C

C

RC

RC

-

-

-

-

-

-

-

Keterangan: RC = Relatively Contraindicated

C = Contraindicated

FGA= First Generation Antihistamine SGA= Second Generation Antihistamine

Pse

= Pseudoephendrine

Phe

= Phenylephrine

Nap

= Naphazoline

Oxy

= Oxymetazoline

Tet

= Tetrahydrazoline

Chl

= Chlorpheniramine

Dip

= Diphenhydramine

Aze

= Azelastine

Cet

= Cetirizine

Fex

= Fexofenadine

Lor

= Loratadine

Des

= Desloratdine

BAGIAN II PHARMACEUTICAL SCIENCE

2.1. Sediaan Farmasi

2.1.1. Biofarmasetika Pada pembuatan obat, harus diperhatikan kelas penggolangan obat menurut BCS. Berikut adalah kelas pembagian obat berdasarkan BCS :

Kelas BCS

Rate Limiting Step

Solusi

I (kelarutan besar, permeabilitas tinggi)

Kecepatan disolusi

Menambahkan bahan untuk mempercepat disolusi

II (kelarutan kecil, pemeabilitas tinggi)

Kelarutan senyawa

Menambahkan bahan yang dapat meningkatkan kelarutan senyawa

III (kelarutan tinggi, permeabilitas rendah)

Permeabilitas

Menambahkan permeability enhancer pada formulasi

senyawa

IV (kelarutan rendah, permeabilitas rendah)

Tidak diketahui (tidak ada hubungan antara in vitro dan in vivo)

-

2.1.2. Padat/Solid Sediaan padat contohnya adalah serbuk, granul, tablet, dan kapsul. Pada sediaan padat apabila ingin dibuat tablet harus memperhatikan bentuk partikel, ukuran partikel, dan sifat kimia, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan tablet.

Metode

Keterangan

Granulasi Basah

Senyawa aktif tahan air dan panas, sifat alir jelek, dilakukan pembuatan massa

55

56

 

dengan

pengikat,

dikeringkan

lalu

diayak.

Granulasi Kering

Senyawa aktif tidak tahan panas dan air, sifat alir jelek, dilakukan kempa dengan bahan pengisi lalu dihancurkan dan diayak.

Kempa Langsung

Senyawa aktif tidak tahan panas dan air, sifat alir baik.

Pada pembuatan kapsul, harus diperhatikan sifat alir campuran karena berpengaruh pada keseragaman bobot saat pengisian kapsul. Analisis bahan sediaan padat dapat berupa penetapan bulk density dan sudut diam. Dalam kontrol kualitas sediaan padat dapat dilakukan keseragaman bobot, keseragaman kadar, dan uji disolusi. Untuk uji stabilitas dapat dilakukan menurut ICH.

A. Eksipien Formulasi Tablet Komposisi tablet umumnya terdiri atas zat aktif dan eksipien (ada

sejumlah tablet yang dapat dibuat tanpa eksipien). Eksipien tablet antara lain:

1. Pengisi Turunan Selulosa (Avicel PH-MCC) PH-101 = untuk kempa langsung dan granulasi basah PH-102 = untuk meningkatkan sifat alir PH-103 = baik untuk zat aktif peka kelambaban Amilum

2. Pengikat Povidon K-29/32, Kopovilidon, Gelatin dan Gom Alam

3. Penghancur (desintegran/super desintegran) Croscarmellose, Crospovidon, Amprotab, Primogel, Ac-disol

4. Pelincir (lubrikan) Magnesium Stearat

57

6. Pelicin (glidants) Silikon Dioksida

7. Pembasah (weting/surface active agents)

8. Zat warna (colour/pigments)

9. Peningkat rasa (flavors)

10.Pemanis

11.Penutup rasa Pemilihan eksipien pada formulasi tablet tergantung pada zat aktif, tipe tablet, karakteristik yang dibutuhkan, dan proses manufaktur yang akan diaplikasikan.

B. Evaluasi Mutu Tablet Evaluasi mutu tablet meliputi evaluasi bentuk dan ukuran, kekerasan tablet, friabilitas, friksibilitas, keseragaman bobot, keseragaman kandungan, waktu hancur, dan disolusi. Uji Disolusi Lazimnya menggunakan 2 tipe apparatus untuk uji sediaan padat, yaitu apparatus tipe I (basket/keranjang) dan apparatus tipe II (paddle/dayung), dasar pemilihan apparatus umumnya merujuk pada kompendial. Kriteria Penerimaan Untuk Uji Disolusi

Tahap

Sampel Uji

Kriteria Penerimaan

S

1

6

Tiap unit tidak kurang dari Q+5%

   

Rata-rata dari 12 unit (S 1 +S 2 ) adalah sama

S

2

Ditambah 6

dengan atau lebih dari Q dan tidak boleh ada satupun unit yang kurang dari Q-15%

   

Rata-rata dari 24 unit (S 1 +S 2 +S 3 ) adalah sama dengan atau lebih dari Q dan tidak

S

3

Ditambah 12

lebih dari 2 unit yang kurang dari Q-15% serta tidak boleh ada satupun unit yang kurang dari Q-25%

58

C. Masalah dan Solusi Terkait Pembuatan Sediaan Padat

1. Lengket pada Cetakan Kondisi : melekat pada die dan sulit dikeluarkan, bunyi keras pada mesin, sisi tablet menjadi kasar Solusi : meningkatkan antiadheren dan lubrikan, penggantian lubrikan

2. Sticking dan Picking Kondisi : permukaan tablet terlihat ada goresan, bentuk tablet berlekuk- lekuk Solusi : menurunkan ukuran granul, mengganti lubrikan, bersihkan dan salut permukaan punch dengan minyak mineral

3. Capping Kondisi : bagian atas tablet terpisah dari bagian utamanya Solusi : tambahkan pengikat kering, regranulasi, menurunkan jumlah lubrikan

4. Chipping/Cracking Kondisi : tablet rusak di bagian tepi Solusi : poles permukaan punch dan die, perkecil ukuran granul, tam- bahkan pengikat kering, kurangi jumlah fines

2.1.3. Semipadat Sediaan semipadat contohnya adalah salep, krim, dan gel. Pada pembuatan sediaan semipadat, harus memperhatikan sifat hidrofilisitas dan stabilitas senyawa aktif, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan sediaan semipadat. Apabila dalam pencampuran krim dengan salep harus digunakan surfaktan agar tidak terjadi pemisahan fase. Pemilihan emulgator dalam pembuatan krim sangat diperlukan dengan menghitung nilai HLB yang diperlukan. Umumnya senyawa yang hidrofob dibuat sediaan salep dan krim emulsi o/w serta senyawa hidrofil dibuat sediaan gel atau krim emulsi w/o. Dalam kontrol kualitas sediaan semipadat dapat dilakukan keseragaman bobot, keseragaman kadar, uji pelepasan obat, uji daya lekat, dan uji penyebaran. Untuk uji stabilitas dapat dilakukan menurut ICH.

59

2.1.4. Cair/Liquid Sediaan cair contohnya adalah larutan, suspensi, dan emulsi. Pada pembuatan sediaan cair, harus memperhatikan polaritas, stabilitas, dan kelarutan senyawa aktif, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan sediaan cair. Sediaan cair dapat dibedakan menjadi dua, yaitu steril dan nonsteril. Pada pembuatan sediaan steril, stabilitas senyawa aktif harus diperhatikan karena akan memilih metode sterilisasi atau pembuatan sediaan steril. Pada larutan, senyawa aktif harus melarut pada medium dispersi. Pada suspensi, senyawa aktif harus terdispersi pada medium dispersi. Pada sediaan emulsi, senyawa aktif harus dapat berpartisi pada medium dispersi. Dalam pembuatan sediaan cair, metode peningkatan kelarutan senyawa (solubilisasi) dapat dilakukan dengan pengubahan pH larutan, penambahan surfaktan, atau menambahkan kosolven agar mudah melarut. Dalam pembuatan suspensi, bahan tambahan dapat berupa agen flokulasi (pencegah penempelan partikel dengan tolakan muatan listrik) dan thickening agent (menambah kekentalan medium dispersi agar partikel tidak mudah mengendap). Dalam pembuatan emulsi, harus diperhatikan emulgator yang digunakan serta nilai HLB yang akan digunakan. Sediaan emulsi dan suspensi harus dikocok dahulu dalam penggunaan agar penyebaran senyawa aktif merata. Sediaan emulsi dan suspensi disarankan tidak disimpan dalam lemari pendingin karena dapat mengubah penyebaran partikel dan pemisahan fase emulsi. Dalam kontrol kualitas sediaan semipadat dapat dilakukan keseragaman volume dan keseragaman kadar. Untuk uji stabilitas dapat dilakukan menurut ICH.

2.1.5. Gas/Aerosol Sediaan gas contohnya adalah aerosol dan spray. Pada pembuatan sediaan gas, harus memperhatikan volatilitas senyawa aktif, jenis propelan, dan kompatibilitas senyawa aktif dengan propelan, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan sediaan gas. Sediaan gas harus disimpan jauh dari api agar tidak meledak.

60

2.1.6. Perhitungan Tonisitas Sediaan Injeksi Perhitungan tonisitas dapat digunakan 2 metode, yakni metode ekuivalensi NaCl dan metode penurunan titik beku (∆T f ).

A. Metode Ekuivalensi NaCl Didefinisikan sebagai suatu faktor yang dikonversikan terhadap sejumlah tertentu zat terlarut terhadap jumlah NaCl yang memberikan efek osmotik yang sama. Misalnya ekivalensi NaCl asam borat 0,55 berarti 1 g asam borat di dalam larutan memberikan jumlah partikel yang sama dengan 0,55 g NaCl. Metode Wells

L = dan E = 17

Keterangan: L = turunnya titik beku molal I = turunnya titik beku akibat zat terlarut C= konsentrasi molal zat terlarut E= ekuivalensi NaCl M= berat molekul zat

Metode L iso Dapat digunakan untuk menentukan nilai E dan ∆T f

E = 17 dan ∆Tf =

×

×

Keterangan: E = ekuvalensi NaCl

L iso = harga tetapan (non elektrolit 1.86, elektrolit lemah 2.0, univalen 3.4