BAHAN SOCA GOUT

Definisi
Merupakan kondisi akibat penimbunan kristal monosodium urat yang mengendap
pada jaringan tubuh atau supersaturasi asam urat di cairan ekstra sel dan bercirikan
serangan yang berulang dari arthritis. Gout kronis dapat menjurus pada endapan
gumpalan keras asam urat di dan sekitar sendi, yang disebut tofi.
Meskipun peningkatan kadar asam urat merupakan komponen esensial pada gout,
tidak semua pasien hiperurisemia menderita gout, yang mengisyaratkan bahwa
terdapat faktor selain hiperurisemia yang berperan dalam patogenesis gout.

Epidemiologi
Penyakit yang dominan pada pria dewasa

Patologi
histopatologi tofus: - granuloma dikelilingi butir Kristal monosodium urat(MSU)
- lipid glikosaminoglikan
- Plasma protein
Reaksi inflamasi di sekeliling Kristal: sel mononuclear dan sel giant
Sekitar tofus terdapat erosi kartilago dan korteks tulang
Dalam tofus: Kristal MSU berbentuk needle shape dan membentuk kelompok
kecil secara radier
Cairan sendi: terdapat Kristal monosodium urat monohidrat
Cairan sendi saat inflamasi akut: Kristal di dalam leukosit karna proses
fagositosis

Faktor resiko
Berikut ini yang merupakan faktor resiko dari gout adalah
1. Suku bangsa /ras

1
Suku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku maori di Australia.
Prevalensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan Indonesia
prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah
Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol.
2. Konsumsi alkohol
Alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai
akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat
ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.
3. Konsumsi ikan laut
Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. Konsumsi ikan
laut yang tinggi mengakibatkan asam urat.
4. Penyakit
Penyakit-penyakit yang sering berhubungan dengan hiperurisemia. Mis. Obesitas,
diabetes melitus, penyakit ginjal, hipertensi, dislipidemia, dsb. Adipositas tinggi dan
berat badan merupakan faktor resiko yang kuat untuk gout pada laki-laki, sedangkan
penurunan berat badan adalah faktor pelindung.
5. Obat-obatan
- Diuretik: menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam
uratmeningkatkan kadar asam urat serum
- Antihipertensi
- Aspirin
Aspirin memiliki 2 mekanisme kerja pada asam urat, yaitu: dosis rendah
menghambat ekskresi asam urat dan meningkatkan kadar asam urat, sedangkan dosis
tinggi (> 3000 mg / hari) adalah uricosurik.
6. Jenis Kelamin
Resiko Pria > perempuan= 7:1 dan 9:1 pada semua kelompok umur, dan rasio jenis
kelamin laki-laki dan perempuan sama pada usia lanjut. Dalam populasi managed
care di Amerika Serikat, rasio laki-laki dan perempuan 4:1 pada usia <65 tahun
rasio pria dan perempuan 3:1 pada >65 tahun.
7. Diet tinggi purin

Patofisiologi
Serangan gout berhubungan dengan kadar asam urat. Terdapat peranan PH,
temperatur dan kelarutan asam urat.
pada suhu rendah + kelarutan asam urat kristal MSU mengendap terutama di sendi
kaki dan tangan
predileksi di MTP-1 berhubungan dengan trauma ringan yang berulang2 pd MTP 1

2
Gambaran Klinis

3
Hiperurisemia asimptomatik
Hiperurisemia tanpa adanya manifestasi klinik gout. Pada fase ini, peningkatan asam
urat tidak disertai gejala klinis. Biasanya asam urat serum diatas 6.0mg/dL

Serangan gout terjadi ketika asam urat yang tidak dikeluarkan dari tubuh bentuk
kristal terdapat dalam cairan sendi inflamasi dan pembengkakan sendi
Jika gout tidak diobati, kristal tersebut tofi (benjolan di sendi dan jaringan
sekitarnya)
Gout arthritis, meliputi 3 stadium :
1. Gout arthritis stadium akut
Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Serangan akan menghilang
tanpa pengobatan dalam waktu 5 7 hari Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada
saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
- Monoartikuler
- KU: nyeri, bengkak, terasa hangat, merah
o gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
o Nyeri meningkat sampai puncaknya dalam 8-12 jam. Sakit akan hilang
dalam 3-10 hari.
- Tanda klasik, penderita merasa sangat nyeri sehingga sulit untuk berjalan atau
memakai sepatu
- Lokasi paling sering: MTP-1 (podagra).
- Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan
tangan/kaki, lutut, dan siku.
- Faktor pencetus serangan akut : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik,
stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain.
2. Stadium interkritikal
Berlangsung 6 bulan - 2 tahun. Meskipun tidak terasa nyeri, proses peradangan
terus berlangsung.
Periode interkritik asimptomatik.
Klinik: tidak ada tanda-tanda radang akut
Aspirasi sendi: kristal urat.
3. Stadium Gout arthritis menahun atau gout artritis kronik bertofus
Terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri (self medication). pada
penderita yang telah sakit 10 tahun
- tofi yang banyak dan poliartikular : sering pecah dan sulit sembuh dengan obat,
kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder.
- Lokasi tofi : aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti.
- Tofi tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya
- Sebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta dapat menimbulkan
deformitas.
- Kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

4. Batu Asam Urat di Ginjal

4
Gejala : Penderita akan merasakan nyeri pinggang hebat (kolik) jika batu tersebut
menyumbat saluran kencing. Kadang disertai keluarnya batu atau pasir, dan terdapat
darah pada saat berkemih.

Anak-anak laki-laki maupun perempuan memiliki kadar asam urat sama rendah
Orang dewasa, pria memiliki tingkat sodium urat lebih tinggi daripada wanita.
Akibat pengaruh dari sistem endokrin, namun mekanisme yang tepat belum
ditetapkan.
Setelah menopause, nilai Sodium Urat perempuan naik ke tingkat yang sebanding
dengan laki-laki pada usia yang sama, meskipun terapi penggantian hormon mungkin
menipiskan peningkatan ini.
Wanita postmenopause, khususnya mereka yang menerima diuretik, dapat
berkembang menjadi arthritis yg menyebabkan encok dan tofi di Heberden dan
Bouchard's node osteoarthritic mereka.

Pemeriksaan Fisik
1. Terlihat peradangan/pembengkakan yang sifatnya sangat nyeri, dan hangat
bila disentuh.

Pemeriksaan Lab
1. Diambil cairan sendi dan ditemukan kristal urat berbentuk jarum
2. Lab darah biasanya ada hiperurisemia, diatas 7.0mg/dL untuk laki2 dan diatas
6.0mg/dL untuk perempuan

Pemeriksaan Penunjang
X-ray jarang dipakai karena kurang sensitif, terlebih pada stadium awal gout

R Gout

5
 Terdapat
penyempitan celah
sendi dan terdapat
sclerosis

Pembengkakan
yang asimetris di
sekitar sendi yang
terkena.

Bayangan
berawan (opaque)

6
 Erosi tulang karpal.

Deposit urat terlihat di

area periartikular.

punched-out lesions

Terapi
1. Fase serangan Akut: Menggunakan kolkhisin, dan berangsur dikurangi setelah
arthritis hilang. Bisa disertai NSAID (ex:indometasin) untuk mengurangi
inflamasinya
2. Fase tenang: Probenecid (Benemid) dan sulfinpyrazone (Anturane)>
mengurangi tingkat asam urat darah dengan meningkatkan pengeluaran dari
asam urat kedalam urin. Obat ini dapat menyebabkan batu ginjal (jarang)>
harus dihindari pasien dengan riwayat batu ginjal.
Harus dikonsumsi dengan cairan yang banyak> ekskresi cepat agar asam
urat keluar dari sistem kemih> untuk mencegah pembentukan batu.
Allopurinol (Zyloprim)> menurunkan tingkat asam urat darah dengan
mencegah produksi asam urat dan menghalangi perubahan metabolisme dari
purin makanan ke asam urat..

Pencegahan
Mengurangi konsumsi makanan tinggi daging: Purin banyak terdapat di
daging merah, udang, dan ikan memiliki kadar asam urat yang lebih tinggi dan
risiko lebih besar terkena asam urat, dibandingkan dengan mereka yang makan
paling sedikit.

Kontrol berat badan: Kelebihan berat badan merupakan faktor risiko yang
kuat. Dibandingkan dengan laki-laki yang memiliki berat badan ideal, pria
dengan kelebihan berat badan (BMI 25 sampai 29,9) memiliki risiko dua kali

7
 lipat terkena asam urat. Risiko hampir tiga kali lipat bagi mereka dengan BMI 35
atau lebih.

Menghindari alkohol: Tinggi kadar asam urat berhubungan dengan asupan

alkohol pada pria.
Batu ginjal: Strategi yang digunakan untuk mencegah batu ginjal,
sepertiminum dua liter atau lebih air per hari, dapat mengurangi risiko batu
ginjal asam urat pada pasien gout.
Komplikasi
1. Akumulasi kristal urat bisa membentuk tophi, yang membatasi gerak sendi
2. Kerusakan sendi dan kartilago yang permanen
3. Batu ginjal

Diagnosis Banding

8
Prognosis

9
Kelainan pada ginjal menentukan prognosis, biasanya penderita meninggal karena
faal ginjal yang jelek. Bila tidak ada kelainan ginjal, prognosis baik.

CONTOH KASUS
Tanggal 05 Juli 2013, pasien laki-laki usia 38 tahun bergerak dengan motorik
lengan kanan bawah aktif dan beraktifitas normal. Terlihat tenang, tidak tampak
kesakitan, pakaian rapi dan bersih. Keluhan saat ini, nyeri sendi ibu jari tangan kanan
kanan yang sudah berkurang dan sudah dapat melakukan aktifitas kerja dengan
tangannya namun masih terbatas. Nyeri sendi ini dirasa bertambah berat jika pasien
bekerja terlalu lama. Keluhan nyeri sendi ibu jari tangan kanan sejak 3 tahun yang
lalu, sering kambuh-kambuhan dan pasien sudah berobat ke dokter maupun secara
tradisional. Karena pasien merasa tidak puas atas obat yang diberikan provider
sebelumnya, akhir-akhir ini pasien sering menkonsumsi jamu herbal yang tidak
diketahui kandungannya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80mmHg, nadi
78x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,10C. Mata tampak konjungtiva tidak
pucat, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak
oral hygene baik. Tenggorokan, leher, paru, jantung serta abdomen dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan lokalis pada regio metakarpal palageal digiti 1 manus
dekstra. Look : didapatkan bengkak namun tidak ditemukan deformitas, kemerahan,
maupun tofus. Feel: didapatkan nyeri tekan namun tidak ditemukan adanya krepitasi.
Move: ROM aktif: adduksi (00), abduksi (800), fleksi (mampu menyentuh basis
metacarpal digit IV), rotasi (terbatas), ROM aktif: adduksi (00), abduksi (900), fleksi
(mampu menyentuh basis metacarpal digit V), rotasi (maksimal), ukuran :
pembesaran diameter 1 cm dibanding ibu jari kiri.
Hasil pemeriksaan serum asam urat berdasarkan data rekam medis pada
tanggal 24 Juni 2013: 7,8 mg/dl. Jumlah total nilai Brief Survey pada tangan
pergelangan tangan dan tungkai bawah baik kanan maupun kiri berjumlah 3, skor ini
termasuk dalam kategori high risk dan dapat menimbulkan suatu masalah akibat
posisi kerja. Sedangkan untuk bagian tubuh yang lain didapatkan nilai total 2 yang
juga termasuk kategori high risk dan berisiko untuk menimbulkan masalah akibat
posisi kerja tersebut.
Diagnosis klinis artritis gout et metakarpal palangeal digiti 1 manus dekstra.
Faktor internal: laki-laki usia 38 tahun memiliki perilaku diet yang tinggi purin dan
konsumsi jamu herbal berbahaya dengan pajanan kerja pada metakarpal palangeal
digiti 1 manus dektsra
Faktor eksternal: Provider kesehatan sebelumnya tidak informatif mengenai penyakit
dan diet rendah purin, peredaran jamu herbal yang diduga berbahaya bagi kesehatan.
Istri yang belum mengerti mengenai pola makan rendah purin.Skala fungsional
derajat 2, karena walaupun merasa sakit, tetapi pasien tetap bekerja dan aktifitasnya
hanya terganggu sedikit.
Terapi pada pasien ini berupa intervensi terhadap perilaku makan tinggi purin yang
dibantu oleh anggota keluarga, dalam hal ini istri sebagai care giver yang akan

10
menyediakan menu makanan rendah purin untuk pasien dan keluarga. Terapi lain
yang diberikan berupa manajemen nyeri yang bukan berasal dari aspek farmakologi,
namun lebih ke arah latihan fisik, crynothermi dan dyathermi.

BASIC SCIENCE

11
Anatomi Sendi
Persambungan/ artikulasio : pertemuan antara dua atau lebih dari tulang rangka.
Jenis sendi berdasarkan struktur:
- Fibrosa: hubungan antar sendi oleh jaringan fibrosa
- Kartilago/tulang rawan: ruang antar sendinya berikatan dengan tulang rawan.
- Sinovial/sinovial joint: ada ruang sendi dan ligament untuk mempertahankan
persendian.
Jenis sendi berdasarkan sambungan:
Sinartrosis
Sinartrosis adalah persendian yang tidak memungkinkan adanya gerak sama sekali
antara dua tulang yang bersambungan.
a. Sutura: tepi-tepi tulang dihubungkan oleh jaringan ikat yg tipis. Cth: di antara
tulang- tulang tengkorak

b. Ghomphosis: tulang yg 1 berbentuk kerucut masuk ke dalam lekuk yg sesuai dgn

bentuk itu pd tlng lain.Cth: antara gigi dg rahang

b. Synchondrosis: jaringan penghubungnya jaringan tulang rawan. Cth:antara epifisis

& diafisis sebelum penulangan selesai, antara kedua ossa pubica

12
3. Synostosis: jaringan penghubungnya jaringan tulang. Persendian ini bersifat sangat
kaku karena terbentuk dari persambungan tulang tanpa ada jaringan lain yang
menghubungkannya. Contohnya adalah persambungan tulang dahi (tulang frontal)
yang menghubungkan dahi kanan dan kiri, antara epifisis & diafisis setelah
penulangan selesai, antara os ilium, os pubis, dan os ischium

Amfiartrosis (Sendi Kaku)

Persendian yang masih memungkinkan adanya sedikit gerakan antara dua tulang.
Permukaan persendian dibatasi oleh jaringan antara. Jaringan antara ini dapat berupa
jaringan fibrosa dan jaringan tulang rawan. Sendi ini memiliki dua tipe, yaitu
sindesmosis dan simfisis.

a. Sindesmosis

Sindesmosis merupakan persambungan antartulang yang dihubungkan oleh ligamen.

Contohnya adalah persendian antara tibia dan fibula

13
Simfisis

Simfisis merupakan persendian yang dihubungkan oleh fibriokartilago. Contohnya

adalah persendian antara tulang pubis dan antara ruas-ruas tulang belakang.

Diartrosis

14
Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan adanya gerak bebas antartulang

Jenis sendi
1. Sendi Luncur
Permukaan sendi biasanya datar. Sendi ini hanya mungkin melakukan gerakan kiri
kanan dan muka belakang. Persendian yang memungkinkan gerak pada dua bidang
datar seperti ini disebut persendian dua sumbu (biaksial). Contohnya adalah
persendian antara tulang-tulang karpal, antara tulang-tulang tarsal, antara sternum dan
klavikula, dan antara scapula dan klavikula

b. Sendi Engsel
Permukaan sendi tulang pertama cekung, sedangkan permukaan sendi tulang kedua
cembung. Permukaan cembung tepat dapat masuk pada permukaan cekung.
Persendian ini memungkinkan gerakan hanya pada satu bidang datar sehingga
termasuk persendian satu sumbu (monoaksial). Persendian ini dapat menghasilkan
gerak fleksi-ekstensi seperti gerak membuka dan menutup pintu. Gerak fleksi adalah

15
suatu gerakan yang mengacu pada gerak mengecilkan sudut. Gerak ekstensi mengacu
pada gerak membesarkan sudut. Contoh sendi ini adalah sendi pada siku dan lutut

c. Sendi Putar
Pada sendi putar, permukaan tulang pertama yang membulat, meruncing, aau
berbentuk kerucut bersendi dengan lekuk yang dangkal dari tulang lain. Sendi ini
memungkinkan gerakan utama berupa putaran (memutar) dan termasuk persendian
monoaksial. Contoh sendi putar adalah persendian antara tulang atlas dengan dasar
tulang tengkorak yang menghasilkan gerakan menggelengkan kepala, persendian
antara ujung proksimal tulang radius dan ulna yang menghasilkan gerakan supinasi
dan pronasi tapak tangan.

d. Sendi Pelana
Permukaan ujung tulang pertama pada sendi pelana berbentuk cekung. Permukan
tulang ini masuk ke permukaan tulang kedua yang berbentuk cembung. Persendian ini
memungkinkan gerakan menyamping (kanan-kiri) dan gerak muka belakang sehingga
termasuk persendian biaksial. Contoh sendi pelana adalah persendian antara tulang
trapesium dan metacarpal dari ibu jari

16
e. Sendi Peluru
Pada sendi peluru, permukaan sendi tulang pertama berbentuk seperti bola dan
permukaan tulang kedua berbentuk cekung seperti mangkuk. Permukaan sendi
pertama masuk ke permukaan sendi kedua. Persendian ini memungkinkan terjadinya
gerakan triaksial, yaitu gerakan fleksi dan ekstensi, abduksi dan aduksi, serta gerakan
rotasi. Contoh sendi peluru adalah persendian antara tulang lengan atas dengan tulang
belikat dan persendian antara tulang paha dengan tulang pinggul.

f. Sendi Elipsoidal
Pada sendi ellipsoidal, ujung tulang yang berbentuk oval masuk ke cekungan tulang
lain yang berbentuk elips. Persendian ini memungkinkan gerakan kiri kanan dan muka
belakang sehingga termasuk persendian biaksial. Contoh sendi ellipsoidal adalah
persendian antara tulang radius dan tulang karpal yang memungkinkan gerak tapak
kanan ke atas dan ke bawah dan ke kanan kiri, serta sendi antara phalanges dan
metacarpal .

17
BIOKIMIA ASAM URAT

Biokimia purin dan pirimidin

18
Hiperurisemia
1. Hiperurisemia dan Gout primer
Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui.
Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia primer.
Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer:
- penurunan ekskresi (80-90%) : disebabkan faktor genetik dan menyebabkan
gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia
- produksi yang berlebih (10-20%) :
pertama, kekurangan inosine monopospate (IMP) atau purine nucleotide
yang mempunyai efek feedback inhibition proses biosintesis de novo.
Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah
PRPP yang tidak digunakan. Peningkatan jumlah PRPP biosintesis de
novo meningkat.
Ketiga, kekurangan enzim HPRT hipoxantine tidak bisa diubah kembali
menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine asam
urat.

- kelainan enzim spesifik hanya 1% : peningkatan aktivitas enzim

phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan enzim
hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT).
2. Hiperurisemia dan Gout sekunder

19
Gout sekunder :
kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo
o kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada syndome
Lesh-Nyhan,
o kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada glycogen storage disease
o kekurangan enzim fructose-1 phosphate aldolase melalui glikolisis
anaerob
kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam
nukleat dari dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP AMP IMP atau
purine nucleotide dalam metabolisme purin
pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan eksresi menurun.
Karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan
fractional uric acid clearence dan pemakaian obat-obatan
3. Hiperurisemia dan Gout idiopatik
Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak ada
kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.

20