BAB I

LAPORAN KASUS

Identitas pasien

No.rekam medis :-
Nama : Ny.Sukarmi
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 tahun
Agama :Islam
Satatus pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds.Kedung Guwo Rt.02/01 Sukomoro Magetan
Tanggal masuk RS : 02 Juli 2015
Tanggal pemeriksaan : 03 Juli 2015
Ruang perawatan : Wijaya Kusuma C1

Anamnesis

Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 3 Juli 2015

Keluhan utama

Anggota gerak kanan berat

Keluhan tambahan

Kesemutan badan sebelah kanan

Bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IRD mengeluh anggota gerak kanan (tangan kanan dan
kaki kanan) terasa berat secara tiba-tiba setelah bangun tidur disertai dengan
bicara pelo/cadel. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terus-menerus dan

1
disertai baal/kesemutan tubuh sebelah kanan. Sejak keluhan dirasakan, pasien
belum berobat atau memeriksakan diri.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat hipertensi selama 3 tahun kontrol tidak rutin
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat perawatan dirumah sakit disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat sakit jantung pada

bapak pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

Riwayat pengobatan dan alergi

Alergi obat (-)

Asma (-)

Riwayat kebiasaan

Pola makan teratur 3x sehari

Kegemaran makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan
makanan bersantan
Kebiasaan olahraga (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 03 Juli 2015

Keadaan umum : BAIK

Vital sign
TD : 140/90 mmhg
Nadi : 80x/menit
Rr : 20x/menit

2
 Suhu : 36.5oC

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak terdapat bekas

luka/massa
Mata : Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex
cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm.
Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, ada sekret.
Mulut : Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kiri, uvula deviasi ke
kiri.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membran
timpani intak, tidak hiperemis.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar
getah bening (-), bruit -/-
Thoraks:
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-)

Abdomen :
Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada
Palpasi : supel,hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU normal
Ekstremitas : Akral dingin,tidak ada deformitas

STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 V5 M6

3
Pupil

kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3mm
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya tidak + +
langsung

Tanda rangsang meningeal

kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -

Saraf kranial

Kanan Kiri
N.I + +
N.II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal

4
 M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebra Normal Normal
M.obliqus superior Normal Normal
N.IV Normal Normal
N.VI Normal Normal
N.V
Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
V1
V2
V3
Motorik Normal Normal
N.VII
Sensorik Menurun pada wajah sebelah kanan
Motorik Lidah deviasi ke kiri
N.VIII Tidak dilakukan
Vestibularis Tidak dilakukan
Cochlearis Tidak dilakukan
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX & N.X
Arcus faring Tidak dilakukan
Gag refleks Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 Tidak dilakukan
post.lidah
N.XI
M.sternocleidomastoideus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

M.trapezius

5
N.XII Lidah deviasi ke kiri, dan tidak ada atrofi,
pelo/cadel

Motorik

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 2222 5555
Ekstremitas bawah 2222 5555
Tonus
Ekstermitas atas Hipotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Hipotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas atas Normotrofi Normotrofi
Ekstremitas bawah Normotrofi Normotrofi
Refleks
Fisiologis Menurun Positif/Normal
Biceps Menurun Positif/Normal
Triceps Menurun Positif/Normal
Patella Negatif Positif/Normal
Achilles Negatif Positif/Normal

Patologis Negatif Negatif

Hoffmann-tromner Negatif Negatif
Babinski

Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus

6
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia
Nyeri
Ekstremitas atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia
Suhu
Ekstremitas atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif (Tidak dilakukan)
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Otonom

Alvi Normal
Uri Normal
Hidrosis Normal

Gait dan kordinasi

Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Tidak dilakukan
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan

7
Pemeriksaan penunjang

CT Scan Kepala

Hasil CT Scan : Intra Cerebral Infark

8
9
Resume
Pasien Perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan anggota
gerak dextra terasa berat yang timbul tiba-tiba sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit disertai pelo dan terasa kesemutan anggota gerak dekstra. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan tidak rutin kontrol.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemiparesis dextra dengan

kekuatan motorik atas 2222/5555, motoric bawah 2222/5555. Refleks patologis
tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan sensorik didapatkan
hemihipoestesi dextra. Kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII. Hasil
ct-scan 4 Juli 2015 didapatkan bacaan: Intra Cerebral Infark

Diagnosis kerja

Diagnosis klinik : Hemiparesis dextra, hemihipoestesi dextra, paresis N VII

dan N XII
Diagnosis topis : Invark Intraserebral Sinistra
Diagnosis etiologis : CVA Infark

Tatalaksana

Non medikamentosa :

1. Tirah baring.
2. Diet lunak tinggi serat.
3. Fisioterapi.

Medikamentosa :

1. Infus PZ 500 cc/hari

2. Injeksi citicolin 2x500
3. Neurociti 500
4. Piracetam
5. Neurosanbe

10
Follow up harian

Tgl S O A P
3/07 Tangan dan GCS 456 Klinis Terapi
kaki kanan Paresis N VII, N neurologis Citicolin
masih berat XII dex mulai Infus PZ
Motorik membaik Neuciti
Td:150/80 2222 5555 Piracetam
mmHg 2222 5555 Neurosanbe
Nadi: Hemihipoestesi Saran : CT-scan
80x/menit dex Kepala
RR :
20x/menit
Suhu : 36oc

4/07 Tangan dan GCS 456 Klinis Terapi

kaki masih Paresis N VII, N neurologis Citicolin
berat, tapi XII dex membaik Infus PZ
sudah lebih Motorik Neuciti
baik dari 2222 5555 Piracetam
sebelumnya 2222 5555 Neurosanbe
CT-scan: Infark
Td: 140/90 Hemihipoestesi intraserebral sinistra
Nadi: dex
80x.menit
RR:
20x/menit
Suhu: 36.6oC
6/07 Tangan dan GCS 456 Klinis Terapi
kaki kanan Paresis N XII neurologis Citicolin
masih terasa Motorik membaik Infus PZ
berat, tetapi 4444 5555 Neuciti

11
lebih baik dari 4444 5555 Piracetam
sebelumnya Neurosanbe
CT-scan: Infark
Td: 130/80 intraserebral sinistra

12
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

STROKE ISKEMIK

Pendahuluan

Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah

suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (atau global), dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.

Etiologi

Stroke non Hemoragik dapat dosebabkan oleh :

1. Trombosis otak
2. Emboli otak
3. Pengurangan perfusi sistemik umum

13
Trombosis otak/Kelainan vaskuler

Sebagian kasus Stroke non Hemoragik disebabkan oleh trombosis

otak ( 75% 80%). Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi
karena proses okulasi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih.
Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen
pembuluh darah (stenosis) dan kemudian dapat berkembang menjadi
sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark
Faktor resiko yang memegang peranan terjadinya aterosklerosis
adalah :
1. Hipertensi
2. DM
3. Hiperlipidemi
4. Hiperurucemia
5. Merokok
6. Stress
7. Kurang gerak
8. hipotiroid

Emboli otak/Kelainan jantung

Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem

vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga
memblokade aliran darah.
Penyebab emboli otak pada umumnya berhubungan dengan
kelainan kardiovaskuler antara lain :
1. Fibrilasi atrial
2. Penyakit katub jantung
3. Infark miokard
4. Penyakit jantung rematik
5. Lepasnya plak aterosklerosis pembuluh darah besar intra /
ekstra kranial

14
Pengurangan perfusi sistemik umum

Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik. Hal ini

dapat disebabkan karena :
1. Kegagalan pompa jantung
2. Proses perdarahan yang masif
3. Hipovolemik

Patofisiologi stroke infark akut

Pada dasarnya Stroke Iskemik akut meliputi dua proses yang

saling terkait, yaitu :
1. Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologik yang menyebabkan
terjadinya kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang.
2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemia hingga
terjadi nekrosis sel neuron, glia dan sel otak yang lain.

Manifestasi Klinis menurut Banford

Gejala klinis yang timbul pada Stroke Infark dapat diklasifikasikan

menurut Banford :

15
TACI ( Total Anterior Circulation Infarct)

Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik ( kolateral sisi

lesi)
Hemianopia ( kolateral sisi lesi)

Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial,

hemineglect, agnosia, apraxia.

PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct)

1. Defisit motorik / sensorik + hemianopia

2. Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur
3. Gejala fungsi luhur + hemianopia
4. Defisit motorik / sensorik murni
5. Gangguan fungsi luhur saja

LACI ( lacunar Cerebral Infarction)

1. Tidak ada defisit visual

2. Tidak ada gangguan fungsi luhur
3. Tidak ada gangguan fungsi batang otak
4. Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil
Pure motor stroke
Pure sensory stroke
Ataksik hemiparesis

POCI ( Posterior Circulation Infarct)

1. Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan
motorik . sensorik kontralateral
2. Gangguan motorik / sensorik bilateral
3. Gangguan gerakan konjungat mata ( horisontal et vertical)

16
 4. Disfungsi serebral
5. Isolated hemianopia atau buta kortikal

Diagnosis

Penegakan diagnosis stroke melalui :

1. Anamnesis, menggali riwayat keluhan dan sejarah kesehatan

pasien
2. Pemeriksaan klinis umu dan neurologis
3. Pemeriksaan lanjutan guna menegakkan diagnosis :
1. Arteriografi
2. CT scan
3. MRI

Tatalaksana

Penatalaksanaan atau manajemen stroke terdiri dari beberapa fase

yang saling berkaitan dan berurutan yaitu

1. Manajemen umum pada stroke fase akut

Menstabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC
Mencegah infeksi sekunder terutama pada traktus
respiratorius dan traktus urinarius
Menjamin nutrisi, cairan, dan elektrolit yang stabil dan
optimal
Mencegah dekubitus, DVT dan stres ulcer
Menilai kemampuan menelan penderita untuk menentukan
apakah dapat diberikan makanan peroral atau dengan NGT

2. Terapi spesifik pada stroke akut

Terapi pada stroke iskemik
Terapi reperfusi : hemoreologi, antikoagulan, trombolitik,
antiplatelet

17
 Obat-obatan

3. Rehabilitasi dan perawatan lanjutan

1. Koordinasi rencana terapi multidisipliner untuk

meningkatkan kemampuan fungsional penderita
2. Edukasi pada penderita dan keluarga
3. Penilaian peralatan / perlengkapan adaptasi yang tepat
untuk mobilisasi dan ADL
4. Konseling psikososial
5. Prevensi stroke ulang
6. Prevensi dan terapi komorbiditas
7. Reintegrasi vokasional dan komunitas
8. Evaluasi pilihan paling aman yang memungkinkan pasien
untuk kembali ke tingkat kemandirian dalam lingkungan
aman. Melalui :
evaluasi neuromuskuloskleletal
evaluasi medik umum
evaluasi fungsional
evaluasi psikososial
Prognosis

Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 %
meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 %
meninggal.
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka angka kematian
meningkat tajam.
3. Jenis kelamin: laki laki lebih banyak (16 %) yang meninggal
dari pada perempuan (39 %).
4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek.
5. Lain lain: cepat dan tepatnya pertolongan

18
 Kepustakaan

1. Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2007. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M.

Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104.
2. Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S.
Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2.
Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp:
903-948.
3. http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full. 4 Juli 2015.

19