KUISIONER PENELITIAN

PENGARUH KARAKTERISTIK MASYARAKAT( PENGETAHUAN,

AKSES/JARAK, PENDIDIKAN, UMUR, JENIS KELAMIN) TERHADAP
UTILISASI PUSKESMAS (PEMANFAATAN PELAYANAN PUSKESMAS)
BLANG ASAN DESA MATANG MESJID KECAMATAN PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN.

I. Identifikasi Responden
1. Nama Responden :
2. Umur Responden : a. < 18 tahun
b. > 19 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

II. Pendidikan
a. Tinggi (Lulus akademi, politeknik, sekolah tinggi, institut, dan

universitas)
b. Menengah (Lulus SMU, MA, SMK, MAK sederajat)
c. Dasar (SLTP/Lulus SD/tidak lulus SD/tidak sekolah)

III. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

(Utilisasi)
1. Apakah yang anda lakukan ketika sakit ?
a. Membawanya ke pelayanan kesehatan
b. Membawanya ke dukun/pengobatan alternatif
c. Tidak dibawa kemana-mana
2. Jika salah satu anggota keluarga anda sakit, apakah anda
langsung membawanya kepuskesmas?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Dimanakah tempat yang pertama kali anda kunjungi diketika
sakit?
a. Pusat pelayanan kesehatan
b. Dukun/pengobatan alternatif
4. Apakah anda yakin dengan pengobatan yang diberikan oleh
petugas kesehatan di pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
 5. Apakah anda selalu memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan yang tersedia di Puskesmas Blang Asan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

IV. Pengetahuan
1. Apa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan?
a. Kegiatan yang diselenggarakan pusat-pusat pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan
perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat
b. Kegiatan untuk penyembuhan penyakit
c. Tidak tahu
2. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan sarana
pelayanan kesehatan?
a. Tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
kesehatan
b. Tempat untuk memperoleh pengobatan jika sakit
c. Tidak tahu
3. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan pelayanan
kesehatan tingkat pertama?
a. Pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang sangat
dibutuhkan oleh masyarakat dan bersifat pelayanan rawat
jalan
b. Pelayanan kesehatan bagi kasus-kasus atau penyakit berat
c. Tidak tahu
4. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan pelayanan
kesehatan tingkat kedua?
a. Pelayanan kesehatan lebih lanjut yang bersifat rawat inap
b. Pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang sangat
dibutuhkan oleh masyarakat dan bersifat pelayanan rawat
jalan
c. Tidak tahu
5. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan pelayanan
kesehatan tingkat ketiga?
a. Pelayanan kesehatan yang bersifat komplek yang
umumnya diselenggarakan oleh tenaga-tenaga
 b. Pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang sangat
dibutuhkan oleh masyarakat dan bersifat pelayanan rawat
jalan
c. Tidak tahu.

V. Akses/Jarak
1. Apakah letak puskesmas jauh dari rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa jauh kira-kira jarak puskesmas dengan tempat tinggal
anda?
a. 1 KM
b. 1 KM
3. Bagaimana keadaan sarana transportasi untuk berobat
kepuskesmas?
a. Dekat
b. Jauh
c. Tidak terlalu jauh
4. Dengan apa anda menuju kepuskesmas?
a. Berjalan kaki
b. Menggunakan kenderaan roda dua
c. Menggunakan kenderaan roda empat
d. Menggunakan jasa ojek

5. Jika tidak ada sarana transportasi apakah tetangga anda mau

mengantar?
a. Bersedia
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah