Anda di halaman 1dari 1

Nomor Bukti :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA PUSKESMAS TIMIKA SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB PROGRAM JAMKESMAS

JUMLAH UANG : Rp.


TERBILANG
..
: ..

UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN KESEHATAN DASAR PESERTA RUANG RANAP
JAMKESMAS BULAN .....

.....

YANG MENERIMA

(NAMA JELAS)

SETUJU DI BAYAR LUNAS DI BAYAR TGL.


KEPALA PKM TIMIKA PJ. PENGELOLA KEUANGAN JAMKESMAS
KABUPATEN/KOTA PKM TIMIKA

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)


NIP. NIP.

KUITANSI DIBUAT RANGKAP DUA


LEMBAR 1 : DISERAHKAN KEPADA PJ RANAP PUSKESMAS
LEMBAR 2 : SEBAGAI ARSIP LPK PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai