Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS LEMPO KECAMATAN SESEAN SULOARA

SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING BANK


No : /PKM-L/III/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Na ma :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini Menyatakan bahwa :

Nomor Rekening :
Atas Nama :
Bank :
Cabang :

Adalah benar rekening bank untuk pembayaran pelayanan Kegiatan Prolanis


Puskesmas/Dokter Keluarga/KlinikTerlampir kami sampaikan
copy halaman depan buku tabungan/giro
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipeergunakan sebagaimana mestinya.

Lempo, Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan,

NIP.

Anda mungkin juga menyukai