Nomor : /PKM SR/III/2016

Hal : Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji

Kepada Yth,
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
Rumah Sakit Umum CND Meulaboh

Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan Jamaah Haji :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut :

a.Darah (Hb,Leukosit,Hitung Jenis Leukosit,LED,Gol Darah,Rhesus,KGD Sewaktu Kolesterol
LDL,Trigliserida)
b.Urinalisasi ( Protein Urine,Glokusa Urine,Warna,Kejernihan,PH,Berat Jenis
c.EKG
d.Radiologi ( Foto Roentgen Thorax )
e.

Terapi yang sudah diberikan

Meulaboh, 2017
Dokter Puskesmas Suak Ribee

dr.Leni Rahmayani
Nip : 19841101 201412 2 004

SURAT RUJUKAN BALIK

PEMERIKSAAN KESEHATAN
Kepada Yth,
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas Suak Ribee Kec.Johan Pahlawan

Dengan ini kami kirimkan kembali Jamaah Haji

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan lebih lanjut

Terapi yang sudah diberikan :

.
Meulaboh, 2017
Dokter yang memeriksa

Dr.Leni Rahmayani
Nip : 19841104 201412 2 004