PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIMANGGU
Jl. Cibaliung Sumur Km. 12 Kec. Cimanggu Pandeglang 42284

SURAT KETERANGAN
Nomor : 477/29-DKPS/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa penduduk :

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601024803000001

2. Nama Lengkap : AMELIA SAGITA PUTRI
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 08 Maret 2000
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Kp. Citeluk Mulud
6. Rt/Rw : 001/001
7. Desa/Kelurahan : Mangkualam
8. Kecamatan : Cimanggu
9. Kabupaten : Pandeglang
10. Provinsi : Banten
11. Status : Belum Kawin
12. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
13. Gol. Darah :A

Telah melaksanakan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El) di Kecamatan Cimanggu
Kabupaten/Kota Pandeglang Provinsi Banten Menindak Lanjuti Surat Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 471.13/5184/SJ Tanggal 13 Desember 2012 Perihal Pelaksanaan Perekaman e-KTP
Secara Reguler, bahwa Kepada Penduduk yang telah melaksanakan perekaman Kartu Tanda
Penduduk Ekonomi Diserahkan Surat Keterangan yang berfungsi sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk Elektrik (KTP El) sampai dengan yang bersangkutan menerima KTP Elektronik.

Demikian Surat Keterangan ini untuk dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Cimanggu

Tanggal : 22 Maret 2017

CAMAT CIMANGGU
SEKCAM

..
Nip.