ULKUS DIABETIKUM
Disusun Oleh :
Pembimbing :
JAKARTA
A. DIABETES MELITUS
1. DEFINISI
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolis pada endokrin
akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga,
terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh
mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan
resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa
hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat
gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem
tubuh (1).
Insulin adalah hormon yang disekresi oleh pankreas. Pankreas
merupakan organyang letaknya di belakang lambung dan memiliki
fungsi memproduksi enzim-enzim pencernaan dan hormon. Insulin
memegang peranan yang sangat penting dalam proses metabolisme
karbohidrat, yaitu bertugas memasukan glukosa ke dalam sel dan
digunakan sebagai bahan bakar. Insulin diibaratkan sebagai anak kunci
yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, yang
kemudian di dalam sel tersebut glukosa akan dimetabolisme menjadi
tenaga(8). Bila insulin tidak ada, maka glukosa tidak dapat masuk ke sel,
yang mengakibatkan glukosa tetap berada di dalam pembuluh darah
yang artinya kadar glukosa di dalam darah meningkat (8). Ketika
karbohidrat diserap dari usus halus ke dalam darah, pankreas akan
terangsang untuk melepaskan insulin secara proposial. Kebanyakan sel
tubuh memiliki reseptor insulin yang mengikat insulin yang beredar
dalam tubuh. Dengan adanya reseptor insulin tersebut, sel-sel dapat
menyerap glukosa dari aliran darah ke dalam sel. Sel memanfaatkan
glukosa dan nutrisi lainnya sebagai energi(9).
1. PATOGENESIS
Diabetes melitus disebabkan oleh kekurangan insulin secara relatif
maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui tiga jalan,
yaitu:
a) Rusaknya sel-sel pankreas karena pengaruh dari luar (virus,
zat kimia tertentu)
b) Penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas
c) Kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer
Apabila di dalam tubuh terjadi kekurangan insulin maka dapat
mengakibatkan:
a) Menurunnya transport glukosa melalui membran sel, keadaan
ini mengakibatkan sel-sel kekurangan makanan sehingga
meningkatkan metabolisme lemak dalam tubuh. Manifestasi
yang muncul adalah penderita DM selalu meras lapar atau
nafsu makan meningkat (polifagia).
b) Menurunnya glikogenesis dimana pembentukan glikogen
dalam hati dan otot terganggu.
c) Meninggkatnya pembentukan glikolisis dan glukoneogenesis,
karena proes ini disertai nafsu makan meningkat sehingga
dapat mengakibatkan terjadinya hiperglikemia.
Gejala klasik diabetes adalah rasa haus yang berlebihan
(polidipsia), sering kencing terutama malam hari (poliuria), banyak
makan (polifagia), serta berat badan yang turun dengan cepat(14). Di
samping itu terdapat beberapa keluhan lain yaitu ada keluhan
lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-
gatal, penglihatan jadi kabur, gairah seks menurun, luka sukar
sembuh dan pada ibu-ibu sering melahirkan bayi di atas empat
kilogram. Kadang-kadang ada pasien yang sama sekali tidak
merasakan adanya keluhan, mereka mengetahui adanya diabetes
karena pada saat periksa kesehatan ditemukan kadar glukosa
darahnya tinggi.
Kadar gula dalam darah meninggi ke tingkat pada saat
jumlah glukosa yang difiltrasi oleh sel-sel tubulus untuk di
reabsorbsi melebihi kapasitas, glukosa akan muncul di urin
(glukosuria). Glukosa di urin menimbulkan efek osmotik yang
menarik air bersamanya, menimbulkan diuresis osmotik yang
ditandai oleh sering berkemih terutama dimalam hari (poliuria) (10).
Cairan yang berlebihan yang keluar menimbulkan dehidrasi yang
pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer
karena darah turun mencolok. Sel-sel kehilangan air karena tubuh
mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dalam sel ke
cairan ekstrasel, sehingga tubuh mengkompensasi dehidrasi dengan
rasa haus berlebihan sehingga penderita banyak minum (polidipsia)
(10)
.
Glukosa sangat diperlukan oleh sel untuk metabolisme sel
itu sendiri, walaupun glukosa dalam sel menurun sel tetap
melakukan metabolisme sehingga tubuh berusa meningkatkan
(10)
kadar glukosa dengan meningkatnya nafsu makan (polifagi) .
Akan tetapi walaupun terjadi peningkatan makanan, berat tubuh
turun secara progresif akibat efek defisiensi insulin pada
metabolisme lemak dan protein. Sintesis trigliserida menurun saat
lipolisis meningkat, sehingga terjadi mobilisasi besar-besaran asam
lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam
darah sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi
alternatif. Pada metabolisme protein juga mengalami gangguan
karena terjadi defisiensi insulin sehingga terjadi penguraian protein
secara besar-besaran sehingga terjadi penurunan berat badan(8).
Kriteria diagnostik DM menurut ADA tahun 2007 :
1. Gejala klasik DM dengan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl
(11,1 mmol/L).
2. Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl (7.0 mmol/L). Puasa
adalah pasien tidak mendapat asupan kalori sedikitnya 8 jam
3. Kadar glukosa darah 2 jam PP >200 mg/dl (11,1 mmol/L).
TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban
glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrus yang
dilarutkan ke dalam air.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau
DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau
GDTP tergantung hasil yang diperoleh.
TGT : Glukosa darah plasma setelah beban antara 140-190
mg/dl
GDTP : Glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dl
5. KOMPLIKASI
A. KOMPLIKASI AKUT
A.1.Reaksi Hipoglikemia
Reaksi hipoglikemia adalah gejala yang timbul akibat tubuh
kekurangan glukosa, dengan tanda-tanda: rasa lapar,
gemetar, keringat dingin, pusing. Jika keadaan ini tidak
segera diobati, penderita dapat menjadi koma. Karena koma
pada penderita disebabkan oleh kekurangan glukosa di
dalam darah,maka koma disebut Koma Hipoglikemik (14).
A.2.Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (HHNK)
Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik merupakan
komplikasi akut yang ditandai oleh hiperglikemia,
hyperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Faktor yang
memulai timbulnya HHNK adalah diueresis glukosuria.
Glukosuria mengakibatkan kegagalan pada kemampuan
ginjal dalam mengkonsentrasikan urin yang akan semakin
memperberat derajat kehilangan air. Hilangnya air yang
lebih banyak dibandingkan natrium menyebabkan keadaan
hiperosmolar. Keadaan dimana insulin yang tidak tercukupi
akan menyebabkan hiperglikemia. Hiperglikemia yang
terjadi menyebabkan diuresis osmotic dan menurunnya
cairan secara total. Keluhan pasien HHNK adalah rasa
lemah, gangguan penglihatan atau kaki kejang. Dapat pula
terjadi keluhan mual dan muntah.Pada beberapa pasien
datang dalam keadaan letargi, disorientasi, hemiparesis atau
koma(8).
A.3. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Ketoasidosis Diabetik adalah keadaan dekompensasi-
kekacauan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia,
asidosis dan ketosis(8). Pada Ketoasidosis Diabetik terdapat
defisiensi insulin absolut atau relative. Gejala yang timbul
dapat terjadi secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan
cepat. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena
sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa
insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang
lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton dan asam
lemak bebas yang berlebihan(10). Keton merupakan senyawa
kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam
(ketoasidosis). Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum
adalah rasa haus dan sering kencing, mual, muntah, lelah
dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). Pernafasan
menjadi dalam dan cepat (Kussmaul) karena tubuh berusaha
untuk memperbaiki keasaman darah. Bau nafas penderita
tercium seperti bau aseton. Derajat kesadaran pasien dapat
dijumpai mulai komposmentis, delirium atau depresi
sampai koma(14).
B. KOMPLIKASI KRONIS
Komplikasi kronis terjadi pada semua pembuluh darah adalah
seluruh bagian tubuh yang disebut sebagi angiopati diabeti .
Komplikasi kronis tersebut antara lain:
i. Mikrovaskuler
Komplikasi mikrovaskuler adalah komplikasi pada pembuluh
darah kecil, diantaranya : Retinopati diabetika, yaitu kerusakan
mata seperti katarak dan glukoma atau meningkatnya tekanan
pada bola mata. Bentuk kerusakan yang paling sering terjadi
adalah bentuk retinopati yang dapat menyebabkan kebutaan.
Nefropati diabetika, yaitu gangguan ginjal yang diakibatkan
karena penderita menderita diabetes dalam waktu yang cukup
lama(12).
ii. Makrovaskuler
Komplikasi makrovaskuler adalah komplikasi yang mengenai pembuluh
darah arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan atherosklerosis.
Akibat atherosklerosis antara lain timbul penyakit jantung koroner,
hipertensi, stroke, dan gangren pada kaki(12).
iii. Neuropati diabetika
Neuropati diabetika yaitu gangguan sistem syaraf pada penderita
DM. Indera perasa pada kaki dan tangan berkurang disertai dengan
kesemutan, perasaan baal atau tebal serta perasaan seperti
terbakar(1).
iv. Mudah timbul luka yang sukar sembuh(2)
v. Sistem imun menurun sehingga rentan terjadinya infeksi(2)
B. ULKUS DIABETIKUM
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
disertai kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus
diabetikum adalah salah satu komplikasi kronik DM berupa luka terbuka
pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat(13).
Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut
juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah
dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di
bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses
makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah Proses
makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan
memberikan gejala klinis 5 P, yaitu(3) :
1) Pain (nyeri).
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4) Pulselessness (denyut nadi hilang).
5) Paralysis (lumpuh).
5) Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas
subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis(8).
6) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat
bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus
diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa
untuk mengetahui status nutrisi pasien.
C. DIAGNOSIS BANDING
1. Ulkus Tropikum
Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri,
biasanya pada tungkai bawah. Pada ulkus tropikum terdapat beberapa
faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus. Antara lain adanya trauma,
hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh Bacillus fusiformis.
Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi
dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma yang kecil
dapat berkembang menjadi suatu ulkus.
Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula
yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan
terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas
ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum(3).
2. Ulkus Varikosum
Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan
aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada aliran vena dapat
disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan
vena dan bendungan pada pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah.
Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung
timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai
atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah
berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh
menimbul, dan berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan
insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh
bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan
akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya memilki
tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di
dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga
terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan
akibat hemosiderin.
E. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar
gula darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif(12).
1) PENGENDALIAN DIABETES
e) Tindakan Amputasi
Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas
gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi,
mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi
berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan
gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah
emergensi berupa amputasi. Amputasi bertujuan untuk
menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab
kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat(9).
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan
sesuai dengan pembagian menurut wanger, yaitu(6):
a) Tingkat 0 :
b) Tingkat I
c) Tingkat II :
d) Tingkat III :
e) Tingkat IV :