Form :

RS...................................
M.1

DATA PROFIL INDIVIDU PERAWAT

1. Nama Perawat : .............................................................................

2. Jenis Kelamin : .............................................................................

3. Umur : .............................................................................

4. Pendidikan Keperawatan : .............................................................................

5. Pangkat/ Gol : .............................................................................

6. Area praktik yang sekatrang : .............................................................................

7. Area praktik yang diminati : ..............................................................................

8. Sertifikat yang pernah diikuti : (berhubungan dengan praktik keperawatan)

Lembaga yang
NO Jenis Sertifikasi Tahun
Mengeluarkan Sertifikat

7 dst

Jogyakarta,..../...../20.
Perawat Klinis

(...........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

 RS
PROSES MAPPING PERAWAT TAHUN ...............

1. Unit Ruang Rawat : ..............................................................

2. Jenis Pelayanan : ..............................................................
3. Jumlah Perawat : ............. orang

Area Sertif
Pangkat/ Lama Pendidikan Praktik
No Nama Usia
Gol Kerja Terakhir yang
Jenis
Diminati

1. Keperawaan
Ners Peny. Dalam
1. Setyo Tri Wibowo 43 th IV a 22 th Medikal
2. Perawatan...

2.

3. Dst

Catatan:
PK 0 : .......... orang Jaka
PK I : .......... orang Kepa
PK II : .......... orang
PK III : .......... orang
PK IV :........... orang
PK V : .......... orang
Total : .......... orang (.

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

RS

REKAPITULASI HASIL MAPPING PERAWAT TAHUN ..............

Perawat Sesuai Level

No Unit Ruang Rawat
PK 0 PK I PK II PK III PK IV PK V

3
 4

7 Dst

Jumlah

Jakarta,..........
...................
Bidang
Keperawatan

(.....................
...........)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI