Contoh Visum Jenazah New PDF
Contoh Visum Jenazah New PDF
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/171/2012
Berhubung dengan surat saudara PASARIBU, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP
799999999, Nomor Polisi B/1199/VII/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2009, maka kami yang
bertanda tangan di bawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 26
Januari 2009 PK 22.10 WITA telah melakukan pemeriksaan luar dan pada tanggal 27 Januari
2009 PK 21.30 WITA telah melakukan pemeriksaan dalam atas jenazah yang berdasarkan surat
tersebut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : DUDUNG ALIAS DADANG. ---------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 29 tahun. ------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. ----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl Jangkrik no 300XX Kediri Tabanan. ------------------------------------
Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar pada tanggal 26 Januari 2009 PK 22.00 WITA. -------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR
1. Label : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------------
Satu buah kantong jenazah, bahan terpal, warna oranye, bertuliskan BIDDOKKES
POLDA BALI warna hitam. --------------------------------------------------------------------------
3. Benda di samping jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kemeja lengan panjang bahan katun, warna dasar hijau, motif kotak dengan garis biru,
merek WORST SERIES FASHION, tanpa ukuran. -----------------------------------------------
Celana pendek selutut, bahan jeans, warna biru, dengan dua buah kantong pada bagian
depan dan dua buah kantong pada bagian belakang, tanpa isi, tanpa merek, ukuran tiga
puluh empat, pada bagian belakang celana tampak basah dan kotor. ---------------------------
Celana dalam bahan kaos, warna biru muda, dengan tepi berwarna oranye, merek
FOREVER RISK, ukuran XL, tampak basah, dan berbau pesing. ------------------------------
5. Perhiasan........
5. Perhiasan :---------------------------------------------------------------------------------------------------
Anting-anting pada cuping telinga kiri, bahan logam, warna hitam dengan motif garis
lurus dan lingkaran. ------------------------------------------------------------------------------------
6. Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, warna merah keunguan, yang hilang pada
penekanan . ----------------------------------------------------------------------------------------------
Kaku mayat pada rahang, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan.--------------
Tanda pembusukan belum terbentuk. ---------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Rambut : ------------------------------------------------------------------------------------
Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata dua puluh dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alis warna hitam, tumbuh lebat. ---------------------------------------------------------------------
Bulu mata warna hitam, tumbuh lebat dan lurus. --------------------------------------------------
Kumis warna hitam, tercukur. ------------------------------------------------------------------------
Jenggot warna hitam, tercukur. -----------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk kepala bulat, dengan indeks kepala delapan puluh lima persen. -----------------------
9. Pemeriksaan Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------
Mata kanan terbuka selebar nol koma lima sentimeter, sedangkan mata kiri terbuka
selebar nol koma empat sentimeter. -----------------------------------------------------------------
Selaput bening mata kanan dan kiri jernih. ---------------------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter. ---------
Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat. -------------------------------------------------------
Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih kekuningan, terdapat pelebaran
pembuluh darah dan bintik pendarahan. ------------------------------------------------------------
Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat. ------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : -------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk mancung, dari kedua lubang hidung tidak keluar apa-apa. -----------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
Mulut terbuka selebar satu sentimeter. --------------------------------------------------------------
Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur. ---------------------------------------------------------------
Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------------------
Gigi geligi : jumlah dua puluh delapan buah. ------------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kanan : gigi seri pertama tidak ada. ------------------------------------
Pada rahang atas sisi kiri : gigi seri pertama tidak ada. ---------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kiri : gigi seri pertama tidak ada. ------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kanan : gigi seri pertama tidak ada. ---------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk oval. ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa. ---------------------------------------------------
13. Alat kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin........
PEMERIKSAAN DALAM
SEBELUM ALAT-ALAT DIANGKAT
1. Leher : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada jaringan bawah kulit leher tidak terdapat resapan darah. ----------------------------------
Pada jaringan otot leher tidak terdapat resapan darah. --------------------------------------------
2. Dada........
2. Dada : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lemak dinding dada berwarna kuning, tebal dua sentimeter. ------------------------------------
Sekat rongga badan kanan dan kiri sama tinggi, yaitu setinggi sela iga kelima. --------------
Tulang dada dan iga-iga utuh. ------------------------------------------------------------------------
Kandung jantung tampak dua jari di antara kedua tepi paru.-paru dan di dalam kandung
jantung berisi cairan berwarna kuning jernih sebanyak dua puluh lima mililiter. ------------
Dalam rongga dada kanan tidak berisi cairan. -----------------------------------------------------
Dalam rongga dada kiri tidak berisi cairan. --------------------------------------------------------
3. Perut : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lemak dinding perut berwarna kuning, tebal enam sentimeter. ---------------------------------
Tirai usus menutupi sepertiga permukaan usus bagian atas. -------------------------------------
Selaput dinding perut bagian dalam berwarna abu-abu, permukaan licin dan mengkilat ----
Dalam rongga perut tidak berisi cairan. -------------------------------------------------------------
irisan berwarna merah kecokelatan, tanpa penekanan keluar busa halus berwarna putih.
Berat enam ratus gram. --------------------------------------------------------------------------------
2. Jantung : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Besarnya satu kali genggaman tangan kanan jenazah. --------------------------------------------
Warna cokelat kekuningan, mengandung banyak lemak. ----------------------------------------
Pada dinding jantung bagian depan dan belakang terdapat bintik perdarahan. ----------------
Lingkar katup antara serambi kanan dan bilik kanan dua belas sentimeter. -------------------
Otot bilik jantung kanan berwarna cokelat, tebal otot nol koma tiga sentimeter. -------------
Lingkar katup pembuluh nadi paru-paru enam sentimeter. --------------------------------------
Lingkar katup antara serambi kiri dan bilik kiri enam sentimeter. ------------------------------
Otot bilik jantung kiri berwarna cokelat, tebal dua koma lima sentimeter. --------------------
Lingkar katup pembuluh batang nadi enam koma lima sentimeter.-----------------------------
Sekat jantung: warna cokelat homogen. ------------------------------------------------------------
Pembuluh nadi jantung: tidak teraba mengeras dan tidak terdapat penebalan dinding -------
Berat jantung tiga ratus lima puluh gram.-----------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN KEPALA
1. Kulit kepala bagian dalam --------------------------------------------------------------------------------
Terdapat memar pada daerah puncak kepala samping kiri, sembilan sentimeter dari garis
pertengahan depan, sembilan sentimeter di atas lubang telinga, dengan ukuran sembilan
sentimeter kali tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
2. Tulang tengkorak: utuh. -----------------------------------------------------------------------------------
3. Selaput keras otak: utuh, diatas maupun dibawah selaput keras otak tidak ditemukan
perdarahan. --------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Selaput lunak otak : utuh, dibawah selaput lunak otak tidak ditemukan perdarahan. ------------
5. Otak besar : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Warna putih abu-abu, permukaan otak tampak mendatar, celah antar baga menyempit,
dengan pelebaran pembuluh darah, pada perabaan lunak, pada irisan terdapat pelebaran
pembuluh darah dan batas antara daerah putih dan abu-abu tidak jelas. -----------------------
6. Otak kecil : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Warna putih abu-abu, pada permukaan terdapat pelebaran pembuluh darah, tonjolan otak
kecil sama tinggi, pada perabaan lunak, pada irisan terdapat pelebaran pembuluh darah
dan batas antara daerah putih dan abu-abu tidak jelas.--------------------------------------------
7. Batang otak : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Berwarna putih abu-abu, pada permukaan terdapat pelebaran pembuluh darah, pada
perabaan lunak, pada irisan terdapat pelebaran pembuluh darah. -------------------------------
8. Bilik otak berisi cairan jernih. ----------------------------------------------------------------------------
9. Berat otak seluruhnya seribu tiga ratus gram. ---------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
PATOLOGI ANATOMI
Hasil terlampir. --------------------------------------------------------------------------------------------------
TOKSIKOLOGI
Hasil terlampir. --------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, berusia antara dua puluh lima hingga tiga puluh tahun ini, ditemukan
luka-luka terbuka, memar, dan lecet akibat kekerasan tumpul. Ditemukan tanda-tanda mati
lemas.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebab kematian menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dan toksikologi. --------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -------------------------------