PUSKESMAS MUNTOK
Jalan Jend. Sudirman no 12 Muntok Bangka Barat
SURAT KETERANGAN
PEMERIKASAAN KESEHATAN
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp.
4. Pemerikasaan Fisik
Tinggi Badan : ..........................Cm
Berat Badan : ..........................Kg
Muntok,
Dokter Pemeriksa