PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Idenditas Pasien
Nama ; Tn.Z.W
Umur ; 43 Tahun
Jenis kelamin ; Laki-laki.
Pendidikan ; SMA
Pekerjaan ; PNS
Agama ; Islam
Alamat ; Pohon Mangga Tulehu
Tangal masuk RS ; 22 Juli 2009, pukul 18.30 WIT
Tanggal pengkajian ; 23 Juli 2009, pukul 09.00 WIT
Rumah Sakit ; RSU.Tulehu
Ruangan ; Interen Laki-laki
Diagnosa Medis ; Kolik Abdomen
No. REK ; 00 42 92
Penanggung jawab ; Ny.Amina
Pekerjaan ; PNS
Hubungan dengan klien ; Istri
Alamat Klien ; Pohon Mangga Tulehu

II. Riwayat Penyakit sekarang

1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit ; - Susah BAB
2. Keluhan utama saat pengkajian ; - Nyeri Perut sebelah kiri
menyebar ke pinggang
3. Catatan Kronologis ;
Pada Tanggal 22 Juli 2009 sekitar pukul 09.00 WIT, Pasien Makan es
pisang Ijo. Selang beberapa lama, sekitar pukul 16.00 WIT, pasien merasa
perutnya sakit melilit, pasien mencoba BAB, tapi tidak bisa BAB, sekitar Pukul
18.30 WIT pasien di bawah ke RSU Tulehu dan diterima di UGD dengan keluhan
susah BAB, Nyeri perut sebelah kiri, dan diberikan terapi ;
- IVFD RL 18 tt/menit
- Injeksi Ranitidine 2x1 amp
- Buscopan
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr 2x1
III. @ Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang sebelumnya.
- Pasien pernah di rawat di RS Karena keracunan Makanan
- Pasien pernah mengalami pembedahan Apendisitis
- Tidak ada riwayat alergi
 - IV. Genogram
Genogram 3 Generasi.

X X X

X X

Keterangan ;
; Laki-laki

; Perempuan

X ; Meninggal
____ ; Garis perkawinan
| ; Garis keturunan
; Pasien
V. Pengkajian Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
a. Keluhan
- Nafsu makan ; Kurang
- Mual, Muntah ; ada, 1x, berisi cairan dan makanan
- Diare ; Tidak ada
- Konstipasi ; Ada
- Perdarahan ; Tidak ada Perdarahan
- Suhu tubuh meningkat ; ya, meningkat (38C)

Masukan cairan melalui Oral

- Lama pemberian ; 3-4 gelas/250 ml
- Jumlah pemberian ; + 1000 ml/hari
- Frekuensi pemberian ; 3x sehari-4x sehari/250 ml
- Keluhan ; -

Masukan Cairan melalui enteral

- Lama pemberian ; 3-4 gelas/250 ml (air putih)
- Jumlah pemberian ; 3-4 gelas/250 ml
- Frekuensi pemberian ; + 1000 ml/hari
- Keluhan ; -
Masukan Cairan melalui Parenteral
- Jenis cairan ; RL (Ringer laktat)
- Lama Pemberian ; 9 jam/kolf
- Jumlah Pemberian ; 20 tt/menit
- Frekuensi pemberian ; 20 tt/menit
- Keluhan ; _

2. Kebutuhan Dasar Eliminasi

- Pinggang ; Ada Nyeri di Pinggang
- Supra Pubik ; Ada Nyeri di atas Kandung kemih
- Perut atau kelamin ; Ada nyeri di daerah Penis
- Disuria ; Ada
- Poliuria ; Tidak ada
- Oliguria ; ada
- Anuri ; Tidak ada
 - Inkontinensia Urine ; Tidak ada
- Retensi urine ; Tidak ada
- Hematuria ; Tidak ada
- Enoriasis/ngompol ; Tidak ada
3. Kebutuhan Dasar Eliminasi Bowel
Keluhan adakah Nyeri di
- Abdomen ; Ada Nyeri tekan/distensi
- Anus ; -
- Masa Feses yang keras ; ada
- Diare ; Tidak ada
- Inkontinensia alvi ; Tidak ada
- Kembung ; Ada

4. Kebutuhan Dasar Nutrisi

a. Keluhan
- Nafsu makan ; Kurang
- Mual, MUntah ; Ada, Muntah 1x,berisi makanan, air
+ 300 ml
- Diare ; Tidak ada
- Konstipasi ; ada, 3 hari
- Pusing ; Ada
- Diplopia ; Tidak ada
b. Masalah dengan makanan
- Selera makan ; Kurang
- Nyeri ; Ada Nyeri di ulu Hati setelah makan
- Mengunyah ; baik
- Menelan ; Baik
- Gigi ; baik
- Stomatitis ; Tidak ada
c. Riwayat Diet
- Alergi Makanan ; Tidak ada
- Makanan/Minuman yang ; Nasi, ikan, sayur
Disukai
- Tidak toleransi terhadap ;
makanan
- BB menurun/meningkat/ ; BB 63 Kg turun 62 Kg selama 4 hari
Lama, waktu
- Minuman beralkohol, kopi, ; Tidak ada
The, coca cola
- Banyaknya/Hari/Minggu/ ; Tidak ada
 Lama Konsumsi
- Obat-obatan/suplemen gizi ; Tidak ada
yang digunakan
5. Kebutuhan Keamanan dan keselamatan
Keluhan
- Nyeri ; Ada, Nyeri di perut Kiri
- Kualitas Nyeri ; Sedang (5-6)
- Lokasi penyebaran Nyeri ; Nyeri menyebar sampai ke punggung
- Intensitas Nyeri ; Hilang timbul
- Lamanya Nyeri ; Hilang timbul + 5-10 menit
- Pengaruh Terhadap Aktifitas ; Ada
sehari-hari
- cara mengatasi nyeri ; Cara mengatasinya dengan tidur
- respon Pasien ; Nyeri menghambat aktifitas
- Luka ; Tidak ada
- Apakah pasien mengalami luka ; Tidak ada
- Lokasi luka ; Tidak ada
- Penyebab luka ; Tidak ada
- Kapan Observasi luka dilakukan ; Tidak ada
- Apakah Perawatan Luka dilakukan ; Tidak ada
Sesuai Protap
Alat Bantu (Kateter, Infus, NGT,)
- Pasien Terpasang alat Bantu ; Infus RL 20 tt/Menit
- Lama Penggunaan Alat Bantu; 9 Jam/kolf
- Dilakukan Pergantin Protap ; Ya
- Apakah dilakukan Observasi ; Ya
Tanda Infeksi
- Adanya Kemerahan ; Tidak ada
- Panas ; 38C
- Nyeri ; Di bagian Perut sebelah kiri
- Bengkak ; Tidak ada
- Fungsio leasa ; Nyeri menghambat Aktifitas
- Lokasi Injeksi ; Tidak ada
6. Kebutuhan Dasar Oksigen
- Penampilan Umum ; Lemah
- Kesadaran ; CM
- Kelemahan Fisik ; Ringan
- Dispnea ; Tidak ada
- Batuk ; Tidak ada
- Keliuhan Nyeri ; Tidak ada
 - Lingkungan yang mempengaruhi ; Tidak ada

VI. Pemeriksaan Fisik

1. . Kepala
- Rambut ;
- Warna ; Hitam
- Tekstur ; Rapi
- Struktur ; Baik
- Distribusi ; Merata
- Penampilan ; Bersih
2. Mata
- Pupil ; Simetris
- Konjungtiva ; Pucat
- Kornea ; Hitam kecoklatan
- Pengeluaaran Secret ; Tidak ada
- Cekung ; agak cekung
- Odema ; Tidak ada
- Penglihatan ; Baik
- Penggunaan alat Bantu; Tidak menggunakan alat Bantu

3. Mulut
A. Bibir
- Membran Mukosa ; Agak pucat
- Tekstur ; Kering
- Peradangan ; Tidak ada
- Lesi ; Tidak ada
- Pernapasan bibir ; Tidak ada
B. Lidah
- Warna ; Merah Mudah
- Tekstur ; Agak Kasar
- Peradangan ; Tidak ada
- Lesi ; Tidak ada
C. Gusi
- Warna ; Merah Keunguan
- Tekstur ; Baik
- Peradangan ; Tidak ada
D. Gigi
- Jumlah ; 32 Buah
- Masalah Gigi ; Tidak ada
- Struktur ; Baik
 - Peradangan ; Tidak ada
- Penampilan ; Bersih
- Kebersihan gigi ; Bersih
- Adakah peradangan ; Tidak ada
Tonsil
4. Leher
- Distensi Vena ; Tidak ada
- Pembesaran kelenjar ; Tidak ada
- Keluhan lain ; Tidak ada
5. Dada/Thorax
- Retraksi ; Baik
- Simetris ; Ya
- Frekuensi Pernapasan ; Normal (18x/menit)
- Tipe Pernapasa ; Normal
- Taktil Jremitus; Normal
- Taktil Jokal ; Normal
- Masa Abnormal ; Tidak ada
- Resonan ; Ada
- Dullnes/jlat ; Ada
- Timpani ; Tidak ada
- Bunyi nafas Tambahan; Tidak ada
- Bunyi Nafas ; Normal
- Bunyi Jantung ; Normal
- Bunyi jantung tambahan; Tidak ada
- Tekanan Darah ; 110/90 mmhg
6. Abdomen
- Pembesaran Abdomen; Ada Masa
- Warna kulit abdomen ; Sawo Matang
- Tekstur Abdomen ; Agak Kasar
- Adakah peradangan ; Tidak ada
- Distensi Abdomen ; Ada Distensi
- Nyer Tekan kuadran ; Nyeri di Kuadran kiri sampai ke bawah
KI/Ka/Atas/Bawah
- Turgor kulit ; baik
- Bunyi ; Pekak, Peristaltik(-)
7. Kulit
- Sianosis Perifer ; Ada
- Sianosis Sentral ; Tidak ada
- Pucat ; Ada
- Odema ; tidak
 - Suhu ; tidak Normal (38 C)
- Tanda radang ; Tidak ada
8. Ekstermitas
- Keluhan Terbakar ; Tidak ada
Nyeri,kram,kesemutan
- Warna Jari dan Kuku ; Agak Pucat
- Pucat ; Ada
- Clubbing ; Tidak ada
- Odem Perifer ; Tidak ada
- Tromboplebitis ; Tidak ada
- Adakah Deformitas ; Tidak ada
- Frekuensi Nadi perifer; 70x/menit
- Kekuatan Otot ; Baik 5 5
Ekstermitas atas/bawah 5 5
- Tonus otot ; Normal
- Ukuran otot ; Normal
- Tidak Mampu ; Tidak
mengangkat benda
- Tidak Mampu : Tidak
Berjalan
- ROM ;
- Keseimbangan ; Ada
- Anggulasi ; Tidak ada
- Amputasi ; Tidak ada
- Kemampuan ; Baik
mengubah posisi
- Keterbatasan gerak ; Ada, jika muncul Nyeri
- Koordinasi otot ; Baik
VII. Pola Aktifitas sehari-hari
NO. POLA HIDUP SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Makan
Pagi Nasi, ikan, sayur Bubur + Ikan
Siang Nasi, ikan, sayur Nasi ,ikan, sayur
Sore Nasi,Ikan,Sayur Nasi Ikan Sayur
Malam Nasi,ikan,sayur Nasi,ikan,sayur
Frekuensi Makan 3x sehari 3x sehari
Jenis makanan
Jumlah makanan 1 porsi porsi
Keluhan saat makan - Kurang Nafsu makan

2. Minum
Jenis minuman Air putih,teh, Air putih
Jumlah Minuman + 2500 ml, 1 gelas 250 ml + 1000 ml, 1 gelas 250 ml
Frekuensi Minuman 5-6 gelassehari 3-4 gelas sehari
Keluhan saat minum - -

3. Eliminasi
Frekuensi BAB 1-2 x sehari 1 x sehari
Warna Kuning coklat
Konsistensi Lembab Keras
Keluhan BAB - Dibantu perawat dan keluarga
Frekuensi BAK 5-6 x sehari 3-4 x sehari
Warna Kuning Kuning
Jumlah BAK + 1500 ml/hari + 1000 ml/hari
Keluhan BAK Tidak ada keluhan Kadang-kadang susah BAK

4. Tidur dan Istirahat

Tidur siang Nyenyak Nyenyak
Lama Tidur siang 2 jam 1 jam
Tidur malam Nyenyak Kurang Nyenyak
Keluhan gangguan tidur - Sering terbangun karena BAK

5. Personal Hygiene
Frekuensi Mandi 2 x sehari 2 x sehari (Lap Badan)
Frekuensi sikat gigi 2 x sehari 1 x sehari
Ganti pakaian 2 x sehari 1 x sehari
Masalah saat mandi - -

6. Aktifitas
Aktifitaas dilakukan Makan,minum,berjalan, dll Makan,minum.berjalan, dll
sendiri
Aktifitas dilakukan dengan - -
bantuan orang lain
Aktifitas tidak dapat - -
dilakukan sendiri

NO. AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT KETERANGAN

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Berpakaian
berdandan
 3 Mobilisasi di
tempat tidur
4 Ambulasi
5 Makan
6 Minum
7 Naik tangga
8 Belanja
9 Masak
10 Merapikan
Rumah
11 Berjalan
12 Duduk
13 Olaraga

Keterangan ;
Skor 0 ; Mandiri
1 ; Dibantu Sebagian
2 ; Perlu Bantuan orang lain
3 ; Perlu Bantuan orang lain dan alat
4 ; Ketergantungan

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Darah
- HB ; 16,9
- LED ; I = 10
II = 35
- Leukosit ; 6.200
- Eritrosit ; 4,95

Urine
- Glukosa ; -/mg
- Birilubin ; -/mg
- Keton ; -/mg
- BJ ; 1,015
- Ph ; 6,0
- Urobilinogen ; -/mg
- Prptein ; 0,2 E.v/dl
- Nitril ; -/mg
- Leoko ; -/mg
 Sedimen
- Leukosit ; 1-3
- Eritrosit ; 1045
- Selepitel ; +

Terapi pengobatan
- Injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam/iv
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv
- Injeksi Buscopan / 12 jam/iv
- IVFD RL 18 tt/Menit

KLASIFIKASI DATA

1. Data Subjektif
Pasien mengatakan ;
- Badan Terasa Lemas
- Nyeri di perut sampai ke pingggang
- Susah BAB
- Susah BAK
- Rasa sakit waktu BAK
- Mual
- Muntah
- Kurang Nafsu makan
- Sering terbangun karena BAK
- Ada Nyeri Tekan
- Perut terasa kembung
- Makan Porsi
- Kencing menetes
- Sesak Nafas Pada saat nyeri timbul
2. Data Objektif
 - KU lemah
- Turgor buruk
- Konsistensi Feses keras
- BB pasien turun 1 kg dari 63 ke 62 Kg.
- Konjungtiva pucat
- Membran mukosa pucat
- TTV ; TD = 110/90, S = 38C
- Ada masa abdomen
- Auskultasi bunyi peristaltic usus menurun
- Perkusi ; Bunyi pekak
- Jari, kuku agak pucat.

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS ; Intake dan output yang Ketidakseimbangan cairan
Pasien mengatakan tidak adekuat dan elektrolit
- Badan terasa Lemas
- Muntah

DO ;
- KU Lemah
- Turgor jelek
- Konjungtiva pucat
- Membran Mukosa Pucat
- TTV
TD ; 110/90 mm hg
S ; 38C
- Peristaltik (-)
 - Muntah 1 x
2. DS ; Intake Nutrisi Yang Tidak Nutrisi kurang dari
Pasien Mengatakan adekuat kebutuhan Tubuh
-Badan terasa lemas
- MUal
- Muntah
- Kurang Nafsu makan
- Makan1/2 Porsi

DO ;
- KU Lemah
- Berat Badan
Turun 1 kg dari 63 ke
62 Kg.

3. DS ; Ileus Paralitik Nyeri

Pasien mengatakan
- Nyeri perut
- Rasa sakit waktu BAK
- ada Nyeri tekan
- Nyeri pinggang

DO ;
- ada distensi
- Perut kembung
- bunyi pekak apabila
diperkusi
- peristaltic usus (-)

4. DS ; Disuria Gangguan Eliminasi urine

Pasien mengatakan
- Rasa sakit di penis saat BAK
- Kadang-kadang susah BAK
-Nyeri perut bagian bawah
- kencing menetes
 DO ;
- ada Distensi
- Perut kembung

5. DS ; Hipoperistaltik usus Konstipasi

Pasien mengatakan
- Susah BAB
- Perut terasa kembung

DO ;
- Peristaltik usus (-)
- Bunyi pekak

6. DS ; Distensi abdomen Pola Nafas tidak efektif

Pasien mengatakan
- Badan terasa lemas
- Nyeri perut
- Perut terasa kembung
- Sesak nafas pada saat nyeri
timbul

DO ;
- Ada massa abdomen
- KU lemah
- Jari dan kuku agak Pucat
- TD 110/90mmhg, S = 38C
R = 22x
-ada distensi
 Rumusan Diagnosa

1. Pola Nafas Tidak efektif B/D Distensi Abdomen yang ditandai dengan
DS ;
Pasien mengatakan
- Badan terasa lemas
- Nyeri perut
- Perut terasa kembung
- Sesak nafas pada saat nyeri timbul

DO ;
- Ada massa abdomen
- KU lemah
- Jari dan kuku agak Pucat
- TD 110/90mmhg, S = 38C
R = 22x
-ada distensi

2. Nyeri B/D Ileus Paralitik, yang ditandai dengan

DS ;
Pasien mengatakan
- Nyeri perut
 - Rasa sakit waktu BAK
- ada Nyeri tekan
- Nyeri pinggang

DO ;
- ada distensi
- Perut kembung
- bunyi pekak apabila diperkusi
- peristaltic usus (-)

3. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit B/D Intake dan Output yang tidak adekuat,
yang ditandai dengan
DS ;
Pasien mengatakan
- Badan terasa Lemas
- Muntah

DO ;
- KU Lemah
- Turgor jelek
- Konjungtiva pucat
- Membran Mukosa Pucat
- TTV
TD ; 110/90 mm hg
S ; 38C
- Peristaltik (-)
- Muntah 1 x

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh B/DIntake Nutrisi yang tidak adekuat yang ditandai
dengan
DS ;
Pasien Mengatakan
-Badan terasa lemas
- MUal
- Muntah
- Kurang Nafsu makan
- Makan1/2 Porsi

DO ;
 - KU Lemah
- Berat Badan
Turun 1 kg dari 63 ke 62 Kg.

5. Gangguan Eliminasi Urine B/D Disuria, yang ditandai dengan ;

DS ;
Pasien mengatakan
- Rasa sakit di penis saat BAK
- Kadang-kadang susah BAK
-Nyeri perut bagian bawah
- kencing menetes

DO ;
- ada Distensi
- Perut kembung]

6. Konstipasi B/D HIpoperistaltik usus, yang ditandai dengan

DS ;
Pasien mengatakan
- Susah BAB
- Perut terasa kembung

DO ;
- Peristaltik usus (-)
- Bunyi pekak apabila diperkusi
Prioritas Masalah
1. Pola Nafas tidak efektif
2. Nyeri
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Gangguan eliminasi urine
6. Konstipasi