FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

PERAWAT POLI PENYAKIT DALAM
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKANUNTUK :

PROSES REKRUTMEN & KREDENSIAL

PROSES REKREDENSIAL
PROSES PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS

PETUNJUK :
PERAWAT PEMOHON:
1. Perawat Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH/ MANDIRI atau KOMPETENSI DIBAWAH
SUPERVISI untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh/ Mandiri artinya Perawat Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis. Dibawah Supervisi artinya Perawat Pemohon memerlukan supervisi oleh perawat lain yang
memiliki kompetensi dimaksud.
3. Perawat Pemohon mengisi BAGIAN I saja_kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-
tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK () pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN.
5. Setiap Kewenangan Klinisyang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam
masing-masing kewenangan klinis di bawah ini (bila perlu Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah
dilegalisir).

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

1. Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang
dimintakan oleh Perawat Pemohon, dengan memberikan tanda TICK () pada kolom DISETUJUI (M/ DS)
atau tanda TICK () pada kolom DITOLAK (TA/ TK).
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN II.

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN DIMIN- DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
TAKAN M : Mandiri
M DS TA TK DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Melakukan tindakan kegawatdaruratan
dalam rangka penyelamatan jiwa
Melakukan tindakan keperawatan dalam
upaya mempertahankan kelancaran jalan
nafas
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah tuberkulosis.
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan sirkulasi darah
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan cairan dan dan
elektrolit
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit.
Melakukan pemberian obat secara aman
dan tepat sesuai instruksi yang berwenang
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemberian darah secara aman
Melakukan asuhan keperawatan terapi
intravena sesuai intruksi yang berwenang
Melakukan asuhan keperawatan dalam
upaya pemeliharaan akses insersi kateter
pariferal dan sentral
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah kardiovaskular
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah syok
Melakukan pemantauan parameter
hemodinamik kepada pasien yang
terpasang monitoring invasive,
hemodinamik
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah edema serebral
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah tekanan intra kranial.
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah metabolik
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah hipoglikemi dan hiperglikemi
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah kanker
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah persepsi, sensori, visual dan
auditori.
Melakukan asuhan keperawatan
perioperatif
Melakukan kesiapan tempat tidur sesuai
dengan kebutuhan perawatan
Melakukan asuhan keperawatan pre, intra
dan post anastesi
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah reaksi anafliksis
Melakukan asuhan keperawatan dalam
upaya mengatasi masalah nyeri
Melakukan asuhan keperawatan dalam
upaya mempertahankan keutuhan
(Integritas) kulit
Melakukan asuhan keperawatan luka
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah konstipasi
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah diare
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi per Oral
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan mobilisasi
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah stress
Melakukan asuhan keperawatan
pencegahan terhadap kekerasan
Melakukan asuhan keperawatan
pencegahan bunuh diri
Melakukan asuhan keperawatan upaya
peningkatan konsep diri
Melakukan asuhan keperawatan untuk
menstimulasi pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan anak
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah kesehatan bayi dan balita.
Melakukan asuhan keperawatan
maternitas dan kesehatan perempuan
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah kesehatan imun
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah HIV/AIDS
Melakukan asuhan keperawatan dengan
prinsip keselamatan pasien
Melakukan upaya pencegahan yang
mengancam kondisi keselamatan dan
keamanan melalui langkah-langkah
precautions/kewaspadaan yang tepat
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan kebersihan
lingkungan klien dan peralatan
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Melakukan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Melakukan asuhan keperawatan untuk
mempersiapkan klien dalam prosedur
diagnostic dan penatalaksanaannya
Melakukan asuhan keperawatan dengan
menggunakan teknologi informasi secara
efektif dan tepat
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah dimensia
Melakukan tindakan keperawatan
komplementer
Melakukan asuhan keperawatan dengan
memberdayakan potensi klien dan
lingkungan (terapi modalitas keperawatan)
Melakukan asuhan keperawatan pada
masalah social, cultural dan spiritual
Melakukan penerimaan klien baru untuk
memfasilitasi kesinambungan
pelayanan/asuhan
Melakukan asuhan keperawatan dengan
masalah kebutuhan khusus
Melakukan asuhan keperawatan pada
kelompok khusus (kesehatan sekolah,
kesehatan kerja, lansia, lembaga
pemasyarakatan, dll)
Melakukan masalah kesehatan di fasilitas
pelayanan/asuhan keperawatan (Home
care, nursing home/residential health
care), fasilitas pelayanan/asuhan
kesehatan bergerak
Melakukan asuhan keperawatan dalam
menghadapi proses berduka
Melakukan asuhan keperawatan
menjelang dan sesudah kematian
Melakukan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan
Melakukan asuhan keperawatan melalui
upya promosi dan prevensi (Primer,
sekunder dan tersier)
Melakukan surveillance untuk kepentingan
asuhan keperawatan

BAGIAN II :

Komentar Perawat Pemohon : Komentar Ketua Sub Komite Kredensial

Keperawatan :

Bengkulu, 2017 Bengkulu, 2017

Perawat Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( .... )
( . )