Hari/Tanggal : _______________________
Pagi
Jenis Perkiraan Jumlah
(dalam gram)
1
2
3
4
Siang
Jenis Perkiraan Jumlah
(dalam gram)
1
2
3
4
Malam
Jenis Perkiraan Jumlah
(dalam gram)
1
2
3
4