BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

PIHAK I
Nama : dr. Sudarmi, MM
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Bener

PIHAK II
Nama : Rian Sumunaringtyas
Jabatan : Staf Pelayanan Kesehatan

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari UPT Puskesmas Bener
Bulan Pelayanan April 2017
Pada Hari ............... Tanggal................. Bulan: April Tahun 2017

Rincian

No. Kegiatan Biaya Keterangan

1
2
3
4
5
Total

Kebumen, April 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Pimpinan FKTP KLOK Verifikator

dr. Sudarmi, MM M. Nur K ____________________

NIP 19690220 200212 2 004