Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : xxxxx
NIK : xxxxxx
Alamat : xxxxx

Dengan ini menyatakan memberikan kuasa kepada :

Nama : xxxxx
NIK : xxxxxx
Alamat : xxxxx

Untuk pengurusan/pembuatan Kartu BPJS

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana


semestinya.

Sungailiat, 28 Agustus 2015

Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa

( xxxxxxx ) ( xxxxxxxxxxxxxxxxxx )

Anda mungkin juga menyukai