BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan
yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan.1 Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi
(ekskoriasi mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah
maupun ekstremitas atas karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh
darah, kelainan saraf dan keganasan.2
Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris
dibedakan menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus
arteriosum dan ulkus tropikum.2 Di Amerika Serikat, hampir 2,5 juta orang menderita
ulkus kruris. Di negara tropis, insiden ulkus kruris didominasi oleh ulkus neurotropik
dan ulkus varikosum.3
Ulkus neurotropik sering disebabkan oleh penyakit tertentu seperti diabetes
mellitus (ulkus diabetik) dan Morbus Hansen (MH) atau kusta (ulkus pada Kusta).
Seiring dengan bertambahnya penderita diabetes mellitus maka insiden ulkus
neurotropik akan bertambah karena penderita diabetes mellitus berisiko 29x
mengalami komplikasi ulkus diabetika. Demikian pula dengan kejadian kusta.
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 terdapat 12 ribu kasus kusta, 2003-14
ribu kasus dan semakin meningkat pada tahun 2007 mencapai 17 ribu kasus. Dan
Indonesia menempati nomor ketiga di dunia setelah India dan Brazil. 4 Sedangkan
ulkus yang dapat terjadi pada tempat manapun akibat tekanan disebut ulkus dekubitus
atau pressure ulcer. Ulkus dekubitus dialami oleh pasien yang mendapat tekanan dari
tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka
panjang.5
Ketiga ulkus (ulkus diabetik, ulkus pada kusta dan ulkus dekubitus) di atas
merupakan penyakit yang lazim ditemui dalam praktek dermatologi. Kelainan ini
memiliki prognosis yang kurang baik karena sering mengalami residif, bahkan untuk
ulkus akibat kusta dapat mengakibatkan deformitas. Oleh karena itu dibutuhkan

1
penatalaksanaan yang baik agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien seoptimal
mungkin.

1.2 Batasan masalah

Referat ini membahas klasifikasi, definisi, etiologi, gejala klinis, diagnosis,
dan penatalaksanaan ulkus.

1.3 Tujuan
Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi hingga
penatalaksanaan ulkus.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus
2.1.1 Definisi
Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari
hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.6
2.1.2 Proses Terjadinya Ulkus
Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan anggota
tubuh lainnya sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan adaptasi pada
tekanan yang beragam tanpa terjadi kerusakan. Kolagen dan elastin merupakan
dua komponen yang memperkuat jaringan lunak. Secara fisiologis, jaringan
mengalami tekanan yang berlebihan maka akan memicu sel saraf untuk
mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang berlebihan akan diartikan sebagai
nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk mengistirahatkan daerah tersebut.7
Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin,
neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang
menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler yang
menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami kematian. Kematian
jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan mediator inflamasi.
Kulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris
dan radang tersebut. 7
2.1.3 Proses Penyembuhan Ulkus
Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:
1. Fase aktif ( 1 minggu)
Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya
monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses
ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran
proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam.
Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus yang masih aktif. 7

3
 Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan
aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan tersebut,
maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril. Selanjutnya,
sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang jika
mengeras dinamakan eschar. 7
2. Fase proliferasi
Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan
granulasi merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan
fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai
drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut menjadi lini
pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus diproduksi sampai
kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di mana
terbentuk tepi luka yang semakin landai. 7
3. Fase maturasi atau remodelling
Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk. 7

(a) (b) (c)

Gambar 2.1 Tahap Penyembuhan Ulkus

a. Fase aktif b. Fase prolifersi c. Fase maturasi atau remodelling

4
2.1.4 Menilai Luas Ulkus

Di samping itu, tiga hal yang perlu dinilai untuk menentukan

intervensi yang akan diberikan pada ulkus tersebut adalah tepi ulkus, dasar
ulkus dan jenis discharge.
Berikut Interpretasi dari ketiganya :

5
 2.1.5 Jenis Ulkus8
Yang termasuk dalam golongan ulkus kulit ini adalah:
1. Ulkus neurotropik
2. Ulkus varikosus
3. Ulkus arterial
4. Ulkus bakteriil
5. Ulkus mikotik
6. Ulkus karsinogenik
Dalam makalah ini akan lebih banyak membahas ulkus neurotropik.
2.2 Ulkus Neurotropik
Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena
neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus
neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik
kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada
telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.

Gambar 2.2
Tempat dan luas
penahan beban di
kaki

Etiologi ulkus neurotropik

Penyakit sistemkik yang erring menyebabkan ulkus neurotrofik:
1. Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)

6
2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)
3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)
4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)
5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)
6. Amiloidosis
7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli
bakteriil
8. Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau
spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal
trophic syndrome)
9. Neuropathi sensorik
a. Congenital
b. Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard
Diagnosis banding ulkus neurotropik adalah Kalositis/osteomielitis,
ulkus karena iskemia vaskuler, ulkus dari TB kutis, guma lues, neoplasma,
klavus yang mengalami ulserasi, ulkus sinar rontgen, mikosis profunda.8
2.2.1 Ulkus Diabetik
2.2.1.1 Definisi
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati,
yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan
dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun
anaerob.9,10
2.2.1.2 Epidemiologi
Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko
amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM.
Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka
amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab
perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Di
RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan masalah

7
serius, sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena mengalami
ulkus diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi, masing-
masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM paska amputasi sebanyak
14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan meninggal dalam 3 tahun.
9,10

2.2.1.3 Patogenesis Ulkus diabetik

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus
adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering
disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 9
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan
terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan
syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan
akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek
otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila
diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.
9,10

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini
disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga
sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut
nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin
dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis
merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena
penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di
kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah,
sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu
lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi
ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada

8
tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. 9,10
Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan
tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar
dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler
sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan
yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak
terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas
eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga
terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen
mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. 9,10
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit
menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah
menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding
pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes
mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi.
Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan
cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang
terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah,
akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL
(highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor
risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap
aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan
menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan
selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya
dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa
darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan
bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk
dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita

9
ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang
tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri
penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau
Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium
novy, dan Clostridium septikum. 9,10
2.2.1.4 Klasifikasi Ulkus Diabetika
Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S,
terdiri dari 6 tingkatan :
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.
2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.
4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,
bagian depan kaki atau tumit.
5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. 9,10

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine :
Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

2.2.1.5 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat
istirahat, sensasi rasa berkurang. kerusakan Jaringan (nekrosis), penurunan
denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan
kuku menebal serta kulit kering. 9,10

2.2.1.6 Diagnosis Ulkus diabetika

10
Diagnosis ulkus diabetika ditegakkan dengan:
a. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan
tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang,
palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. 9,10
b. Pemeriksaan Penunjang
X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus
diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. 9,10
2.2.1.7 Penatalaksanaan
1. Pengendalian Diabetes
Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan
melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara
sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga
menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. 9,10
DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan
terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah
terjadinya ulkus diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat
dikendalikan dengan baik diharapkan semua komplikasi yang akan
terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat. 9,10
Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan
non farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan
jasmani, baru bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan
langkah berikutnya yaitu dengan pemberian obat atau disebut
pengelolaan farmakologis. 9,10

2. Penanganan Ulkus diabetikum

a. Strategi pencegahan
Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan
terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi
kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas
kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah

11
 boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan
jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan
pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara
tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan
merusak jaringan sekitar. 9,10
b. Penanganan Ulkus Diabetik
Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai
tingkatan, yaitu:
Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada
pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.
Tingkat I : Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan
yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
Tingkat II : Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan
hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih
berarti.
TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren,
amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian
antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.
Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan
amputasi sebagaian atau seluruh kaki. 9,10

2.2.2 Ulkus pada Kusta

2.2.2.1 Definisi & Distribusi ulkus
Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian
kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak
kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini.
Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding
dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang
proksimal ibu jari dan kepala metatarsal.7,11
2.2.2.2 Epidemiologi

12
 Data dari Departemen Kesehatan (Depkes)/Kemenkes, secara nasional
Indonesia sudah mencapai angka eliminasi kusta pada tahun 2000 lalu. Terdapat
sekitar 20.000 kasus baru ditemukan setiap tahun atau sekitar 2 sampai 3 orang
setiap jam atau 40 - 80 orang setiap harinya. Di Etiophia, dari 75 orang penderita
kusta, 43 berkembang menjadi ulkus pada pedis. 7,11
2.2.2.3 Patogenesis
Tiga penyebab terjadinya ulkus :
1. berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil
2. infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif
3. infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering
atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki
Penyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan
penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang
disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan
tidak mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara
progresif.
Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati :
a. tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat
yang menerima tekanan
b. tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul
bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak.
c. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar.
Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat
dikenali dengan meningkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan
hangat pada daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan
kemungkinan timbul bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus
tersembunyi dapat dikenali dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap
ketiga radang menjadi jelas.11
Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura
kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus
peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus. Tanpa melihat asalnya,

13
selanjutnya ulkus memiliki sifat yang sama yaitu sulit untuk sembuh, mudah
kambuh dan merusak jaringan lunak dan skeleton kaki secara progresif. Ulkus
plantar akibat trauma dan fisura dapat dicegah dengan melindungi telapak kaki
dari luka dan perawatan diri yang teratur. 7,11

2.2.2.4 Klasifikasi Ulkus Kusta

Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu
a. Ulkus akut
Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan
peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan
dasarnya kotor. Mungkin dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta
gejala infeksi akut seperti demam, leukositosis dsb.
b. Ulkus kronik
Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan
jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan
granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda
menyembuh.
c. Ulkus complicated
Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang
kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik,
sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon.
d. ulkus rekuren. 7,11
2.2.2.5 Penatalaksanaan
Tahap ulkus mengancam biasanya terlewati, dan bila diketahui maka kaki
harus diistirahatkan secara absolut (tidak boleh menahan beban, berjalan atau
duduk) dan dilakukan elevasi selama 48-72 jam, untuk mencegah kerusakan
jaringan lebih lanjut. Penderita diinstruksikan untuk melakukan perawatan diri
dan memakai alas kaki. 7,11
Bila ditemukan bula nekrosis, pemecahan bula harus dihindari, dan bila
terpaksa dilakukan dapat dilakukan dengan cara ditusuk dan kulit yang terluka
ditutup dengan kasa steril. Penderita juga dinstruksikan untuk melakukan
perawatan diri dan menggunakan alas kaki pelindung. 7,11

14
 Ketika sudah terjadi ulkus yang terbuka, harus ditentukan apakah ulkus
tersebut akut, kronik, dengan komplikasi atau rekuren. Pada ulkus akut
diusahakan secepatnya mengontrol infeksi dan meminimalkan kerusakan
jaringan. Tirah baring, elevasi tungkai, irigasi serta pemakaian antibiotika bila
diperlukan. Tindakan pada kasus ini terbatas hanya untuk mengambil jaringan
yang benar-benar mati dan prosedur drainase, yang harus dilakukan secara hati-
hati. Setelah 10 hari, keadaan dievaluasi kembali. 7,11
Ulkus kronik tanpa komplikasi sulit untuk sembuh karena penderita terus
berjalan dan terjadi proses pemecahan jaringan granulasi. Tujuan pengobatan
pada tahap ini adalah melindungi ulkus selama berjalan dan membiarkan ulkus
menyembuh tanpa interfensi. Ini dapat dicapai dengan menutup luka dengan
pembalut plester dan penderita diperbolehkan berjalan setelah jaringan
mengeras. Biasanya dalam waktu 6 minggu ulkus mulai membaik. Terkadang
diperlukan perawatan 6 minggu lagi untuk mendapatkan hasil kesembuhan yang
nyata. 7,11
Setelah mengangkat pembalut penderita harus melakukan perawatan diri
dan memakai alas kaki pelindung. Untuk ulkus superfisial, pembalut plester
dapat diganti dengan plester yang mengandung zinc oksida. Plester diganti bila
diperlukan misalnya bila terdapat eksudat atau terlepas. Plester dipakai sampai 2
minggu setelah luka menyembuh. Selama itu, jalan harus dibatasi dan penderita
harus memakai alas kaki pelindung bila berjalan. Bila ulkus luas dan bersih
penyembuhan dapat dipercepat dengan melakukan tandur kulit dan dibalut
selama 4 minggu untuk melindungi tandur. Terkadang ulkus sulit menyembuh
karena aliran darah ke telapak kaki berkurang dari yang seharusnya. Pada kasus
seperti ini dapat dilakukan dekompresi neurovaskular tibialis posterior. 7,11
Seperti telah disebutkan terdahulu, komplikasi yang sering terajadi adalah
infeksi pada jaringan yang lebih dalam. Pada kasus seperti ini, bila terdapat fase
akut diterapi seperti ulkus akut. Bila sudah teratasi, dilakukan evaluasi untuk
mengidentifikasi komplikasi yang timbul. Debridement dilakukan untuk infeksi
yang lebih dalam. Beberapa hari setelah prosedur ini dilakukan, ulkus dirawat

15
 seperti ulkus tanpa komplikasi. Pada kasus ulkus seperti bunga kol harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menentukan ganas tidaknya.
Dilakukan eksisi lokal, dan bila diperlukan dilakukan amputasi. Bila terdapat
ulkus dan deformitas, ulkus disembuhkan dahulu, baru kemudian dilakukan
koreksi deformitas. 7,11
2.2.2.6 Pencegahan kekambuhan
Tujuan penatalaksanaan ulkus plantar adalah menyembuhkan ulkus dan
mencegah ulkus kambuh. Ulkus sering kambuh karena terdapat faktor dasar
(kehilangan sensibilitas, paralisis otot intrinsik dan terus dipakai berjalan); skar
yang terbentuk pada ulkus sebelumnya tidak dapat menahan tekanan selama
berjalan; dan skar mendapat tekanan yang lebih besar karena adanya deformitas
serta flare up infeksi yang terletak di dalam. 7,11
Pencegahan ulkus menjadi rekuren dengan cara :
a) mengurangi tekanan selama berjalan dan menggunakan alas kaki pelindung
b) eradikasi infeksi yang terletak pada struktur yang lebih dalam
c) meningkatkan kualitas skar
d) mengurangi beban pada skar dengan cara modifikasi alas kaki dan melakukan
prosedur tindakan pembedahan.
Indikasi amputasi jika:
a. SCC
b. Flail foot
c. Fixed deformity
d. Unhealthy stump
2.3 Ulkus Dekubitus
2.3.1 Definisi dan distribusi
Dekubitus berasal dari bahsa latin decumbere yang artinya berbaring. Ulkus
Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit
yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi
tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,
kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 %
ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di
tungkai.12

16
2.3.2 Patogenesis
Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat
badan seseorang seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir
32mmHg. Pasien yang memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka
tekanan ini tidak terjadi karena ada tekanan pada daerah tertentu mersang seseorang
untuk melakukan perubahan posisi.13

Saat tekanan dari beberapa permukaan, seperti matras atau kursi berlangsung
terus-menerus kerusakan akan terjadi yang dimulai dari kulit, lalu berkembang pada
pembuluh darah, jarungan subkutan, otot bahkan tulang. Ini disebut the top-to-bottom
model of pressure ulcer development.13
Terdapat pula hipotesis lain yaitu bottom-to-top model hypothesizes dimana
ulkus berkembang lebih dahulu pada daerah terdekat dengan tulang yang tertekan,
kemudian ke otot, lemak subkutan dan pembuluh darah, sebelum akhirnya Nampak di
permukaan kulit. 13

Gambar 2.3 Daerah pada tubuh yang berpotensi ulkus dekubitus

17
2.3.3 Klasifikasi Ulkus Dekubitus13

Stage Definition Explanatory notes

Observable pressure-related
alteration(s) of intact skin whose
indicators as compared to the
adjacent or opposite area on the
The ulcer appears as a defined area of
body may include changes in one or
persistent redness in lightly pigmented
more of the following:
l skin; in darker skin tones it may appear
skin temperature (warmth or
with persistent red, blue and/or purple
coolness)
hues.
tissue consistency (firm or
boggy feel)
sensation (pain/itching).

The pressure ulcer is superficial and

presents clinically as an abrasion, blister
or shallow crater. (Note: such superficial
Partial-thickness skin loss involving presentations may also represent a non-
ll
epidermis and/or dermis. pressure related injury due to friction and
excessive moisture as a result of, for
example, incontinence, wound drainage,
perspiration.)
Full-thickness skin loss involving
The ulcer presents clinically as a deep
damage or necrosis to subcutaneous
lll crater with or without undermining of the
tissue and extending down to, but
adjacent tissue.
not through, the underlying fascia.
lV Full-thickness skin loss with Undermining and sinus tracts may also
extensive destruction, tissue be associated with Stage IV pressure

18
 necrosis or damage to muscle, bone,
or supporting structures (for ulcers.
example tendon or joint capsule).
Beberapa hal yang dapat menjadi faktor resiko dari terbentuknya ulkus
dekubitus adalah tekanan, friksi dan shear.
2.3.4 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:
1. Mengurangi tekanan
a. Reposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam,
b. Alas pengaman (protective padding)
c. Support surfaces
2. Perawatan ulkus (cleaning & dressing)
3. Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition
Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang sesuai
(Silver Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole). Bacitracin (AK-
tracin), polymyxin B dengan bacitracin (Polysporin), dan kombinasi
neomycin, bacitracin dan polymyxin B (Neosporin) dapat digunakan untuk
infeksi kulit.14
Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB < 80%
BB ideal. Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi pemberian
protein 1.25 s.d. 1.5 g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam 3 dosis/hari)
ataupun dengn pemberian vitamin C 1g/hari. Disarankan untuk banyak minum
air putih setiap kali dilakukan reposisi.13
4. Terapi tambahan atau bedah

2.4. Ulcus Varicosum

2.4.1 Definisi
Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah vena(2,3).
2.4.2 Etiologi
Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar
dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti trombosis atau

19
kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di
daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau
pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri(3).
Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena
tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul
edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan
meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di
kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi
hitam(6). Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing
(varises). Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika pasien berdiri. Bila hal ini
berlangsung lama, jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik,
sehingga kulit teraba kaku atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan
mengalami gangguan suplai darah karena iskemik, lambat laun terjadi nekrosis(7).

2.4.3 Manifestasi klinis

Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah
edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat
berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai (8). Keluhan lain
adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut. Biasanya
terdapat riwayat trombosis vena, trauma operasi dan multiparitas. Juga adanya
riwayat obesitas dan gagal jantung kongestif. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak
teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat
jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit
sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat
mengalami perubahan menjadi lesi eksema (dermatitis statis)(9). Kulit sekitar luka
mengalami indurasi, mengkilat, dan fibrotik(1).
Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung
timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering

20
terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-tahun
dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol.
Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan ulkus tersebut telah mengalami
pertumbuhan ganas. Perubahan keganasan pada ulkus tungkai biasanya sangat
jarang(1,3).
Kelainan kulit berupa; ulkus dikelilingi oleh eritema dan hiperpigmentasi.
Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat atau oval, kadang-kadang
berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh karena radang akut dan
dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila disertai selulitis atau
infeksi sekunder lainnya(3).

Gambar 2.5 Ulkus Varikosum

2.4.4 Diagnosis Banding

Ulkus tropikum yang kronis dapat menyerupai ulkus varikosum atau ulkus ar1.
Penatalaksanaan Umum(3,8)
2.4.5 Penatalaksanaan
Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran
vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi
bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah
ke jantung.
Konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab
(varises).
2. Penatalaksanaan Khusus(3,8)

21
a. Pengobatan Sistemik
Seng Sulfat 2x200 mg/hari
b. Pengobatan Topikal
Bila terdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau
larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%. teriosum(3).

22
2.5 Ulkus Tropikum
2.5.1 Definisi
Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada
tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah
tropik(3).
2.5.2 Etiologi
Penyebab pasti ulkus tropikum belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang
memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene
dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama
dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya
ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi
keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi
merupakan faktor yang sangat penting karena mempengaruhi daya tahan tubuh
seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya dengan ulkus tropikum
akan lebih mudah timbul pada penderita yang kekurangan gizi, misalnya pada
keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori(3).
2.5.3 Manifestasi Klinis
Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan
cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil.
Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan
memberi bentuk khas ulkus tropikum(5).

Gambar 2.5 Ulkus Tropikum

23
 Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa; ulkus solitar,
numular, kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi,
dinding menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret
produktif berwarna kuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun
tidak disertai gejala konstitusi. Pemeriksaan sedian langsung dari sekret yang diambil
dari dinding ulkus untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borrelia vincentii,kadang-
kadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis(3).
2.5.4 Penatalaksaan
1. Penatalaksanaan Umum(3)

Perbaiki keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori
dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral.

2. Penatalaksaan Khusus (3)

Penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.

a. Pengobatan Sistemik
Penisillin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari
600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg
sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penicillin.

b. Pengobatan Topikal
Salap salisilat 2%
Kompres KMnO4

2.6 Ulkus Arteriosum

2.6.1 Definisi
Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah
arteri(3).

24
2.6.2 Etiologi
Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh
darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara
pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga
kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural.
Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole
terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh
sklerosis karena skleroderma.
Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah,
misalnya vaskulitis atau aterosklerosis.
Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil,
misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan
sebagainya(3).
2.6.3 Patogenesis
Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau
penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga
terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan
bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik.
Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya
dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus(3).
2.6.4 Manifestasi Klinis
Ulkus oleh karena hipertensi paling sering timbul di sebelah posterior, medial
atau anterior; sedangkan yang disebabkan oleh arteriosklerosis obliterans terjadi pada
tonjolan tulang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian
tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemoragik, akhirnya mengalami
nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (punched out), kotor
tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri; rasa nyeri
ini terasa lebih hebat pada malam hari, dapat timbul mendadak atau perlahan-lahan,
terus menerus atau hilang timbul. Bila tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa
nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur penderita lebih suka menggantung

25
kakinya. Jika di raba dengan punggung tangan, bagian distal lebih dingin daripada
bagian proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba
lemah atau sama sekali tidak teraba(3).
Predileksi; tungkai bawah. Kelainan kulit berupa: ulkus yang timbul biasanya
dalam, berbentuk plong (Punched out), kotor, dan tepi ulkus jelas. Rasa nyeri
merupakan gejala penting pada penyakit ini. Pemeriksaan flebografi juga dapat
dilakukan untuk mengetahui letak vena yang terganggu(3).

Gambar 3. Ulkus Arteriosum

2.6.5 Diagnosis Banding

Sebagai diagnosis banding adalah ulkus varikosum. Ulkus ini lebih dangkal,
umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit di atas maleolus internus.
2.6.6 Prognosis
Umumnya prognosis baik namun tergantung juga pada keadaaan umum
penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya.
2.6.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Umum(3)
Pengobatan terhadap penyebabnya dengan konsul ke Bagian Penyakit Dalam.
Hindari suhu dingin
Hindari merokok
2. Penatalaksanaan Khusus(3)
a. Pengobatan Sistemik

26
 Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol
(khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri.
b. Pengobatan Topikal
Permanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang
granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan, Vaseline agar kulit
normal di sekitar ulkus tidak teriritasi, Seng Oksida untuk mengabsorbsi eksudat dan
bakteri(3).

27
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Ulkus merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis dan
sebagian atau seluruh dermis yang dapat dikelompokkan menjadi empat kelompok
yaitu; ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arteriosum dan ulkus neurotrofik.
Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, namun ada beberapa faktor
mempengaruhi seperti trauma, hygiene, gizi, infeksi, gangguan aliran darah balik,
ateroma pembuluh darah abdominal dan tungkai, serta kerusakan saraf perifer.
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang terarah dan gejala klinis.
Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi,
diabetes mellitus, dan faktor resiko yang lain.
Penetalaksanaan kruris terdiri dari penatalaksanaan umum dan khusus. Pada
penatalaksanaan umum pasien diharapkan memperbaiki status gizi, meletakkan
tungkai lebih tinggi dari kepala saat berbaring, hindari dingin dan hindari rokok.
Sedangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.

3.2 Saran
1. Memberikan edukasi yang jelas pada pasien tentang penyakitnya dan faktor-faktor
yang dapat memperberat penyakitnya
2. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada penderita untuk mendapatkan hasil
yang baik.

28
 Daftar Pustaka

1. Hartanto H dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC, 2006; 2326.

2. Sularsito SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247.
3. Lin P, Philips t. Ulcers. In: Bolognia JL et al, eds. Dermatology. Volume 2.
London: Mosby, 2003; 1631-48.
4. Fajriandi. Kusta di Indonesia Belum Tuntas, [online] 2010, [diakses pada 5
April 2012] www.fajriandi'sblog.htm
5. Anonim. Ulkus Dekubitus (Bedsores), [online] 2010, [diakses pada 1 April
2012] www.medicastore.com
6. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In:
AndrewsDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10 th edition. Philadelpia:
WB Saunders Company, 2000; 18.
7. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low
Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001.
8. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta:
Hipokrates, 2000; 280.

9. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes

Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis]
10. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.
11. Marison. Ulkus Plantar Pedis pada Kusta, [online] 2008, [diakses pada 1 April
2012] www.marisonhaji'sblog.htm
12. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical
Factor. In: AndrewsDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition.
Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42.
13. Catherine Anne Sharp. A Discourse on Pressure Ulcer Physiology: the
Implications of Repositioning and Staging, [online], 2005, [diakses pada 30
Maret 2012]
14. http://www.worldwidewounds.com/2005/october/Sharp/Discourse-On-
Pressure-Ulcer-Physiology.html

29
15. Anonim. Skin Ulcers, Bedsores, Decubitus Ulcer, Leg Ulcer, Pressure Ulcer,
Venous Ulcer, [online, 2010, [diakses pada 30 Maret 2012]
www.truestarhealth.com
16. Hall John C. Sauers Manual of Skin Disease. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2000:110-2.
17. Landow K R. Ulkus Tungkai. Kapita Selekta Terapi Dermatologi. Jakarta:
EGC,1995:201-3.
18. Agustin T, Pusponegoro EHD. Patogenesis dan Penatalaksanaan Ulkus Stasis.
Media Dermato-Venereologica Indonesiana:2005;32:87-95.
19. Mulyana S. Ullkus Diabetik, http://www.tentangkedokterandanlinux.html
[diakses:5 april 2012].
20. ellerman K, Rothel H, Ulcus Cruris Assosiated With Polidase Deficiency,
http://Dermatology.Colib.org [diakses 4 april 2012].

30