PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

Fasilitas Yankes : No. Register :

Nama Perawat : Tanggal Pengkajian :
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub Status Pendapatan Pengeluaran (per

JK Umur dlm tahun Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) KK) Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota k
Inisial Anggota dlm KK Kawin
No NO KK
Keluarga
Lain Non PNS/TNI/Po Peg. Wira Peta Brh Nelay Tdk Lain 1-< 1 - <3
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr Lain2 TS TK SD SMP SMA PT < 1 jt 3 jt > < 1 jt 3 jt > ISPA TBC HT Jtg
2 Formal lri Swst swasta ni Tani an Bkj. 2 3 jt jt

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1a

III. Status Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Pasangan Usia subur Ibu hamil Bufas/Buteki Balita

Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
ASI
KB Keluhan Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC Imun TT Buku KIA Pil Fe Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong ASI Keluhan BB di KMS Imunisasi Dsr Posyandu Vit. A
Eks
Ggn Lain Ane
Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV Lain2 R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR
Jiwa 2 mi

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Balita Anak Sekolah Remaja Lansia

Imuni
Vit. A MP ASI Gizi sasi
Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

<6 >6 Rok Napz Seks Geng Tdk Akt Tdk

TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Mrs R TR TP R TR TP R TR TP
bl bl ok a Bebas Mtr ada if Aktif

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Pasangan Usia subur Ibu hamil Bufas/Buteki Balita Anak Sekolah Remaja
No Buku ASI Imunisasi Imuni
KB Keluhan Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong ASI Keluhan BB di KMS Posyandu Vit. A MP ASI Gizi Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja
KIA Eks Dsr sasi

Ane <6 >6 Rok Napz

IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV Lain2 R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Mrs
mi bl bl ok a

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 1b

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Seks Geng Tdk Akt Tdk

R TR TP R TR TP R TR TP
Bebas Mtr ada if Akt

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
L Rmh: Tempat Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan Konsumsi Makan Sayur &
No. KK Status Rumah Jenis Rumah Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Saluran Limbah Binatang CTPS Lauk / hari buah /hari
8m2/org Sampah Ternak Fasyankes Kesehatan
< >10 Air Air Tdk Lehar Cemp Tidak Sung Lada Ditim Diba Sun Tdk Piara Peng Sera Ber Kot Tdk Alter Man Lain
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 WC Ada Tdk TPA Got RS PKM Klinik BPJS Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
10% % Masak Mineral dimasak angsa lung Punya ai ng bun kar gai ada an erat ngga sih or ada natif diri 2

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 2

II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)

Tdk Merokok Olah Raga/
dlm Rmh hari

Ya Tdk Ya Tdk

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)
1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

No Jenis Pendidikan Jumlah No Jenis Fasilitas Kesehatan Jumlah No.

1 TK 1 RS 1
2 SD 2 PKM 2
3 SMP 3 Klinik Swasta 3
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4
5 PT 5 Posyandu Balita 5
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3
4 Vihara 4 Lain - lain 4
5 Pura 5
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2
4 Warung 4 Lain - lain 3
5 Lain - lain 4

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2

No Jenis Ada/ Tidak No Fasilitas Ada/ Tidak No

1 Struktur Organisasi 1 Radio 1

2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
No Fasilitas Ada/ Tidak

1 Wisata alam No Layanan Informasi Ada/ Tidak

2 Kolam renang 1 Radio

3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman
5 Keliling

............, ........ ................. 20.....

Mengetahui Perawat
Koordinator

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

................................................. ..................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Kegiatan kelompok Jumlah

Karang taruna
PKK
TPA
Kegiatan keagamaan
Lain - lain

Tempat Pertemuan
Tempat Pertemuan Jumlah
Balai desa
Balai Dukuh
Balai RW
Balai RT
Lain - lain

Keamanan & Transortasi

Keamanan
Fasilitas Keamanan Jumlah
Pemadam Kebakaran
Pos Polisi
Poskamling
Lain - lain

Transportasi
Jenis Jumlah

Angkutan Umum
Angkutan Pribadi

............, ........ ................. 20.......

Perawat

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014