ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER

PENDAHULUAN

Sifilis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Sifilis
biasanya menular melalui hubungan seksual atau dari ibu kepada bayi, akan tetapi
sifilis juga dapat menular tanpa hubungan seksual pada daerah yang mempunyai
kebersihan lingkungan yang buruk. Treponema pallidum juga dapat menular
melalui transfusi darah.1

Meskipun insidens sifilis kian menurun, penyakit ini tidak dapat diabaikan, karena
merupakan penyakit berat. Hampir semua organ tubuh dapat diserang, termasuk
sistem kardiovaskular dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis
dapat menularkan penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital
yang dapat menyebabkan kelainan bawaan dan kematian. Istilah untuk penyakit
ini yaitu raja singa sangat tepat karena keganasannya.2

EPIDEMIOLOGI

Asal penyakit ini tak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Ada yang
menganggap penyakit ini berasal dari penduduk Indian yang dibawa oleh anak
bush Columbus waktu mereka kembali ke Spanyol pada tahun 1492. Pada tahun
1494 terjadi epidemi di Napoli. Pada abad ke-18 baru diketahui bahwa penularan
sifilis dan gonore disebabkan oleh sanggama dan keduanya dianggap disebabkan
oleh infeksi yang sama.2

Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara
0,04 -0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di
Amerika Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang
terbanyak ialah stadium laten, disusul sifilis stadium I yang jarang, dan yang
langka ialah sifilis stadium II.2

WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999, dimana
lebih dari 90% terdapat di negara berkembang.1

DEFINISI/ETIOLOGI

Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum,

merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit
dapat menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten tanpa manifestasi lesi di
tubuh, dan dapat ditularkan kepada bayi di dalam kandungan.1,2,3

Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah
Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia
Spirochaetaceae, dan genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur,
panjangnya antara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh
empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti
gerakan pembuka botol. Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium
aktif terjadi setiap tiga puluh jam.2

Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat

dibiakkan in vitro. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema
pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub
species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pallidum sub species
endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta.3
Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di
vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai
ke kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui
aliran darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan
menyebabkan cacat bawaan.4

PATOGENESIS

Stadium dini

T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput len der,
biasanya melalui sanggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan
membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama
di perivaskular, pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T.
pallidum dan sel-sel radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium
kapiler dan jaringan perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil
menyebabkan perubahan hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi
lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi,
pada pemeriksaan klinis tampak sebagai S1.2

Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara
limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penjalaran hematogen dan
menyebar ke semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak
kemudian. Multiplikasi ini diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi
enam sampai delapan minggu sesudah S1. S1 akan sembuh perlahan-lahan karena
kuman di tempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-
fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. SII jugs mengalami regresi
perlahan-lahan dan lalu menghilang.2

Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif
masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan
bayi dengan sifilis kongenital.2

Stadium lanjut

Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya treponema

dalam keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum
penderita. Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-
konyong berubah, sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu
faktor presipitasi. Pada saat itu muncullah S III berbentuk guma. Meskipun pada
guma tersebut tidak dapat ditemukan T. pallidum, reaksinya hebat karena bersifat
destruktif dan berlangsung bertahun-tahun. Setelah mengalami mass laten yang
bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat lain.2

GAMBARAN KLINIS

Sifilis primer (SI) / Ulkus Durum

Sifilis primer biasanya ditandai oleh tukak tunggal (disebut chancre),

tetapi bisa juga terdapat tukak lebih dari satu.3,5 Tukak dapat terjadi dimana saja
di daerah genitalia eksterna, 3 minggu setelah kontak. Lesi awal biasanya berupa
papul yang mengalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Permukaan
dapat tertutup krusta dan terjadi ulserasi. Ukurannya bervariasi dari beberapa mm
sampai dengan 1-2 cm. Bagian yang mengelilingi lesi meninggi dan keras. Bila
tidak disertai infeksi bakteri lain, maka akan berbentuk khas dan hampir tidak ada
rasa nyeri. Kelainan tersebut dinamakan afek primer. Pada pria tempat yang sering
dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada wanita di labia minor dan mayor.
Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah, tonsil, dan anus.2 Pada
pria selalu disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal medial unilateral/bilateral.3

Seminggu setelah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar

getah bening regional di inguinalis medialis. Keseluruhannya disebut kompleks
primer. Kelenjar tersebut solitar, indolen, tidak lunak, besamya biasanya
lentikular, tidak supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak
menunjukkan tanda-tanda radang akut.2

Gambar 1. Lesi sifilis primer

Afek primer tersebut sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. Istilah
syphilis d'emblee dipakai, jika tidak terdapat afek primer. Kuman masuk ke
jaringan yang lebih dalam, misalnya pada transfuse darah atau suntikan.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasikan

dengan pemeriksaan laboratorium berupa :3,4

1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field)

Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh
dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan
keluar. Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi.
T. pall berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Hares hati-hati
membedakannya dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di
dalam mulut banyak dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan
dari rongga mulut tidak dapat digunakan.3

b. Mikroskop fluoresensi

Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan
aseton, sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluorescein, kemudian
diperiksa dengan mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa
pemeriksaan ini dapat memberi hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya
dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap. 3

2. Penentuan antibodi di dalam serum.

Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan sifilis,

frambusia, atau pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes
yang dikenal sehari-hari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat
menunjukkan reaksi dengan IgM dan juga IgG, ialah 3

a. Tes yang menentukan antibodi nonspesifik.

- Tes Wasserman

- Tes Kahn

- Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory)

Cara pemerisaannya sebagai berikut:7

Prinsip: terbentuknya flokulasi

Cara kerja:antigen yang digunakan adalah ektrak jantung sapi

Kualitatif

- Tandai slide vdrl lubang 1(test) dan lubang 2 ( kontrol)

- Pada lubang 1masukkan 50ul serum dan 18 ul antigen

- Pada lubang 2masukkan NaCl fisiologis 50 ul dan 18 ul antigen

- Masukkan dalam rotator kec 180 rpm selama 5 menit

- Lihat mikroskop perbesaran 100x

Hasil jika berbentuk batang menyebar rata seluruh lapangan pandang

Hasil + jika terdapat flokulasi

Kuantitatif

- Isi lubang 1-5 dengan 50 ul NaCl

- Masukkan 50 ul serum kelubang 1 dan encerkan kelubang lubang berikutnya

- Lubang 1=1/2 x

Lubang 2=1/4 x

Lubang 3=1/8 x

Lub1ng 4=1/16 x

Lubang 5=1/32 x

Lubang 6=sebagai pembuangan yang digunakan untuk pengenceran kembali

apabila pengenceran 1/32 x masih menyatakan hasil + (terjadi flokulasi)

- Masukkan 18 ul antigen kedalam masing masing lubang kecuali lubang 6.

- Masukkan dalam rotator dengan kec 180 selam 5 menit

Lihat mikroskop perbesaran 100x

Jika hasil kualitatif maka titer nya adalah 1:1

Jika haisl kuantitatif pada pengenceran 1/16 x tidak terjadi flokulasi maka titer
tertinggi adalah 1/16.

Interpretasi
a. Kualitatif

Hasil non reaktif : tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi atau telah
mendapat pengobatan yang efektif.

Jika terjadi flokulasi :

Gumpalan besar dan medium reaktif

Gumpalan kecil reaktif lemah

b. Kuantitatif

Laporan hasil pengamatan dengan pengenceran tertinggi yang masih memberikan

hasil reaktif dalam bentuk titer , , 1/8, 1/16, 1/32 dan seterusnya.

Hasil reaktif : sedang terinfeksi atau pernah terinfeksi sifilis atau positif semu.

- Tes RPR (Rapid Plasma Reagin)

- Tes Automated reagin

b. Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter Protein

Complement Fixation).

c. Yang menentukan antibodi spesifik yaitu:

- Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization)

- Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed).

- Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :7

Sampel: serum, plasma , LCS.

Reagen:

TPHA diluent (tutup warna putih tabung kuning)

 Test cell (tutup warna merah, sel darah merah domba yang telah ditempeli
ekstrak treponema pallidum yang berfiungsi sebagai antigen

Control cell ( tutup warna putih , tabung warna hijau),tidak akan terjadi
hemaglutinasi , karena tidak tejadi reaksi dengan Ab.

Control positif (tutup warna merah kecil0

Control negatif( tutup warna biru kecil)

Pada saat inkubasi disuhu ruang hendaknya dihindari adanya getaran agar
hemaglutinasinya tidak lepas.

Alat;

Pipet 90, 10, 25 ul

Mikroplate v

Reading miror / kaca pembaca

Solasi

Cara kerja:

1. Masukkan 90 ul TPHA diluent + 10 ul kontrol positif pada sumur pertama

2. Masukkan 25 ul TPHA diluent pada sumur ke2, 3, 4, 5 disamping sumur

pertama

3. Homogenkan sumur pertama dengan pipet mikro 25 ul,

Ambil dari sumur pertama, 25 ul masukkan ke sumur 2, campur/ homogenkan,

ambil 25 ul buang.

Ambil dari sumur pertama 25 ul masukkan ke sumur 3,homogenkan, ambil 25 ul

masukkan ke sumur ke 4, homogenkan, ambil 25 ul masukan kesumur ke 5, ambil
25 ul masukkan kesumur 6.
4. Tambahkan 75 ul control test pada sumur ke 2

5. Tambahkan 75 ul tets cell pada sumur ke 3, 4, 5.

6. Homogenkan keseluruhan dengan sedikit getaran.

Interpretasi

Hasil reaktif : sedang terinfeksi, pernah infeksi reaksi positif semu.

Hasil non reaktif : tidak pernah terinfeksi atau pada masa inkubasi (belum
terbentuk antibodi)

- Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay)

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding SI

Dasar diagnosis S I sebagai berikut. Pada anamnesis dapat diketahui mass

inkubasi; gejala konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala setempat yaitu
tidak ada rasa nyeri. Pada afek primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus yang
bersih, solitar, bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. pallidum positif.
Kelainan dapat nyeri jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat
membesar, indolen, tidak berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi. Tes
serologik setelah beberapa minggu bereaksi positif lemah.2

Sebagai diagnosis banding dapat dikemukakan berbagai penyakit.

1. Herpes simpleks

Penyakit ini residif dapat disertai rasa gataV nyeri, lesi berupa vesikel di alas kulit
yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tampak kelompok erosi, sering
berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.2

2. Ulkus piogenik

Akibat trauma misalnya garukan dapat terjadi infeksi piogenik. Ulkus tampak
kotor karena mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika terdapat limfadenitis
regional disertai tanda-tanda radang akut dapat terjadi supurasi yang serentak, dan
terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah tepi.2

3. Skabies

Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul atau vesikel di genitalia eksterna,
terasa gatal pada malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula pada tempat
predileksi, misalnya lipat jari Langan, perianal. Orang-orang yang serumah juga
akan menderita penyakit yang sama.2

4. Balanitis

Pada balanitis, kelainan berupa erosi superficial pada glans penis disertai eritema,
tanpa indurasi. Faktor predisposisi: diabetes melitus dan yang tidak disirkumsisi.2
5. Limfogranuloma venereum (L.G.V.)

Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat berupa papul, vesikel, pustul, ulkus,
dan biasanya cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, disertai tanda-
tanda radang akut, supurasi tidak serentak, terdapat periadenitis. L.G.V. disertai
gejala konstitusi: demam, malese, dan artralgia.2

6. Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada orang usia lanjut yang tidak disirkumsisi. Kelainan kulit
berupa benjolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah berdarah. Untuk diagnosis,
perlu biopsi.2

7. Penyakit Behcet

Ulkus superficial, multipel, biasanya pada skrotum/labia. Terdapat pula ulserasi

pada mulct dan lesi pada mata.2

8. Ulkus mole

Penyakit ini kini langka. Ulkus lebih dari sate, disertai tanda-tanda radang akut,
terdapat pus, dindingnya bergaung. Haemophilus Ducreyi positif. Jika terjadi
limfadenitis regional juga disertai tanda-tanda radang akut, terjadi supurasi
serentak.2

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan

berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik.4

Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan

hasil pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa
juga digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah.4
Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan
serebrospinal. Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil
pemeriksan antibodi.4

PENATALAKSANAAN

Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama
belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengobatan dimulai sedini
mungkin, makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud
mencegah proses lebih lanjut.2

Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.2,3,5

1. Penilisin

Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin. Obat tersebut dapat menembus
placenta sehingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin
yang terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis.2

Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan, asalkan jangan kurang dari 0,03
unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut hares bertahan dalam serum selama
sepuluh sampai empat betas hari untuk sifilis dini dan lanjut, dua puluh sate hari
untuk neurosifilis dan sifilis kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka
tersebut, setelah lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, maka kuman
dapat berkembang biak.2

Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:2

a. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi
bersifat kerja singkat.
b. Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM),
lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.

c. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum
dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.

Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular. Derivat penisilin per oral tidak
dianjurkan karena absorpsi oleh saluran cerma kurang dibandingkan dengan
suntikan.

Cara pemberian penisilin tersebut sesuai dengan lama kerja masing-masing; yang
pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga
biasanya setiap minggu.2

Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, make kadar obat dalam serum
dapat bertahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap
hari seperti pada pemberian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai
kekurangan, yakni tidak dianjurkan untuk neurosifilis karena sukar masuk ke
dalam darah di otak, sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam
akua. Karena penisilin G benzatin memberi rasa nyeri pada tempat suntikan, ada
penyelidik yang tidak menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pula
PAM memberi rasa nyeri pada tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses
jika suntikan kurang dalam; obat ini kini jarang digunakan.2

Reaksi Jarish-Herxheimer

Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat terjadi reaksi Jarish- Herxheimer.6 Sebab
yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin disebabkan oleh
hipersensitivitas akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. paffidum yang
coati. Dijumpai sebanyak 50-80% pada sifilis dini. Pada sifilis dini dapat terjadi
setelah enam sampai due betas jam pada suntikan penisilin yang pertama.2
Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya hanya ringan
berupa sedikit demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri
kepala, artralgia, malese, berkeringat, dan kemerahan pada muka.8 Gejala lokal
yakni afek primer menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak
nyeri. Reaksi biasanya akan menghilang setelah sepuluh sampai dua betas jam
tanpa merugikan penderita pada S I.2

Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis
pada penderita dengan gums di laring, penyempitan arteria koronaria pada
muaranya karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga
dapat terjadi ruptur aneurisms atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang
disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat
penyembuhan yang cepat.2

Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya

dengan prednison 20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai
pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan
diberikan dua sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua
sampai tiga hari kemudian.2

2. Antibiotik Lain

Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotik yang dapat digunakan sebagai
pengobatan sifilis, meskipun tidak seefektif penisilin.2

Bagi yang alergi terhadap penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau
aeritromisin 4 x 500 mg/hri, atau doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan
15 hari bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi yang
hamil, efektivitasnya meragukan. Doksisiklin absorbsinya lebih baik daripada
tetrasiklin, yakni 90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%.2

Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa doksisiklin atau eritromisin yang

diberikan sebagai terapi sifilis primer selama 14 hari, menunjukkan perbaikan.9
Obat yang lain ialah golongan sefalosporin, misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari
selama 15 hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama
15 hari.2

Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama dinegara yang
sedang berkembang untuk menggantikan penisilin.10 Dosisnya 500 mg sehari
sebagai dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk.
Penyembuhannya mencapai 84,4%.2

PENCEGAHAN 6,8

Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan

Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda

Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang

Gunakan kondom ketika berhubungan sexual

Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah

berhubungan sexual.8