KEPADA

Perihal : Permohonan Penugasan Kembali Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Tenaga Kontrak Perawat Ponkesdes Kabupaten Sumenep

Di
SUMENEP

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Kusumawati, Amd. Kep
NITK : 35290411039
Tempat, Tgl Lahir : Pamekasan, 28 Desember 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat :Dsn Jepun Timur RT 04 RW 01 Ds Lenteng Timur Kec
Lenteng Kab Sumenep
Tempat Kerja : Ponkesdes Ketawang Karay

Dengan ini kami mengajukan permohonan penugasan kembali sebagai tenaga Perawat
Poskestren di wilayah UPT Puskesmas Ganding,sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan persyaratan sbb :
a. Foto copy Ijasah
b. Foto copy STR/SIP
c. Foto copy Surat Ijin Kerja Perawat ( SIKP )
d. Foto copy Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )
e. Foto copy KTP dan KK
f. Surat Keterangan Pernyataan ( Semua Terlampir )
Demikian permohonan permintaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan
mentaati semua ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 29 Desember 2016

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ganding Pemohon
Kecamatan Ganding

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si Dian Kusumawati, Amd. Kep

Pembina TK I NITK : 35290411039
NIP:19690122 200604 1 005