TINJAUAN PUSTAKA

Peranan CT Scan Kepala dalam

Diagnosis Nyeri Kepala Kronis
Albert Susanto
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Nyeri kepala kronis mengenai 5% populasi umum dan berpotensi menyebabkan disabilitas. Dokter dan pasien cenderung mencemaskan
penyebab serius seperti tumor otak. Peranan pencitraan radiologis dalam mendiagnosis kelainan nyeri kepala kronis masih rendah namun
bermanfaat dalam mengeksklusi penyebab sekunder. Pemeriksaan neurologis normal menurunkan kemungkinan ditemukannya abnormalitas
pada pencitraan sebesar 30%.

Kata kunci: Nyeri kepala kronis, US Headache Consortium, tanda bahaya nyeri kepala, tanda peringatan nyeri kepala

ABSTRACT
Chronic headache affects up to 5% of the population and can lead to significant disability. Both physician and patient are usually cautious on
possibility of serious cause, such as brain tumor, and make referral to radiological investigation. The diagnostic yield of neuroimaging in chronic
headache is low, but can be used to exclude secondary causes of chronic headache. Normal neurologic examination reduce the probability of
finding intracranial abnormality to 30%. Albert Susanto. The Role of Brain CT Scan in Chronic Headache.

Key words: Chronic headache, US Headache Consortium, headache red flag, headache yellow flag

PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan salah satu gejala
yang paling sering ditemui dalam praktik
dokter umum, dengan tingkat konsultasi
4,4 dari 100 pasien. Di Inggris, gejala nyeri
kepala merupakan 22% penyebab rujukan
ke spesialis neurologi. Nyeri kepala primer
biasanya bersifat paroksismal, namun 3%
populasi umum memiliki nyeri kepala
primer yang bersifat kronis.1 Nyeri kepala
kronis adalah nyeri pada kepala berdurasi
lebih dari 15 hari dalam sebulan dan
dirasakan lebih dari 3 bulan4. Kondisi ini
sering terjadi, mengenai 5% populasi
umum dan berpotensi menyebabkan
disabilitas. 1,2 Tension-type headache
kronis dan migren adalah dua jenis nyeri
kepala yang paling sering ditemui, baik
pada praktik dokter umum maupun klinik
spesialis. 1,2
Walaupun nyeri kepala dapat ditangani
pada praktik umum, namun dokter sering
sulit menentukan diagnosis dan klasifikasi
nyeri kepala. Dokter serta pasien cenderung
mencemaskan penyebab serius seperti tumor
otak.2,3
Alamat korespondensi email: albert_susanto@yahoo.com
Peranan pencitraan radiologi pada nyeri
kepala kronis dapat mengeksklusi kelainan
patologis, namun peranannya dalam
diagnosis masih rendah. Lagipula, terdapat
risiko ditemukan abnormalitas secara
kebetulan yang dapat mencemaskan pasien.
US Headache Consortium Guidelines dan
Scottish Intercollegiate Guidelines Network tidak
merekomendasikan penggunaan pencitraan
untuk nyeri kepala kronis tanpa tanda
neurologis fokal.3
Penggunaan pencitraan pada nyeri kepala
adalah untuk mengurangi tingkat rujukan ke
spesialis, mempermudah rujukan ke bidang
yang tepat, dan meningkatkan kecepatan
diagnosis dengan dibantu opini konsultan.3
Dalam makalah ini akan dibicarakan
peranan CT-scan dalam penegakan diagnosis
nyeri kepala kronis
NYERI KEPALA KRONIS
Definisi
Nyeri kepala kronis adalah nyeri pada kepala
yang berlangsung lebih dari 15 hari tiap bulan
selama lebih dari 3 bulan.4
Nyeri kepala kronis bukanlah diagnosis,
melainkan kategori berisi berbagai kelainan
yang merepresentasikan nyeri kepala primer
dan sekunder. Penyebab sekunder harus
disingkirkan sebelum ditegakkan diagnosis
penyebab primer. Penyakit ini menyebabkan
disabilitas dan menurunnya kualitas hidup
berkaitan dengan kesehatan fisik dan mental,
begitu pula dengan fungsi secara fisik, sosial,
dan pekerjaan.4
Epidemiologi dan Faktor Risiko
Nyeri kepala dapat menjadi gejala dari
penyakit serius yang mengancam nyawa,
seperti tumor otak, namun pada kebanyakan
kasus merupakan kelainan jinak yang meliputi
nyeri kepala primer seperti migren dan
tension-type headache (TTH).5,6
Nyeri kepala termasuk dalam 10 kelainan
utama penyebab disabilitas, dan termasuk
dalam 5 kelainan utama penyebab disabilitas
pada wanita.5,6 Nyeri kepala kronis dialami
oleh kurang lebih 4% populasi dunia.7 Hal ini
merupakan masalah paling sering ditemui di
pusat pengobatan nyeri kepala, dengan 0,5%
populasi memiliki intensitas nyeri sedang

192 CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014


hingga berat.6,7 Tiga subtipe nyeri kepala yang
sering ditemui adalah migren, tension-type
headache (TTH), dan nyeri kepala yang tidak
terklasifikasi.7
Secara global, persentase populasi dewasa
dengan nyeri kepala aktif adalah 47% untuk
nyeri kepala secara umum, 10% untuk migren,
38% untuk TTH dan 3% untuk nyeri kepala
kronis.6 TTH adalah bentuk nyeri kepala paling
sering dan menyebabkan disabilitas yang
lebih besar daripada migren pada populasi.6
Diagnosis nyeri kepala kronis didapatkan 2
kali lebih banyak pada wanita (5% wanita dan
2,8% laki laki). Nyeri kepala kronis ditemukan
33% lebih banyak pada ras Kaukasia (4,4%)
dibandingkan dengan ras Afrika Amerika
(3,3%); 30% wanita dan 25% laki laki dengan
nyeri kepala kronis memenuhi kriteria IHS
untuk migren (dengan atau tanpa aura).
Masyarakat berpendidikan rendah memiliki
prevalensi tertinggi nyeri kepala kronis7.
Secara keseluruhan, faktor risiko yang
berkaitan dengan nyeri kepala kronis adalah
jenis kelamin wanita, edukasi rendah, status
sosioekonomi rendah, riwayat cedera
kepala, obesitas (indeks massa tubuh >30),
mendengkur (sleep apnea), peristiwa hidup
yang membuat stres, konsumsi kafein tinggi,
penggunaan berlebihan obat obatan secara
akut, dan depresi.4,6,7
Klasifikasi
Klasifikasi dari nyeri kepala saat ini berdasarkan
ICHD edisi kedua (2004)8 (Lampiran 1 dan 2).
Diagnosis
Tantangan terpenting dalam diagnosis nyeri
kepala adalah mengeksklusi nyeri kepala
sekunder yang disebabkan oleh gangguan
organik. Nyeri kepala dapat menjadi gejala
dari kelainan yang jinak (misal sinusitis)
atau merupakan gejala kelainan yang
mengancam nyawa (seperti pecahnya
aneurisma intrakranial dengan perdarahan
subaraknoid).4,7
Sebelum diagnosis nyeri kepala primer
dapat ditegakkan, penyebab sekunder harus
dipertimbangkan.4 Diagnosis melalui eksklusi
kelainan sekunder berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan yang normal, dan pertimbangan
matang penggunaan tes diagnostik. Algoritma
diagnosis dijelaskan pada Gambar 1.
CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014
Tabel 1 Diagnosis banding nyeri kepala harian yang lebih dari 3 bulan9
Nyeri kepala primer
Nyeri kepala persisten harian baru
Migren kronis
TTH kronis
Campuran
Hemicrania continua
Disfungsi sendi temporomadibular
Untuk nyeri kepala yang memenuhi kriteria
primer, peranan tes diagnostik berkurang
seiring dengan makin lamanya nyeri kepala
diderita (rendah pada nyeri kepala selama
3 bulan, dan secara signifikan lebih rendah
pada nyeri kepala yang sudah ada selama 1
tahun).5,8,9 Nyeri kepala persisten baru adalah
nyeri kepala yang onsetnya terjadi setiap hari
selama 3 hari, bertahan lebih dari 3 bulan,
dengan paling tidak dua dari karakteristik
berikut: lokasi bilateral; kualitas menekan/
mengikat (tidak berdenyut); intensitas
ringan atau sedang; dan tidak ditingkatkan
oleh kegiatan harian seperti berjalan atau
memanjat.9
Pertimbangan untuk diagnosis nyeri
kepala primer antara lain: riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan neurologis yang tidak
mengimplikasikan gangguan sekunder;
kelainan sekunder mungkin dapat
dipertimbangkan, namun dieksklusi melalui
investigasi yang tepat; atau gangguan
sekunder memang ada, namun serangan
nyeri kepala primer tidak muncul untuk
pertama kali pada selang waktu yang singkat
dengan gangguan kausatif.5,8
Diagnosis nyeri kepala sekunder pada pasien
yang sebelumya telah diketahui memiliki
kelainan nyeri kepala primer dapat cukup
sulit. Diagnosis nyeri kepala sekunder dapat
diduga bila pasien mengalami nyeri kepala
tipe baru untuk pertama kali. Bila nyeri kepala
menjadi lebih berat berhubungan dengan
penyebab nyeri kepala yang diketahui, maka
ada 2 kemungkinan; pertama, perburukan
merupakan eksaserbasi nyeri kepala primer
yang telah ada sebelumnya. Kemungkinan
TINJAUAN PUSTAKA
Nyeri kepala sekunder
Nyeri kepala post meningitis
Meningitis kronis
Primer dengan rebound obatobatan
Neoplasma
Hematoma subdural kronis
Nyeri kepala post trauma
Sinusitis sphenoid
Hipertensi
Sindrom tekanan cairan serebrospinal
Diseksi arteri servikal
Pseudotumor serebri
Thrombosis vena serebral
Malformasi arteriovena
Malformasi Chiari
Arteritis temporal
Cervicogenic
kedua adalah nyeri kepala tersebut
merepresentasikan nyeri kepala baru tipe
sekunder.
Kemungkinan nyeri kepala sekunder lebih
besar jika memiliki beberapa karakteristik,
antara lain muncul dengan selang waktu
yang singkat dengan kelainan yang
mungkin menjadi penyebabnya; eksaserbasi
nyeri kepala sangat menonjol (atau berbeda
dari gangguan primer); ada bukti kuat yang
mendukung penyebab kausatif potensial
nyeri kepala tersebut; atau perubahan
nyeri kepala setelah gangguan kausatif
ditangani.8
Strategi penting untuk mengindentifikasi
atau mengeksklusi nyeri kepala sekunder
adalah dengan mencari tanda-tanda bahaya
nyeri kepala (headache red flag), baik melalui
riwayat penyakit, maupun pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan neurologis. Keberadaan
kelainan ini meningkatkan kemungkinan
adanya kelainan medis yang serius atau
kondisi neurologis yang dapat berkontribusi
terhadap nyeri kepala dan membutuhkan
pemeriksaan yang lebih lanjut. Gejala lain yang
perlu diperhatikan adalah keberadaan tanda
peringatan nyeri kepala (headache yellow
flag). (Tabel 2) Indikator tanda peringatan
tidak sekuat tanda bahaya.5
Peranan CT-scan Kepala dalam diagnosis
nyeri kepala kronis
Karakter nyeri kepala yang membutuhkan
evaluasi diagnostik dengan pencitraan antara
lain perkembangan nyeri kepala yang secara
progresif menjadi makin sering dan parah
dalam jangka waktu 3 bulan, adanya gejala
193
 TINJAUAN PUSTAKA

Pasien nyeri kepala

Riwayat yang komprehensif dan
pemeriksaan (umum dan neurologis)
Klasifikasi nyeri kepala
Diagnosis nyeri kepala Diagnosis nyeri kepala primer
tidak pasti yang diketahui atau dicurigai
- -
Bendera merah/kuning selain Gangguan nyeri kepala primer?
sambaran petir (migren, TTH, kluster dll)
Nyeri kepala sambaran petir
Lakukan pemeriksaan radiologis (CT-
scan lebih dipilih daripada MRI) +/-LP
Headache Consortium menyimpulkan tidak
ada informasi cukup untuk mengestimasi
kemungkinan patologi intrakranial yang
penting di antara pasien nyeri kepala non-
migren dan pemeriksaan neurologisnya
normal.3,9
Walaupun MRI memperlihatkan resolusi
kontras jaringan lunak yang lebih tinggi
dibandingkan CT-scan, hampir semua kondisi
mengancam nyawa dengan gejala nyeri
kepala dapat terlihat dengan CT-scan non-
kontras.

Pasien dengan nyeri kepala hebat tiba-tiba

+
(thunderclap headache) dan memiliki kelainan
+ Gejala atipikal
neurologis, perlu menjalani pemeriksaan
Lakukan pemeriksaan radiologis (MRI
lebih dipilih daripada CT-scan) +/-LP +
CT-scan untuk mendeteksi perdarahan
subarachnoid atau perdarahan intraserebral.
Pertimbangan lain +
Bila ditemukan perdarahan subaraknoid, perlu
dilakukan pemeriksaan lanjutan menggunakan
-
Obati sebagai nyeri kepala primer
CT angiography untuk mencari aneurisma.
+ atau observasi Bila CT-scan non-kontras menunjukkan hasil
negatif, dapat dilakukan pungsi lumbal dalam
Definisi pasti diagnosis penyebab
48 jam untuk mengeksklusi kemungkinan
nyeri kepala perdarahan subaraknoid. CT-scan juga dapat
mendeteksi berbagai perdarahan intrakranial
+ -
lainnya.10 CT-scan otak juga berperan untuk
Obati gangguan nyeri kepala Pemeriksaan tambahan yang
sekunder yang tepat memungkinkan, atau observasi mendeteksi lesi massa atau hidrosefalus, dan
untuk mendeteksi apakah pungsi lumbal
Gambar 1 Algoritma evaluasi pasien nyeri kepala5 aman dilakukan. Sebagian besar tumor
intrakranial yang dapat menyebabkan nyeri
Tabel 2 Tanda peringatan nyeri kepala5 kepala dapat dideteksi dengan CT-scan non-
kontras, karena telah tumbuh cukup besar dan
Bendera Kuning Pertimbangan
atau menunjukkan efek desak ruang disertai
-Gangguan yang terkait tidur (misal obstructive sleep apnea)
Membangunkan pasien dari tidur malam hari -Rebound withdrawal headache
edema peri-tumoral. CT-scan lanjutan dengan
-Hipertensi yang terkontrol buruk kontras dapat mengkonfirmasi keberadaan
-Trauma kepala tumor tersebut.10
Onset baru dari nyeri kepala pada satu sisi (selalu -Diseksi
terjadi pada sisi yang sama) -Aneurisma intrakranial
-Karsinoma paru Prinsip umum berdasarkan konsensus tata
-Hipotensi intrakranial spontan laksana untuk membuat keputusan mengenai
Nyeri kepala postural
-Pasca pungsi lumbal pencitraan neurologis pada pasien nyeri
kepala11,12:
neurologis, adanya tanda tanda neurologis Presentasi berbagai nyeri kepala sekunder 1. Pemeriksaan harus dihindari bila tidak
fokal atau lateralisasi, papiledema, nyeri kepala dapat menyerupai nyeri kepala primer, mengarah kepada perubahan tata laksana
yang bertambah parah atau bertambah seperti pada malformasi arteriovenosa 2. Pemeriksaan tidak direkomendasikan bila
ringan dengan posisi berdiri atau berbaring, (arteriovenous malformations, AVM), pasien tidak memiliki kemungkinan memiliki
nyeri kepala yang diprovokasi oleh manuver neoplasma, pseudotumor serebri, diseksi abnormalitas yang lebih besar dibandingkan
Valsava seperti batuk atau bersin, gejala arteri servikalis, trombosis vena serebral, dan dengan populasi umum
sistemik atau demam, atau adanya riwayat arteritis temporal. 3. Pemeriksaan/keadaan yang normalnya
nyeri kepala dengan onset tiba tiba atau tidak direkomendasikan berdasarkan populasi
onset setelah umur 50 tahun.4 Nyeri kepala Hanya sedikit studi yang membahas tes umum, dapat dikecualikan. Misalnya pada
pada Valsava/batuk meningkatkan kecurigaan diagnostik spesifik untuk nyeri kepala kronis. pasien yang tidak fungsional karena rasa takut
pada malformasi hindbrain atau lesi massa, Peranan CT dan MRI kepala pada pasien nyeri terhadap patologi serius, atau bila dokter
gangguan oksipitoservikal atau peningkatan kepala yang pemeriksaan neurologisnya memiliki kecurigaan walaupun tidak terdapat
tekanan intrakranial.5 normal mungkin hanya sekitar 2%.9 US prediktor yang kuat.

194 CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014


Pertimbangan untuk tidak melakukan
CT-scan kepala
Pada pasien nyeri kepala, banyak dokter
cenderung waspada berlebihan, dan merujuk
pasien untuk evaluasi pencitraan, seperti CT-
scan. Keputusan untuk melakukan CT-scan
seringkali dipengaruhi oleh alasan non-
medis, seperti ansietas pasien dan anggota
keluarganya, maupun kecemasan mediko-
legal (Tabel 3); konsekuensinya, kebanyakan
pemeriksaan ini hasilnya normal. Biaya CT-
scan cukup mahal, dan pada beberapa kasus
memperlihatkan abnormalitas insidental,
yang dapat menyebabkan kecemasan dan
berujung pada pemeriksaan-pemeriksaan
tambahan yang tidak perlu.3,10 Di sisi lain,
hasil pemeriksaan yang normal dapat
menenangkan dan meningkatkan kepuasan
pasien. Pada studi di Inggris, 60% dari 109
pasien takut terhadap kelainan serius, 40%
meninggalkan klinik dalam keadaan takut, dan
beberapa meminta pemeriksaan radiologis.11
Kebanyakan orang yang mencari pertolongan
medis untuk nyeri kepala kronis memiliki
migren atau TTH.6 Kelainan tersebut memang
dapat menyakitkan, dan migren dapat muncul
bersamaan dengan gejala yang mengganggu,
seperti gangguan penglihatan. Namun, yang
dibutuhkan dokter untuk mendiagnosis
kelainan tersebut adalah riwayat yang jelas
dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan
CT-scan jarang sekali dapat menerangkan
mengapa nyeri kepala muncul atau membantu
mengatasi gejala. Studi menunjukkan bahwa
orang dengan riwayat medis normal dan
pemeriksaan neurologis normal, pemeriksaan
radiologisnya tidak menunjukkan kelainan
serius. Pemeriksaan neurologis normal
menurunkan kemungkinan penemuan
abnormalitas intrakranial pada pencitraan
radiologi sebesar 30%.5,10,12
Pada studi Ambulatory Sentinel Practice
Network di Amerika dan Kanada, ekspektasi
pasien dan faktor mediko-legal menjadi 17%
alasan dilakukannya CT-scan pada pasien
nyeri kepala. Indikasi utama pemeriksaan
pencitraan pasien nyeri kepala adalah adanya
kecurigaan tumor intrakranial (49% total
rujukan) atau perdarahan subarachnoid (9%
total rujukan). Di Amerika, kasus tumor otak
berkisar 49 kasus per 100.000 penduduk tiap
tahun, dan hanya 8,2% dari pasien tersebut
yang gejala pertama dan satu satunya
adalah nyeri kepala. Kejadian perdarahan
CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014
Tabel 3 Pertimbangan pemeriksaan diagnostik pada pasien nyeri kepala5
Meningkatkan pemeriksaan diagnostik
Insentif finansial
Menenangkan pasien, keluarga dan penyedia rujukan
Memenuhi ekspektasi pasien, dan relatif penyedia rujukan
Memerlukan kepastian diagnostik
Masalah mediko-legal
Pertimbangan medis yang salah
subaraknoid lebih jarang, sekitar 6-8 kasus per
100.000 penduduk tiap tahunnya.5,10
Berdasarkan bukti-bukti yang ada, US
Headache Consortium, the American College
of Emergency Physicians, dan the American
College of Radiology menyimpulkan bahwa CT-
scan pada pasien dengan keluhan nyeri kepala
tanpa keluhan lain tidak dianjurkan.3,9,10
Peranan pemeriksaan pencitraan untuk
evaluasi pasien nyeri kepala dengan
pemeriksaan neurologis normal cukup rendah.
Pencitraan tidak mempengaruhi tata laksana
nyeri kepala primer, sehingga tidak ada alasan
untuk melakukan pemeriksaan radiologi pada
pasien ini.10
Indikasi CT-scan pada nyeri kepala
Rekomendasi penggunaan pencitraan pada
pasien nyeri kepala kronis dari U.S. Headache
Consortium dijelaskan pada tabel 4.
Minoritas nyeri kepala digolongkan sebagai
sekunder, akan tetapi termasuk dalam kategori
yang dapat membahayakan nyawa sehingga
tidak boleh terlewatkan. Nyeri kepala sekunder
memiliki beberapa tanda bahaya, yaitu gejala
atau tanda yang mengindikasikan penyebab
serius yang bahkan dapat mengancam
nyawa. Tanda bahaya ini memerlukan
investigasi lebih lanjut, termasuk pemeriksaan
radiologis.9
Beberapa tanda bahaya yang sering muncul
adalah5,10:
1. Onset tiba-tiba sebagai nyeri kepala
paling parah sepanjang hidup, dikenal juga
sebagai nyeri kepala seperti tersambar
petir. Merupakan nyeri kepala yang sangat
menyakitkan, mencapai intensitas maksimal
dalam hitungan detik; mengindikasikan
TINJAUAN PUSTAKA
Menurunkan pemeriksaan diagnostik
Disinsentif finansial
Kurangnya keinginan pasien atau asuransi yang tidak
mendukung
Risiko pemeriksaan diagnostik
Konsekuensi menemukan dan mencari kelainan yang
ditemukan secara tidak sengaja
Menyebabkan tindakan medis yang salah/tidak perlu
perdarahan subaraknoid.
2. Onset nyeri kepala yang baru atau berbeda
dari yang biasanya dirasakan. Peningkatan
frekuensi dan keparahan nyeri kepala mungkin
mengarah ke lesi desak ruang, hematoma
subdural, atau penyalahgunaan obat.
3. Mual atau muntah, menandakan adanya
peningkatan intrakranial
4. Gejala dan tanda neurologis fokal, termasuk
perubahan penglihatan yang progresif, tanda
iritasi meningeal, paralisis, kelemahan, ataksia
atau hilangnya koordinasi, respon pupil yang
asimetris, hilangnya kemampuan sensoris
seperti baal, dan lain-lain.
5. Perubahan status mental (mengantuk,
kebingungan, gangguan memori, atau hilang
kesadaran).
6. Onset setelah usia 50 tahun, yang dapat
mengindikasikan lesi massa intrakranial.
7. Nyeri kepala setelah trauma kepala. Nyeri
kepala pasca-trauma dapat mengarah ke
perdarahan subaraknoid, hematoma subdural,
hematoma epidural, perdarahan intraserebral,
diseksi arteri (karotis atau vertebra), sindrom
postconcussion.
8. Papiledema, mengindikasikan pe-
ningkatan tekanan intrakranial, misalnya pada
lesi massa inrakranial.
9. Nyeri kepala saat aktivitas fisik, aktivitas
seksual, atau batuk.
10. Tanda atau gejala sistemik. Demam, infeksi,
ruam, kaku kuduk; dapat mengindikasikan
meningitis atau ensefalitis.
11. Onset nyeri kepala pada pasien penyakit
tertentu sebelumnya, seperti infeksi HIV atau
kanker, yang memiliki risiko tinggi kelainan
intrakranial.
Beberapa tanda dan gejala neurologis
meningkatkan kemungkinan ditemukannya
kelainan pada saat pencitraan, misalnya
peningkatan frekuensi nyeri kepala dengan
195
 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 4 Rekomendasi Pencitraan pada Pasien Nyeri Kepala Kronis12
Pemeriksaan Neurologis
Gejala Neurologis
Migren dan Pemeriksaan Neurologis Normal
TTH dan Pemeriksaan Neurologis Normal
Efektivitas CT dibanding MRI
cepat; riwayat pusing atau berkurangnya
koordinasi; riwayat subyektif baal atau
kesemutan; dan riwayat nyeri kepala yang
membangunkan dari tidur. Akan tetapi, tidak
ditemukannya gejala-gejala tersebut tidak
menurunkan secara signifikan kemungkinan
adanya kelainan intrakranial.11,12 Salah satu
studi melaporkan bahwa riwayat nyeri
kepala yang memburuk dengan manuver
Valsava secara signifikan meningkatkan
kemungkinan ditemukannya abnormalitas
pada pencitraan, paling sering malformasi
Chiari.11
Sebuah studi membandingkan pasien nyeri
kepala dengan pencitraan intrakranial normal
dan abnormal ditinjau dari beberapa variabel,
seperti usia, durasi nyeri kepala, frekuensi
nyeri kepala, dan konsumsi ergot. Perbedaan
signifikan ditemui dalam hal durasi nyeri
kepala, yaitu onset nyeri kepala yang baru
atau perubahan jelas karakteristik nyeri kepala
kronis dalam 1 tahun terakhir (kemungkinan
kelainan hingga 22,5%).11 Durasi nyeri kepala
dapat menjadi prediktor abnormalitas pada
pasien nyeri kepala dengan onset baru,
namun kurang bermanfaat pada pasien nyeri
kepala yang sudah terlalu lama.11,12
Pada pasien yang didiagnosis migren dan
Pencitraan neurologis harus dipertimbangkan pada pasien nyeri
kepala kronis dengan pemeriksaan neurologis abnormal yang tidak
dapat dijelaskan (Grade B+)
Bukti bukti tidak cukup untuk membuat rekomendasi spesifik
mengenai pencitraan neurologis pada keadaan dengan atau tanpa
gejala neurologis (Grade C+)
Pencitraan tidak dianjurkan. Pada pasien nyeri kepala atipikal atau
pasien yang tidak memenuhi definisi tegas migren (atau memiliki
faktor risiko tambahan), pencitraan dapat dipertimbangkan (Grade C+)
Data tidak cukup untuk membuat rekomendasi mengenai penggunaan
pencitraan (Grade C+)
Data tidak cukup untuk membuat perbandingan (Grade C+)
pemeriksaan neurologisnya normal, prevalensi
abnormalitas pada pencitraan berkisar antara
0% - 3,1% (<0,8% insiden AVM dan 2,4%
aneurisma sakular yang ditemukan pada
autopsi). Sedangkan pada pasien nyeri kepala
tipe non-spesifik, kemungkinan ditemukan
kelainan pada pencitraan berkisar dari 0% -
6,7%.11
Studi lain melaporkan prevalensi kelainan
yang cukup tinggi pada pasien nyeri kepala
yang menyertai batuk (17 dari 30 pasien
memiliki malformasi Chiari), nyeri kepala yang
muncul bersamaan dengan melakukan suatu
usaha (12 dari 28 pasien memiliki gangguan
struktural), nyeri kepala saat berhubungan
seksual (1 dari 14 pasien memiliki ruptur
aneurisma) 5,11. Nyeri kepala yang muncul
pada saat melakukan usaha dikaitkan dengan
perdarahan subarachnoid dan diseksi aorta;
4% - 12% perdarahan subaraknoid dicetuskan
oleh kegiatan seksual. Pada keadaan ini, CT-
scan perlu langsung dilakukan (dalam waktu
48 jam) diikuti pungsi lumbal bila hasil CT-scan
negatif.
Nyeri kepala pada kehamilan dapat menjadi
tanda kelainan yang mengancam nyawa,
antara lain preeklamsia, stroke iskemik atau
stroke perdarahan, hipertensi intrakranial
idiopatik, dan trombosis vena serebral. Wanita
hamil berisiko tinggi mengalami nyeri kepala
yang berbahaya, dikaitkan dengan keadaan
hiperkoagulasi.5
SIMPULAN
Nyeri kepala merupakan salah satu keluhan
yang paling sering ditemui dalam praktik
sehari-hari. Sebagian besar merupakan jenis
primer dan tidak memerlukan pemeriksaan
radiologis, namun perlu disingkirkan
kemungkinan kelainan sekunder yang dapat
membahayakan nyawa. Salah satu modalitas
yang dapat digunakan untuk tujuan tersebut
adalah pencitraan dengan menggunakan CT-
scan.
Pada pasien nyeri kepala dengan
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
neurologis tidak menemukan kelainan,
peranan CT-scan sangat rendah. Beberapa
faktor individual mempengaruhi
pertimbangan dilakukannya CT-scan,
seperti faktor insentif finansial, ketakutan
pasien dan keluarga, faktor mediko-legal,
dan pemastian diagnosis.
Prinsip umum membuat keputusan mengenai
pencitraan neurologis pada pasien dengan
nyeri kepala:
1. Pemeriksaan harus dihindari bila tidak
mengarah pada perubahan tata laksana.
2. Pemeriksaan tidak direkomendasikan jika
pasien tidak memiliki kemungkinan yang
lebih besar untuk memiliki abnormalitas,
dibandingkan dengan orang lain dalam
populasi umum.
3. Pemeriksaan yang normalnya tidak
direkomendasikan berdasarkan populasi
umum, dapat diberikan sesuai pertimbangan
individual.
Nyeri kepala sekunder yang memiliki tanda
bahaya memerlukan investigasi lebih lanjut,
termasuk pemeriksaan radiologis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell MB. Management of primary chronic headache in the general population: the Akershus study of chronic headache. J Headache
Pain. 2012; 13: 113-20.
2. Simpson GC, Forbes K, Teasdale E, Tyagi A, Santosh C. Impact of GP direct-access computerized tomography for the investigation of chronic daily headache. Br. J. General Practice. 2010;
60: 897-901.
3. Thomas R, Cook A, Main G, Taylor T, Caruana EG, Swingler R. Primary care access to computed tomography for chronic headache. Br. J. General Practice. 2010; 60: 426-30.
4. Dodick D. Chronic Daily Headache. N Eng J Med. 2006;354:158-65.
5. Luca GCD, Bartleson JD. When and How to Investigate the Patient with Headache. Semin Neurol. 2010; 30: 131-44.

196 CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

 TINJAUAN PUSTAKA

6. Jensen R, Stovner L. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008; 7: 35461.
7. Silberstein SD. Chronic Daily Headache: Classification, Epidemiology, and Risk Factors. Adv Stud Med. 2006;6(9C):S885-S890.
8. Olesen J. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition: Application to Practice. Functional Neurology. 2005; 20(2): 61-8.
9. Evans RW. Diagnostic Testing for Chronic Daily Headache. Current Pain and Headache Reports. 2007;11: 47-52.
10. Parizel PM, Voormolen M, Goethem JWV, Hauwe LVD. Headache: When is Neuroimaging Needed? JBR-BTR. 2007; 90: 268-71.
11. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, Rozen TD, et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute
Headache. [Guidelines]. US headache Consortium: American Academy of Family Physicians, American Academy of Neurology, American Headache Society, American College of
Emergency Physicians, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Osteopathic Association, National Headache Foundation.
12. Neff MJ. Evidence-Based Guidelines for Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. [Practice Guidelines]. Am Fam Physician. 2005; 71(6):1219-22. Available from: http://www.aafp.
org/afp/2005/0315/p1219. html.

LAMPIRAN

Lampiran 1 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala primer8 Lampiran 2 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala sekunder8

Kode Diagnosis Kode Diagnosis

ICHD-II ICHD-II
dari IHS dari IHS
1. Migren 5. Nyeri kepala berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher
1.1 Migren tanpa aura 5.1 Nyeri kepala post-trauma akut
1.2 Migren dengan aura 5.2 Nyeri kepala post-trauma kronis
1.3 Sindrom periode kanakkanak yang biasanya prekursor migren 5.3 Nyeri kepala akut berkaitan dengan cedera whiplash
1.4 Migren retinal 5.4 Nyeri kepala kronis berkaitan dengan cedera whiplash
1.5 Komplikasi dari migren 6. Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan vaskular kranial atau servikal
1.6 Migren probable 6.2.2 Nyeri kepala berkaitan dengan perdarahan sub-arachnoid
2. Tension-type headache (TTH) 6.4.1 Nyeri kepala berkaitan dengan giant cell arteritis
2.1 TTH episode jarang 7. Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan non-vaskular intrakranial
2.2 TTH episode sering 7.1.1 Nyeri kepala berkaitan dengan hipertensi intrakranial idiopatik
2.3 TTH tipe kronis 7.2.1 Nyeri kepala post pungsi duramater
2.4 TTH tipe probable 7.4.1 Nyeri kepala berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial atau
3. Nyeri kepala kluster dan cephalgia autonom trigeminal lain hidrosephalus yang disebabkan oleh neoplasma
3.1 Nyeri kepala kluster 7.4.2 Nyeri kepala berkaitan langsung dengan neoplasma
3.2 Hemicrania paroksismal 7.6.2 Nyeri kepala post-kejang
3.3 Serangan nyeri kepala neuralgiform unilateral jangka waktu singkat dengan 8. Nyeri kepala berkaitan dengan penggunaan zat atau putus zat
injeksi konjungtiva dan tearing 8.1.3 Nyeri kepala yang diinduksi karbon monoksida
3.4 Cephalgia autonom trigeminal probable 8.2 Medication-overuse headache (MOH)
4. Nyeri kepala primer lainnya 8.4.3 Nyeri kepala karena putus estrogen
4.1 Nyeri kepala primer menusuk 9. Nyeri kepala berkaitan dengan infeksi
4.2 Nyeri kepala primer dengan batuk 9.1 Nyeri kepala berkaitan dengan infeksi intrakranial
4.3 Nyeri kepala primer dengan aktivitas 9.1.1 Nyeri kepala berkaitan dengan meningitis bakterial
4.4 Nyeri kepala primer berhubungan dengan aktivitas seksual 9.4.1 Nyeri kepala kronis post meningitis bakterial
4.5 Nyeri kepala hypnic 10. Nyeri kepala berkaitan dengan gangguna homeostasis
4.6 Nyeri kepala primer sambaran petir 11. Nyeri kepala atau nyeri wajah berkaitan dengan gangguan cranium, leher,
4.7 Hemicrania continua mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur kranial lainnya
4.8 New daily-persistent headache (NDPH) 11.2 Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan leher
11.2.1 Nyeri kepala cervicogenic
12. Nyeri kepala berkaitan dengan gangguna psikiatri
12.1 Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan somatisasi
12.2 Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan psikotik
13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral dari nyeri wajah
13.1 Neuralgia trigeminal
13.8 Neuralgia oksipital
13.15.2 Post herpetic neuralgia
13.17 Migren opthalmoplegik
14. Nyeri kepala lain, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral
14.1 Nyeri kepala yang tidak diklasifikasikan di manapun
14.2 Nyeri kepala yang tidak terspesifik

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014 197