SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Adalah saya..
..ibu/bapa/penjaga

kepada murid bernama ..

.................

pembawa kad pengenalan / surat beranak

bernombor.............................................................

yang belajar
di .....................................................................................................................

Dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian

dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh
pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia
atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu daripada ketiga-
tiga pihak di atas.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau wakilnya

untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan
oleh doktor di mana-mana Hospital Kerajaan untuk menggunakan ubat
bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya, apabila
berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta.

c. Bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan di mahkamah sekiranya

berlaku apa-apa kemalangan ke atas anak / jagaan saya terhadap mana-
mana pihak.

.......................................... Disaksikan oleh:

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
................................................
Nama:....................................
Nama saksi:...............................

No k/p:.....................................

Jawatan:...................................

No. Tel:.....................................

Cop Rasmi: