KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI : KEPALA PUSKESMAS TIMIKA SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB PROGRAM JAMKESMAS
UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN KESEHATAN DASAR PESERTA RUANG RANAP
JAMKESMAS BULAN .....
.....
YANG MENERIMA
(NAMA JELAS)