Komite Keperawatan

RSU Ummi KOTA BENGKULU

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)
No. /Sub.Kom.Kred/ /2016

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari :
Tanggal :
Tahun :

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RSU Ummi Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Level Kompetensi :
Bagian/Ruang :
Pendidikan Formal :

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bengkulu.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion)
yang diajukan oleh yang bersangkutan pada saat mengajukan permohonan pada Form
Pengajuan Kewenangan Klinis Perawat Gigi.
Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapkan sesuai dengan
kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas RSU
Ummi Kota Bengkulu.

2. Kewenangan klinis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan RSU Ummi Kota Bengkulu
dengan memperhatikan:
Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
Masa berlaku STR
Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu.
Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan RSU Ummi Kota
Bengkulu.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari
Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di RSU Ummi
Kota Bengkulu.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No
Nama Spesialisasi Tanda Tangan
.

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( ) ( )

Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
(Clinical Previlage)

Nama :
Dibawah
Mandiri Delegasi
Supervisi
Jabatan :
KEWENANGAN KLINIK
PENCABUTAN GIGI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
1) Melakukan riwayat, pemeriksaan, identifikasi dan
perencanaan untuk pasien dengan berbagai kondisi
kesehatan gigi dan mulut.
2) Kemampuan untuk melaksanakan pencabutan gigi
sulung dengan topikal anaesthesi dan infiltrasi
anaesthesi.
3) Kemampuan untuk melaksanakan pencabutan gigi
tetap akar tunggal dengan infiltrasi anaestrasi.
4) Kemampuan melakukan perawatan pasca pencabutan
dan komplikasi.
KONSERVASI GIGI
1) Kemampuan identifikasi karies gigi dan menyeleksi
kasus-kasus untuk dilakukan perawatan konservasi
sesuai dengan kemampuannya / kewenangannya.
2) Kemampuan melakukan preparasi kavitas dan
penumpatan (gigi sulung dan gigi tetap pada satu / dua
permukaan menggunakan amalgam, silikat, dsb).
3) Kemampuan melakukan preparasi kavitas dengan
excavator dan penumpatan dengan ART.
4) Kemampuan membersikan dan memoles gigi dan
tumpatan.
5) Kemampuan menggunakan rubber dam.
PERTOLONGAN PERTAMA (FIRST AID / RELIEF PAIN)
1) Kemampuan mengelola dan membantu tindakan
darurat medic dan dental.
2) Kemampuan melakukan pertolongan pertama untuk
mengurangi rasa sakit pada penyakit gigi akut.
3) Kemampuan mengidentifikasi dan mengelola keadaan
darurat yang terjadi selama dan sesudah pengobatan
gigi.
4) Kemampuan memberikan pertolongan pertama pada
trauma maxilla-facial, period on titis.
5) Bila gigi gangraen dengan periaplikal abscess maka
dilakukan trepanaci dengan cara membuka kavum
pulpa dengan bor, ditutup kapas jangan diberi
tumpatan sementara.

Bengkulu, 2016
Ketua Sub Komite Kredensial
Keperawatan