Anda di halaman 1dari 1

No.

PUSKESMAS MUNTOK
Jalan Jend. Sudirman no 12 Muntok Bangka Barat

SURAT KETERANGAN
PEMERIKASAAN KESEHATAN
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp.
4. Pemerikasaan Fisik
Tinggi Badan : ..........................Cm
Berat Badan : ..........................Kg

5. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : ................................


b. Penyakit yang
pernah diderita : ................................
c. Penyakit yang
diderita : ................................

6. Keadaan Mata Tidak buta warna


Buta warna parsial
Buta warna total
Catatan :

Muntok,
Dokter Pemeriksa

Dr. Mario D.S.


NIP. 19820315 200903 4 045

Anda mungkin juga menyukai