5.lampiran 1.3 - 150916-Ok - FORMULIR PENCATATAN PDF

Formulir 1
DATA DASAR PUSKESMAS

No Uraian Data
Nama Puskesmas
Kode Registrasi Puskesmas
No Uraian Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
a. Nama Puskesmas
b. Kode Registrasi
Puskesmas
c. Status Akreditasi (1) telah akreditasi, tahun ......
(2) sedang dalam proses akreditasi
(3) belum proses akreditasi
d. Alamat
1) Jalan / komplek
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kab/Kota
5) Provinsi
6) Kode Pos
7) Telepon
8) Fax
9) Email
10) Titik Koordinat
(LU/LS/BT)
e. Kategori Puskesmas (1) Perkotaan
berdasarkan karakteristik (2) Perdesaan
wilayah
(3) Terpencil
(4) Sangat terpencil
f. Kategori Puskesmas (1) Rawat inap
berdasarkan kemampuan (2) Non rawat inap
penyelenggaraan
No Uraian Data
II WILAYAH KERJA PUSKESMAS
1 Luas wilayah kerja (km2)
2 Jumlah penduduk (jiwa)
No Uraian Data
3 Jumlah Keluarga
4 Jumlah Keluarga Miskin
5 Jumlah Desa (seluruhnya)
6 Karakteristik Wilayah yang terdapat di
wilayah Puskesmas :
a. Perumnas (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Kawasan transmigrasi (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Kawasan perkebunan inti rakyat (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Kawasan nelayan (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Kawasan industri (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Pariwisata (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Kawasan kepulauan (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Kawasan perbatasan negara (1) Ada
(2) Tidak ada
7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama Buah
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya Buah
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama Buah
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Buah
*) Daftar Desa/Kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat
No Uraian Data
III SUMBER DAYA PUSKESMAS
A. Manajemen Puskesmas
1 Dokumen Perencanaan Puskesmas
a. Rencana Lima Tahunan (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) (1) Ada
(2) Tidak ada
No Uraian Data
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) (1) Ada
Tahunan (2) Tidak ada
2 Dokumen Penggerakan Pelaksanaan
a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) (1) Ada
Bulanan (2) Tidak ada
b. Lokakarya mini bulanan (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Lokakarya mini tribulanan (1) Ada
(2) Tidak ada
3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) (1) Ada baik
(2) Ada sedang
(3) Ada kurang
(4) Tidak ada
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
4 (1) Ada baik
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
(2) Ada sedang
kabupaten/kota
(3) Ada kurang
(4) Tidak ada
5 Umpan balik dari Dinas Kesehatan (1) Ada
Kabupaten/Kota yang diterima Puskesmas (2) Tidak ada
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan

1 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan lingkungan (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan (1) Ada
Keluarga Berencana (2) Tidak ada
d. Pelayanan gizi (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian (1) Ada
penyakit (2) Tidak ada
2 Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat (1) Ada
(2) Tidak ada
No Uraian Data
c. Pelayanan kesehatan tradisional (1) Ada
komplementer (2) Tidak ada
d. Usaha Kesehatan Sekolah (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Pelayanan kesehatan olah raga (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Pelayanan kesehatan indera (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Pelayanan kesehatan lansia (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Pelayanan kesehatan kerja (1) Ada
(2) Tidak ada
i. Pelayanan kesehatan haji (1) Ada
(2) Tidak ada
j. PONED (1) Ada
(2) Tidak ada
k. Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM (1) Ada
(2) Tidak ada
l. ... lainnya (1) Ada
(2) Tidak ada
3 Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaan umum (1) Ada
(2) Tidak ada
2) Pelayanan kesehatan gigi dan (1) Ada
mulut (2) Tidak ada
b. Pelayanan gawat darurat (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Pelayanan rawat inap (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Pelayanan satu hari (one day care) (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Home care (1) Ada
(2) Tidak ada
4 Pelayanan yang harus diselenggarakan
untuk melaksanakan upaya kesehatan
a. Pelayanan kefarmasian
No Uraian Data
b. Pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
c. Pelayanan laboratorium
C Manajemen Sumber Daya
1 Status Puskesmas BLUD (1) BLUD
(penuh/bertahap)
(2) Bukan BLUD
2 Kendali Mutu
a. Akreditasi Nasional (1) Telah akreditasi
(2) Proses akreditasi
(3) Belum proses
akreditasi
b. ISO (1) Ya
(2) Tidak
3 Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah bekerjasama dengan (1) Ya
BPJS (2) Tidak
2) Besar kapitasi utk Puskesmas
(Rp/jiwa)
3) Jumlah peserta JKN terdaftar
4) Jumlah dana kapitasi yang diterima Rp..................
selama 1 tahun
5) Persentase pengalokasian dana ...%
kapitasi untuk jasa pelayanan
kesehatan
(1) Obat
6) Komponen kegiatan yang dibiayai
dengan dana kapitasi untuk (2) Alat kesehatan
dukungan biaya operasional (3) Bahan medis habis
pelayanan kesehatan (bisa lebih dari pakai
satu komponen) (4) Dukungan kegiatan
operasional pelayanan
kesehatan lainnya
b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di
tingkat pertama wilayah kerja Puskesmas
yang sudah bekerja sama dengan BPJS
1) Klinik pratama Buah
2) Dokter praktik mandiri Buah
3) Dokter gigi praktik mandiri Buah
c. Jumlah peserta asuransi kesehatan di
Puskesmas
No Uraian Data
1) Peserta JKN: Orang
a) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang
b) Non Penerima Bantuan Iuran Orang
2) Peserta Jamkesda Orang
3) Peserta asuransi komersil Orang
D. Bangunan dan Prasarana Puskesmas

1. Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun
b. Luas tanah Puskesmas (m2)
c. Sertifikat tanah (1) SHM
(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan
Petok
(4) Acte van
Eigendom
d. Kepemilikan tanah (1) Pemerintah
(2) Adat
(3) Warga
(4) Sewa
e. Luas lantai dasar bangunan (m2)
f. Luas total lantai bangunan (m2)
g. Jumlah tempat tidur
1) Jumlah tempat tidur perawatan umum .......... unit
2) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan .......... unit
h. Lokasi gedung Puskesmas (1) Ibukota
kecamatan
(bisa lebih dari satu jawaban)
(2) Ibukota
kab/kota
(3) Ibukota
provinsi
(4) Kota
metropolitan
(5) Bukan ibukota
kecamatan
i. Izin Penyelenggaraan Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
j. Registrasi Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
k. Akreditasi Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
l. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km)
m. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas

(jam)
n. Akses jalan depan gedung Puskesmas (1) Aspal/Beton

(2) Tanah
(3) Air
(4) lainnya
o. Status jalan raya terdekat menuju ke Puskesmas (1) Jalan Pusat
(2) Jalan Provinsi
(3) Jalan
Kab/Kota
(4) Status lainnya
p. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan Puskesmas (1) Kendaraan
(bisa lebih satu jawaban) roda 4
(2) Kendaraan
bermotor roda
2
(3) Perahu)
q. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi .......... unit
r. Sumber dana rehabilitasi Puskesmas (1) APBN
(2) APBD Propinsi
(3) APBD
Kab/Kota
(4) Hibah
(5) dll
s. Keadaan bangunan Puskesmas (1) Baik 1
(2) Rusak Ringan
1 . Kondisi bangunan sesuai Peraturan Menteri PU No. 45 tahun 2000

(3) Rusak Sedang
(4) Rusak Berat
t. Bangunan Puskesmas Pembantu (PP)
(1) Baik .......... unit
(2) Rusak ringan .......... unit
(3) Rusak sedang .......... unit
(4) Rusak berat .......... unit
u. Bangunan rumah dinas tenaga kesehatan
(1) Baik .......... unit
(2) Rusak ringan .......... unit
(3) Rusak sedang .......... unit
(4) Rusak berat .......... unit
v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan
Tahun Kondisi
(1) Baik
Tersedia
(2) Rusak
(1) ada
No Sarana/Ruang/Ruangan Pendiria Ringan
(2) tidak Renovasi
n (3) Rusak
ada
Sedang
(4) Rusak Berat
I RUANG PELAYANAN
Ruangan pendaftaran dan
1 rekam medik
2 Ruangan tunggu
3 Ruangan pemeriksaan umum
4 Ruangan tindakan
5 Ruangan Gawat Darurat
Ruangan KIA, KB dan
6 imunisasi
Ruangan kesehatan anak &
7 imunisasi
Ruangan kesehatan ibu dan
8 KB
Ruangan kesehatan gigi &
9 mulut
10 Ruangan ASI
11 Ruangan promosi kesehatan
12 Ruangan farmasi
13 Ruangan persalinan
Ruangan rawat pasca
14 persalinan
15 Ruangan rawat inap anak
16 Ruangan rawat inap pria
17 Ruangan rawat inap wanita
18 Ruangan gudang umum
KM/WC pasien (laki dan
19 wanita terpisah)
20 Laboratorium
21 Ruangan cuci linen
22 Ruangan sterilisasi
23 Ruangan penyelenggaraan
makanan
24 KM/WC untuk rawat inap
25 KM/WC petugas
26 Ruangan jaga petugas
27 Gudang umum
28 ... dst
II RUANG KANTOR
1 Ruang Kepala Puskesmas
2 Ruang rapat/diskusi
Ruangan administrasi
3 kantor/tata usaha
4 ... dst
III PENDUKUNG
1 Parkir kendaraan roda 4
2 Parkir kendaraan roda 2
3 Parkir ambulance
4 Parkir Puskesmas keliling
5 ... dst
2. Prasarana Puskesmas
a. Sistem kelistrikan Puskesmas
1) Sumber listrik (1) PLN
(bisa lebih dari satu) (2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga surya
(5) lain
2) Waktu ketersediaan listrik (1) 24 jam/hari
(2) <24 jam/hari
3) Daya listrik terpasang ....... watt
4) Jumlah genset yang berfungsi .......... unit
5) Kapasitas genset yg berfungsi . watt
b. Sistem Komunikasi
1) Telepon kabel (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
2) Telepon seluler (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
3) Radio komunikasi (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
4) Alat komunikasi lain (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
5) Jaringan internet (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
c. Kendaraan Puskesmas Keliling
1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan

a. Baik Buah
b. Rusak ringan Buah
c. Rusak berat Buah
2) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 single gardan
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
3) Jumlah Puskesmas Keliling perairan
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
4) Jumlah sepeda motor
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
5) Jumlah sepeda
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
d. Kendaraan Ambulan
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah

e. Sistem Sanitasi Puskesmas :
1) Air bersih (1) Ada memenuhi

syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
2) Air bersih tersedia 24 jam (1) Iya
(2) Tidak
3) Sumber air bersih (1) PAM
(bisa lebih dari satu) (2) Air Tanah
(3) Mata air
(4) Air Hujan
(5) Air Permukaan
(6) sumber
lainnya
4) Jamban (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
5) Sarana pengelolaan limbah
a) Limbah padat (insenerator) (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
b) Limbah cair (IPAL) (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
c) Septiktank (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
d) MOU limbah padat/B3 ke pihak berijin
e) MOU limbah cair ke pihak berijin
f. Sistem Gas Medik
1) Jumlah (tabung gas O2 dan flowmeter)
a. Berfungsi Buah
b. Tidak berfungsi Buah
2) Jumlah Oksigen konsentrator
a. Berfungsi
b. Tidak berfungsi
g. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar)
1) Berfungsi Buah
2) Tidak berfungsi Buah
(1) Ada
h. Sistem proteksi petir
(2) Tidak ada
i. Jumlah AC
1) Berfungsi Buah
2) Tidak Berfungsi Buah
E. Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi

Sumber Daya Puskesmas
1. Jaringan Puskesmas
a. Jumlah Puskesmas Pembantu Buah
b. Jumlah Bidan Desa Buah
c. Puskesmas Keliling Buah
2. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *)
a. Jumlah klinik pratama Buah

b. Jumlah klinik utama Buah
c. Jumlah dokter praktik mandiri Buah
d. Jumlah dokter gigi praktik mandiri Buah
e. Jumlah bidan praktik swasta Buah
f. Jumlah perawat praktik mandiri Buah
g. Jumlah rumah sakit kelas D Pratama Buah
h. Jumlah apotek Buah
i. Jumlah optik Buah
j. Jumlah laboratorium klinik Buah
k. Ada program kerja sama antara Ya/Tidak
Puskesmas, UTD dan rumah sakit dalam
pelayanan darah
3. Jumlah RUTAN dan LAPAS Buah
*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
4. Peran Serta Masyarakat
a. Jumlah Posyandu Aktif
1) Posyandu Pratama Buah
2) Posyandu Madya Buah
3) Posyandu Purnama Buah
4) Posyandu Mandiri Buah
5) Posyandu Lansia Buah
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) Buah
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren Buah
(Poskestren)
d. Jumlah Posbindu PTM aktif Buah
e. Jumlah desa dengan Posbindu PTM aktif Buah
f. Jumlah Pos TB Desa aktif Buah
g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif Buah
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos
UKK)
1) Pos UKK Pratama Buah
2) Pos UKK Madya Buah
3) Pos UKK Purnama Buah
4) Pos UKK Mandiri Buah
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) Buah
j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) Buah
k. Jumlah desa dengan kegiatan dana sehat Buah
l. Jumlah peserta dana sehat Buah
m. Jumlah UKBM lainnya Buah
n. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM Buah
o. Jumlah Pokjanal Posyandu Buah
p. Jumlah kelompok atau Forum Peduli Buah
Kesehatan
q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Buah
Aktif
r. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif
1) Kader Posyandu Orang
2) Kader Poskesdes Orang
3) Kader Poskestren Orang
4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM Orang
(kader)
5) Kader Pos TB desa Orang
6) Kader Posmaldes Orang
7) Kader Pos UKK Orang
8) Kader desa siaga aktif Orang
s. Jumlah mitra
1) Organisasi Kemasyarakatan Buah
2) Dunia usaha Buah
3) INGO Buah
4) Mitra lainnya Buah
t. Jumlah kebijakan publik berwawasan Buah
kesehatan
5. Puskesmas dimanfaatkan sebagai wahana (1) Ya
pendidikan tenaga kesehatan (2) Tidak
6. Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ya
(2) Tidak
7. Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat Buah

b. Jumlah SLTP/sederajat Buah
c. Jumlah SLTA/sederajat Buah
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah
murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data sarana
penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan

(Formulir Data Kepegawaian)
Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
kartu kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan data.
1. Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap
e. Gelar di depan nama
f. Gelar di belakang nama
g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Agama (1) Budha (3) Hindu (5) Konghicu
(2) Islam (4) Katolik (6) Protestan
j. Status Perkawinan (1) Kawin (3) Janda
(2) Belum kawin (4) Duda
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
n. Tanggal berlaku STR
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2. Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)
(2) Non-ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (8) S1

pengangkatan pertama (2) SLTP (5) DII (9) S2
(3) SLTA (6) D III (10) S3
(7) D IV
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi (1) SD (4) DI (8) S1
yang dimiliki saat ini (2) SLTP (5) DII (9) S2
(3) SLTA (6) D III (10) S3
(7) D IV
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
i. Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah
(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat
j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
k. 1) Nama tempat bekerja
sekarang
2) Nama unit kerja
3) Tanggal mulai tugas
di unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT
1 2 3 4
4. Riwayat Pendidikan
Jurusan/ Kode Kode

Jenjang
No. program sekolah/perguruan Tahun Lulus
Pendidikan Bidang studi tinggi
1 2 3 4
5. Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon
1 2 3 4 5
6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah
No.
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL
1 2 3 4 5 6 7
7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumla Penyele
No. pelatihan h JPL
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan nggara
1 2 3 4 5 6 7 8
8. Registrasi
Nomor Surat Tanda Tanggal penerbitan STR
No.
Registrasi (STR)
1 2 3
9. Perizinan
Nomor Surat Izin Praktik Tanggal Penerbitan SIP
No.
(SIP)
1 2 3
10. Penghargaan
Instansi Yang Mengeluarkan
No. Nama Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 2 3 4
11. Keluarga
a. Identitas istri/suami
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
G. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas
(Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama)
Keter
Kon Kali Sumber
sedia Tahun
disi brasi Dana
an
Jenis/
No. Distri Harga Negara
Operasional
No Nama Jenis Alat Merk Type
Ya (tahun)
Seri butor Alat Pembuat
Tidak Ada
Perolehan
Berfungsi
Ruangan
APBD 1
APBD 2
Rusak
Hibah
APBN
Tidak
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
IV. SASARAN PROGRAM
1. Individu
Kelompok Umur & Jenis Kelamin Pendidikan

No Desa
Umur...
Umur
... dst
... dst
SLTA
Total
Total
SMP
SD
TK
S1
...
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Individu (lanjutan)
Pekerjaan Agama
No Desa
Kong Hu Cu
Protestan
Buddha
... ...
Katolik
Hindu
Islam
Total
Total
Sambungan
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Sambungan
No
Desa
Keluarga dengan
29 anak masalah gizi
Keluarga dengan
anggota keluarga
30
2. Keluarga
menderita penyakit
Keluarga dengan ibu

31
hamil
Keluarga miskin
32
... dst
33
Kesehatan Anggota Keluarga
Total
34
Jumlah Keluarga Berdasarkan Status
Pekerja
35
Remaja
36
Keagamaan
37
Peduli Kesehatan
38
3. Kelompok Masyarakat
Jumlah Kelompok
...dst
39
Total
40
Sambungan
No
Desa
Posyandu
41
4. UKBM
Posbindu PTM
42
Pos UKK
43
Kelompok pemakai air

44
... dst
45
Total
46
Daerah endemis
penyakit atau masalah
47
kesehatan
Daerah miskin, padat,

48
kumuh
Daerah risiko cemaran

50
bahan berbahaya
Bermasalah Kesehatan
Daerah rawan bencana

51
... dst
52
5. Desa/Kelurahan/Daerah/ Kawasan
Total
53
Sambungan
No
Desa
Mengetahui
Pendidikan
54
Perdagangan
55
6. Institusi
Perhubungan
56
Keagamaan
57
Pariwisata
58
... dst
59
Total
60
Yang Mengisi
Sarana air minum

61
Sarana pengolahan
7. Sarana
62
makanan
Sarana tempat
63
tempat umum
Sarana kesehatan
(fasilitas pelayanan
64
kesehatan)
Sarana jalan dan

65
kendaraan umum
... dst
66
Total
67
Formulir 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama &
Program Nama Desa/Kel Uraian Lama
NIK/ Umur Status Metode kode Nama
No. Pelak Tgl Leng Kecamat L/P Topik pelaksana kegiatan
NKK (th) B/L (kode) Lokasi Pelaksana
sana kap an an (menit)
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 5 : tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : pilih jenis kelamin L = laki-laki, P = perempuan
Kolom 9 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 : pilih P = penyuluhan dan K = konseling
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar
gedung
Kolom 14 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
Formulir 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Program Nama Kepala Jml Anggota

No Tanggal NKK Alamat
Pelaksana Keluarga Keluarga
sambung
1 2 3 4 5 6 7
Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

Topik Nara sumber Media Kesepakatan Pelaksana
(B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi Kegiatan kegiatan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara pengisian :
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : pemberi informasi/konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan
kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling
Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
Formulir 4
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Program Nama Kelompok/ Jenis Kelompok Jml

No Tgl Alamat
Pelaksana UKBM/ Institusi /UKBM/ institusi Anggota
sambung
1 2 3 4 5 6 7
Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

Topik Nara sumber Media Kesepakatan Pelaksana
(B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi Kegiatan kegiatan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok, misalnya Posyandu Mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 : diisi dengan jenis kelompok, misal Posyandu, Posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kolom 7 : diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan
Kolom 8 : diisi masalah atau upaya lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 11 : diisi dengan nama orang yang memberikan presentasi
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung
Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan/tindak lanjut
Kolom 16 : diisi jam mulai dan berakhirnya penyuluhan. Contoh 13.30-15.00
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan (menyusun rencana kegiatan, mengelola pelaksanaan
penyuluhan, dsb)
Formulir 5
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS
MASYARAKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jenis
Nama Desa/
Program Kelompok/ Metode Uraian Petugas
No UKBM/ Kelurahan & Tanggal Keluaran
pelaksana UKBM/ Pembinaan Kegiatan pelaksana
Kelompok Kecamatan
institusi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara pengisian :
Kolom 2 : diisi nama program yang melaksanakan pembinaan
Kolom 3 : nama kelompok yang dibina, misalnya Posyandu, Posbindu, Pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Formulir 6
REGISTER UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jenis Alamat Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah

No Nama UKBM
UKBM UKBM Pembiayaan UKBM Kader Kader Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir
bulan.
Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya
Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama, dll
Kolom 3 : diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati, Poskesdes
Sehat Selalu, dll
Kolom 4 : diisi alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 : diisi sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya
dana desa, dana sehat, dll
Kolom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei Mawas
Diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang
pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
Formulir 7
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa/
Uraia Sasaran
N Program Kel/K Petugas
Topik n Tanggal Advokas Keluaran
o Pelaksana ecam Pelaksana
Topik i
atan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai
akhir bulan.
Kolom 2 : Program yang melaksanakan kegiatan advokasi bidang kesehatan
Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan
advokasi
Kolom 4 : uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan
bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
Kolom 6 : diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi
Kolom 7 : diisi nama desa atau kelurahan atau kecamatan yang diadvokasi
bidang kesehatan
Kolom 8 : hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan,
peraturan desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksa advokasi
Formulir 8
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG
KESEHATAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Program Uraian Sasaran Desa/Kel/ Petugas

No Topik Tanggal Kecamatan Keluaran
Pelaksana Topik Penggalangan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kolom 1 : diisi nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir
bulan.
Kolom 2 : diisi nama program pelaksana kegiatan penggalangan kemitraan
Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan
kerjasama kemitraan
Kolom 4 : diisi uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya
pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU
dengan mitra potensial, penyusunan PKS dengan mitra yang sudah
bekerjasama, dll
Kolom 5 : diisi tanggal melaksanaan penggalangan kemitraan
Kolom 6 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi
mitra
Kolom 7 : diisi nama desa atau kelurahan atau kecamatan yang tempat
penggalangan kemitraan bidang kesehatan
Kolom 8 : diisi hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU
dan atau PKS
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Formulir 9
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama Bentuk Ruang Lokasi

No Alamat Mitra
Mitra Kemitraan Lingkup Kemitraan
1 2 3 4 5 6
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir
bulan.
Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama,
misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll
Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian (MoU dan atau PKS, atau dokumen lainnya)
Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan,
anggaran, dan mekanisme pelaporan
Kolom 6 : diisi nama desa/kelurahan/kecamatan lokasi kemitraan dilakukan
Formulir 10
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa/Kel/
No Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah
Kecamatan
1 2 3 4 5 6
Cara pengisian :
Kolom 2 : jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media
cetak: leafleat, lembar balik, media elektronik: spot radio, video animasi, dll
Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 4 : sasaran penerima pesdan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 : diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
Kolom 6 : diisi nama desa/kelurahan/kecamatan tempat penyebarluasan informasi
dilakukan
Formulir 11
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran

Total Pemberdayaan Kegiatan
Nama
No Dana Masyarakat di UKBM Pemberdayaan Persentase
Desa
Desa yang Didanai dari Masyarakat di
dana Desa UKBM
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 3 : total dana desa yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 : rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang
sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 5 : jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang
sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di
UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan pemberdayaan
masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi
total dana desa dikali 100
Formulir 12
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jml Risiko Kontaminasi

Tgl Pen Jenis Alamat Pemilik/Penanggungjawab Kode
No Pema Telp/Email (Tahun)
dataan Sarana Sarana
Desa RW/RT Lokasi Nama Status NKK kai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri.
Puskesmas : Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode : Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 : Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi tanggal pendaftaran sarana
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut :
1. Sarana air minum PAM (PAM)
2. Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
3. Sumur Gali (SGL)
4. Penampungan air hujan (PAH)
5. Perlindungan mata air (PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (SBP)
7. Terminal air (TEA)
8. Mobil tangki air (MTA)
9. Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau
2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi pamulang/03/02
Kolom 7 : apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik,
apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti nama kepala
keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana, dan
apabila milik pemerintah diisi desa diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana
Kolom 8 : apabila sarana milik perorangan diisi kode P (pribadi),
apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode K (kelompok), dan
apabila milik pemerintah diisi U (umum)
Kolom 9 : diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik desa, maka kolom 5
tidak perlu diisi
Kolom 10 : diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
Kolom 12 : AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
A - kode sarana air minum
XX - 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB - kode setiap jenis sarana air minum
KK - kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT - kode RW dan RT,
UU - nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama
pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
Kolom 13-16 : Risiko Kontaminasi (Tahun)
Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidaknya tiga tahun
terakhir.
Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
Formulir 13
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
Jenis Sarana :
Puskesmas :
Kode : Tahun
Pemilik Sarana : NKK
Desa/RW/RT : Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air
Tanggal dan
Hasil Inspeksi (Pilih Ya/Tidak)
No Parameter
Tgl: Tgl: .
Data Kualitas Fisik Air Y T Y T

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan :
1.Pengamatan 2.Pengujian *)
Data Khusus Penilaian Risiko **) Y T Y T
1 ....
2 ....
... ....
.... ....
Total Skor (jumlah jawaban Y/T) :
% Pencegahan Risiko Kontaminasi :
Tinggi
Rendah Sedang
(T) Amat tinggi
(R) (S) 51%-
25%- (AT) <25%
>75% 75%
50%
Cara
Jumlah jawaban (Y)
perhitungan
= --------------------------------------
%pencegahan
x 100 %
risiko
Jumlah parameter (Y+T)
kontaminasi ***)
Rekomendasi :
Tanggal Nama dan Paraf
Uraian Rekomendasi
IKL Pelaksana IKL
*) lingkari yang dipilih

**) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis
sarana air minum
***) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya
pencegahan risiko kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.
Cara Pengisian
Jenis Sarana : Disi jenis sarana air minum
Tahun : Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL
Pemilik Sarana : Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
NKK : NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
Desa/RW/RT : Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana Air
Minum
Kode Sarana : Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Inspeksi Kualitas Fisik Air
Data Khusus : Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan
Penilaian Risiko lingkungan
Total Skor : Dihitung masing-masing jumlah Y dan T
Risiko Kontaminasi
Nilai : diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi
Risiko Jumlah jawaban (Y)
= ---------------------------------- x 100 %
Kontaminasi
Jumlah paramter (Y+T)
Kesimpulan penilaian : Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R, S, T atau AT
Rekomendasi :
Tanggal IKL yang : sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan
lingkungan
Uraian Rekomendasi : Cukup jelas
Nama dan paraf : Nama dapat ditulis dg kode, diikuti paraf
Pelaksana
Formulir 14
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
% Nilai & Klasifikasi

Alamat Pencegahan Risiko Kontaminasi
(R/S/T/AT))
Status
Jenis NAMA KODE
No NKK
Sarana PEMILIK SARANA
Tgl : Tgl : Th :
Desa RW/RT Lokasi Petug Petug
% K % K % K
as as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode : Diisi kode Puskesmas yang sesuai
Tahun : Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jenis sarana yang sesuai (kode)
Kolom 3-5 : Diisi nama desa, diikuti nomor RW dan RT serta lokasi
Kolom 6 : Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana, sesuai Register Data
Dasar Sarana Air Minum
Kolom 7 : Diisi status
Kolom 8 : Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom 9 : Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom 10-17 : Kolom TGl., diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL
: % diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum
: K - diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R, S,
T, AT)
: Ptg (Petugas) - diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum
Formulir 15
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA DAN JENIS SARANA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Jenis Sarana
No Desa Penampungan Air

Perlindungan Mata Air Perpipaan PDAM Perpipaan Non-PDAM
Hujan
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah
Cara Pengisian
Kolom 1 : cukup Jelas
Kolom 2 : diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
Kolom 3-42 : diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa, dan jumlah sarana air minum sesuai dengan tingkat
pencegahan risiko pencemaran masing-masing (Jumlah, R: Rendah, S: Sedang, T: Tinggi, AT: Amat Tinggi)
Formulir 15 (lanjutan)
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA DAN JENIS SARANA
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Jenis Sarana
No Desa/Lokasi Sumur Gali Sumur Bor dg Pompa Mobil Tangki Air Terminal Air
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT

1 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Jumlah
Formuir 16
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)
Puskesmas : Pemilik :
Kode : Desa/RW/RT :
NKK :
Tahun :
STANDAR BAKU Tanggal dan Hasil

MEDIA LINGKUNGAN - MUTU Penilaian Risiko *)
No. PARAMETER Tgl Tgl
KTD SATUAN
MS TMS MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
1.1. Kuantitas dan
persyaratan kesehatan
a. Tersedia air untuk 60 liter/org/
keperluan sehari-hari hr
(minum, higiene dan
sanitasi) minimal 60
liter/org/hr
b. Sarana air tersebut 0-500 meter/m
berada di dalam /30 enit
lingkungan
rumah/berjarak paling
jauh 500 meter
c. Sarana air tsb
termasuk sarana air
terlindung (air kemasan
dan air isi ulang
termasuk tidak
terlindung/unimproved)
d. Air tersedia sepanjang
tahun (misal kemarau
tetap cukup)
e. Air tidak berasa
(WAJIB)
f. Air tidak berbau
(WAJIB)
f. Air jernih (Tidak keruh)
(WAJIB)
1.2. Kualitas Fisik

a. Warna 15 TCU
b. Total zat padat terlarut 500 mg/l
c. Kekeruhan 5 NTU
d. Suhu Suhu C
udara
3
1.3. Kualitas Biologi
a. Total Koliform 0 jml/100
ml
sampel
b. E. Coli (WAJIB) 0 jml/100
ml
sampel
II UDARA
2.1. Kualitas Fisik
a. Suhu 18-30 C
b. Pencahayaan (WAJIB) Minimal lux
60
c. Kelembaban (WAJIB) 40 60 %
d. Laju ventilasi (WAJIB) 0,15 m/detik
0,25
e. Kebisingan (WAJIB) < 85 dB (A)
2.2. Biologi
a. Angka kuman (WAJIB) < 700 CFU/m3
CFU
III PANGAN
3.1. Makanan masak/siap saji
disimpan dalam
tempat/wadah tertutup
IV TANAH
4.1. Tidak ada genangan air di
atas permukaan tanah
4.2.Tidak ada tinja/kotoran
manusia
V SARANA DAN BANGUNAN
5.1. Tersedia toilet (kamar
mandi dan jamban)
5.2. Toilet bersih, tidak ada
genangan air dan tidak
bau (WAJIB)
5.3. Tersedia sabun mandi dan
cuci tangan
5.4. Dinding rumah tidak
berjamur
5.5. Ada kamar tidur cukup
untuk seluruh anggota
keluarga
VI. VEKTOR PENYAKIT

6.1. Tidak ada jentik nyamuk
di dalam rumah dan
halaman (WAJIB)
PENILAIAN RISIKO SEMUA
PARAMETER
Jumlah memenuhi syarat (Y)
dan tidak memenuhi syarat (T)
Jumlah memenuhi syarat (Y)
dan tidak memenuhi syarat (T)
pada kriteria parameter WAJIB
% Memenuhi syarat (%)
Jumlah (Y)
= --------------------- x 100 %
Jumlah (Y+T)
Kesimpulan penilaian risiko
rumah (MS/TMS)
Nama Petugas
Cara Pengisian :
Kode : Diisi kode Puskesmas
Nama Pemilik : Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
NKK : Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Desa/RW/RT : Diisi alamat desa rumah, diikuti dengan RW dan RT
Tahun : Diisi tahun kegiatan
Kolom 2 : Parameter inspeksi kesehatan lingkungan rumah
Kolom 3-4 Standar baku mutu :
: KTD=Kriteria Konsentrasi Tinggi diperbolehkan
Satuan sesuai parameter
Kolom 5-8 Tanggal dan hasil penilaian risiko, isikan tanggal kegiatan inspeksi
: kemudian berilah tanda centang pada setiap parameter yang
dipilih
Penilaian
a. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua
parameter
b. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua
parameter dengan kriteria WAJIB
c. Hitung % parameter memenuhi syarat
d. Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut :
Jumlah paramter tidak
memenuhi syarat dengan
Rumah Memenuhi
kriteria WAJIB, TMS=0
Syarat (MS)
% parameter memenuhi
syarat, MS=70 % atau lebih
Jumlah paramter tidak
memenuhi syarat dengan
Rumah Tidak
kriteria WAJIB, TMS>0 dan
Memenuhi Syarat
atau
(TMS)
% parameter memenuhi
syarat, MS<70 %
Formulir 17
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

Alamat
Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No Pemilik NKK Th : ..
Tgl : .... Tgl : ...
Desa RW/RT Lokasi
% TMS MS
% TMS MS Petugas % TMS MS Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Tahun : Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Kolom 3 : Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Kolom 4-6 : Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
Kolom 7-17 : Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
Kolom 7, 11 : Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa
Kolom 8, 12 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL
Kolom 9, 13 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu IKL
Kolom 10, 14 : Diisi nama atau kode petugas
Kolom 15 : Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Kolom 16 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun
berjalan
Kolom 17 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun
berjalan
Formulir 18
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jml Rumah Hasil Inspeksi Keterangan

No. Nama Desa Jumlah Rumah
Diperiksa TMS MS
1 2 3 4 5 6 7
1
JUMLAH
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
Cara Pengisian
Bulan dan Tahun : Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Kolom 2 : Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
Kolom 4 Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi
:
Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 5 Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara
: rumah yang diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 6 Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang
: diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 7 : Keterangan lain yang diperlukan
Formulir 19
REGISTER DATA DASAR TEMPAT-TEMPAT UMUM
Kode Puskesmas
Puskesmas
Alamat Klasifikasi Penilaian

Tgl Pemilik/
Jenis Izin Telp/ Kode Parameter Sarana
No Pen Nama TTU Penanggungjawab
TTU Usaha Email TTU (Tahun)
dataan DESA RW/RT Lokasi
Nama Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian :
Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan sarana air minum
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
2) pasar rakyat/tradisional, (PS)
3) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4) tempat ibadah (TI),
5) hotel (HT)
6) terminal/stasiun (TM)
7) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan
lokasi=Plaza Seroja
Kolom 7 : Diisi nama TTU, misal SD Negeri X
Kolom 8 : diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama
perusahaan, jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok
Kolom 9 : diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Kolom 10 : Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 12 : Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
BB - kode jenis TTU
KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Kolom 13-16 : Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0
Formulir 20
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Puskesmas : Kode :
Jenis TTU : Nama TTU :
Alamat (Desa, : Kode TTU :
RW/RT, lokasi) Pimpinan/ :
Penanggungjawab
No. Izin Usaha : Jumlah Karyawan :
Parameter Nilai & Score Komponen

Inspeksi Komponen Penilaian terpilih (Tanggal)
No Kesehatan Bobot Tgl : ... Tgl : ...
Lingkungan
Batas
(IKL) Jenis Nilai Score Nilai Score
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A ... 1. .. ...
... 2. ... ...
Dst
Subtotal 10
B. ... 1. ...(b1) ...
... 2. ...(b2) ...
Dst
Subtotal 10
dst
Jumlah Bobot ...
Jumlah score parameter terpilih :

% score parameter terpilih :
Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi)
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU
(MS/TMS)
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
Cara Pengisian :
Kode : Diisi kode puskesmas
Jenis TTU : Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti kode
jenis TTU
sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Nama TTU : Diisi nama TTU
Alamat TTU : Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada
Kode TTU : Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
BB - kode jenis TTU
KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Pimpinan/ pe- : Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU
nanggungjawab
Izin Usaha : Diisi nomor izin Usaha
Jumlah : Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta
karyawan karyawan TTU
Kolom 1-5 : Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap
komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman
terkait untuk masing-masing jenis TTU.
Kolom 6-9 : Diisi tanggal pelaksanaan IKL
Kolom 6/8 : Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih
Contoh :
Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih
(kolom 6) diisi angka 0
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6)
diisi angka sama dengan angka Nilai komponen Penilaian (kolom 5)
Kolom 7/9 : Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8)
Jumlah Bobot : penjumlahan seluruh Bobot
Jumlah score : Penjumlahan seluruh score terpilih
terpilih
:
% Score
Jumlah Score terpilih
Parameter
= --------------------------------- x 100 %
Terpilih
10 x Jumlah bobot
Komponen : Sesuai dengan masing-masing jenis TTU
penilaian (1) Media air :
WAJIB (a) Parameter biologi : e-coliform
(terpenuhi/ (b) Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa
tidak (2) Media udara :
terpenuhi) (a) Pencahayaan : minimal 60 lux
(b) Kelembapan : 40-60 % Rh
(c) Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
(d) Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
(e) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan:
(a) Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada
genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit :
(a) Tidak ada jentik nyamuk
Kesimpulan : Memenuhi syarat (MS) :
penilaian a. Terpenuhi komponen WAJIB dan
parameter b. Nilai total adalah 70 % atau lebih
kesehatan TTU Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
(MS/TMS) a. Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau
b. Nilai total adalah kurang dari 70 %
Formulir 21
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal)
No Jenis TTU Nama TTU Desa Kode TTU Tgl : .... Tgl : ... Tahun :
% TMS MS S Ptgs % TMS MS S Ptgs % TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cara Pengisian
Tahun : Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TTU
Kolom 3 : Diisi Nama TTU
Kolom 4 : Diisi alamat Desa
Kolom 5 : Diisi kode TTU yang sesuai
Kolom 6-15 : Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen
parameter, sesuai tanggal kegiatan
Kolom 6, 11 : Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot
Kolom 7, 12 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah
TMS, kosongkan jika bukan TMS
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS,
kosongkan jika bukan MS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, kosongkan jika belum
mendapat sertifikat
Kolom 16-19 : Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen
parameter, sesuai tahun kegiatan
Kolom 16 : Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang
dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
tahun berjalan, yaitu diambil dari data pada kolom 6 atau 11
Kolom 17 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah
TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir tahun berjalan, yaitu daiambil dari data pada kolom 7 atau 12
Kolom 18 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS,
yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir tahun berjalan, yaitu diambil dari data pada kolom 8 atau 13
Kolom 19 : Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan
pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Formulir 22
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT-TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
JML SARANA Hasil IKL

JML
No JENIS SARANA DIPERIKSA
SARANA TMS MS S
BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7
1 Sekolah Dasar
2 Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
3 Pasar Rakyat/Tradisional
4 Tempat Ibadah
5 Hotel
6 Terminal/Stasiun
Cara Pengisian :
Tahun/Bulan : Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TTU
Kolom 3 : Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU)
Kolom 4 : Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU)
Kolom 5 : Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak
Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU)
Kolom 6 : Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi
Syarat (MS) (Register IKL TTU)
Kolom 7 : Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini
dengan (Register IKL TTU)
Formulir 23
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Klasifikasi TPM

Tgl Alamat
Jenis Pemilik/PJ Izin Telp/ Kode (Tahun)
No Pen Nama TPM
TPM Statu Usaha Email TPM
dataan DESA RW/RT Lokasi Nama
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian :
Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri

Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan tempat pengelolaan makanan
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut :
1) Jasaboga (01/JB)
2) Rumah makan/restoran (02/RM)
3) Depot Air Minum (03/DM)
4) Kantin (04/KA),
5) Makanan Jajanan (05/MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (06/SJ)
7) IRTP (07/IR),
8) Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka
(1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : pamulang, RW/RT:03/02 dan lokasi spesifik dari
TPM: SD Negeri X
Kolom 7 : Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat
Kolom 8 : diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik
perusahaan atau kumpulan tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan
tuliskan nama pemilik
Kolom 9 : diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S)
Kolom 10 : Diisi jika ada (nomor izin usaha), jika tidak ada atau masih dalam proses (T)
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 12 : MTT-BB-KKDD-RWRT-UU
M-kode identitas TPM
TT-2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode setiap jenis sarana TPM
KK-kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT-kode RW dan RT,
UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu
Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM
Kolom 13-16 : Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pendataan
Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3
tahun terakhir
Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS = memenuhi
syarat, S = telah mendapat sertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun
depan, setelah bulan tersebut, data hasil IKL tidak diperbaiki.
Formulir 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas Kode
Jenis TPM Nama TPM
Alamat (lokasi, Kode TPM
RW/RT, Desa)
Izin Usaha Pimpinan/
Penanggungjawab
Tanggal Pelaksanaan
Inspeksi Kesehatan
Parameter Lingkungan dan
No Bobot Nilai setiap parameter
Kesehatan Lingkungan
Tgl: Tgl: Tgl: Thn
Nilai Nilai Nilai Nilai

1 2 3 4 5 6 7
1 ...
2 ...
3 ...
Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai :

% nilai parameter (jumlah nilai/jumlah
bobot) :
Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi
:
Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) :
Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) :
Petugas :
Cara Pengisian :
Sesuai dengan pencatatan di Kartu
Jenis TPM : Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu
Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). Bisa
ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau
huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan
masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Nama TPM : Diisi Nama TPM
Alamat : Diisi nama desa, nama RW dan RT, serta identitas lokasi
Kode TPM : Diisi kode TPM sesuai di Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx - kode identitas kelompok sarana tempat
pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir
tahun pendataan
BB - kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode
RW), RT (kode RT)
UU - nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai
jenis TPM
Izin Usaha : : Diisi nomor izin usaha, jika tidak ada, kolom ini dikosongkan
Pimpinan/ Pe : Diisi pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TPM
nanggung jawab
Kolom 1 : Diisi urut dari 1 setiap tahun
Kolom 2-3 : Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian
setiap parameter.
Kolom 4-7 : Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan
lingkungan dengan nilai maksimal sebesar nilai bobot
Misal bobot nilai parameter sebesar 3, maka petugas dapat
memberi nilai parameter ini adalah 0, 1, 2, atau 3. 0=tidak ada
nilai atau tidak bisa dinilai, 1=kondisi parameter paling rendah
berkontribusi terhadap keamanan makanan, 3=kondisi
parameter paling tinggi berkontribusi terhadap keamanan
makanan
Jumlah Bobot : penjumlahan seluruh bobot
Jumlah Nilai : Penjumlahan seluruh nilai
: Jumlah nilai
% Jumlah nilai
= ---------------------------- x 100 %
parameter
Jumlah bobot
Parameter WAJIB : Sesuai dengan masing-masing TPM
Kesimpulan : Memenuhi syarat (MS) :
klasifikasi sarana a. Terpenuhi parameter WAJIB dan
TPM b. % Jumlah nilai parameter nilai standar (sesuai
dengan masing-masing jenis TPM)
: Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
a. Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan
atau
b. % Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai
dengan masing-masing jenis TPM)
Mendapat : Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas
Sertifikat (S) Kesehatan Kab/Kota, dan dikosongkan jika masih dalam proses
TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi
dan usulan mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota.
Formulir 25
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Alamat % Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM

Jenis Kode Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No Nama TPM
TPM TPM Tgl : .. Tgl : .. Tahun : ..
Lokasi Desa
% TMS MS S Ptg % TMS MS S Ptg % TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian :
Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Tahun : Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TPM (kode). Lihat pada Register Pendafataran TPM
Jasa boga (JB)
Rumah makan/restoran (RM)
Depot Air Minum (DM)
Kantin (KA),
Makanan Jajanan (MJ)
Sentra Makanan Jajanan (SJ)
IRTP (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM) atau ditentukan oleh dinas kesehatan setempat
Kolom 3 : Diisi Nama TPM, contoh RM Sederhana
Kolom 4-5 : Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada
Kolom 6 : Diisi kode TPM, sesuai kode TPM pada Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx - kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun
pendataan
BB - kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT)
UU - nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
Kolom 7-16 : Diisi hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM , sesuai tanggal kegiatan
Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun.
Kolom 7, 12 : Diisi % jumlah nilai parameter
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS
Kolom 10, 15 : Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
Kolom 17-20 : Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan ini
Kolom 17 : Diisi % jumlah nilai parameter
Kolom 18 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS
Kolom 19 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS
Kolom 20 : Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
Formulir 26
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN
MAKANAN MENURUT JENIS SARANA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
JML TPM
JML
No JENIS TPM DIPERIKSA Hasil IKL
TPM
BULAN INI
TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7
1 Sekolah Dasar
2 Fasiitas Pelayanan Kesehatan
3 Pasar Rakyat/Tradisional
4 Tempat Ibadah
5 Hotel
6 Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Tahun/Bulan : Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TPM
Kolom 3 : Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendataran TPM)
Kolom 4 : Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM)
Kolom 5 : Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS
(Register IKL TPM)
Kolom 6 : Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS
(Register IKL TPM)
Kolom 7 : Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S)
(Register IKL TPM)
Formulir 27
REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut Tahun
Tgl : .. Th :
Jml
Jml
No Desa/Kelurahan Dusun/
Keluarga Belum Melaksanakan Stop Belum Melakanakan Stop
RW Lengkap Lengkap
STBM STBM BABs STBM STBM BABs
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3 : Diisi jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
Kolom 4 : Diisi jumlah keluarga yang ada dalam satu desa
Kolom 5-12 : Diisi jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
Kolom 5 : Diisi jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM
Kolom 6 : Kolom 6 dibagi kolom 3 kali 100 %
Kolom 7 : Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai
status dusun yang bebas dari BAB sembarangan
Kolom 8 : Kolom 7 dibagi kolom 3 kali 100%
Kolom 9 : Jumlah dusun yang telah mendapatan verifikasi sebagai desa Stop BAB Sembarangan (ODF) dari tim
verifikator desa.
Kolom 11 : Jumlah dusun yang telah melaksanakan 5 Pilar STMB secara penuh

Kolom 13-20 : Sama dengan kolloom 5-12 pada tahun yang sesuai
Formulir 28
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF
Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan :
Kode : Dusun/RW : Jumlah KK :
KESIMPULAN
KRITERIA
PETUGAS/KADER
Alamat Lubang Jarak Tinja Bayi/ Setiap Tidak
ODF / JSP
NO NAMA KK NKK (RT/blok/ Kloset Tinja ke Kloset Lansia orang Akses anal Ada
JSSP
jalan) Ter Sumur Kuat dibuang guna cleansing Tinja
Umum OD
tutup > 10 m ke WC kan WC Terlihat
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 210 21 22
Cara Pengisian
Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga tentang penerapan Stop Buang Air Besar Sembarangan
yang berada pada dusun tertentu
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode : Kode Puskesmas
Desa : Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan
Dusun/RW : Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan
Tahun/Bulan : Diisi tahun/bulan mulai dilakukan kegiatan
Jumlah KK : Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau kantor dusun
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata
Kolom 3 : Diisi NKK dari keluarga yang didata
Kolom 4 : Diisi alamat lengkap keluarga yang didata
Kolom 5-6 : Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada sarana penutup centang (Y), atau
tidak (T)
Kolom 7-8 : Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap sumber air terdekat, >10 m
maka centang (Y), 10 m atau kurang (T)
Kolom 9-10 : Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset, jika terbuat dari bahan kuat, maka centang
(Y), jika tidak (T)
Kolom 11-12 : Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara membuang tinja bayi/lansia (jika ada).
Jika sehari-hari dibuang di WC, maka centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 13-14 : Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan WC oleh anggota keluarga.
Jika sehari-hari semua anggota keluarga gunakan WC, maka centang (Y), jika ada yang tidak
menggunakan WC (T)
Kolom 15-16 : Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci tangan dan dubur sehabis
BAB di dalam rumah atau sekitar rumah. Jika ada centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 17-18 : Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam rumah, maupun di halaman,
jika tidak ditemukan tinja centang (Y), jika ditemukan tinja (T)
Kolom 19-22 : Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan pendataan. Diisi tanda centang pada
jenis keluarga sesuai kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan
Formulir 29
REGISTER IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM
Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan :
Kode : Dusun/RW : Jumlah KK :
KRITERIA
SPAL
Pengelo- Pengelola Pemilahan SPAL terhu
Pengeta- Sampah terhubung
Nama Akses Sarana Cara laan Air an Makan Sampah bung Got
NO NKK Alamat huan 3R dibuang ke IPAL dan
KK Jamban CTPS CTPS Minum an RT Organik - dan terpeli
CTPS TPS terpeli
Aman Aman Anorga nik hara
hara
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Cara Pengisian
Kolom 1-4 : Cukup jelas
Kolom 5-6 : Akses ke jamban sehat, yaitu :
a. Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja
b. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
c. Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
d. Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset
e. Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
f. Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur)
Kolom 7-8 : Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun
Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu penting CTPS
Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan, sebelum mengolah dan menghidangkan
makanan, sebelum menyusui, sebelum memberi makan bayi/balita
Kolom 11-12 : Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar
Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman
Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman
Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik
Kolom 21-22 : Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS)
Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah tangga/komunal) dan saluran
pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi
pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor
Kolom 25-26 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah umum/got atau sumur
resapan dengan jarak 10 meter dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak
menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan
vektor
Formulir 30
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jml KK Jml KK
Tgl. Jml Sebelum Bina Desa Setelah Bina Desa
Nama Desa/ Jml Jml
NO. Bina RW/ Petugas
Kelurahan SD KK
Desa Dusun JSP JSSP Umum OD JSP JSSP Umum OD Kader RKD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
SD Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah JSP jamban sehat permanen

Kader kader aktif/natural leader JSSP jamban sehat semi permanen
RKD rencana kerja desa/kelurahan Umumjamban sehat milik umum atau numpang tetangga
OD open defecation
Cara Pengisian
Kolom 1 : No urut, dimulai dari angka 1

Kolom 2 : Nama desa/kelurahan, tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan bina desa
Kolom 3 : Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap ada dusun/RW atau kelompok
masyarakat dilakukan pembinaan (pemicuan)
Kolom 4 : Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut
Kolom 5 : Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya
Kolom 6 : Diisi jumlah keluarga yang ada di desa
Kolom 7-10 : Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline)
Kolom 7 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Kolom 8 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Kolom 9 : Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya
Kolom 10 : Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Kolom 11-16 : Data desa setelah dilakukan bina desa (progress)
Kolom 11 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Kolom 12 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Kolom 13 : Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya
Kolom 14 : Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Kolom 15 : Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader)
Kolom 16 : Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja Desa untuk mencapai 5
pilar STBM
Kolom 17 : Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. Jika jumlah orangnya lebih dari satu, tuliskan
nama ketua timnya.
Formulir 31
REGISTER VERIFIKASI DESA STBM
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jumlah KK/Rumah Diperiksa Hasil Verifikasi

Tim Rencana
Desa/ Jml Jejak
No Tanggal Belum Belum STBM Kerja Belum Melak-
Kelurahan KK Belum Tinja Stop STBM
Diperiksa Jamban Air (Y/T) (Y/T) ada sanakan
Sehat Diluar BABS lengkap
Sehat Bersih STBM STBM
Jamban
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cara Pengisian :
Puskesmas : Diisi Nama Puskesmas
Tahun : Diisi Tahun kegiatan
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Tanggal pelaksanaan kegiatan
Kolom 3 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 4 : Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa
Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9)
Kolom 5 : Diisi Jumlah keluarga diperiksa
Kolom 6 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dengan rumahnya belum sehat
Kolom 7 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dengan rumahnya belum menggunakan jamban sehat
Kolom 8 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dengan rumahnya belum terdapat air bersih
Kolom 9 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dg rumahnya masih ditemukan tinja orang di luar jamban sehat
Kolom 10 : Diisi jika ada tim (Y), dan tidak ada tim (T)
Kolom 11 : Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y), jika tidak ada rencana kerja STBM (T)
Hasil Verifikasi (kolom 12-15)
Kolom 12 : Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM
Kolom 13 : Diisi dengan kesimpulan desa yang melaksanakan STBM
Kolom 14 : Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB sembarangan
Kolom 15 : Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan menerapkan 5 pilar STBM
Formulir 32
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN
(KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN)
No. Indeks : ______________________
Nama Pasien / Klien : Nama KK :

NIK : NKK : ________________
Umur : ( hari / bulan / tahun )
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dusun ; RT / RW
Desa :
Golongan sumber biaya : Umum / JKN / Lain-lain :
Nama Petugas : Jabatan : _____________
Identifikasi Topik atau Tindakan dan

Tgl. Keterangan *) Petugas
Masalah Masalah Rekomendasi
*) Janji Kunjungan Rumah /Lokasi: Tgl. ..............., Waktu ...........

Cara Pengisian :
Nama Pasien/Klien : Diisi nama klien dan NIK
Umur : Diisi ulang tahun terakhir klien
Nama KK : Diisi nama kepala keluarga dari klien dan NKK
Jenis Kelamin : Diisi jenis kelamin klien (L/P)
Agama : Diisi agama klien sesuai penjelasan klien
Pekerjaan : Diisi pekerjaan pokok klien
Alamat : Diisi alamat lengkap RT/blok/jalan
Golongan (sumber biaya) : Diisi sumber biaya konseling : umum, JKN, dsb
Tanggal : Diisi tanggal pelaksanaan konseling
Identifikasi Masalah : Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien
(Anamnese dan
Pemeriksaan)
Topik atau Masalah : Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis
(Diagnosis) problem klien sehingga memerlukan konseling
Tindakan dan : Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan
Rekomendasi oleh klien terkait tindak lanjut hasil konseling
Keterangan : Sesuai kebutuhan
Nama Petugas Konseling : Nama atau kode petugas.
Formulir 33
REGISTER KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN (KLINIK SANITASI)
Kode Bulan Tahun
Puskesmas
Alamat
No. Tanggal Nama NIK NKK Umur L/P Topik Petugas
(Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CARA PENGISIAN
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal konseling
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Kartu keluarga
Kolom 4/5 : Diisi dengan Nama individu yang mengikuti konseling di klinik sanitasi
Kolom 6 : Diisi dengan alamat pasien/klien
Kolom 7 : Diisi dengan umur pasien/klien
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelamin Pasien/klien
Kolom 9 : Diisi dengan topik bahasan
Kolom 10 : Diisi dengan uraian singkat hasil diskusi/pambahasan
Kolom 11 : Diisi dengan nama petugas
Kolom 12 : Diisi dengan lama konseling dalam ukuran menit
Formulir 34
KARTU IBU DAN BUKU KIA
Nama/Kode Puskesmas :
Nomor Registrasi Ibu :
IDENTITAS IBU
Nama Lengkap Ibu : NIK :

Nama Suami : NKK :
Tanggal lahir : Umur :
Alamat domisili : Rt/Rw :
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab/Kota : Provinsi :
Pendidikan Ibu : Agama :
Pekerjaan Ibu : Tgl Register :
Posyandu : Tgl Menikah :
Nama Kader : Jamkesmas : Ya/Tdk
Nama Dukun : Gol. Darah : A/B/AB/O
Telp/HP :
RIWAYAT
PEMERIKSAAN BIDAN
OBSTETRIK
Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm
Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/ Normal
Hidup : Tgl. Persalinan : Buku KIA : Memiliki/ Td
Sebelumnya memiliki
BB sebelum hamil :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit Kronis dan Alergi :
Rencana Persalinan
Tgl Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6
Transportasi Calon donor

Penolong : Tempat : Pendamping :
: darah :
1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4 Lain-lain 4. Lain-lain
5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidakada 5. Tidakada
6. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada
7. Tidak ada 7. RS
8. RS ODHA
23
PMT Bumil KEK

Pelayanan
22
Fe (tab/botol)
21
Catat di Buku KIA*

20
Injeksi TT*
Status Imunisaisi TT6)
19
18
Jumlah Janin5)
17
Presentasi4)
Bayi
16
TBJ (gram)
15
Kepalathd PAP3)
14
DJJ (x/menit)
Pemeriksaaan
13
Refleks Patella (+/-)

12
TFU (cm)
11
Status Gizi2)
10
LILA (cm)
Ibu
PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE)
TD (mmHg)
9
BB (kg)
8
Anam
nesis
7
Lanjutan Formulir 34 : Kartu Ibu
Trimester ke
6
UsiaKlinis
5
Register
Cara Masuk1)
4
3
Jamkesmas*
2
Tang
gal
No
5
42
Obat***
TB
41
TBC (+/-)
40
PeriksaDahak*
Kelambu
39
berinsektisida*
Integrasi Program
MALARIA
38
Obat***
37
Malaria (+/-)
36
Periksadarah*
ARV Profilaksis
35
***
34
Serologi (+/-)
PMTCT
33
Periksadarah *
32
VCT *
31
HBsAg (+/-)
30
Sifilis (+/-)
29
Thalasemia (+/-)
Laboratorium
28
Gula Darah7)
Perawatan Selama Hamil (lanjutan)
27
Protein Urin (+/-)
26
Anemia (+/-)
PeriksaHb
25
Hasil (gr/dl)
24
Dilakukan *
Tang
gal
2
No
5
C. Selama Hamil (lanjutan)
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Keterang
Pulang (H/M)
No. Tanggal
Masyarakat
Perdarahan
Puskesmas
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
an
Lain-lain
Lain-lain
Keluarga
Perawat
Abortus
Dukun
Dokter
Infeksi
Pasien
DSOG
Bidan
Kader
HDK
KPD
RB
RS
1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
6
Keterangan :
* : Jika ya/dilakukan, tulis pada salah satu kolom, dan tulis obat pada kolom keterangan
Jika tidak dilakukan, tulis X
1) Cara Masuk : 5) Jumlah Janin

APS : Atas Permintaan Sendiri T/G : Tunggal/Ganda
Dr : Rujukan dokter
Bd : Rujukan bidan
6) Status Imunisasi
Dn : Rukun Dukun T0 : Belum pernah T3 : Imun TT 3 kali
Pol : Rujukan Polindes T1 : Imun TT sekali T4 : Imun TT 4 kali
Pst : Rujukan Pustu
7) T2 : Imun TT 2 kali T5 : Imun TT 5 kali
Pks : Rujukan Puskesmas
RB : RumahBersalin Gula darah puasa
RSIA : RS IbudanAnak * : > 140 mg/dl
- : < 140 mg/dl
2) Status Gizi
LILA < 23,5 cm : KEK (K) Obat TB
LILA > 23,5 cm : Normal (N) R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Etahmbutol
3) KepalaTerhadap PAP :
Masuk : M Obat ARV
BelumMasuk : BM ZDV :
NVP :
TC :
4) Presentasi
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat Malaria
LLO : LetakLintang/Obligue ART : Artesunat
AMO : Amodiakuin
KIN : Kina
MASA PERSALINAN (lanjutan)
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu
Kala I Aktif : Usia HPHT : Minggu
Kala II : Keadaan Ibu : hidup / mati
Bayi Lahir : Keadaan Bayi : hidup / mati
Plasenta Lahir : Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc Jenis Kelamin : Laki/perempuan
Puncak kepala Belakang kepala lintang/oblique menumbung

Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat rumah polindes pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA
Penolong keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya Tidak ada
Cara Persalinan Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
Manajemen Aktif Kala III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri
Pelayanan IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA
Integrasi Program ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :
Komplikasi Distosia HDK PPP infeksi lainnya
Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS lainnya Tidak dirujuk
Keadaan Tiba: hidup / mati Keadaan Pulang: hidup / mati

Cara Pengisian:
a) Kode dan nama Puskesmas
b) Identitas ibu (nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, alamat/desa)
c) Data medis kehamilan minimal terdiri dari:
Riwayat obstetri
Data umum kehamilan, termasuk status imunisasi TT (TT 1-5)
Rencana persalinan
Antenatal care. Ante natal care terdiri atas:
- Tanggal pemeriksaan
- Usia kehamilan
- Pemeriksaan ibu (berat badan, tekanan darah, tinggi fundus uteri, reflek patela)
- Pemeriksaan janin (denyut jantung, kepala terhadap PAP, taksiran berat janin, presentasi dan jumlah
janin)
- Pemeriksaan laboratorium (Hb, protein urin, gula darah, thalasemia, HbsAg)
- Pelayanan (imunisasi TT, jumlah tablet tambah darah, pemberian makanan tambahan ibu KEK)
- Deteksi risiko
- Komplikasi dan tindakan
- Termasuk rujukan
- Perlu dicatat hasil pemeriksaan kondisi kesehatan khusus (pemeriksaan, status dan obat yang diberikan
terhadap penyakit HIV, sifilis, malaria, TB, cacing perut) sesuai data yang ada pada program terkait.
d) Data medis persalinan minimal terdiri atas:
Tanggal persalinan
Tempat bersalin
Umur kehamilan
Status persalinan
Komplikasi persalinan
Keadaan bayi (berat bayi, tinggi badan, lahir hidup/lahir mati)
Rawat gabung
IMD
Lembar Observasi Partograf.
e) Data medis masa nifas minimal terdiri atas:
Tanggal pemeriksaan
Hari kunjungan nifas
Tanda vital
Pelayanan
Komplikasi
Rujukan
Keadaan saat tiba dan pulang (hidup/mati)
Status KB pasca persalinan (kondom, pil, suntik, akdr, implan, mow, mop).
f) Setiap tindakan yang dicatat harus disertai dengan nama dan jabatan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan (kode jenis dan jenjang jabatan).
Formulir 35
REGISTER KOHORT IBU (KOHORT ANTENATAL CARE)

Kode 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa Bidan
Register
Usia Ibu Usia

(th) Kehamil Hamil Ke
Jamkesmas (Y/T)
Alamat (1) an (mg)
Nama
Sambungan
Tanggal No. Ibu Nama Ibu NIK NKK Dusun/
Suami
Desa
13 - 24
20 -35
0-12
< 20
>35
>24
2-4
>5
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pada kolom 7-15 tulis centang () pada kolom yang sesuai keadaan ibu hamil
Register Kohort Ibu (lanjutan)
Pemeriksaan Kehamilan
Ibu Bayi
Status Imunisaisi TT (1)

Refleks Patella (+/-)
Kehamilan
Sambungan
Tinggi Badan (cm)
Status Gizi (M/N)
Konseling (Y/T)
Kepala thd PAP
Jarak
DJJ (x/menit)
Jumlah Janin
Presentasi (2)
TD (mmHg)
No. Ibu Anamnesis
LILA (cm)
TFU (cm)
TBJ (gr)
(M/BM)
BB (kg)
2 th
2 th
(T/G)
2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 Status Imunisasi TT : TT0, TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 (angka menunjukkan frekuensi pemberian imunisasi TT)
2 Isi presentasi bayi : KP (kepala), BS (bokong/sungsang), LLO (letak lintang/oblique
Register Kohort Ibu (Lanjutan)
Integrasi Program
Pelayanan Laboratorium
PMTCT Malaria TB
Sambungan
PrOtein Urin (+/-)
Gula Darah (+/-)
Thalasemia (+/-)
Golongan Darah
ARV Profifalksis
KIA (Ya/Tidak)
Berinsektisida
No. Ibu Catat di buku
Fe (tab/botol)
Serologi (+/-)
Malaria (+/-)
HBsAg (+/-)
Injeksi TT*
Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)
Kelambu
VCT (Y/T)
TB (+/-)
Obat (2)
Obat (3)
(Y/T)
(1)
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Y Y 30 12 A + - - - - - - - - - - - -
1
Tulis nama obat HIV yang diterima ibu hamil : ZDV ( ), NVP ( ), TC ( )
2 Tulis nama obat malaria : ART (artesunat), AMO (amodiakuin), KIN (kina)
3 Tulis nama obat TB yang diterima ibu hamil : R (rifampisin), H (INH), Z (pyrazinamid), E (ethambutol)
Kegiatan Rujukan
Risiko Terdeteksi
Komplikasi (Y/T)
Oleh (Y/T)
Fasilitas Kesehatan (Y/T)
Keadaan Pulang
Keadaan Tiba
No. Ibu
Perdarahan
Sambungan
Puskesmas
Non Nakes
Kesehatan
RSIA/RSB
Lain-lain
Lain-lain
Abortus
(Nakes)
Tenaga
Infeksi
(H/M)
(H/M)
HDK
KPD
RB
RS
2 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
KUNJUNGAN IBU
TAHUN: TAHUN:
No Ibu
Sambungan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
2 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
Waktu Persalinan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir
Tanggal Jam Tanggal Jam Tanggal Jam Tanggal Jam
92 93 94 95 96 97 98 99
Persalinan
Presentasi (1)
Berat Bayi
Lahir Hidup
No. Ibu
Usia HPHT
Kehamilan
Persalinan
Lahir Mati
Lahir Tempat
Alamat Penolong (3 )
Persalinan (2)
Cara
Usia
<2500 >2500
Sambungan
2 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
1 Presentasi : BK (belakang kepala), PK (puncak kepala), DH (dahi), MK (muka), BK (bokong), KK (kaki), LLO (letak lintang/oblique)
2 Tempat Persalinan : 1. Rumah, 2.Poskesdes, 3.Pustu, 4.Puskesmas, 5. RB, 6.RSIA, 7.RS, 8.RS ODHA, 9.Lain-lain
3 Penolong : 1.Keluarga, 2.Dukun, 3.Bidan, 4.Dr. Umum, 5.Dr.Spesialis, 6.Lain-lain, 7.Tidak ada
Pelayanan
Manajemen Aktif Kala III** Keadaan
IMD*
No. Ibu Catat di
Menggunakan
Masase Buku KIA
Injeksi Peregangan Partograf** <1 >1 Ibu Bayi
Fundus (Y/T)
Oksitosin Tali Pusat jam jam (H/M) (H/M)
Uteri
2 110 111 112 113 114 115 116 117 118
Sambungan
2
No. Ibu
ARV Prof.
119
Obat Anti
120
Malaria
Obat Anti TB
Integrasi Program***
121
Distosia
122
HDK
123
PPP
124
Komplikasi*
Infeksi
125
Lain-lain
126
Puskesmas
127
R. Bersalin
128
RSIA/RSB
129
RS
130
Fasilitas Kesehatan
Lain-lain
131
Kegiatan Rujukan
Tiba (H/M)
132
Keadaan
Pulang (H/M)
133
sambungan
KF1) Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB
No. Catat Pemerik

Obat
Ibu 6JM di Fe Vit.A saan Obat Foto Peren Waktu
4-28 29-42 TD Suhu Anti
-3 Buku (tab/ Ibu CD4 Anti TB Thorax canaan Pelak-
HR HR (mmHg) 0 C Malaria
HR KIA botol) (Y/T) (kopi/ (2) (Y/T) (3) sanaan
(1)
(Y/T) ml)
sambungan
134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147
1 Obat Anti Malaria :

2 Obat TB yang diberikan pada ibu hamil : R (rifampisin), H (INH), Z (pyrazinamide), E (ethambutol)
3
Metode KB : Pil, Suntik, Implant, IUD, Kondom, MOW, MOP dan cara lain.
Komplikasi () Dirujuk Ke () Keadaan ()
Pulang (H/M)
Puskesmas
R. Bersalin
No. Ibu
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Lain-lain
Lain-lain
Keterangan
Infeksi
Sambungan
HDK
PPP
RS
2 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 156 157
Keterangan Pengisian
Kode pelayanan : Kondisi Ibu :

O : K1 PITC(+) hasil pemeriksaan HIV positif (+)
: Partus PITC( -) hasil pemeriksaan HIV negatif (-)
: Arsip warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan partus R : Rujuk
: K4 : Mati
I : Pemberian kapsul Iodium Kasus/komplikasi
A : Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom 56
Fe : Pemberian tablet besi
KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
IUD : IUD Kode Tempat Pelayanan :
K : Kondom P : Puskesmas
V : MOP Pt : Pustu
T : MOW Pd : Polindes
S : Suntik Py : Posyandu
Imp : Implant KR : Kunjungan rumah
M : Ditawarkan tes HIV BPS : Bidan praktek swasta
ARV : Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali RS : Rumah Sakit
S
: ANC, persalinan didampingi suami
Formulir 36
REGISTER PEMERIKSAAN IBU HAMIL (ANTENATAL CARE) MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Kepemi Fe TT
likan Anemi Protein
K1 K4 KEK
Desa Buku a Urin Fe 1 Fe 3 Status TT
/ Sasara KIA
Injeksi TT
n KA
Kelu
>140 gr/dl (+)

Bumil
sambung
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Absolut
Absolut
Absolut
Absolut
Absolut
Anemia
rahan T
KEK
% % % % % T0 T1 T2 T3 T4
5
1 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24
6 5 6
Keadaa
Meninggal
57
Pulang
n
Hidup
56
Kegiatan Rujukan
Meninggal
55
Keada
Tiba
an
Hidup
51 52 53 54
Lain-lain
Kesehatan
RS
Fasilitas
RSIA/RSB
RB
50
Puskesmas
4
9
Lain-lain
48
KPD
4
7
Komplikasi
Infeksi
4
6
Perdarahan
4
5
Abortus
44
HDK
43
Deteksi
Risiko/
Nakes
Kompli
42
Faktor
kasi
Non Nakes
41
Diberikan Obat
39 40
Siphilis
Siphilis +
Lab
Register ANC Menurut Desa/Kelurahan (lanjutan)
Diperiksa
3
8
Diberikan Obat
3
BTA+ 7
35 36
TB
Lab
Diperiksa Sputum
Kelambu Berinsektisida
34
Malaria
DiperiksaObat
33
Malaria +
32
Lab
Diperiksa
3
1
ARV Profilaksis
30
PMTCT
Serologis*
29
Lab
Diperiksa
2
8
VCT
2
7
Kelu-
Desa
raha
n
/
Cara Pengisian :
Kolom Variabel Cara Pengisian dan Pengertian
Data Puskesmas Nama Puskesmas Cukup jelas
Kode Cukup jelas
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Kolom 1 Nama desa Cukup jelas
Kolom 2 Sasaran ibu hamil Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan di pelayanan
Kolom 3-4 Kepemilikan Buku KIA Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan dan memiliki buku KIA. % adalah
jumlah ibu hamil terdaftar memiliki buku KIA dibagi jumlah ibu hamil terdaftar pada bulan
tertentu
Kolom 5 KA (akses) Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada fasilitas pelayanan kesehatan pertama kali
selama kehamilan
Kolom 6-7 K1 Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada fasilitas pelayanan kesehatan pertama kali
pada trimester pertama kehamilan
Kolom 8-9 K4 Jumlah ibu hamil berkunjunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan memenuhi
kriteria minimal sebagai berikut :
Pertama kali berkunjung pada trimester ketiga kehamilan

1 kali berkunjung pada trimester pertama
2 kali kunjungan pada trimester kedua
Kolom 10-11 Anemia Jumlah ibu hamil yang memenuhi kriteria:

berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama, berkunjunga pada unit
pelayanan pada trimester kedua, dan berkunjung 2 kali pada trimester ketiga.
Kolom 12-13 KEK jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan Anemi (Hb<12 mmHg)
Kolom 14-15 Protein Urin jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan KEK (berdasarkan
pengukuran LILA < 23 cm)
Kolom 16-19 Fe jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan protein urin +
Kolom 20-25 TT Jumlah ibu hamil yang telah mendapat tablet Fe minimal 90 tablet selama hamil
pada bulan kegiatan
Kolom 26 Injeksi TT Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT pada bulan kegiatan
Kolom 27-30 PMTCT (kasus baru) Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif PMTCT pada bulan kegatan serta
dan (pengobatan baru) jumlah yang mendapat ARV (selama pengobatan hanya didata sekali)
Kolom 31-33 Malaria (kasus baru Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif malaria pada bulan kegiatan, serta
dan pengobatan baru) jumlah yang mendapat obat anti malaria (pengobatan pada satu episode sakit kasus
tersebut hanya didata sekali)
Kolom 34 Kelambu Jumlah ibu hamil mendapat kelambu berinsektisida pada bulan kegiatan
Kolom 35-37 TB (kasus baru) Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan TB positif pada bulan kegiatan, dan yang
mendapat pengobatan
Kolom 38-40 Sifilis (kasus baru) Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan sifilis positif pada bulan kegiatan
Kolom 41-42 Deteksi dini faktor Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan faktor risiko kehamilan/persalinan
resiko (kasus baru) pada bulan kegiatan sesuai jenis tenaga yang menemukan faktor risiko tersebut
Kolom 43-48 Komplikasi Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan mengalami komplikasi kehamilan
pada bulan kegiatan sesuai jenis komplikasinya
Kolom 49-57 Kegiatan Rujukan
Kolom 49-53 Fasilitas Kesehatan Jumlah ibu hamil yang dirujuk ke fasilitas kesehatan pada bulan kegiatan sesuai
dengan jenis fasilitas kesehatan rujukan
Kolom 54-55 Keadaan Tiba Jumlah ibu hamil yang dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan pada bulan kegiatan,
sesuai dengan keadaan (hidup/meninggal) saat tiba di fasilitas pelayanan kesehatan
Kolom 56-57 Keadaan Pulang Jumlah ibu hamil yang dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan pada bulan kegiatan,
sesuai dengan keadaan (hidup/meninggal) saat keluar dari fasilitas pelayanan
kesehatan
Formulir 37
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Tempat Usia
Persal
Cara Persalinan Presentasi Penolong Persalin Kehamil
inan
an an
Desa/
Puncak kepala
Sasaran Bulin
>= 36 minggu
Non Fasilitas
Kelurah
< 36 minggu
an
Belakang
Fasilitas
Perawat
Forceps
Absolut
Lintang
Bokong
Normal
Dukun
Vacum
Dokter
kepala
Bidan
SpOG
Muka
Lain2
Dahi
Kaki
sambung
SC
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
Desa/ Kelurahan
Injeksi Okstosin
26
Peregangan Tali
27
Pusat
Kala III
Masase Fundus
28
Manajemen Aktif
Uteri
Menggunakan
29
Partograf
Catat di Buku KIA
30
< 1 jam
31
Pelayanan
IMD
> 1 jam
32
Hidup
33
Ibu
Meninggal
34
Keadaan
Hidup
35
Bayi
Meninggal
36
HIV +
37
PMTCT
ARV Profilaksis
38
Malaria +
39
Anti malaria
40
Malaria
Kelambu
41
Integrasi Program
Berinsektisida
TB +
42
TB
Anti TB
43
sambunngan
1
Desa/ Kelurahan
Distosia
44
HDK
45
PPP
46
Komplikasi
Infeksi
47
Lain-lain
48
Puskesmas
49
R. Bersalin
50
RSIA/RSB
51
Fasilitas Kesehatan
RS
52
Lain-lain
53
Hidup
54
Kegiatan Rujukan
Tiba
Meninggal
55
Hidup
56
Keadaan
Pulang
Meninggal
57
Cara Pengisian:
Data Nama Puskesmas Cukup jelas

Puskesmas
Kode Cukup jelas
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Kolom 2 Sasaran ibu bersalin Cukup jelas
Kolom 3-4 Persalinan Jumlah ibu mendapat pelayanan persalinan bulan ini. % Jumlah ibu
mendapat pelayanan persalinan bulan ini dibagi dengan jumlah ibu bersalin
bulan ini (terdaftar)
Kolom 5-8 Cara Persalinan Jumlah persalinan menurut cara persalinan (normal, vacum, forcep, SC)
Kolom 9-15 Presentasi Jumlah persalinan menurut presentasi (puncak kepala, belakang kepala, dahi,
lintang bokong, kaki)
Kolom 16-21 Penolong Jumlah persalinan menurut penolong persalinan (SpOG, dokter, bidan, perawat,
dukun, lain)
Kolom 22-23 Tempat Persalinan Jumlah persalinan menurut tempat persalinan (fasilitas pelayanan kesehatan,
bukan di fasilitas pelayanan kesehatan)
Kolom 24-25 Usia Kehamilan Jumlah persalinan menurut umur kehamilan (<36 minggu, 36 minggu/lebih)
Kolom 26-28 Manajemen Aktif Kala Manajemen aktif Kala III (injeksi oksitosin, peregangan tali pusat, masage fundus
III uteri)
Kolom 29-30 Pelayanan Pelayanan persalinan antara lain menggunakan partograf, catat di buku KIA
Kolom 31-32 Pelayanan IMD Penerapan IMD (< 1 jam, 1 jam atau lebih)
Kolom 33-34 Keadaan Ibu Keadaan ibu pasca persalinan (hidup/meninggal)
Kolom 35-36 Keadaan Bayi Keadaan bayi (hidup/meninggal)
Kolom 37-43 Integrasi Program Integrasi program PMTCT (ARV profilaksis, HIV +), malaria (malaria positif,
antimalaria, kelambu berinsektisida), Tb (TB +, anti TB), komplikasi (distorsi, HDK,
PPP, infeksi, atau lainnya)
Kolom 44-48 Komplikasi Komplikasi (Distosia, HDK, PPP, Infeksi, Lain-lain)
Kolom 49-57 Kegiatan Rujukan Kegiatan rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya (Puskesmas, rumah bersalin,
RSIA/RSB, RS, lain)
Kolom 54-55 Keadaan Tiba Keadaan pasien rujukan tiba di rumah sakit (hidup, meninggal)
Kolom 56-57 Keadaan Pulang Keadaan pasien saat tiba dan pulang (hidup/meninggal)
Formulir 38
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
an PM
KF 1 KF 2 KF 3 Malaria
CT Foto
Tiba Pulang
Thorax
Desa/
Kelu-
Catat di Buku KIA
Pemeriksaan CD4
rahan
Berinsektisida
Obat Anti TB
Anti Malaria
Puskesmas
R. Bersalin
RSIA/RSB
Meninggal
Meninggal
Diperiksa
Vit. A Ibu
Malaria +
Lain-lain
Kelambu
Lain-lan
Kondom
Absolut
Absolut
Absolut
Suntik
Infeksi
Hidup
Hidup
MOW
MOP
HDK
TB +
MAL
IUD
PPP
PIL
RS
%
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Cara Pengisian:
Data Puskesmas Nama Puskesmas Cukup jelas
Kode Cukup jelas
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Kolom 2-8 KF (KF1, KF2, KF3) jumlah ibu nifas yang berkunjung berdasarkan kunjungan KF1, KF2, dan KF3
Kolom 9-10 Pelayanan jumlah ibu nifas yang mendapat pelayan: dicatat di buku KIA dan mendapatkan
vitamin A
Kolom 11-17 Integrasi program (PMCT, jumlah ibu nifas yang dilakukan pemeriksaan dan positif PMTCT, Malaria, atau
Malaria, TB) TB (Integrasi program)
Kolom 18-24 Pelayanan KB jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB (mendapat alat kontrasepsi)
berdasarkan jenis.
Kolom 25-28 Komplikasi jumlah ibu nifas yang mengalami komplikasi berdasarakan jenis komplikasi
Kolom 29-37 Dirujuk jumlah ibu nifas yang dirujuk sesuai dengan tujuan rujukan
Kolom 34-37 Keadaan jumlah ibu nifas yang dirujuk berdasarkan keadaan tiba ditempat tujukan
(hidup/mati) dan keadaan sewaktu pulang dari tempat rujukan (hidup/mati)
Formulir 39
FORMULIR BAYI BARU LAHIR
Nama Pemeriksa/Paraf : _________________________________ : __________
Tempat Tugas : _____________________________________________
Nama bayi : _____________________________________________
Jenis kelamin : _____________________________________________
Nama orangtua : _____________________________________________
NKK : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________________________
Tanggal & jam lahir : _____________________________________________
Lahir pada umur kehamilan : _____________________________________________
PEMERIKSAAN Saat Lahir Usia . hari
Tgl dan Jam Pemeriksaan
HASIL HASIL
1. Postur, tonus dan aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernapasan ketika bayi sedang

tidak menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (lidah, selaput lendir)
9. Perut dan tali pusat

10. Punggung tulang belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala
Waktu (tanggal,
ASUHAN/KONSELING jam) dilakukan Keterangan
asuhan
1. Inisiasi menyusu dini
2. Salep mata antibiotika

profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imuniasi Hepatitis B0 (nol)
5. Rawat gabung dengan Ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya pada bayi

yang perlu dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu tentang

perawatan bayi di rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/ Tanggal Tanggal

kunjungan Neonatal
Cara Pengisian:
Variabel Cara Pengisian dan Pengertian
Nama dan tanda tangan pemeriksa Cukup jelas
Tempat Tugas Cukup jelas
Nama bayi Cukup jelas
Jenis kelamin Cukup jelas
Nama orangtua Cukup jelas, sesuai KTP
NKK Nomor Kartu Penduduk, sesuai Kartu

Keluarga orang tua
Alamat Letak rumah sesuai KTP orang tua
Tanggal dan jam lahir Cukup jelas
Lahir pada umur kehamilan Umur kehamilan saat persalinan
PEMERIKSAAN
1. Postur, tonus, aktivitas Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
2. Kulit bayi Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
3. Pernapasan ketika bayi tidak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
menangis pemeriksaan
4. Detak jantung Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
5. Suhu ketiak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
6. Kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
7. Mata Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
8. Mulut Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
9. Perut dan tali pusat Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
10. Punggung dan tulang belakang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
Variabel Cara Pengisian dan Pengertian
pemeriksaan
11. Lubang anus Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
12. Alat keamin Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
13. Berat badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
14. Panjang badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
15. Lingkar kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
Asuhan/konseling
1. IMD Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak

(<60menit)
2. Salep mata Diisi dengan Ya atau Tidak
3. Suntikan vitamin K1 Diisi dengan Ya atau Tidak
4. Imunisasi hepatitis Diisi dengan Ya atau Tidak dan tanggal, jam

pemberian imunisasi
5. Rawat gabung Diisi dengan Ya atau Tidak
6. Memandikan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak
7. Konseling menyusui Diisi dengan Ya atau Tidak
8. Tanda bahaya padi bayi yang perlu Diisi dengan Ya atau Tidak
dirujuk
9. Perawatan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak
10. Catatan medis Diisi dengan keterangan tambahan
Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan Diisi dengan tanggal sesuai dengan rencana

neonatuskembali/kunjungan neonatal kunjungan ulang
Formulir 40
KARTU BALITA
KARTU BALITA (BAGIAN BELAKANG)
Formul;ir tersebut diatas terdiri atas formulir-formulir sebagai berikut :

KARTU BALITA
Puskesmas : ..................................................................
No. Bayi : ..................................................................
Nama ibu : ..................................................................
Nama ayah/NKK : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Desa : ..................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kab/Kota : ..................................................................
Provinsi : ..................................................................
Telp : ..................................................................
a. tanggal lahir : ....../ ....../............. o. dirujuk ke [ ]

1. Puskesmas
b. jam lahir : .......: ........: .........
2. rumah bersalin
c. jenis kelamin : Laki-laki/perempuan 3. RSIA/RSB
d. lingkar kepala : ... cm 4. rumah sakit
5. lain-lain
e. berat badan lahir : ... gram
f. panjang : ... cm p. keadaan tiba [ ]
1. hidup
g. golongan darah : A/B/AB/O
2. meninggal
h. buku KIA : Memiliki/tidak memiliki
i. keadaan lahir : [ ] menangis spontan q. keadaan pulang [ ]
[ ] tdk menangis/megap2 1. hidup
[ ] lahir mati 2. meninggal
j. komplikasi : [ ] asfeksia
[ ] hipotermis
[ ] infeksi
[ ] tetanus
[ ] BBLR
[ ] Prematur
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 jam 28 hari) KN 1 : 6-48 jam, KN 2 : 3-7 hari, KN 3 : 8-28 hari
Integrasi Keadaan Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Dirujuk ke
Program Pulang Rujuk
Klasifikasi MTBM
Diagnosis dokter
Pemeriksaan SH
Pemberian susu
Kotrimoksasol
Pulang (H/M)
ASI eksklusif
No Tanggal Keterangan
Nakes (DBP)
RB bersalin
Puksesmas
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
profilaksis
Umur (hr)
formula
Hep. B
Hidup
Rujuk
Lain2
Lain2
Vit K
BCG
Mati
KN
RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Diagnosis oleh dokter :1.BBLK, 2.Hipertensi, 3.Ikterus, 4.tetanus, 5.infeksi, 6.masalah laktasi, 7.asfeksia, 8.kel.kongenital, 9.lain, 10. Sehat
Klasifikasi MTBM : 1.KPSBIB, 2.BBK, 3.Masalah ASI, 4.Diare, 5. Ikterus, 6. Tidak ditemukan kelainan, 7.tidak diperiksa
DBP : dokter, bidan, perawat, KPSBIB=kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri, BBR=berat badan rendah
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari-11 bulan)
Integrasi
Pemeriksaan Gisi Pencegahan
Program
Klasifikasi MTBM
Diagnosis dokter
N/T/O/B/BGM
ASI eksklusif
Tinggi badan
No Tgl
Berat badan
Obat Cacing
Serologi HIV
Kuarsiorkor
marasmus
Status gizi
Umur (hr)
DPT HiB1
DPT HiB2
DPT HiB3
Umur (th)
Umur (bl)
Kelambu
SDI DTK
Campak
MP ASI
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Vit. A
BCG
CD4
IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keterangan :
Kolom 30, bila usia <2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila >2 bulan pengisian sbb :
Diagnosis dokter : 1. ISPA, 2. Diare, 3.Malaria, 4.Campak, 5.DBD, 6.Menignitis/ensefalitis, 7. Kel. Bawaan, 8.sepsis, 9. Lain, 10.tidak
ada kelainan
Kolom 31, klasifikasi MTBM : 1.pneumonia, 2.Diare, 3.Disentri, 4.Malaria, 5.Campak, 6.DBD, 7.infeksi telinga, 8.Kurus dan Sangat
Kurus, 9.Anemia, 10.Lain, 11.Sehat
Kolom 11 : N(naik sesuai garis pertumbuhan), T(BB tetap, tidak mengikuti garis pertumbuhan), O(tidak ditimbang bulan lalu,
B(pertama kali ditimbang, BGM(bawah garis merah)
Kolom 12 : Status gizi : SK-sangat kurus, K-kurus, N-normal, G-gemuk
PEMERIKSAAN BAYI (12 bulan-72 bulan)
Pemerik Integrasi
Umur Gizi Pencegahan
saan Program
N/T/O/B/BGM
Diagnosis Klasifikasi
ASI eksklusif
Tinggi badan
No Tanggal Keterangan
Berat badan
Serologi HIV
Kuarsiorkor
Obat cacing
dokter MTBS
marasmus
Status gizi
Umur (hr)
Umur (th)
Umur (bl)
Kelambu
SDI DTK
DPT HiB
Campak
MP ASI
Vit. A
CD4
....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Keterangan :
Kolom 23, diagnosis dokter : 1. ISPA, 2. Diare, 3.Malaria, 4.Campak, 5.DBD, 6.Menignitis/ensefalitis, 7. Kel. Bawaan, 8.sepsis, 9.
Lain, 10.tidak ada kelainan
Kolom 24, klasifikasi MTBS : 1.pneumonia, 2.Diare, 3.Disentri, 4.Malaria, 5.Campak, 6.DBD, 7.infeksi telinga, 8.Kurus dan Sangat
Kurus, 9.Anemia, 10.Lain, 11.Sehat
Kolom 11 : N(naik sesuai garis pertumbuhan), T(BB tetap, tidak mengikuti garis pertumbuhan), O(tidak ditimbang bulan lalu,
B(pertama kali ditimbang, BGM(bawah garis merah)
Kolom 12, Status gizi : SK-sangat kurus, K-kurus, N-normal, G-gemuk
Cara Pengisian:
a) Pemeriksaan Neonatus (6 jam - 28 hari) terdiri atas:
Tanggal pemeriksaan
Umur (hari) saat pemeriksaan
KN
Tenaga kesehatan yang memeriksa
ASI ekslusif
Upaya pencegahan (Vit.K1, Hep.B, BCG, dll)
Diagnosa dokter
Klasifikasi MTBM
Keadaan waktu pulang
b) Pemeriksaan Bayi (29 hari 11 bulan) terdiri atas:
Tanggal
Umur pemeriksaan
ASI ekslusif
MP ASI
SDIDTK
Status gizi (berat badan, tinggi badan, N/T/O/B/BGM, marasmus,
kwasiorkor)
Imunisasi dasar
Vit.A
Obat cacing
Integrasi program
Catatan medik
Klasifikasi MTBM/MTBS
c) Pemeriksaan Anak Balita (12 72 bulan) terdiri atas:
Tanggal
Umur
Pemberian ASI
MP ASI
SDIDTK
Status gizi
Integrasi program
Catatan medik
Klasifikasi MTBS
Imunisasi campak dan DPT (12-36 bulan)
d) Pemeriksaan Anak Pra Sekolah
Formulir 41
REGISTER KOHORT BAYI
MASA NEONATAL
Kunjungan
Saat Lahir sd 5 jam

Berat Lahir (Gram)
Panjang Lahir (cm)

Alamat
Punya Buku KIA

No Nama Tgl Nama
I - 6 sd 48 jam
NIK/NKK L/P RT/RW
Urut Bayi Lahir Ibu
III - 8 sd 28
No Telp
II - 3 sd 7
sambungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KUNJUNGAN BAYI
No Tahun .................... Tahun ..................

Urut
Jun
Jun
Nop
Nop
Des
Des
Jan
Jan
Okt
Okt
Sep
Sep
Feb
Feb
Ags
Ags
Apr
Apr
Mrt
Mrt
Mei
Mei
Jul
Jul
sambngan
1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Vit A 6 bln
39
HB 0-7 hr
40
BCGPolio 1
41
DPT-HBHib1 /
42
Polio 2
DPT-HB-Hib-2
43 /Polio 3
IMUNISASI
DPT-HB-Hib-3
44
/Polio 4
CAMPAK/IPV
45
IDL
46
47
Kematian
Post Natal
48
Keterangan
Cara Pengisian Register Kohort Bayi
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode),
Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul
kohort bayi
1. Penjelasan Umum
Register Kohort diisi oleh penanggung jawab wilayah di fasilitas
pelayanan dasar dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Ponkesdes)
Setiap bayi baru selalu ditulis di kolom tahun pertama, tahun ke
dua untuk melanjutkan kunjungan dari bayi yang belum selesai
usia bayinya.
Register kohort merupakan sumber data indikator pelayanan
neonatal dan bayi.
Data untuk Pengisian kohort didapat dari kartu/ rekam medik
bayi & buku KIA : diisikan sesuai dengan indikator dan kondisi.
Diisi setelah memberikan pelayanan dan di akhir bulan di beri
garis penutup dan di rekap indikator sesuai indikator yang ada di
laporan. Misal KN1 = 7 ; Neonatal risti = 2 ; KN2 = 3 ; Bayi
Paripurna = 2,Vit. A, jumlah dan jenis kasus, jumlah dan
penyebab kematian,
Penggunaan kohort bagi BPM (bidan praktik mandiri) sesuai
dengan kebijakan di wilayah Kabupaten/Kota dan Puskesmas
setempat
2. Kode Pada Register Kohort

a) Penjelasan Kolom
Kolom 1 : Nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan
angka satu (1)
Kolom 2 : Diisi nomer induk kependudukan bayi diikuti nomor
kartu keluarga.
Kolom 3 : Diisi nama bayi dengan jelas.
Kolom 4 : Diisi tanggal lahir bayi dengan jelas. Riwayat
pelayanan kesehatan diisi bila bayi datang pertama
kali ke petugas wilayah pada saat umur bayi lebih
dari 3 bulan.
Kolom 5 : Diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna
hitam/biru bila laki-laki dan merah bila perempuan.
Kolom 9 : Diisi berat badan bayi saat lahir dengan satuan dalam
gram
Kolom 6, 7 : Diisi dengan nama dan alamat ibu
Kolom 8 : Diisi dengan tanda plus (+) bila bayi mempunyai
buku KIA.
Kolom 11 : Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi sesuai kriteria
BBL
Kolom 12-14 : Diisi tanggal, bulan, tempat pelayanan, kode
pelayanan, dan kondisi bayi.
Kolom 15-38 : Diisi tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan
kondisi bayi
Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl dan
12 bl
Kolom 39 : Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit. A
Kolom 40-45 : Diisi tanggal sesuai pemberian imunisasi
0 7 hari : HB 0
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT1-HB1-HiB1, Polio 2
3 bulan : DPT2-HB2-HiB2, Polio 3
4 bulan : DPT3-HB3-HiB3 Polio 4
9 bulan : Campak
Kolom 47 : Diisi tanggal, penyebab, tempat kematian
Kolom 48 : Diisi bila masuk usia anak balita dan pindah domisili
b) Kode Pelayanan
D.... : Dideteksi pertama kali
D. : Dideteksi tribulan ke2 dan tribulan ke3
D..... : Dideteksi paripurna
IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini
K-1 : Pemberian Vitamin K1
PR : Pelayanan bayi paripurna
E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Eksklusif
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS,
M kunjungan baru
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS,
S , kunjungan baru.
ARV : Bayi yang diberi ARV pertama kali (12 jam pasca
persalinan)
PPC : Pengobatan profilaksis Cotrimokxazol
A0 : pemberian Vitamin A biru
c) Kode Tempat Pelayanan

P : Puskesmas
Pt : Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan Rumah
BPM : Bidan Praktek Mandiri
RS : Rumah Sakit
d) Kode Kondisi Bayi

Komplikasi/penyebab meninggal : Asfiksia, trauma lahir, infeksi,
kelainan kongenital, hipotemi
dan penyakit lain
Ds : Hasil DDTK sesuai
Dm : Hasil DDTK meragukan
Dp : Hasil DDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi:
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10, perkembangan anak
sesuai dengan tahap perkembangannya (S)
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8, perkembangan
meragukan (M)
Jumlah jawaban Ya = 6 atau kurang, kemungkinan ada
penyimpangan (P).
R : Rujuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat
badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya
dibawah dua standar deviasi (-2SD)
: Bila bayi meninggal
Formulir 42
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
Imunisasi Pelayanan Anak Balita

Lanjutan
Punya Buku KIA

Alamat Tahun :
No
NIK NAMA Tgl Lahir L/P Nama Ibu RT/RW,
Urut
Hib (18-36)
(24-36 bln)
No Telp.
September
Nopember
Desember
Campak
Agustus
Oktober
Januari
Febuari
Maret
April
Juni
Juli
Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Register Kohort Anak Balita dan Anak Prasekolah lanjutan
Pelayanan
Pelayanan Anak Balita
Anak Pra
Tahun : Tahun : Sekolah Meninggal
(Tgl &
Ket
Penyebab
September
September
Nopember
Nopember
Desember
Desember
Kematian)
Februari
Februari
Agustus
Agustus
Oktober
Oktober
Januari
Januari
66 bln
72 bln
78 bln
84 bln
Maret
Maret
April
April
Juni
Juni
sambung
Juli
Juli
Mei
Mei
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Cara Pengisian Register Kohort Balita Dan Anak Prasekolah
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota

(kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort
Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan
tahun-tahun berikutnya
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta
hitam
Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil
sesuai dengan Akta Kelahiran
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA () atau dikosongkan bila
tidak punya Buku KIA.
Kolom 9-10 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi
Kolom 11-46 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl,
36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl
(12-59 bulan)
- diisi tanggal dan bulan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan anak balita dalam kg
- diisi kode kondisi anak balita
Kolom 11-50 : : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
(60-84 bulan) - diisi tempat pelayanan
- diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK
- diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+
Kolom 51 : : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian

- diisi kode tempat kematian
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,

dll)
Kolom 52 : : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll
Kode tempat pelayanan
P : : Puskesmas/Pustu
Pd : : Polindes
Py : : Posyandu
KR : : Kunjungan rumah
UPS : : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, Bidan Praktik

Mandiri, Klinik, dll)
RS : : Rumah sakit
: : Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66, dan 78 ("..."
sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah
Ds/Dm/Dp)
: : Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun

terakhir pada usia 24 , 36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..." sesuaikan
dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)
* : : Jika anak berkunjung sehat
M : : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
S : : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
LT : : Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
EID+/ SERO+ : : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positif atau serologi
HIV positif pada anak > 18 bulan
ARV : : Anak yang diberi pengobatan ARV
PPK : : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5

tahun pada anak dengan hasil EID+/serologi +)
A : : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
KS : : Kurus Sekali
K : : Kurus
N : : Normal
G : : Gemuk
N : : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat

badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : : Jika baru pertama kali ditimbang
Dm : : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10 : perkembangan anak sesuai dengan tahap

perkembangannya (S)
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8 : perkembangan meragukan (M)
Jumlah jawaban Ya = 6 atau : kemungkinan ada penyimpangan

kurang
(P).
: : Anak Balita dan Prasekolah meninggal
---- : : Jika anak sudah lulus balita, pindah domisili,

atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi
garis mendatar sampai kolom 52
Formulir 43
REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang Tindak Lanjut

Gangguan Ganggu
Nama Alamat Ganggu Ganggu
No NIK Nama Umur L/P Perkembangan an Stimu Lain
KK / Desa BGM an Pende an Pengli Rujuk
Bahasa perilaku lasi -lain
Motorik ngaran hatan
Sosialisasi Apras
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
CARA PENGISIAN:
Kolom 1-7 : cukup jelas
Kolom 8 : yang dimaksud BGM apabila berat badan BALITA di bawah garis
merah (BGM) pada KMS Balita
Kolom 9 : yang dimaksud gangguan perkembangan motorik adalah

kemampuan gerak kasar dan gerak halus, sesuai dengan Kuesioner
Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Kolom 10 : yang dimaksud bahasa sosialisasi adalah kemampuan berbahasa,

bicara, kecerdasan, sosialisasi, emosi, dan kemandirian anak sesuai
dengan Kuesioner Pra Skrining (KPS)
Kolom 11 : yang dimaksud gangguan perilaku Apras adalah gangguan perilaku

sesuai dengan kriteria Kuesioner Periaku Anak Pra Sekolah (KPAP)
Kolom 12,13 : yang dimaksud gangguan penderangan atau gangguan penglihatan

adalah gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes Data Lihat (TDL)
atau Tes Daya Dengar (TDD)
Kolom 9-13 : diisi tanggal dilakukan deteksi pada kolom yang sesuai dengan
gangguan/kelainan yang ditemukan
Kolom 14-16 : diisi tanggal pelaksanaan sesuai dengan bentuk kegiatan
Kolom 14 : yang dimaksud tindak lanjut stimulasi tumbuh kembang adalah

pemberian stimulasi seperti yang tercantum dalam pedoman deteksi
tumbuh kembang dan pedoman BKB
Kolom 15 : yang dimaksud dengan tindak lanjut rujuk adalah balita dengan
kelainan tumbuh kembang yang dirujuk ke tingkat pelayanan yang
lebih mampu
Kolom 16 : yang dimaksud dengan lain-lain bila nakes memberikan pengobatan,

konseling, dan sebagainya tanpa dirujuk
Formulir 44
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Korban Terlapor
No. Pelayan
Jenis Pen- Status Hubung Pen- WNA
Umur
Umur
Alamat Peker Dam an Yang Peker
L/P
NIK Nama Keke Didik Per TKP an dg Didik /
(desa) jaan pak Diberi jaan
rasan an kawinan Korban an WNI
kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2-6 : Cukup Jelas
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kekerasan yang dilaporkan oleh korban :
1. Kekerasan Fisik
2. Kekerasan Psikis
3. Kekerasan Seksual (Perkosaan)
4. Kekerasan Seksual (Pelecehan)
5. Eksploitasi (Seksual)
6. Eksploitasi Ekonomi
7. Penelantaran
8. Trafiking
Kolom 8 : Diisi dengan tingkat pendidikan korban
1. Tidak Sekolah
2. Belum Sekolah
3. Prasekolah
4. SD
5. SLTP
6. SLTA
7. Perguruan Tinggi
8. Putus Sekolah
Kolom 9 : Diisi dengan jenis pekerjaan korban
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. BUMN
4. Swasta
5. Tidak Bekerja
Kolom 10 : Diisi dengan status perkawinan korban
1. Belum Kawin
2. Kawin
Kolom 11 : Diisi denga dampak yang dialami oleh korban
1. Hamil
2. Abortus
3. Cacat
4. Lainnya
Kolom 12 : Diisi dengan Tempat kejadian perkara
1. Rumah
2. Tempat kerja
3. Sekolah
4. Tempat Umum
Kolom 13 : Diisi dengan pelayanan yang diberikan kepada korban
1. Konseling
2. Perawatan Medis
3. Visum
4. Rujuk
5. Lainnya
Kolom 14 : Diisi dengan hubungan terlapor dengan korban
1. Orang tua
2. Keluarga
3. Guru
4. Suami/Istri
5. Laiinya
Kolom 15 : Diisi dengan Pekerjaan terlapor
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. BUMN
4. Swasta
5. Tidak Bekerja
Kolom 17 : Diisi dengan Pendidikan terlapor
1. Tidak Sekolah
2. Belum Sekolah
3. Prasekolah
4. SD
5. SLTP
6. SLTA
7. Perguruan Tinggi
8. Putus Sekolah
WNA = Warga Negara Asing
WNI = Warga Negara Indonesia
Formulir 45
.
KARTU PENDERITA MALARIA
Pada tahap : ................................. (diisi sesuai tahapan eliminasi)
Nomor Register* : .......................................
Tanggal : .......................................
1. Puskesmas/RS/LAB/Postu/ Poskesdes**) : .............................................

2. Kecamatan : .............................................
3. Kabupaten/ Kota : .............................................
4. Provinsi : .............................................
I. IDENTITAS PASIEN
1.Nama : ..................................................................
2.NIK/NKK : ................................/.................................
3.Umur : ........... tahun ....... bulan
4.Jenis Kelamin : (1) Laki-Laki. (2) Perempuan.
Jika Pasien Perempuan : Hamil/Tidak**.
Jika hamil, usia kehamilan ....... minggu/bulan*
5.Alamat lengkap (dusun, desa) : ....................................................................
6.Pekerjaan : ......................................
(Nelayan, Petani , Buruh Tambang, Ibu Rumah Tangga, Pegawai, TNI, POLRI, Berkebun,
Perambah Hutan, Pedagang, Petambak, dll)
PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN

1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya
sebagai PASIEN malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu PASIEN mulai
dilakukan.
2. Koordinat rumah Pasien dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada
daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.
3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan
pemeliharaan.
4. Format kartu Pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk
selanjutnya diisi apabila ditemukan Pasien yang diduga malaria.
5. Untuk Pasien yang sama selama periode followup Pasien menggunakan satu kartu Pasien
yang sama.
6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu PASIEN malaria positif dilampiri dengan
hasil penyelidikan epidemiologi.
KETERANGAN
*) Contoh No. Register : P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan kode puskesmas seperti
contoh 1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di Kabupaten Bangka Prov. Bangka
Belitung yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan
dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan nomer urut pasien (3 digit).
**) Coret yang tidak dipilih
Pada bagian V (tabel pemantauan pengobatan) diberikan petunjuk untuk mengisi kolom
(misal dengan memberi tanda v)
II.PEMERIKSAAN
1. Asal pasien Pustu Poskesdes Polindes/bidan desa
Klinik/praktek swasta Kader/posmaldes
2. Asal kegiatan penemuan pasien : ACD PCD
3. Gejala / keluhan demam Menggigil berkeringat

(sebutkan semua
diare Sakit kepala Nyeri sendi
gejala, bisa lebih
dari satu) Mual Muntah Tidak nafsu makan
4. Tanggal mulai sakit) : ...................... (diisi pada tahap III-IV)

(Kapan gejala mulai terasa/klinis)
5. Riwayat bepergian dan bermalam : (ya/tidak) * (tahap III-IV).
di daerah endemis malaria dalam
1 bulan terakhir sebelum sakit
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan
tanggal berkunjung (isi tabel berikut).
Nama Kabupaten/ Tanggal
No Nama Desa
Kecamatan Kota Berkunjung
6. Riwayat pernah menderita penyakit : Ya, tanggal .

malaria sebelumnya
Tidak
7. Obat malaria yang pernah diterima : ..................................................
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal pemeriksaan :
b. Metode pemeriksaan : RDT Mikroskopis PCR
9. Jenis Parasit : Pf Pv Pm Po
: Mix Lain, .
III. DIAGNOSIS MALARIA : Malaria tanpa komplikasi
: Malaria dengan Komplikasi
IV. PENGOBATAN
Dengan : ACT PRIMAQUINE KINA
(ACT : DHP, AAQ) : Lainnya, sebutkan ..................
V. PEMANTAUAN PENGOBATAN
Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 28
Demam (ya/tidak)
Suhu (jika demam)
(0C)
Obat dimakan
Efek Sampingan
Obat
Laboratorium
V. HASIL
1. Hasil Akhir Pengobatan (diisi pada saat follow up terakhir) :
Sembuh
Meninggal
Follow up tidak lengkap

Faktor Kepatuhan
Gagal pengobatan
Obat
Rujuk
2. Klasifikasi Asal Penularan (diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
Indigenous
Import
Tidak diketahui
Formulir 46
REGISTER PENDERITA MALARIA
Kode Bulan Tahun Sasaran ibu hamil
Puskesmas Sasasran Anak < 1 th
Jumlah Penduduk
Jumlah Jumlah
Kegiatan Jumlah
Nama diterima Nama diterima
Obat (Satuan = Obat (Satuan =
Suspek Malaria Butir, dll) Butir, dll)
Sediaan Darah Negatif diperiksa dengan: RDT PCR Mikroskop ACT Primaquine
... ... ... Kina Kina Injeksi

Artesunat
Ibu Hamil yang diskrining Pos: ... Neg: ... Tetrasiclin
Injeksi
Artemeter
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui ANC ... Doksisiclin
Injeksi
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Imunisasi ...
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Balita Positif ...
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Kegiatan Lainnya ...

Lanjutan formulir Register Pasien Malaria (2) :
Umur Hamil Alamat (Nama Desa) Titik Koordinat
No
Asal Nama Jenis / Dusun/
No Register NIK/NKK Desa/
Kegiatan Penderita tahun bulan Kelamin Tidak Kampung/ Lintang Bujur
Penderita Kelurahan
Hamil Dukuh
sambungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Lanjutan formulir Register Pasien Malaria (3) :
Tanggal Riwayat Tanggal

Status kasus Tanggal Konfirmasi
Sakit Kunjungan/ Sediaan Jenis
(Impor/ Mulai Sakit Pekerjaan Lab (RDT/
Sebelumnya Darah diambil Parasit
indegenous) (dd/mm/yy) Mik/ PCR)
(dd/mm/yy) (dd/mm/yy)
sambungan
14 15 16 17 18 19 20
Lanjutan formulir Register Pasien Malaria :
Follow Up
Jenis Obat Penderita
Kondisi Penderita Klasifikasi Di
Rawat Rujuk Hasil
Jumlah Penderita Asal Penu rujuk
Jenis Jalan/ 4 14 28 3 an dari Pengobatan Lain
Satuan Malaria laran ke
Obat Rawat Inap hr hr hr bln -lain
A B C
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
CARA PENGISIAN
Kode Puskesmas : cukup jelas

Puskesmas : cukup jelas
Bulan dan tahun : cukup jelas
Sasaran ibu hamil : estimasi jumlah ibu hamil per tahun
Sasaran anak <1 tahun : estimasi jumlah anak berusia 0-11 bulan
Jumlah penduduk : jumlah penduduk menurut data kantor kecamatan
Kegiatan : cukup jelas, diisi data sesuai dengan temuan
Obat : cukup jelas, diisi sesuai dengan penerimaan dan pemakaian setiap jenis obat
Kolom 1-35 : cukup jelas, sesuai dengan data pada kartu pasien
Formulir 47
REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Pemeriksaan Jumlah kasus konfirmasi Pengobatan Status Kasus

Nama Mikroskopis/RDT Jumlah
No. L/P Umur
Desa/Dusun kematian standar Tidak Indigenous Impor
neg Pf Pv Pm Po Mix L P <1 1-4 5-14 >14 standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cara Pengisian
Kode : cukup jelas
Tahun dan Bulan : cukup jelas
Kolom 2 : diisi dengan nama desa, atau nama dusun/RW sesuai dengan kebutuhan analisis di Puskesmas
Kolom 3-8 : diisi dengan jumlah kasus menurut jenis parasit hasil pemeriksaan laboratorium (mikroskopis, RDT,
PCR)
Kolom 9,10 : diisi dengan jumlah kasus konfirmasi berdasarkan jenis kelamin
Kolom 11-14 : diisi dengan jumlah kasus konformasi berdasarkan kelompok umur
Kolom 15 : diisi dengan jumlah kematian akibat malaria yang terjadi pada desa tersebut
Kolom 16,17 : diisi dengan jumlah kasus malaria diobati standar atau tidak standar
Kolom 18, 19 : diisi dengan jumlah kasus konfirmasi menurut asal penularan
Formulir 48
REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Alamat Jml
Jenis Nama Jumlah
No Tgl NKK (dusun, RW, Anggota
Kegiatan Penerima Kelambu
desa) Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8
Cara Pengisian
Kolom 1. : cukup Jelas
Kolom 2. : diisi tanggal kegiatan pendistribusian kelambu
Kolom 3 : diisi jenis kegiatan : ibu hamil (ANC), imunisasi bayi, pengobatan
massal
Kolom 4 : diisi nama penerima (kepala keluarga)
Kolom 5. : diisi Nomor Kartu Keluarga
Kolom 6 : diisi Alamat (dusun, RW, desa)
Kolom 7. : diisi data jumlah anggota keluarga termasuk kepala keluarga
Kolom 8. : diisi dengan jumlah kelambu yang diterima keluarga.
Formulir 49
KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN
Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : ..

Alamat : ..
Desa/Kelurahan, Kecamatan : ..
Kabupaten/Kota : ..
Hasil Pemeriksaan Jentik Nyamuk Penular DBD (+)/(-) *)
Tahun
Bulan 2013 2014 2015 2016 2017
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Petugas Pemeriksa Jentik :
* Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan

* Isikan hasil pemeriksaan jentik dengan (+) atau (-) pada setiap bulan/minggu
pemerisaan
Formulir 50
REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI
Kode Puskesmas Bulan Tahun
Puskesmas
Jumlah Rumah/ Jumlah rumah Tanggal

Desa / Kelurahan
Bangunan yang Ada /bangunan diperiksa Pemeriksaan
Jenis dan Jumlah Tandon Air

Nama (Jml ditemukan + Jml positif)
Nomor Kartu
RW/RT/ Kepala Keluarga
No Keluarga/ Keterangan
Dusun /Bangunan Bak *)
Kode Institusi
/Nama Institusi
Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang dapat menjadi tempat hidup jentik Aedes agypti
CARA PENGISIAN:
Kolom 5-14 : Diisi dengan jumlah tandon air yang ditemukan dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan
jenis tandon airnya.
Formulir 51
REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN
Puskesmas
Rumah & Jenis dan Jumlah Tandon Air per Desa

Jumlah (Jml ditemukan + Jml positif)
Bangunan ABJ (%)
Kelurahan/ Tgl Rumah
No Diperiksa per Kel/ Tindakan
Desa PJB dan Bak *) ***)
Desa **)
Bangunan
Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti
**) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang
diperiksa, dikalikan 100%.
***) tindakan : 3M, larvasidasi, foging fokus atau foging massal. Jika dilakukan tindakan, maka wajib diisi register PSN DBD
CARA PENGISIAN :
Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa tempat dilakukannya pemeriksaan jentik berkala
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah rumah atau institusi yang diperiksa
Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah rumah yang diperiksa dan jumlah rumah dengan positif jentik
Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon
airnya.
Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Kelurahan/Desa
Kolom 20 : Tindakan yang diberikan
.
Formulir 52
REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU
Puskesmas
Jenis Institusi/TTU : ......................................
Jenis dan Jumlah Tandon Air per Institusi/TTU

JENIS - Bangunan (Jml ditemukan + Jml positif) ABJ (%)
Jumlah Tindakan
NAMA Tgl Diperiksa per
No Bangun Bak *) ***)
INSTITUSI PJB Inntitusi
an
(TTU) (TTU) **)
Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
*) Sesuai dengan jenis tandon air di wilayah Puskesmas yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti
**) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang
diperiksa, dikalikan 100%.
***) tindakan : 3M, larvasidasi, foging fokus atau foging massal. Jika dilakukan tindakan, maka wajib diisi register PSN DBD
CARA PENGISIAN :
Kolom 2 : Diisi dengan jenis-nama institusi/TTU dilakukannya pemeriksaan jentik berkala
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal mulai dilaksanakan PJB
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah bangunan yang ada
Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah bangunan diperiksa dan jumlah bangunan positif jentik
Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis
tandon airnya.
Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Institusi/TTU
Kolom 20 : Tindakan yang diberikan

Formulir 53
REGISTER PSN-DBD (P-DBD)
Kode Puskesmas Tahun
Puskesmas
Jumlah Rumah
Tanggal Lokasi Status Jml
% Dilaksanakan PSN Menurut Metode
No Pelak Keja Kasus Keterangan
RT/RW Desa/ ABJ Larva Foging Foging Lain-
sanaan dian Dbd 3M
Dusun Kelurahan Sidasi Fokus Massal Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
CARA PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa berisiko tinggi terjadinya penularan DBD
Kolom 3 : Diisi dengan status kejadian DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN pada saat
PSN dilaksanakan (status : waspada KLB, KLB)
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kasus DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN dalam 3 bulan
terakhir
Kolom 5 : Diisi dengan ABJ desa/kelurahan pada bulan terakhir
Kolom 6-10 : Diisi dengan jumlah rumah yang dilakukan PSN berdasarkan metodenya masing-masing
Formulir 54
REGISTER KEJADIAN DBD
Puskesmas
Umur Alamat Tanggal Diagnosis

Nama Sumber Tempat Status Tgl Me-
No NIK/NKK Dite-
Penderita L P RT/RW Desa/Kel Data Sakit DD DBD Rawat Akhir Ninggal
mukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CARA PENGISIAN
Kolom 2 : diisi dengan nama kasus
Kolom 3 : diisi dengan NIK atau NKK kasus/keluarganya
Kolom 4-5 : diisi dengan umur (tahun) dan pilihah jenis kelamin (L/P)
Kolom 6-7 : diisi dengan alamat (RT/RW, jalan) dan desa/kelurahan saat kasus mulai sakit
Kolom 8 : diisi dengan orang atau institusi yang melaporkan kasus ke Puskesmas (nama-nama
Puskesmas, RS, dokter, puskesmas pembantu/bidan desa, lain-lain)
Kolom 9 : diisi dengan tanggal saat ditemukan pertamakali oleh sumber data/pelapor
Kolom 10 : diisi dengan tanggal mulai timbulnya gejala sakit DBD
Kolom 11,12 : diisi diagnosis : tandai dengan centang pada kolom yang dipilih
Kolom 13 : diisi tempat rawat saat wawancara terakhir
Kolom 14 : diisi keadaan terakhir kasus sembuh atau meninggal.
Kolom 15 : diisi tanggal jika kasus meninggal dunia

Formulir 55
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI
Puskesmas
Nama Kelurahan/Desa : ................................ Nama Posyandu/Sekolah(kelas) : ...................................... (...........)

Jumlah Anak Balita (1-4 tahun) :.......... Jumlah Anak Prasekolah (5-6 tahun) : .............. Jumlah murid Sekolah (kelas) : ...............
Jumlah Obat Albendazole 400mg diterima : .............. + .................+ ...................
Bulan dan Hasil Pemberian

Nama Umur Jenis Pemeriksaan Tinja Albendazole
No Nama Anak NIK/NKK
Orang Tua (Th, Bl) Kelamin I II
Diperiksa Hasil
(bulan) (bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara Pengisian
Kolom 5 : Diisi dengan umur anak yang diperiksa (dalam tahun dan bulan)
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin anak yang diperiksa
Kolom 7-8 : Diisi dengan bulan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Kolom 9-10 : Diisi dengan bulan pemberian albendazole sesuai standar
Formulir 56
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH DI POSYANDU,
DAN ANAK SEKOLAH DI SD/MI MENURUT DESA/KELURAHAN
Puskesmas
Diperiksa Jumlah Sasaran Mendapat Jumlah Sasaran Mendapat

Jumlah Sasaran
Nama Cacing Albendazole I Albendazole II
Nama Desa
No Posyandu/
/Kelurahan 1-4 5-6 1-4 5-6 Cak 1-4 5-6
Sekolah SD/MI Jml (+) B B SD/MI B B SD/MI Cak (%)
thn thn thn thn (%) thn thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Kolom 3 : dipilih nama posyandu atau nama sekolah
Kolom 4-8, 10,11,16,17,19, cukup jelas
Koolom 9, 12, 15, 18 adalah bulan melaksanakan kegiatan
Kolom 14 : diisi jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
Kolom 15-19 : diisi cukup jelas
Kolom 20 : diisi jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
Formulir 57
REGISTER DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL
Status St. Imunisasi Hep. B

Tanggal Kode Jenis Masa
No Nama Umur Alamat Perka
sambungan
Registrasi Spesimen Pekerjaan Kerja Belum
winan 1X 2X 3X
pernah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Riwayat Tes Anti Anti Anti

Riwayat Hepatitis (Y/T) HBsAg SGPT/ HBeAg HBV
Hep. B HBs HBC HBe
ALT DNA
sambungan
Urine (Titer/
Gejala Ikterik Tempat Waktu R NR R NR (W<32) R NR R NR (IU/ ml)
Gelap IU)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Riwayat Riwayat Riwayat tes HIV Riwayat Tes CD4
Keluarga dg Riwayat
Menggunakan Hepatitis B Hasil Hasil mendapat
Transfusi Hemo Pasangan
Jarum Suntik Y/T Y/T ARV
sambungan
Darah dialisa Sex lain
Bersama Y/T Hub R NR R NR
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Pemeriksa an Hasil Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rujukan
HBsAg (PKM) Integrasi
HBsAg Anti HBs SGPT/ HBsAg Anti HBe HBeAg Tes HIV Tes Sifilis
Status Umur Taksiran HBV
AL
sambungan
GPA Kehamilan Partus (IU/ml)
R NR R NR (W<32) R NR R NR R NR R NR pos neg
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T)
Tgl Imunisasi
HBSAg Reaktif Konseling
Hep B Ibu
Monitor Terapi 1 2 3 Hep B
62 63 64 65 66 67
Pemantauan Bayi (0-12 bulan)

Persalinan
Tgl/Jam
Tgl Imunissi Hasil Pemeriksaan
Imunisasi Keterangan
DPT/ DPT/ DPT/ HBsAg Anti HBs

Tempat Tgl Hb 0 HBIg
HB1 HB2 HB3 R NR (Titer IU/l)
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Cara Pengisian
1 : Tulis nomor urut

2 : Tulis tanggal regitrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di
tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (
6 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
8 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
9 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
10-13 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [] di kolom 13, bila
sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
14 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis
15-16 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (16) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 17
17-18 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (18) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (19)
19-20 : Tulis R di kolom 20 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 21 bila hasil pemeriksaan non
reaktif
21 : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs
22-23 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan anti HBc reaktif dan NR di kolom 24 bila hasil pemeriksaan non
reaktif
25-26 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non
reaktif
27-28 : Tulis R kolom 28 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 29 bila hasil pemeriksaan non
reaktif
29 : Tulis Hasil Pemeriksaan
30 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi
darah
31 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
32 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
33 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan
narkoba suntik bersama
34-35 : Tulis kolom 35 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis, centang kolom 36bila tidak
ada keluarga menderita Hepatitis
36 : Riwayat tes HIV, tulis Y jika pernah, tulis T jika tidak pernah
37-38 : Centang kolom 38 (R) bila hasil pemeriksaan HIV reaktif dan centang di kolom 39 (NR) bila hasil
pemeriksaan non reaktif
40-41 : Tulis Hasil pemeriksaan CD4 Centang kolom 41 bila hasil pemeriksaan CD4 > 350 sel/ml dan centang di
kolom 42 bila hasil pemeriksaan CD4 < 350 sel/ml
42 : Tulis v jika pernah riwayat mendapat ARV
43 : Tulis Satus Gravid...Partus...Abortus.....
44 : Tulis Umur kehamilan dalam minggu
45 : Tulis tanggal, bulan dan tahun taksiran partus
46-47 : Centang kolom 46 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 47 (NR) (pemeriksaan rapid
test di Puskesmas)
48-49 : Centang kolom 48 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif, dan centang di kolom 49 (NR) bila hasil
pemeriksaan Anti HBs non rekatif
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51-52 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 53 (NR) (pemeriksaan
rujukan)
53-54 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil
pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
55-56 : Centang kolom 54 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan centang di kolom 55 (NR) bila hasil
pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
57 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non
Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
58-59 : Centang kolom 58(R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif, dan centang di kolom 59 (NR) bila hasil pemeriksaan
HBV non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
60-61 : Tulis hasil tes Sifilis
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan
berikutnya)
63 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk
terapi
64-66 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
67 : Tulis ya bila mendapat konseling Hepatitis B
68-69 : Tulis tempat dan tnaggal persalinan ibu
70-71 : Tulis tanggal dan jam pemberian HBO dan HBIG
72-74 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/Hb1,2,3
75-76 : Centang kolom 57 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif, dan centrang kolom 58 (NR)
77 : Tulis hasil pemeriksaan anti HBs bayi
78 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Formulir 58
Register Deteksi Dini Hepatitis pada Populasi Berisiko
Kode
Tanggal Jenis Umur Jenis Status St. Imunisasi Hep. B
Spesimen Masa
sambungan
No Regis Kelompok Nama Alamat Pe Per
Hep Hep Kerja Belum
trasi Risiko L P kerjaan kawinan 1X 2X 3X
B C pernah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko

Riwayat Hepatitis Riwayat Tes Riwayat Tes Anti Anti Anti Anti
HBsAg SGPT/ HBeAg HBV
(Y/T) Hep. B Hep, C HBs HBC HBe HCV
ALT DNA
Urine (Titer/ (IU/
sambungan
Gejala Ikterik Tempat Waktu Tempat Waktu R NR R NR (W<32) R NR R NR ml) R NR
IU)
Gelap
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Riwayat Hep B/C Pemeriksa Hasil Pemeriksaan Rujukan
dalam an HBsAg Anti Anti Anti
Trans Pasang Menggunakan Keluarga (PKM) HBsAg SGPT/ HBeAg
Hemo HBs HBe HBV HVC
fusi an Sex Jarum Suntik AL
dialisa (IU/ml)
Darah lain Bersama Ya Tidak R NR R NR R NR (W<32) R NR R NR R NR
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
sambungan
Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T)

Ketrangan
HBSAg Reaktif HCV Reaktif Tgl Imunisasi Hep B Konseling
Terapi Terapi
Monitor Terapi 1 2 3 Hep B Hep C
24-48 mg 48-72 mg
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
Cara Pengisian Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko
1 : Tulis nomor urut
2 : Tulis tanggal regitrasi klien
3 : Tulis Jenis Kelompok Riiko (kode)
4 : Tulis nama lengkap klien
5/6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis
kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7/9 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [] di kolom 13, bila sudah
diimunisasi contreng [] sesuai status nya
17 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis
18-19 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 19
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)
24-25 : Tulis R di kolom 25 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif
30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif
32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif
34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable
(ND) bila tidak terdeteksi
35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif
37 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
38 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
39 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
40 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan
narkoba suntik bersama
41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis, centang kolom 42 bila tidak ada
keluarga menderita Hepatitis
43-44 : Centang kolom 43 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan centang di kolom 44 (NR) bila hasil pemeriksaan
non reaktif (Pemeriksaan di Puskesmas)
45-46 : Centang kolom 45 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centang di kolom 46 (NR) bila hasil pemeriksaan
HBsAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
47-48 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif, dan centang di kolom 48 (NR) bila hasil pemeriksaan
Anti HBs non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
50-51 : Centang kolom 50 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan centang di kolom 51 (NR) bila hasil pemeriksaan
Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
52-53 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan
HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
54 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable
(ND) bila tidak terdeteksi
55-56 : Centang kolom 55 (R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan HBV
non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan
berikutnya)
58 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
61-63 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
64-65 : Contreng () layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan
pemeriksaan hepatitis B dan C
66 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Formulir 59
REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA
Puskesmas
Wila Tanggal Tatalaksana

NIK Tgl Spe Tgl
Umur
yah Jenis Lokasi VAR Diag
L/P
NO / Nama Ala mat Digi simen Cuci Mening
keja HPR Luka SAR nosa
NKK git HPR Luka 1 2 3 gal
dian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian:
kolom 1-3 : Cukup jelas

Kolom 4 : Disi dengan nama kecamatan dan kabupaten/kota
Kolom 5 : Diisi dalam tahun
Kolom 6 : Ditulis dengan singkatan P (perempuan) atau L (laki-laki)
Kolom 7 : Tuliskan tanggal, jika diketahui tanggal penderita digigit oleh hewan penular rabies (HPR), jika tidak jelas
tanggal digigit, maka tuliskan bulan dan tahun. Contoh : 13 Maret 2007 atau hanya Mei 2007
Kolom 8 : Diisi dengan wilayah kejadian dimana penderita digigit (jika diluar wilayah puskesmas dapat dituliskan
kecamatan/kabupaten/kota)
Kolom 9 : Diisi dengan jenis hewan yang mengigit
Kolom 10 : Diisi dengan lokasi luka gigitan HPR, dapat ditulis lebih dari satu jika luka gigitan multipel. Contoh :
betis atau tangan dan pipi
Kolom 11 : Diisi dengan pemeriksaan spesimen pada HPR dengan hasil rabies (+), (-) atau (sampel masih proses
pemeriksaan Laboratorium), atau tidak diperiksa
Kolom 12 : Diisi dengan tanggal cuci luka
Kolom 13-15 : Diisi dengan tanggal pemberian VAR (pemberian VAR 1 diberikan 2 dosis pada pertama kali mendapatkan
vaksin (hari ke nol), VAR 2 (1 dosis pada hari ke 7) dan pemberian VAR 3 (1 dosis pada hari ke 21)
Kolom 16 : Diisi dengan tanggal pemberian SAR
Kolom 17 : Diisi dengan keterangan Rabies/Lyssa atau Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR
Kolom 18 : Diisi dengan tanggal, bulan tahun pasien meninggal
Formulir 60
REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS (TB-06)
Puskesmas
Bila di-
No. Tanggal Tanggal diagnosis
Nama Umur Hasil
Pengambilan
Identitas Pengiriman Tanggal Pemeriksaan No TB, Tulis
Lengkap Alamat Dahak No Kete-
Tanggal Sediaan Sediaan Hasil Reg Tanggal Status
No Tersangka Lengkap Reg rang-
didaftar Dahak Dahak ke Diperoleh Lab Pembuatan HIV
Pasien ART an
(NIK/NKK) L P A B C Lab A B C Kartu
TB.01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Kolom 1 : diisi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
Kolom 2 : diisi tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
Kolom 3 : No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) /
No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
Kolom 5,6 : cukup jelas
Kolom 8, 9, 10 : A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
Kolom 11 : diisi tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
Kolom 12 : diisi tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
Kolom 13-14 : diisi hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst.
untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak
sewaktu kedua.
Kolom 16 : diisi Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah
(hasil pemeriksaan Lab).
Kolom 18 : No. Reg ART : Tulis No. Register ART
Kolom19 : diisi status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif
(1 x reaktif); 3TR = 3 x.
Kolom 20 : keterangan lain
Formulir 61
PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.05)
PROGRAM TB NASIONAL TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama UPK/Kode : No.Telp.:
Nama tersangka/pasien : Umur tahun
NIK/NKK :
Jenis Kelamin L P
Alamat lengkap :
Kab/Kota :
Propinsi : Alasan pemeriksaan:

Diagnosa
Klasifikasi penyakit Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan
Tanda tangan pengambil sediaan

Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :
Cara Pengisian :
Disesuaikan dengan definisi operasional

Formulir 62
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN
(MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04)
Puskesmas
Alasan
Nomor Tanggal Nama Hasil
Tanggal Umur pemeriksaan
No.Reg Iden Sediaan Leng NIK/ Alamat Nama pemeriksaan Tanda Kete-
peme- Untuk Utk
Lab. titas Diteri kap NKK lengkap UPK tangan rangan
Sediaan ma
riksaan
Pasien
diag tindak
L P S P S
nosis lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Keterangan:
No. identitas sediaan : Tulis sesuai dengan form TB.05.

dahak
Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk
hasil positif, S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak
sewaktu kedua.
Nomor Register : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
Laboratorium anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
Formulir 63 TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB (TB-01)
Nama pasien : No.telp/Hp: Tahun :
NIK/NKK : ................................./...................................
Alamat lengkap : . No Register TB.03 UPK :
Nama PMO : No.telp/Hp: No Register TB.03 Kab/Kota :
Alamat lengkap PMO : . Nama UPK :
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan
Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring
TB Anak, dll) Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, setelah default sebutkan
sebutkan
1 .. ..
2 ..
3 .. HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 .. Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 .. Tanggal No Reg Lab BTA *
6 .. 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
4
5/6
7/8
AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TAHAP
INTENSIF
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang

sesuai)
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak
KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak
Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I
Layanan Konseling dan test Sukarela

Tgl Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
SEMBUH LENGKAP DEFAULT
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL
* Hasil tes ditulis dengan kode:

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
Formulir 64
KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02)
PROGRAM TB NASIONAL TB.02

M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
Nama lengkap :
NIK :
Alamat lengkap :
Jenis kelamin : L P Umur tahun
Nama UPK : Telp.
No. Reg. TB UPK :
No. Reg. : Provinsi

Kab/Kota
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:
Lokasi
TIPE PASIEN
Baru Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Pindahan
Setelah putus Lain-lain

berobat (Default) Sebutkan:
Lihat halaman sebelah
INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus

Tanggal
Pengobatan diberikan kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: ... (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat
Cara Pengisian : cukup jelas, sesuai dengan temuan atau kegiatan

Formulir 65
REGISTER TB DI PUSKESMAS (TB 03)
Puskesmas
Kode Puskesmas
No Registrasi TB Umur
No Nama Pasien NIK/NKK L/P Alamat lengkap
Kab/Kota (th)
1 2 3 4 5 6 7
Cara Pengisian : cukup jelas

REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan)
Nama Faskes (Puskesmas) :

Kode Puskesmas
Riwayat Dasar Skoring

Lokasi Tanggal
Dirujuk Pengobatan Diagnosis TB TB Kategori Sediaan Sumber
No Penyakit Mulai
Oleh TB (Balteriologis Anak OAT Obat Obat
(P/EP) Pengobatan
Sebelumnya /Klinis) (0-12)
8 9 10 11 12 13 14 15 16
(10) Riwayat Pengobatan TB (14) Kategori OAT diisi dengan : (15) Sedian obat diisi dengan : (16) Sumber Obat diisi
sebelumnya diisi dengan : Tulis 1 untuk kategori 1 Tulis KDT : untuk KDT Dewasa dengan :
Tulis BP = belum Tulis 2 untuk Kategori 2 Tulis Kombipak untuk Tulis PR : program P2TB
pernah/kurang dari 1 bulan Tulis 3 untuk kategori Anak Kombipak/obat lepas dewasa Tulis BS : Biaya sendiri
Tulis P = Pernah diobati satu Tulis 4 untuk PP INH Tulis Kat Anak 3 Obat: OAT Tulis AS : Asurans
bulan atau lebih Anak dengan 3 jenis obat dari Tulis L : lain-lain
tahap awal
Tulis Kat Anak 4 Obat OAT
Anak dengan 4 jenis obat dari
tahap awal

Kode Puskesmas
Hasil Akhir
No Pemeriksaan Dahak
Pengobatan
Sebelum
Pengobatan Akhir Bulan 2 Akhir Bulan 3 Akhir Bulan 5 Akhir Pengobatan
Hasil (Pos/Neg/TD) Tanggal
Hasil
(HH/BB/TTTT)
Tes No. Reg Hasil BTA No. Reg Hasil BTA No. Reg Hasil BTA No. Reg Hasil BTA
BTA Biakan
Cepat Lab (pos/neg) Lab (pos/neg) Lab (pos/neg) Lab (pos/neg)
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
(17, 18, 19) Hasil sebelum (21, 23, 25, 27) Hasil BTA diisi (28) Hasil Akhir Pengobatan
Pengobatan diisi dengan : dengan : Untuk Hasil diisi :
Tulis pos : untuk hasil positif Tulis pos : untuk hasil positif Tulis S : untuk sembuh
Tulis Neg : untuk hasil negatif Tulis Neg : untuk hasil negatif Tulis PL : untuk pengobatan
Tulis TD : untuk hasil Tidak lengkap
Diketahui Tulis G : untuk Gagal
Tulis M : untuk meninggal
Tulis LF : untuk Lost to follow up
Tulis TD : untuk Tidak Diketahui

Kode Puskesmas
No Kolaborasi TB-HIV
Layanan Pengobatan Dipindah
Layanan Tes HIV
HIV ke TB 03 Keterangan
Status HIV MDR
Tanggal Tanggal Tanggal
(pos/neg/T
tes HIV mulai ART mulai PPK
K)
30 31 32 33 34 35
(31) Status HIV diisi dengan : (34) dipindah ke TB 03 MDR, diisi dengan
Tulis pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 menuliskan tanda rumput (v) jika identitas
metode pemeriksaa pasien dipindahkan ke TB 03 MDR
Tulis Neg : Hasil tes Non Reaktif
Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien
tidak mengetahui status HIV, atau petugas
tidak mengetahui hasil HIV, atau petugas idak
bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Formulir 66
FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09)
Formulir 67
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10)
Formulir 68
KARTU PENDERITA KUSTA
Klasifikasi
Propinsi : .............................
PB
Kabupaten/Kota : .............................
MB
Kecamatan : .............................
Puskesmas : ............................... MDT Mulai Tgl : ...............................

Kode : ............................... Dinyatakan RFT : ...............................
Terdaftar Tgl : ............................... Tgl : ...............................
Nomor Terdaftar : ............................... Meninggal Tgl : ...............................
Default Tgl : ...............................
Pindah Tgl
Ibu Kandung
Keterangan Tentang Penderita
Nama : ............................... Alamat (Jl, RT, RW) : ............ ...........

Jenis Kelamin : L/P Desa : ...............................
Umur : ............................... Kecamatan : ...............................
Tempat Lahir : ............................... Kab/Kota : ...............................
NIK/NKK : ............................... Pekerjaan : ...............................
/ ...............................
CARA PENEMUAN
Pemberitahuan Kambuh / Relaps
Sukarela/Pemberitahuan Pindah Dari
Pemeriksaan Kontak

Masuk Kembali
Pemeriksaan Anak Setelah Default Ganti
Sekolah Tipe
Chase Survai / Aktif Lain
Survai Lain / Aktif Lain
RIWAYAT PENYAKIT
Bentuk Kelainan Kulit Pertama
Kelainan Pada Kulit Diketahui Sejak : ............................................................
Pernah Bergaul Dengan Penderita : Ya / Tidak*)
Sudah Pernah Berobat Sebelumnya : Ya / Tidak*)
Keterangan : ......................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan)
Konfirmasi Diagnosa Oleh : ________________________________________

Kepala Puskesmas/Wasor : ________________________________________
Tanggal/Bulan/Tahun : __________________Tanda Tangan _______
Catatan :
No. Tgl/Bln/Thn Hasil Pemeriksaan

KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan)
KEADAAN CACAT
TINGKAT CACAT (WHO : 0.1.2)

Waktu Mata Tangan Kaki Nilai Jumlah
Tanggal
Pemeriksaan tertinggi/ nilai /
ka ki ka ki ka ki
Umum Score
Awal
Akhir/RFT
PENGOBATAN MDT
Dosis bulanan Dosis harian
Rifampicin : .............................. mg DDS :
DDS : .............................. mg ........................... mg
Lampren : .............................. mg Lampren :
........................... mg
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
.....
TANGGAL
PEMBERIAN
...
MDT
Tahun
Pemeriksaan
Umur
Nama
No. L/P 20 ....... 20 ....... 20 ....... 20 ....... 20 .......
Kontak Keterangan
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
Penjelasan :
Tulislah pada kolom hasil apabila :
- Ternyata kusta : PB atau MB
- Suspek kusta : S
- Bukan kusta : -
- Pemeriksaan mikroskopis : BTA (+)/(-)
Formulir 69
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Pemeriksaan
No.Reg Nama Status
Kontak
Umur
No Tgl Reg NIK/NKK Penderita/ Ibu Alamat L/P
Kandung Ulan Dipe-
Desa Reg. Px Baru Jml
g riksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
dst
Formulir 69. Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB (lanjutan)
Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat

No Awal Akhir Keterangan
Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Umum Score Umum Score
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31
I
1
II
I
2
II
I
3
II
Formulir 70
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Pemeriksaan
No.Reg Nama Status
Kontak
Umur
No Tgl Reg NIK/NKK Penderita/ Alamat L/P
Reg. Ibu Kandung Dipe-
Desa Baru Ulang Jml
Px riksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
3
Formulir 70. REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB (lanjutan)
Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat

No Awal Akhir Keterangan
Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Umum Score Umum Score
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31
I
1 II
III
I
2 II
III
I
3 II
III
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
Bulan : 1 2 3 T 4 5 6 T 7 8 9 T 10 11 12 T
Sukarela `
Kontak
Anak Sekolah
Aktif lain
Stok MDT akhir Bulan/Tribulan

Jumlah Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri
PB MB PB MB PB MB
bln
A D A D A D A D A D A D
I
II
III
IV
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT

Tgl.
Tipe Kapan
No Nama `NIK/NKK Alamat Umur Sex Tk cacat Kejadian
Reaksi RFT
reaksi
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
Formulir 71
FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA PADA ANAK SEKOLAH
Puskesmas : Sekolah (kelas) : Tgl :
Kode : Alamat : Jml Murid :
Nama Kepala NIK Alamat Tipe Cacat Rujuk

No Nama Siswa L/P Umur Periksa
Keluarga NKK (desa) PB MB Suspek Tk 2 ke RS
Formulir 72
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jumlah Murid
Tanggal
No Nama Sekolah Alamat (desa) Keterangan
Pemeriksaan
Terdaftar Diperiksa Kusta
1
2
Formulir 73
REGISTER PENDERITA KUSTA PADA ANAK SEKOLAH
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
PENDERITA BARU DITEMUKAN DI SEKOLAH
No Nama Sekolah Tipe

No Indeks Alamat Cacat Rujuk ke
Nama Nama KK L/P Umur
(NIK/NKK) (desa) PB MB Tk 2 RS
2
Formulir 74
FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN
Puskesmas : Desa : Tgl :
Dusun/RW/RT
Kode : Jml Pdd :
:
Nama NIK Alamat Tipe

Nama Kepala Cacat Rujuk
No Anggota L/P Umur (RT/RW/ Periksa
Keluarga NKK PB MB Suspek Tk 2 ke RS
Keluarga Dusun)
Formulir 75
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jumlah Penduduk
Tanggal
No Nama Desa Keterangan
Pemeriksaan
Terdaftar Diperiksa Kusta
1
2
Formulir 76
REGISTER PENDERITA KUSTA BERDASARKAN PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Penderita Baru ditemukan di Desa
No Nama Desa Alamat Tipe

Cacat Rujuk
Nama NIK/NKK Nama KK Umur (Dusun/R
tk 2 ke RS
T/RW) PB MB susp
Formulir 77
FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH
Puskesmas : Sekolah : Tgl :
Kode : Kelas : Tim :
Klinis Frambusia RDT RPR

Perik Ko
N Nama Lama Jenis
Periksa
Periksa
Umur L/P sa reng Lesi Bentuk Lokasi Diagnosis
Hasil
Hasil
O Murid sakit Obat
(Y/T) (Y/T) (Y/T) lesi lesi
(hr)
*) Bentuk lesi : papula (p), papiloma (pi), ulkus (u), makula (m), hiperkeratosis (k), lesi tulang (t)
*) Lokasi lesi : tangan (t), kaki (k), muka (m), badan (b)
**) sehat, suspek, konfirmasi, probable, suspek RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) obat : Azitromisin (Azt), Benzatin penisilin (BP), X tidak diobati
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan Keterangan

2. Jumlah murid Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan
3. Jumlah murid diperiksa Frambusia di Sekolah
4. Jumlah kasus Anak dengan frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-)
konfirmasi/probable wajib dicatat
5. Jumlah kasus suspek Rangkuman ini wajib dibuat
6. Jumlah kasus RDT (-) Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan
laporan
Formulir 78
DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA
Puskesmas : Desa :
Kode : Lokasi :
Lokasi Investigasi : Tgl :
Hasil
Follow Up
Klinis Pengobata Hari Ke No.
RDT RPR
Nama Hubun Frambusia n (Sembuh, Kasus
Penderit gan Masih
Tanggal Berobat
Tgl Mulai Sakit

No Desa/ Diag Sakit)
a/ dengan
Jens Kelamin
. Alamat nosis
Koreng (Y/T)
Kepala Kasus (kasus
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Keluarga Indeks konfirm
Lesi (Y/T)
Nam
Tgl 7 15 30 asi dan
Periksa
Periksa
a
Umur
Hasil
Hasil
probabl
e)
1 2
1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 23 24 25
6 2
Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9
digit)-Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Bentuk Lesi :papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
Lokasi lesi :tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
Diagnosis :Konfirmasi, Probable, Suspek, RDT (+)/(-) atau RPR (+)/(-)
Pengobatan : Benzathine penicillin ditulis (BP), Azitromisin ditulis (Azt), lainnya ditulis lengkap
Formulir 79
REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Siswa Menurut

Jumlah murid Obat
Tgl Diagnosis
Nama Jml
No Kegiat RDT RPR RDT Konfi
Sekolah kelas Dipe Ko Sus Sus Prob BPe
an Total RPR Sehat r Azit
riksa reng pek (+) (-) (+) (-) pek able n
(+) masi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
CARA PENGISIAN
Kolom Cara Pengisian dan Pengertian Kolom Cara Pengisian dan Pengertian
Kolom 1. Cukup jelas Kolom 14 Diagnosis bukan frambusia (suspek, probable,

konfirmasi)
Kolom 2. Cukup jelas
Kolom 3. Cukup jelas Kolom 15 Diagnosis frambusia suspek, tidak termasuk

probable atau konfirmasi
Kolom 4. Jumlah kelas 3,4, dan 5
Kolom 5. Jumlah murid terdaftar di kelas 3,4, dan 5 Kolom 16 Diagnosis frambusia probable
Kolom 6. Cukup jelas Kolom 17 Diagnosis frambusia konfirmasi
Kolom 7. Ditemukan koreng (ulkus) semua sebab, Kolom 18 Siswa dengan diagnosis suspek, probable atau
termasuk suspek frambusia konfirmasi yang mendapat obat azitromisin
Kolom 8. Jumlah koreng yang diduga frambusia
Kolom 9. Jumlah suspek dg test RDT (+)
Kolom 10. Jumlah suspek dg test RDT (-)
Kolom 11. Jumlah suspek dg test RPR (+)
Kolom 12. Jumlah suspek dg test RPR (-)
Kolom 13. Jumlah test RDT (+) dan tes RPR (+)
Formulir 80
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Rencana
Umur Tgl Derajat Dehidrasi Jumlah diberi
Nama Kon Terapi
No Tgl mulai Keterangan
Penderita Tanpa Ringan/ seling Alamat
L P sakit Berat Oralit Zinc RL A B C
dehidrasi sedang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
dst...
CARA PENGISIAN
Kolom 1. Diisi dengan dengan nomor urut penderita Kolom 13 Diisi dengan tanda "" jika diberikan konseling
kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
Kolom 2. Diisi dengan dengan tanggal datang berobat ke
Puskesmas Kolom 14 Diisi dengan tanda "" untuk penderita diare
tanpa dehidrasi
Kolom 3. Diisi dengan nama penderita
Kolom 4-5 Diisi dengan jenis umur pasien berdasarkan jenis Kolom 15 Diisi dengan tanda "" untuk penderita diare
kelamin dengan dehidrasi
Kolom 6. Diisi dengan tanggal mulai sakit Kolom 16 Diisi dengan tanda "" untuk penderita diare
dengan dehidrasi berat
Kolom 7-9 Diisi dengan tanda "" sesuai dengan derajat
dehidrasi pasien Kolom 17 Diisi dengan alamat pasien
Kolom 10 Diisi dengan berapa sachet jumlah oralit yang Kolom 18 Diisi dengan informasi lain yang diperluka
diberikan kepada pasien
Kolom 11 Diisi dengan berapa tablet jumlah zink yang

diberikan kepada pasien
Kolom 12. Diisi dengan jumlah RL yang diberikan kepada

pasien dengan dehidrasi berat
Formulir 81
REGISTER IMUNISASI BAYI DAN BADUTA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa
TANGGAL IMUNISASI
Nama
Nama Tangga NKK Alamat HB HB DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-
No Umur Ibu/ BCG/ Campak Campa
Anak l lahir (RT/RW) <24 1-7 Hib1/ Hib2/ Hib3/ IPV IDL HB-
Bapak OPV1 1 k2
jam hr OPV2 OPV3 OPV4 Hib4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian
Cara Pengisian dan

Kolom Kolom Cara Pengisian dan Pengertian
Pengertian
Kolom 1 Cukup jelas Kolom 8- 15 Tanggal imunisasi diberikan

dan 17-18
Kolom 2 Cukup jelas Kolom 14 Pemberian imunisasi polio suntik (IPV) pada bayi minimal
&3 usia 4 bulan sd sebelum bayi berusia 1 tahun
Kolom 4 Cukup jelas Kolom 16 Bayi usia 0-11 bulan yang sudah mendapatkan imunisasi
dasar lengkap, diberikan tanda rumput (V)
Kolom 5 Cukup jelas Kolom 17 Pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dosis Ke-4 yang
diberikan pada anak usia 18-24 bulan
Kolom 6 Nomor Kartu Keluarga Kolom 18 Pemberian imunisasi Campak dosis Ke-2 yang diberikan
dari bayi/baduta pada anak usia 18-24 bulan
Kolom 7 Diisi alamat lengkap

Formulir 82
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa
TANGGAL IMUNISASI
STATUS IMUNISASI (AWAL)
N Nama Tanggal Nama Alamat TT
Umur
o WUS NIK Lahir Suami (RT/RW)
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian
Kolom 1 Cukup jelas Kolom 6-7 Cukup jelas
Kolom 2 Nama lengkap WUS Kolom 8-13 Status imunisasi TT saat datang di
pelayanan
Kolom 3 Nomor Induk Kependudukan (sesuai
dengan NIK KTP atau Kartu Keluarga)
Kolom 4 Tanggal lahir sesuai KTP Kolom 14-18 Tanggal imunisasi TT yang diberikan
sesuai dengan periode pemberian
Kolom 5 Umur WUS pada saat pemberian
imunisasi TT
imunisasi pertama di pelayanan
Formulir 83
REGISTER BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
Puskesmas
Sekolah Alamat
Sekolah
Kelas
TANGGAL IMUNISASI STATUS IMUNISASI

Nomor Induk
No Nama Siswa NIK Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
Siswa
TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
Campak DT Td Td
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Cara Pengisian
Kolom 1 Cukup jelas Kolom 5-8 Imunisasi BIAS yang diberikan sesuai
dengan periode
Kolom 2 Cukup jelas
Kolom 3 Cukup jelas Kolom 9-13 Status imunisasi T yang didapatkan saat
mendapatkan imunisasi BIAS yang
Kolom 4 Nomor Induk Kependudukan sesuai
terakhir
dengan NIK pada Kartu Keluarga
Formulir 84
BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM
KONSELING DAN TINDAK LANJUT
1. Nomor Reg.
2. NIK/NKK
3. Nama
4. Tempat Lahir
5. Tanggal Lahir
6. Alamat
7. RT/RW
8. Kelurahan/Desa
9. Kabupaten
10 Provinsi
11 Pekerjaan
12 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
13 Riwayat Penyakit 1.
Tidak Menular
2.
Keluarga
3.
14 Riwayat Penyakit 1.
Sendiri
2.
3.
Tanggal Kunjungan dan Hasil Pengukuran

No Faktor Risiko
1)
1. Merokok 2)
2. Aktivitas Fisik
3. Makan sayur dan
buah < 5
porsi/hari
4. Konsumsi
minuman alkohol
5. Stress
6. Tekanan Darah
7. Indeks Masa
Tubuh (Kg/M2)
8. Lingkar Perut
9. Uji Fungsi Paru
Sederhana
10. Pemeriksaan CO
11. Gula Darah
(mg/dL
12. Kolesterol
(mg/dL)
13. Trigiserida
14. HDL (mg/dL)
15. LDL (mg/dL)
16. Benjolan
Payudara
17. Tes IVA
Tanggal Rujukan
Saran tindak
Kunjungan Masalah
lanjut Alasan Rujuk Ke Keterangan
Konsultasi
Cara Pengisian :
Data Identitas
Nomor Reg : sesuai kebutuhan setempat
NIK/NKK : diisi NIK dan NKK dengan dipisah oleh tanda /
Baris 4-14 : cukup jelas
Data Faktor Risiko

1) diisi tanggal kunjungan
2) diisi Y= ada faktor risiko, atau T=tidak ada faktor risiko
Formulir 85
REGISTER MONITORING FR-PTM
Puskesmas Posbindu PTM
Form 1.
No.
NIK/NKK Nama Umur L/P Riwayat PTM Keluarga Riwayat PTM Diri Sendiri
Urut
1 2 3 4 5 6 7
Form 2 (sambungan dari form 1)
Merokok Kurang aktifitas fisik

No. (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
Urut
1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari Konsumsi minuman alkohol

No. (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
Urut
1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Tekanan Indeks Masa Gula Benjolan

No. Lingkar Uji Fungsi Paru Kolesterol Tes
Darah Tubuh darah Trigliserida pada
Urut Perut Sederhana (mg/dL) IVA
(S/D) (Kg/M2) (mg/ld) payudara
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Formulir 86
Catatan Medis Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
FORM B
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran )

Nomor RM :
NIK :
Nama : .. Pasangan kali
Perkawinan ke
Umur : .. Tahun Klien kali
Suku Bangsa : Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : .. Kg Jumlah anak kandung :.
Tinggi Badan : .. Cm
Alamat : .. RT/RW :.. Desa/Kelurahan ...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran )

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)
Beri tanda pada gambar :

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak
Payudara Kanan
Payudara Kiri
Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x.cm
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)
Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)
IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan)
Tanggal kunjungan ulang .
Diduga IMS
Diobati Dirujuk .
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
Nama pemeriksa...............
Tanda tangan tanggal
Persetujuan Tindakan Medik
Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
() (.) (..)
Formulir 87
REGISTER DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Payudara
Dirujuk Dirujuk
No. Reg/ Keterang
No Tgl Nama Umur Alamat
Normal
Curiga Ca
Curiga Ca
Papsmear
dara Lain
Kel. Payu
Lesi luas
NIK an
benjolan
IVA IVA
Kel Gin
Tumor/
Lain
Positif Negatif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
Formulir 88
REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL
Puskesmas Terminal
Tempat Jan Feb Mar Apr Mei

No Nama NIK/NKK
Kerja L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
dst
JUMLAH
Lanjutan Formulir Register Pemeriksaan Faktor Risiko Kesehatan Pengemudi Di Terminal
Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Cara Pengisian :
Isikan hasil pemeriksaan sesuai bulan pemeriksaan
Isikan tanda centang () pada hasil pemeriksaan yang sesuai, L (layak), LC (layak dengan catatan) atau TL (tida layak)
Formulir 89
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RJ, GD, ODC DAN RI
Puskesmas Kode
Nama Pasien No. Rekam

Medis
Nama NIK/NKK
Penanggungjawab/KK
Alamat Pasien Jenis Pasien RJ/GD/ODC / RI
Nama dan
Diagnosa Keperawatan
Tgl/ No. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
dan Data Penunjang
Perawat
1 2 3 4 5 6
Cara pengisian
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas
Nama pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai identitas yang berlaku
No. Rekam Medis : Diisi nomor rekam medis pasien
Nama Penanggung : Diisi nama penanggung jawab pasien atau nama kepala keluarga
Jawab Pasien/ KK
NIK/NKK : Diisi NIK dan NKK pasien. Apabila NKK belum ada, tulis NKK sementara
Alamat Pasien : Diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien
Jenis Pasien : Dipilih jenis pelayanannya apakah RJ (Rawat Jalan), GD (Gawat Darurat), ODC (One Day care)
atau RI (Rawat Inap)
Kolom 1 : Diisi tanggal pengisian kartu asuhan keperawatan individu dan nomor diagnosis keperawatan
bila lebih dari satu
Kolom 2 : Diisi diagnosis keperawatan individu sesuai standar profesi keperawatan dan data penunjang
terdiri dari kumpulan data dari hasil pengkajian keperawatan individu yang telah diseleksi untuk
mendukung perumusan diagnosis keperawatan
Kolom 3 : Diisi tujuan keperawatan dan rincian tindakan keperawatan yang ditetapkan untuk pasien
berdasarkan rumusan diagnosis keperawatan individu
Kolom 4 : Diisi tindakan tindakan yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan
Kolom 5 : Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan berdasarkan tindakan yang diberikan dalam kolom
implementasi
Kolom 6 : Diisi nama perawat yang memberikan pelayanan disertai dengan paraf
Formulir 90
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Kode :
Nama Perawat : Tanggal :
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Alamat pasien : NIK/NKK :
Sumber Biaya : Diagnosa Medis :
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK ..x/hr,vol .....ml/hr Sianosis
TD : mm/Hg Asites Akral dingin Hematuri Sekret / Slym
P : x/ menit Tanda Perdarahan: Poliuria Irama ireguler
S : 0C
purpura/ hematom/ Oliguria Wheezing
N : x/ menit petekie/ hematemesis/ Disuria Ronki ...........................
Takikardia melena/ epistaksis* Inkontinensia Otot bantu napas .........
Bradikardia Tanda Anemia : pucat/ Retensi Alat bantu nafas ..........
Tubuh teraba hangat konjungtiva pucat/ lidah Nyeri saat BAK Dispnea
Menggigil pucat/ bibir pucat/Akral Kemampuan BAK : Sesak
pucat* mandiri/parsial/tergantung* Stridor
Identitas Umum: Tanda Dehidrasi: Alat bantu: tidak/ya* Krepirasi
Umur : ................ mata cekung/ turgor kulit Gunakan Obat :
Jenis Kelamin : P / L* berkurang/ bibir kering * tidak/ya*..........
Pusing Kemampuan BAB :
Kesemutan mandiri/parsial/tergantung*
Berkeringat Alat bantu: tidak/ya*...........
Rasa Haus Alat bantu: Tidak/Ya*...
Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Muntah Kontraktur Buram Kesemutan pada ...........
Kembung Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ........................
Nafsu Makan:kurang /normal* Alat bantu ........ Disorientasi
Nyeri otot/tulang*
Sulit Menelan
Drop Foot, lokasi ......... Parese Visus ........
Disphagia
Bau Nafas Tremor, jenis ........... Halusinasi Disartria
Kerusakan gigi/gusi/ Malaise / fatique Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
lidah/geraham/rahang/ Atropi Kurang jelas Refleks patologis
palatum* Kekuatan otot ................ Tuli Kejang : sifat .. lama ...
Distensi Abdomen Alat bantu frekuensi ..........................
Postur tidak normal ............
Bising Usus: .................
RPS Atas : bebas/ terbatas/ Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi
Diare ...............x/hr kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa Mampu
Hemoroid, grade ........... (kanan / kiri)* Mampu Terganggu
Teraba Masa abdomen ........ RPS Bawah :bebas/terbatas/ Terganggu
Stomatitis kelemahan/kelumpuhan
Warna ................... (kanan / kiri)* Kulit
Riwayat obat pencahar ......... Berdiri : mandiri/ parsial/ Jaringan parut Memar Laserasi
Maag tergantung* Ulserasi Pus
Konsistensi .......... Berjalan : mandiri/ parsial/
Diet Khusus: Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
tergantung*
tidak/ya*............. Alat Bantu : Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
Kebiasaan makan- Tidak/Ya*.............. Perubahan warna.
minum : mandiri/ parsial/ Decubitus: grade Lokasi ..
Nyeri :
tergantung* .
Alergi makanan/ Tidak/Ya*.......................
Tidur dan Istirahat
minuman :
tidak/ ya*..................... Susah tidur
Alat bantu :tidak/ya*............. Waktu tidur
Bantuan obat, ..
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
Cemas Denial Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor hari
Marah Takut baik/ terhambat* .................. Mandi :
Putus asa Depresi Berkomunikasi : Mata kotor mandiri/ parsial/
Rendah diri Menarik diri lancar/ terhambat* ............... Kulit kotor tergantung*
Agresif Kegiatan sosial sehari-hari : Perineal/genital kotor Berpakaian :
Perilaku kekerasan mandiri/ parsial/
Hidung kotor tergantung*
Respon pasca trauma : ........ ......................................
Tidak mau melihat bagian Kuku kotor Menyisir Rambut :
tubuh yang rusak Telinga kotor mandiri/ parsial/
Rambut-Kepala kotor tergantung*
Catatan Tambahan :
PEMBUAT
Nama Perawat & Paraf Tanggal Pengkajian
PEMBERI KONSULTASI DATA PENGKAJIAN

Nama Perawat & Paraf Tanggal Konsultasi
Catatan Konsultasi :
Petunjuk Pengisian Formulir Pengkajian Keperawatan Individu
Keterangan pengisian pada kolom data :

Beri tanda check () untuk data yang dikaji sesuai kebutuhan/kondisi pasien
* Beri tanda coret (aa) untuk kondisi yang tidak ada di pasien saat melakukan pengkajian
... Beri keterangan penjelasan bila perlu
Nama Perawat : Diisi nama perawat yang bertugas melakukan pengkajian keperawatan individu di one day care
atau rawat inap
Tanggal : Diisi tanggal pengkajian keperawatan individu dilakukan
Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien sesuai identitas yang berlaku
No. Rekam : Diisi nomor rekam medis pasien di Puskesmas

Medis
Alamat Pasien : Diisi alamat lengkap pasien berisi jalan dan nomor, RT/RW dan Desa/Kelurahan
NIK/NKK : Diisi nomor induk kependudukan pasien dan nomor kartu keluarganya
Sumber biaya : Diisi sumber biaya asuhan : umum, JKN, ansuransi lain, kartu sehat, gratis
Diagnosa medis : Diisi nama diagnosa medis yang ditetapkan dokter pada pasien
Data Pengkajian : Data yang diperoleh berdasarkan hasil pengkajian perawat terhadap pasien meliputi data keadaan
umum, sirkulasi/ cairan, perkemihan, pernapasan, pencernaan, muskuloskeletal, neurosensori,
kulit, tidur dan istirahat, mental, komunikasi dan budaya, kebersihan diri, dan perawatan diri
sehari-hari.
Catatan : Data hasil pengkajian lain yang perlu ditambahkan sesuai kondisi/ kebutuhan pasien
Tambahan
Pembuat : Perawat yang melakukan pengkajian, diisi dengan nama lengkap perawat, paraf, dan tanggal
pengkajian dilakukan
Pemberi : Perawat yang memiliki kompetensi untuk memberikan konsultasi data pengkajian, diisi dengan
Konsultasi Data nama lengkap perawat, paraf, tanggal dan catatan konsultasi.
Pengkajian
Formulir 91
REGISTER ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RJ, GD, ODC DAN RI
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Bentuk Pelayanan Nama

Alamat Diagnosis Keperawatan Keterang Perawat
No Nama Pasien NIK/NKK Tanggal
Pasien Keperawatan an
RJ GD ODC RI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13
Petunjuk Pengisian Formulir Register Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
Tahun : Diisi tahun berjalan pencatatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi nama lengkap pasien sesuai identitas yang berlaku
Kolom 3 : Diisi nomor induk kependudukan pasien sesuai KTP dan nomor kartu keluarga pasien
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan dari alamat tempat tinggal pasien
Kolom 5 : Diisi tanggal dilaksanakan kegiatan asuhan keperawatan pada pasien tersebut
Kolom 6 : Diisi diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh perawat
Kolom 7-11 : Diisi ruang lingkup dilaksanakannya pelayanan keperawatan kepada pasien di Puskesmas sesuai jenis
pasien yang tercatat pada kartu asuhan keperawatan individu pelayanan RJ, GD, ODC dan RI.
Kolom 12 : Diisi keterangan tambahan lain yang diperlukan
Kolom 13 : Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan individu

Formulir 92
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Puskesmas Kode
Nama Kepala Keluarga NKK
Alamat Rumah Desa/ Kelurahan
Telp. Rumah Ponsel
1. Data Keluarga
Agama Jarak yankes terdekat
Bahasa Sehari-hari Alat Transportasi
Data Pengkajian Umum
Hub Status
Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Riwayat
No Nama dgn Umur L/P Suku Imunisasi
Terakhir Saat Ini (TB, BB, BMI) (TD,N,S,P) Alergi
KK Dasar
2. Data Penunjang Keluarga
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga

................................................................................................. kesehatan :
.................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ventilasi : Cukup/Kurang* Ya/ Tidak* ........................................................................
................................................................................................. Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* Ya/ Tidak* ........................................................................
................................................................................................. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Saluran Buang Limbah : Baik/Cukup/Kurang* Ya/ Tidak* ........................................................................
................................................................................................. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak/Sehat* Ya/ Tidak* ........................................................................
................................................................................................. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Menggunakan jamban sehat :
Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak* Ya/ Tidak* ........................................................................
................................................................................................. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari :
Tempat Sampah: Ya/Tidak* Ya/ Tidak* ........................................................................
................................................................................................. Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
................................................................................................. Ya/ Tidak* ........................................................................
Tidak merokok di dalam rumah :
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Ya/ Tidak* ........................................................................
8m2/orang: Ya/Tidak*
................................................................................
3. Data Pengkajian Individu yang Sakit (menggunakan formulir pengkajian keperawatan individu
4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa konsultasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga KaderTenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh
sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan
..................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
Ya Tidak,
jelaskan...............................................................................................................................................................................
Catatan Tambahan :
PEMBUAT
Nama Perawat & Paraf
Tanggal Pengkajian
Cara Pengisian Formulir Pengkajian Keperawatan Keluarga
Keterangan pengisian pada kolom data :

Beri tanda check () untuk data yang dikaji sesuai kebutuhan/ kondisi pasien
* Beri tanda coret (aa) untuk kondisi yang tidak ada di pasien saat melakukan pengkajian
... Beri keterangan penjelasan bila perlu
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas sesuai registrasi Puskesmas di Kementerian Kesehatan
Kode : Diisi kode Puskesmas sesuai registrasi Puskesmas di Kementerian Kesehatan
Nama Kepala Keluarga : Diisi nama lengkap kepala keluarga tanpa gelar.
NKK : Diisi nomor kartu keluarga pasien yang terdaftar

Alamat Rumah : Diisi alamat rumah tempat tinggal sesuai kartu keluarga. Apabila ada perbedaan alamat pada kartu
keluarga maka dicatat tambahan alamat rumah saat ini
Desa/ Kelurahan : Diisi desa/kelurahan tempat tinggal pasien sesuai kartu keluarga
Telp. Rumah : Diisi telepon rumah bila ada
Ponsel : Diisi telepon selular care giver dalam keluarga
Data Pengkajian : Diisi dengan data yang diperoleh berdasarkan hasil pengkajian perawat terhadap keluarga meliputi :
1. data keluarga
- Agama : Diisi jenis agama yang dianut dalam keluarga
- Jarak Yankes Terdekat : Diisi jarak fasyankes puskesmas atau jaringannya Bahasa
- Bahasa sehari-hari : Diisi dengan jenis bahasa yang sehari-hari digunakan
- Alat Transportasi : Diisi jenis alat transportasi yang biasanya digunakan di sekitar tempat
tinggal
- Data Pengkajian Umum
No : Diisi nomor urut
Nama : Diisi nama setiap anggota keluarga yang tinggal serumah dimulai dengan nama
kepala keluarga
Hub dengan KK : Diisi jenis hubungan yang dimiliki anggota keluarga terhadap kepala
keluarga,. Bila kepala keluarga maka ditulis KK.
Umur : Diisi umur anggota keluarga dalam tahun, untuk balita dapat bulan/hari
L/P : Diisi jenis kelamin P untuk perempuan dan L untuk laki-laki
Suku : Diisi jenis suku dari anggota keluarga
Pendidikan Terakhir : Diisi pendidikan formal terakhir berdasarkan kelulusan
Pekerjaan Saat Ini : Diisi dengan jenis pekerjaan yang dimiliki bila ada
Status Gizi : Diisi hasil pengukuran tinggi badan, berat badan, dan body mass index
TTV : Diisi hasil pengukuran tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
Status Imunisasi Dasar : Diisi bila anggota keluarga balita dengan nilai status imunisasi
dasar L untuk lengkap dan kosong bila belum lengkap
Riwayat Alergi : Diisi jenis alergi yang dimiliki anggota keluarga bila
2. data penunjang keluarga

- Rumah dan Sanitasi Lingkungan
- PHBS di Rumah Tangga
3. data pengkajian individu yang sakit : menggunakan formulir pengkajian individu, satu orang yang
sakit untuk satu formulir
4. kemampuan keluarga melakukan tugas pemeliharaan kesehatan anggota keluarga : terdiri dari 13
pertanyaan untuk menggali kemampuan keluarga dalam melakukan tugas pemeliharaan anggota
keluarga, terutama untuk yang sakit
Catatan Tambahan : Diisi dengan data hasil pengkajian lain yang perlu ditambahkan sesuai kondisi/ kebutuhan keluarga
Contoh : masalah kesehatan sesuai entry point ke keluarga, tingkat kemandirian keluarga pada
kunjungan pertama
Pembuat : Diisi nama perawat yang melakukan pengkajian, diisi dengan nama lengkap perawat, paraf, dan
tanggal pengkajian dilakukan
Pemberi Konsultasi Data : Diisi nama perawat yang memiliki kompetensi untuk memberikan konsultasi data pengkajian, diisi
Pengkajian dengan nama lengkap perawat, paraf, tanggal dan catatan konsultasi.
Formulir 93
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Puskesmas Kode
Nama Kepala Keluarga NKK
Alamat Rumah Kode Sasaran A/ B/ C/ D/ E/ F/ G *
Masalah Kesehatan
Keluarga
Tgl/ Diagnosa Keperawatan Rencana Hasil Pembinaan Nama dan

Implementasi Evaluasi
No. dan Data Penunjang Intervensi (KM) Paraf Perawat
6
5 7
1 2 3 4
Cara pengisian
: Diisi kode Puskesmas

Kode
:
Nama Kepala Keluarga Diisi nama lengkap kepala keluarga sesuai KTP
: Diisi NKK keluarga bersangkutan.
NKK
: Diisi Alamat lengkap keluarga ini tinggal selama asuhan keperawatan : jalan, RT, RW,
Alamat Rumah
desa/kelurahan
: Diisi dengan nama kasus kesehatan dalam keluarga atau diagnosa medis yang telah
Masalah Kesehatan
Keluarga ditetapkan oleh dokter untuk anggota keluarga yang sakit
Kode Sasaran : Diisi dengan satu kode sasaran atau bisa lebih dari satu dengan penjelasan sebagai berikut:
A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan,
B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan,
C = Masalah Gizi,
D = Penyakit Menular,
E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan,
F = Penyakit Tidak Menular ,
G = Masalah selain Kode A s.d. F
Pemilihan kode sasaran tergantung masalah kesehatan dan atau jenis sasaran yang
bermasalah kesehatan
: Cukup jelas
Kolom 1
Diisi tanggal dan nomor urut diagnosis keperawatan bila lebih dari satu
: Diisi dengan diagnosis keperawatan keluarga sesuai standar profesi keperawatan dan data
Kolom 2
penunjang adalah kumpulan data dari hasil pengkajian keperawatan keluarga dan individu
yang sakit, yang telah diseleksi untuk mendukung perumusan diagnosis keperawatan keluarga
: Diisi tujuan keperawatan dan rincian tindakan keperawatan yang ditetapkan untuk pasien
Kolom 3
berdasarkan rumusan diagnosis keperawatan keluarga
: Diisi tindakan keperawatan yang telah diimplementasikan kepada keluarga
Kolom 4
: Diisi data subjektif dan data objektif berdasarkan hasil evaluasi atas pelaksanaan tindakan
Kolom 5
keperawatan pada kolom 4.
: Diisi nilai tingkat kemandirian keluarga dalam memelihara kesehatan anggota keluarga yang
Kolom 6
bermasalah kesehatan setiap kali kunjungan rumah dengan panduan sebagai berikut:
KM-I :
- Keluarga menerima perawat
DO: Keluarga menerima perawat untuk dilakukan asuhan keperawatan dan keluarga
bersedia menerima kunjungan perawat berikutnya
- Keluarga menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
DO: Keluarga menyepakati perencanaan keperawatan yang telah dibuat oleh perawat
dan keluarga
KM-II :
- Kriteria KM-I terpenuhi
- Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
DO: Keluarga dapat menjelaskan masalah kesehatan prioritas secara lengkap
(pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat bila tidak tertangani)
- Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
DO: Keluarga mengetahui fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan oleh
keluarga dan melakukan kunjungan sesuai anjuran perawat
- Keluarga melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
DO : Keluarga dapat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan
keperawatan.
Contoh:
patuh minum obat sesuai anjuran
patuh memenuhi terapi diet sesuai anjuran
mampu melakukan perawatan sederhana yang sudah diajarkan oleh perawat seperti
merawat luka sederhana
patuh melakukan kontrol pemeriksaan secara rutin sesuai anjuran
KM-III :
- Kriteria KM-II terpenuhi
- Keluarga melakukan tindakan pencegahan secara aktif
DO: Keluarga dapat melakukan tindakan pencegahan secara aktif terhadap masalah
kesehatan prioritas.
Contoh:
pencegahan penularan, contoh menutup mulut ketika penderita Tb batuk/ bersin
kontrol rutin ke fasyankes
modifikasi lingkungan rumah
Imunisasi
taat minum obat
taat terapi diet
mampu melakukan berbagai upaya kesehatan sesuai masalah kesehatan yang ada
dalam anggota keluarga, contohnya penggunaan obat tradisional dan terapi
komplementer untuk pencegahan penyakit
KM-IV :
- Kriteria KM-III terpenuhi
- Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif
- DO: Keluarga dapat melakukan tindakan promosi kesehatan secara aktif di keluarga dan
atau masyarakat. Contoh:
keluarga berbagi pengalaman dan pengetahuan kesehatan kepada orang lain
(keluarga dan masyarakat)
keluarga aktif menerapkan PHBS di rumah tangga untuk meningkatkan kesehatan
keluarga
keluarga mampu menerapkan manajemen stress, contoh: melakukan teknik
relaksasi- distraksi, melakukan konsultasi secara pro aktif, dll
: Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan keluarga beserta parafnya
Kolom 7
Formulir 94
REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Puskesmas :
Kode : Tahun :
Kepala Keluarga Data Anggota Keluarga Dengan Masalah Kesehatan
Masalah Kesehatan Yang Diderita

No Nama
Nama KK NKK Umur Alamat No Anggota Umur P/L Jenis Kode Sasaran
Keluarga Masalah
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Waktu Kunjungan Dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga
K-1 Perawat K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 Nama Keterangan

Perawat
Waktu KM Waktu KM Waktu KM Waktu KM Waktu KM Waktu KM
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cara Pengisian
:
Puskesmas Diisi nama Puskesmas
:
Kode Diisi kode Puskesmas
:
Tahun Diisi tahun berjalan pencatatan
:
Kolom 1 Diisi dengan nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun
:
Kolom 2-5 Diisi data identitas kepala keluarga meliputi nama lengkap sesuai KTP, nomor kartu keluarga, umur
dalam tahun, dan alamat keluarga meliputi dusun/ RW dan desa/ Kelurahan
:
Kolom 6 Diisi nomor urut anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang akan dijadikan kasus asuhan
keperawatan keluarga
:
Kolom 7 Diisi nama anggota keluarga dengan masalah kesehatan sesuai KTP/atau dokumen sah lainnya (untuk
yang belum memiliki KTP)
:
Kolom 8 Diisi umur anggota keluarga dengan masalah kesehatan dalam tahun (untuk dewasa dan anak bukan
bayi/balita) atau bulan (untuk bayi/balita)
:
Kolom 9 Diisi jenis kelamin anggota keluarga dengan masalah kesehatan. P untuk perempuan atau L untuk
laki-laki
:
Kolom 10 Diisi jenis masalah kesehatan yang diderita anggota keluarga, dapat merujuk ke diagnosa medis sesuai
penetapan dokter
Kolom 11-17 : Diisi simbol checklist () untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan anggota
keluarga, bisa satu masalah kesehatan (satu kode dicentang) atau beberapa masalah kesehatan
(beberapa kode dicentang).
Penjelasan Kode Sasaran :
A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan,
B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan,
C = Masalah Gizi,
D = Penyakit Menular,
E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan,
F = Penyakit Tidak Menular ,
G = Masalah selain Kode A s.d. F
:
Kolom 18-29 Diisi dengan tanggal kunjungan untuk kolom dan nilai tingkat kemandirian keluarga yang diperoleh
saat mengevaluasi diakhir kunjungan dalam bentuk angka romawi (lihat dokumentasi kartu asuhan
keperawatan keluarga)
K-1 s/d K-6 adalah frekuensi kunjungan perawat melakukam asuhan keperawatan keluarga
: Diisi nama perawat yang terlibat dalam asuhan keperawatan keluarga tersebut, bisa satu atau lebih
Kolom 30
dari satu
:
Kolom 31 Diisi dengan keterangan lepas bina apabila keluarga sudah selesai dibina dari asuhan keperawatan
keluarga
Pengertian lepas bina adalah keluarga-keluarga binaan yang telah mencapai level KM-IV atau
pengecualian khusus dapat KM III dengan kondisi khusus yang mengakibatkan kemampuan keluarga
sulit mencapai KM IV
Formulir 95
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Puskesmas Kode
Nama Kelompok Alamat
Penanggung Jawab
kelompok
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku
2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

Keadaan
No Nama Tanda Vital Status Gizi Alat Pola Analisis
Umum Riwayat
Bantu/ Ket. Lain Masalah
Konjung Penyakit Olah Tidu
TD N P S TB BB Protesa Kesehatan
tiva raga r
3. FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI TERHADAP KESEHATAN KELOMPOK
Penilaian Penilaian Gambara

Gambaran
No Uraian Pengkajian No Uraian Pengkajian n
Ada Tidak Kondisi Ada Tidak
Kondisi
A Fasilitas pelayanan E Status ekonomi

kesehatanyang tersedia
1. Sumbangan (asal sumber
untuk kelompok
pendanaan)
1. Posyandu 2. Jenis pekerjaan
2. Tenaga kesehatan yang 3. Rata-rata pendapatan Rp..

berpraktik perbulan (cukup)
3. Puskesmas dan 4. Lainnya

jaringannya
4. Klinik
1. Rumah Sakit F Status sosial budaya

spiritual
2. Lainnya 1. Sarana ibadah
2. Kegiatan keagamaan
B Pelayanan kesehatan yang 3. Kepercayaan yang

dimanfaatkan oleh kelompok bertentangan dengan
penanggulangan masalah
1. Imunisasi dasar lengkap
kesehatan
2. Imunisasi ibu hamil
3. Makanan tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti,

arisan, dll)
4. Vitamin tambahan
5. Pelayanan kesehatan G Komunikasi
5. Lainnya 1. Alat komunikasi yang

digunakan dalam
kelompok sehari-hari
C Fasilitas pendidikan
a. Telepon
b. Handphone
1. Fasilitas pendidikan yang
c. Faximile
tersedia untuk kelompok d. Lainnya
a. Playgroup
b. TK
2. Efektivitas proses
c. SD
d. SMP/ MTs komunikasi antar anggota
e. SMA/ MA
dalam kelompok
f. Universitas/ Sekolah
Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang H Fasilitas rekreasi yang

dimanfaatkan kelom-pok tersedia untuk kelompok
untuk kegiatan penyu-
1. Taman
luhan kesehatan, pembe-
2. Pantai
lajaran di kelompok, dll
D Lingkungan sekitar tempat 3. Sarana olahraga
tinggal anggota kelompok
3. Sumber air bersih 4. Lainnya
1. Dapur umum
4. Tempat pembuangan J Kebiasaan / Perilaku dalam

sampah kelompok
2. Sarana MCK (berapa 1. Pemeliharaan kebersihan

jumlahnya) diri
5. Saluran pembuangan 2. Pengelolaan makanan

limbah bersih dan sehat
6. Lainnya
Catatan Tambahan :
PEMBUAT
Nama Perawat & Paraf
Tanggal Pengkajian

Cara pengisian
: Diisi nama Puskesmas
1. Puskesmas
2. Kode
: Diisi nama kelompok atau identitas tertentu lainnya yang dapat menunjukkan kelompok
3. Nama kelompok
: Diisi pimpinan atau penanggungjawab kelompok
4. Nama
penanggungjawab
: Diisi alamat lengkap : jalan, blok, RT/RW/dusun, desa/kelurahan
5. Alamat
: Diisi identitas dan status setiap anggota kelompok : nama, jenis kelamin (L/P), tanggal
6. Data Dasar Anggota
Kelompok lahir, pendidikan, pekerjaan, agama dan suku.
: Data berisi status kesehatan masing-masing anggota kelompok setelah dilakukan
7. Status Kesehatan
Anggota Kelompok pemeriksaan oleh perawat : nomor dan nama anggota kelompok, keadaan umum, tanda
vital, status gizi, riwayat penyakit, alat bantu/protesa, pola (olah raga dan tidur), dan
tambahan hasil pengkajian lainnya, selanjutnya hasil pengkajian tersebut dianalisis jenis-
jenis masalah kesehatan yang ada dalam kelompok
: Diisi dengan hasil kajian terhadap faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kesehatan
8 Faktor yang
Berkontribusi kelompok :
terhadap Kesehatan a. Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok
kelompok
b. Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok
c. Fasilitas pendidikan
d. Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota kelompok
e. Status ekonomi
f. Status sosial budaya spiritual
g. komunikasi
h. Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok
i. Kebiasaan/perilaku dalam kelompok

: Diisi dengan data hasil pengkajian lain yang perlu ditambahkan sesuai kondisi/kebutuhan
9. Catatan Tambahan
kelompok
: Diisi nama perawat yang melakukan pengkajian, diisi dengan nama lengkap perawat,
10. Pembuat
paraf, dan tanggal pengkajian dilakukan
: Diisi nama perawat yang memiliki kompetensi untuk memberikan konsultasi data
11. Pemberi Konsultasi
Data Pengkajian pengkajian, diisi dengan nama lengkap perawat, paraf, tanggal dan catatan konsultasi.
Formulir 96
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Puskesmas Kode
Nama Kelompok
Alamat Kelompok
Hasil Nama
Diagnosa Keperawatan Pembinaan dan
Tgl/ No. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi
dan Data Penunjang (Kelompok Paraf
Swabantu) Perawat
1 2 3 4 5 6 7
Cara Pengisian
Nama Kelompok : Diisi nama kelompok atau nama ketua kelompok
Alamat : Diisi alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW/dusun dan desa/kelurahan). Jika tidak ada lokasi
kelompok sebagai kantor atau pusat kegiatan, tuliskan alamat ketua kelompok atau
penanggungjawa kelompok
Kolom 1 : Diisi tanggal dan nomor urut diagnosis keperawatan bila lebih dari satu
Kolom 2 : Diisi dengan diagnosis keperawatan kelompok sesuai standar profesi keperawatan dan data
penunjang adalah kumpulan data dari hasil pengkajian keperawatan kelompok, yang telah
diseleksi untuk mendukung perumusan diagnosis keperawatan kelompok
Kolom 3 : Diisi tujuan keperawatan dan rincian tindakan keperawatan yang ditetapkan untuk pasien
berdasarkan rumusan diagnosis keperawatan kelompok
Kolom 4 : Diisi tindakan keperawatan yang telah diimplementasikan kepada kelompok
Kolom 5 : Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan kelompok berdasarkan tindakan-tindakan keperawatan
dalam implementasi
Kolom 6 : Diisi hasil pembinaan kelompok apakah sudah menjadi kelompok swabantu dengan kriteria:
Komitmen ada
Kerja sama ada
Norma dibentuk
Kolom 7 : Diisi nama perawat yang memberikan pelayanan disertai dengan paraf
Formulir 97
REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Puskesmas :
Kode : Tahun :
Jumlah
PJ
No Nama Kelompok Anggota Alamat Jenis Masalah Kesehatan
Kelompok
Kelompok
1 2 3 4 5 6
WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPOK

Nama
Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaan ke-3 Pembinaan ke-4 Perawat
KETERA
Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu & Nakes
NGAN
WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU Lain
(Tgl/Bln) Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma
men sama + men sama + Men sama + men sama +
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Cara pengisian Register Kohort Asuhan Keperawatan Kelompok

Kode
: Diisi tahun berjalannya pencatatan

Tahun
: Diisi nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun

Kolom 1
: Diisi nama kelompok atau identitas tertentu lainnya yang dapat menunjukkan kelompok
Kolom 2
: Diisi jumlah total anggota kelompok

Kolom 3
: Diisi Pimpinan atau penanggungjawab kelompok

Kolom 4
: Diisi alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW/ dusun dan desa/kelurahan). Jika tidak ada lokasi
Kolom 5
kelompok sebagai kantor atau pusat kegiatan, tuliskan alamat ketua kelompok atau
penanggungjawab kelompok
: Diisi jenis masalah kesehatan yang akan diintervensi oleh perawat dalam asuhan keperawatan
Kolom 6
kelompok
: Diisi tanggal kegiatan asuhan keperawatan kelompok
Kolom 7, 11, 15, 19
: Isikan (Y) jika ada komitmen, dan (T) jika tidak ada komitmen
Kolom 8, 12, 16, 20
:
Kolom 9, 13, 17, 21 Isikan (Y) jika ada kerjasama, dan (T) jika tidak ada kerjasama
: Isikan (Y) jika ada norma (+), dan (T) jika tidak ada norma
Kolom 10, 14, 18, 22
: Diisi nama perawat dan nakes lain yang terlibat

Kolom 23
: Diisi sesuai kebutuhan tentang keterangan tambahan bila diperlukan dalam pencatatan
Kolom 24
Register Kohort Asuhan Keperawatan Kelompok
Formulir 98
REGISTER DATA CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
No Keluarga Binaan Care Giver dalam Pendampingan Asuhan Keperawatan Keluarga Nama
Nama Alamat Masalah No Nama Alamat P/L Umur Tugas Pendampingan Tgl Perawat
KK & Paraf
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cara pengisian
Kolom 1 : Diisi nomor urut mulai dari angka 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi nama kepala keluarga binaan yang mendapat asuhan keperawatan keluarga
Kolom 3 : Diisi desa/kelurahan dari alamat tempat tinggal keluarga binaan
Kolom 4 : Diisi jenis masalah kesehatan keluarga binaan yang memerlukan care giver sebagai pendamping
asuhan keperawatan keluarga
Kolom 5 : Diisi nomor urut care giver
Kolom 6 : Diisi nama care giver yang berpartisipasi merawat keluarga binaan (dapat satu atau lebih dari satu
orang)
Kolom 7 : Diisi desa/kelurahan tempat tinggal care giver
Kolom 8 : Diisi jenis kelamin care giver : P untuk perempuan dan L untuk laki-laki
Kolom 9 : Diisi umur care giver dalam tahun
Kolom 10 : Diisi tugas care giver yang diberikan perawat dalam pendampingan keluarga binaan
Kolom 11 : Diisi rentang waktu dari tanggal pendampingan care giver.

Contoh : 10-7-2016 s.d. 11-7-2016
Kolom 12 : Diisi nama perawat yang menugaskan care giver dan parafnya
Formulir 99
REGISTER DATA KADER KESEHATAN
DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELOMPOK DAN MASYARAKAT
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
No Kelompok/Darbin Kader Kesehatan dalam Pendampingan Asuhan Keperawatan Nama

Kelompok & Masyarakat Perawat
Nama Alamat Masalah No Nama Alamat P/L Umur Tugas Tgl & Paraf
Kelompok/Darbin Pendampingan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cara pengisian
Kolom 1 : Diisi nomor urut mulai dari angka 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi nama kelompok binaan/darbin yang mendapat asuhan keperawatan kelompok dan masyarakat
Kolom 3 : Diisi desa/ kelurahan dari alamat tempat tinggal kelompok/ darbin.
Kolom 4 : Diisi jenis masalah kesehatan kelompok/ darbin. yang memerlukan kader kesehatan sebagai
pendamping asuhan keperawatan kelompok dan masyarakat
: Diisi nomor urut care kader kesehatan
Kolom 5
: Diisi nama kader kesehatan yang berpartisipasi dalam asuhan keperawatan kelompok dan masyarakat
Kolom 6
(dapat satu atau lebih dari satu orang)
: Diisi desa/ kelurahan tempat tinggal kader kesehatan
Kolom 7
: Diisi jenis kelamin kader kesehatan: P untuk Perempuan dan L untuk Laki-laki
Kolom 8
: Diisi umur kader kesehatan dalam tahun
Kolom 9
: Diisi tugas kader kesehatan yang diberikan perawat dalam pendampingan kelompok/ darbin
Kolom 10
: Diisi rentang waktu dari tanggal pendampingan kader kesehatan terhadap sasaran kelompok/darbin
Kolom 11
Contoh : 10-7-2016 s.d. 11-7-2016
: Diisi nama perawat yang menugaskan kader kesehatan dan parafnya

Kolom 12
Formulir 100
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
PP/bidan desa
Nama Penyakit
Minggu Jenis Jumlah Kasus dan Kasus Meninggal Menurut Minggu

No Desa
Ke Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... dst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kasus
Meninggal
Kasus
Meninggal
Minggu sebelumnya
Kasus
Meninggal
Cara Pengisian

Nama Puskesmas : Diisi nama Puskesmas yang melaksanakan kegiatan pemantauan penyakit menular potensi KLB
Tahun : Diisi tahun pelaksanaan kegiatan
PP/bidan desa : Diisi nama Puskesmas pembantu/bidan desa yang melakukan pendataan.
Hanya diisi untuk pendataan di puskesmas pembantu/bidan desa
Nama Penyakit : Diisi nama penyakit menular potensi KLB yang dipantau
Kolom 1 : Diisi nomor urut desa/kelurahan
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan. Tulis semua desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja
Kolom 3 : Diisi minggu kejadian. Apabila ingin melaporkan data minggu sebelumnya, tulis data tersebut
dibagian bawahnya
Kolom 4 : Jenis data adalah data kasus atau data kasus meninggal
Kolom 5-15 : Diisi dengan jumlah kasus baru per desa/kelurahan pada baris kasus , dan jumlah kasus yang
meninggal per desa/kelurahan pada baris meninggal sesuai dengan minggu kejadian
Formulir 101
REGISTER MINGGUAN KEJADIAN KEMATIAN MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
PP/bidan desa
Jumlah Meninggal Menurut Minggu

No Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 .. dst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian

Nama Puskesmas : Diisi nama Puskesmas yang melaksanakan kegiatan pemantauan penyakit menular potensi KLB
Tahun : Diisi tahun pelaksanaan kegiatan
PP/bidan desa : Diisi nama Puskesmas pembantu/bidan desa yang melakukan pendataan.
Hanya diisi untuk pendataan di puskesmas pembantu/bidan desa
Kolom 1 : Diisi nomor urut desa/kelurahan
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan. Tulis semua desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja
Kolom 3-20 : Diisi dengan jumlah kejadian kematian (meninggal) pada kolom minggu kejadian
Formulir 102
LAPORAN KLB 24 JAM (W1)
Nama Puskesmas : ___________________ Kode : _____________

----------------------------------------------------------------------------------------------
No : .............
Kepada Yth :
Pada tanggal/bulan/tahun : ..............
Desa/Kelurahan : .....................................,
Kecamatan : .........................................
Telah terjadi sejumlah : ................................ penderita
Dan sejumlah : ................................ kematian
Tersangka penyakit (beri tanda (v) :

Kolera Polio Malaria Chingunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan

DBD Pertusis Antraks .............
Campak Rabies Leptospirosis ..............
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda checklist) :
Muntah Panas/demam Bercak putih faring

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan
Paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran ......
menurun
Sakit perut Pingsan ......
hidrofobi Bercak merah .....
Di kulit
Kejang Lumpuh .....
kejang
Syok Ikterus ....
Batuk Mulut suka
beruntun dibuka
Tindakan yang telah diambil :

.........................................................................................................................
Telp dan Email : ...........................................................
..................................., ....................
Kepala Puskesmas
Formulir 103
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU
Nama Sekolah :
Alamat :
1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Kelas :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
Nama orang tua/wali :
2. KEADAAN UMUM
Berat Badan :kg Tekanan Darah :mmHg
Tinggi Badan :cm Denyut Nadi :../menit
Status Imunisasi :
Jenis Imunisasi
Polio DPT/HB Campak Booster

HB0 BCG Campak DT Kelas1
I II III IV I II III booster Pentavalen
Ya (Y)
Tidak (T)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan Perorangan (HP) Bersih (B) Tidakbersih (T)
Rambut kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah

Tidak (T) Ya (Y)
(Pch)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD)
Radang mata
Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)
Kotoran telinga (saluran) Tidak (T) Ya (Y)
Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Padat (pd)
Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan:
ringan (R )
sedang (S)
berat (B)
total (T)
Langit-langit/rahang atas
Tidak (T) Ya (Y)
terbelah (LB)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Luka di sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Gusi Radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian Kotor
Seluruhnya kotor
Tidak ada
Keadaan gigi Karies/lubang/decay (L)
karies/lubang
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
4. PENILAIAN STATUS GIZI
Kurussekali
Status Gizi Normal (N) Gemuk (G) Kurus (K)
(KS)
Kurang Vit.A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)
Xn X2 XS
X1A X3A XF
X1B X3B
5. JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) Tidak (T) Ya (Y)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb : gr%
Anemia Tidak (T) Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses :
Telur cacing Tidak (T) Ya (Y)
Hasil pemeriksaan garam

beryodium :
Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)

7. KESEGARAN JASMANI
Penilaian Hasil Nilai
Lari cepat detik
Gantung siku tekuk/ detik
Gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali Kesimpulan:
Loncat tegak: Baik sekali (BS)
-Tinggi rayan (a) cm Baik (B)
-Loncatan tertinggi (b) cm Sedang (S)
Selisih (b-a) cm Kurang (K)
Lari jarak sedang detik Kurang sekali (KS)
Total nilai
Formulir 104
REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
Puskesmas : ................................................ Bulan : ................................................

Kode : ................................................ Tahun : ................................................
Sekolah : ................................................ Alamat : ................................................
Kelas : ................................................
Masalah Kesehatan
Gangguan
Tanggal Gizi Gangguan Gangguan Dugaan Kesehatan
No. Nama L/P Kegemukan Gigi & Stunting
Lahir Kurang Penglihatan Pendengaran Anemia Reproduksi
Mulut
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1. : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan nama siswa
Kolom 3. : Diisi dengan tanggal lahir siswa
Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin siswa L=Laki-laki P=Perempuan
Kolom 5-20 :Diisi dengan tanda rumput () jika siswa mempunya masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan
Formulir 105
REGISTER PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT DI SEKOLAH
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah murid
Jumlah murid yang murid murid yang murid yang
yang
Nama Jumlah murid dilakukan yang dilakukan dirujuk
No Tanggal Kelas bermasalah
Sekolah Murid yang pemeriksaan dilakukan tindakan
kesehatan gigi
diperiksa indeks aplikasi
& mulut
karies flour
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cara Pengisian
Kolom 1. : Cukup Jelas
Kolom 2. : tanggal pelaksanaan kegiatan pemeriksaan gigi dan mulut
Kolom 3. : Cukup jelas
Kolom 4. : Nama kelas yang dilakukan pemeriksaan
Kolom 5. : Jumlah murid setiap kelas yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Formulir 106
KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama kelompok Nama Anggota Hasil

No. Tanggal Tindakan Diberikan Keterangan
Olahraga Olahragawan Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok olahraga
Kolom 4 : Diisi dengan nama anggota olahragawan
Kolom 5 : Diisi dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Kolom 6 : Diisi dengan tindakan yang diberikan
Kolom 7 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan
Formulir 107
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah
Nama Jumlah
Jumlah Anggota dengan
No. Tanggal Kelompok Anggota yang Keterangan
Anggota masalah
Olahraga diperiksa
kesehatan
1 2 3 4 5 6 7
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok olahraga
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah anggota pada kelompok olahraga
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah anggota yang diperiksa
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah anggota dengan masalah kesehatan
Formulir 108
REGISTER PEMERIKSAAN KEBUGARAN PERORANGAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jenis
Nomor Identitas Hasil
Nama Kelamin
No. Tanggal Kependudukan Alamat Pemeriksaan Keterangan
Lengkap
(NIK) L P Kebugaran
1 2 3 4 5 6 7 8
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan nama lengkap
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Identitas Kependudukan
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin laki-laki (L) atau perempuan (P)
Kolom 6 : Diisi dengan alamat lengkap (desa, kecamatan)
Kolom 7 : Diisi dengan hasil pemeriksaan kebugaran yang telah dilakukan
Formulir 109
REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN KERJA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Nama Tingkat Perkembangan Pos UKK

Tanggal Jumlah Penanggung
No. Pos Alamat
Pendataan Pekerja Jawab Pratama Madya Purnama Mandiri
UKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara pengisian
Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan pos UKK
Kolom 3 : Diisi nama Pos UKK
Kolom 4 : Diisi alamat pos UKK (RT/RW/Desa/Kelurahan)
Kolom 5 : Diisi perkiraan jumlah pekerja yang dilayani
Kolom 6 : Diisi penanggungjawab pelaksanaan kegiatan pos UKK
Kolom 7-10 : Diisi tanda centang pada tingkat perkembangan Pos UKK yang sesuai saat pendataan
Formulir 110
REGISTER DATA DASAR TEMPAT KERJA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Tanggal Nama Tempat Jumlah Penanggung

No. Alamat Keterangan
Pendataan Kerja Pekerja Jawab
1 2 3 4 5 6 7
Cara pengisian
Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan tempat kerja
Kolom 3 : Diisi nama tempat kerja
Kolom 4 : Diisi alamat tempat kerja(RT/RW/Desa/Kelurahan)
Kolom 5 : Diisi perkiraan jumlah pekerja yang bekerja pada tempat kerja
Kolom 6 : Diisi penanggungjawab pelaksanaan kegiatan tempat kerja
Kolom 7 : Diisi keterangan tambahan yang diperlukan

Formulir 111
KARTU KELUARGA PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Kode :
Nama Kepala Keluarga : NKK :
Alamat :
Jalan/ RT/ RW/ Blok :
Desa/ Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten/ Kota : Provinsi :
Daftar Anggota Keluarga
Tanggal Jenis Gol Ibu Pendidikan

No Nama NIK Pekerjaan Keterangan
Lahir Kelamin Darah Kandung Jenjang Jenis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L/P
2 L/P
dst L/P
Cara Pengisian :
Setiap Kolom diisi berdarakan ketentuan yang telah disebutkan didalam Tabel tentang Jenis Data dan Definisi
Operasional Kartu Keluarga Puskesmas yang digunakan.
Kode : diisi dengan kode Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan (Misal P-1234567890)
NKK : diisi dengan Nomor Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh DInas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kolom 2 : Nama anggota keluarga
Kolom 3 : diisi dengan Nomor Induk Kependudukan setiap anggota keluarga, jika belum diketahui, dikosongkan
terlebih dahulu dan dicatat kembali pada kunjungan berikutnya
Kolom 4 : Diisi dengan tanggal lahir dengan format tanggal lahir / bulan lahir / tahun lahir. Contoh lahir 1 Januari
2010, maka ditulis 01 / 01 / 2010
Kolom 5 : Jenis kelamin di lingkari pada kode jenis kelamin yang sesuai
Kolom 6 : Tulis golongan darah anggota keluarga (A/B/AB/O)
Kolom 7 : diisi dengan nama ibu kandung setiap anggota keluarga
Kolom 8-10 : diisi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan pada Tabel tentang Jenis Data dan Definisi
Operasional Kartu Keluarga Puskesmas
Formulir 112
REGISTER KELUARGA PUSKESMAS
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Status Keluarga
No Nama KK NKK Alamat Jalan Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi
1 2 3 4 5 6 7 10 11
Sambung
1 ...
2. ...
Tanggal Jenis Gol Ibu Pendidikan

NKK No Nama NIK Pekerjaan Keterangan
Lahir Kelamin Darah Kandung Jenjang Jenis
3 12 13 14 16 16 17 18 19 20 21 22
... 1.1 ...
... 2.1 ...
dst
Formulir 113
KARTU PUSKESMAS
Kartu Puskesmas (Bagian Depan)
PUSKESMAS
Logo
PKM Kode : ..
Alamat: ...
Nama Kepala Keluarga :
No. Kartu Keluarga :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota/Provinsi :
Tanggal Pendataan :
Kartu Puskesmas (Bagian Belakang)
Nama NIK Tgl Lahir Gol Darah

Formulir 114
REGISTER KEPALA KELUARGA PUSKESMAS MENURUT DESA/KELURAHAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Desa/Kelurahan
Nama Alamat
No. Kartu
No Kepala
Keluarga Desa/
Keluarga Provinsi Kab/Kota Kecamatan Lokasi Keterangan
Kelurahan
1 3 4 5 6 7 8 9 10
Formulir 115
REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Umur JK Jenis Kunj.

Nama Alamat Sumber Tujuan
Tanggal NKK NIK Baru Lama Biaya Layanan
Pengunjung H B T L P (Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
Kolom 1. : diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Kolom 2. : diisi dengan nama jelas pengunjung
Kolom 3. : Nomor Kartu Keluarga (NKK)1 sesuai dengan NKK Kartu Keluarga
Kolom 4. : diisi dengan nomor induk kependudukan pengunjung Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil
Kolom 5 : diisi dengan umur pengunjung. Umur T (tahun), B (bulan), H (hari). Jika hanya baru berumur
dalam hitungan hari, cukup diisi pada kolom Hari (H), dan kolom bulan dan tahun di
kosongkan.
Jika pengunjung sudah berumur dalam hitungan tahun, kolom hari dan bulan dikosongkan
Kolom 6. : diberi tanda centang () pada kolom yang sesuai jenis kelamin pengunjung. L/P=laki-
laki/perempuan
Kolom 7. : diisi dengan nama Desa asal pengunjung (wilayah)
Kolom 8. : diberi tanda centang () pada kolom yang sesuai. Baru, untuk kunnjungan baru tahun ini.
Lama untuk kunjungan kedua dan seterusnya tahun ini
Kolom 9. : diisi dengan jenis layanan yang ingin didapatkan pengunjung yaitu: Poli Umum, Poli Gigi, Poli
KIA, Imunisasi, Surat Keterangan Sehat, Surat Keterangan Sakit, Konsultasi Kesling, dan
sebagainya.
1
NKK (Nomor Kartu Keluarga) : AA-BB-CC-DDDDDD-EEEE, AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov., BB (3-4) adalah Kode Wilayah Kab/Kota, CC (5-6) adalah Kode
Wilayah Kelurahan/Desa, DDDDDD (7-11) adalah tanggal rekam data, EEEE adalah nomor register dalam kelurahan/desa tersebut pada tanggal yang sama.
Formulir 116
KARTU RAWAT JALAN
Puskesmas Kode :
IDENTITAS PENDERITA
Nama NKK NIK
Tempat Lahir No. Reg
Tanggal Lahir Jenis Kelamin L/P Gol Darah A/B/AB/O
Alamat Desa
Desa Kecamatan
Kab/Kota Provinsi
Pekerjaan Telp/HP
Sumber Biaya No.Kartu

Anggota
Diagnosa Awal :
Umur TD
Tgl/Jam Diagnosis
(T/B/H) 0C Anamnese Pemeriksaan Tindakan Obat Keterangan Pemeriksa
S D (kode)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cara Pengisian
Kolom 2 : Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan
Kolom 3 : Diisi dengan suhu tubuh pasien saat mendapat perawatan/pelayanan
Kolom 4 : Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sistole. D untuk Diastole
Kolom 6 : Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa Kasus pneumonia wajib ditulis
MTBS (+) atau (-)
Kolom 7 : Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X
Kolom 8 : Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
: Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih
pada episode sakit yang sama dengan berobat petama
Kolom 9 : Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Untuk rawat jalan di poli gigi dituliskan tindakan yang diberikan kepada pengunjung:
- Premedikasi
- Penambahan GS (permanen/sementara)
- Penambalan GT (permanen/sementara)
- Pencabutan GS
- Pencabutan GT
- Pembersihan karang gigi
- Pengobatan pulpa
- Pemasangan gigi palsu
Kolom 10 : Jenis obat yang diberikan kepada pasien
Kolom 11 : Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) status akhir pasien (sembuh, rujuk,
meninggal, 2) diberikan surat keterangan sehat/sakit dan 3) lainnya
Kolom 12 Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya
Formulir 117
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Umur Sumber Biaya

Tgl Nama NKK/ NIK L/P Desa Pekerjaan
T B H (Nomor Kartu)
sambungan
1 2 3 4 5 6 7 8
0C
TD Diagnosis Kasus Keterangan
Anamnese Pemeriksaan Tindakan Obat Pemeriksa
S D (ICD X) B/L Status Lain
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan nomor identitas pasien
Kolom 4 : Diisi dengan umur pasien saat berkunjung
Kolom 5 : Cukup jelas.
Kolom 6 : Diisi dengan nama Desa pasien
Kolom 7 : Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung puskesmas
Kolom 8 : Diisi sumber pembiayaan pasien, antara lain JKN/BPJS, kartu sehat, ansuransi lain, biaya sendiri
atau gratis. Untuk JKB, kartu sehat, dan ansuransi lain dicatat nomor anggota ansuransi
Kolom 9 Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole
Kolom 10 : Anamnese.
Kolom 11 : Diisi dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan seperti MTBM, MTBS, dsb
Kolom 12 : Diagnosis penyakit yang diderita dan kode penyakit berdasarkan ICD X
Kolom 13 : Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode
sakit yang sama dengan berobat petama
Kolom 14 : Diisi dengan tindakan medis yang diberikan pada pasien
Kolom 16-17 : Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah,
dsb. Keterangan lain : seperti diberikan surat keterangan sehat/sakit, dsb
Kolom 18 : Diisi nama, gelar, jabatan fungsional tenaga yang melakukan pemeriksaan.
Formulir 118
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS PP/POSKESDES DAN PUSKESMAS KELILING
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Fasyankes
Umur Sumber
Kun
L/ Pe Biaya
Sambungan
Tgl Nama NKK/ NIK Desa j
T B H P kerjaan (Nomor
B/L
Kartu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gol TD Diagnosis Kasus Keterangan

0C Pemeriksaan Tindakan Obat Pemeriksa
Darah S D (ICD X) B/L Status Lain
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan nomor identitas pasien
Kolom 4 : Diisi dengan umur pasien saat berkunjung
Kolom 5 : Cukup jelas.
Kolom 6 : Diisi dengan nama desa pasien
Kolom 7 : Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung Puskesmas
Kolom 10 : Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi
Kolom 11 : Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole
Kolom 12 : Diagnosis penyakit yang diderita dan kode penyakit berdasarkan ICD X
: Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
Kolom 13 : Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih
pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama
Kolom 14 : Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien
Kolom 16 : Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil,
anak sekolah, dsb. Keterangan lain yang diperlukan
Kolom 17 : Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
Formulir 119
----------------------------------------------------------------------------------------------
PUSKESMAS...............................................................
Alamat : .........................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA)
No. ...................................
Kepada Yth ..........................................
Bersama ini saya rujuk :
Nama : .................................. NIK : ........................................
Umur : ........ tahun ......... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ....................................................................................
: ....................................................................................
Telepon/HP yang dapat dihubungi : .......................................
Diagnosis : ..................................
Maksud rujukan : ......................................................................................
.....................................................................................
Demikian rujukan ini dilakukan, terimakasih atas kerjasamanya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
Formulir 120
---------------------------------------------------------------------------------------------
PUSKESMAS ..............................................................................
Alamat : ..........................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN)
No. ...................................
Kepada Yth ..........................................
Bersama ini saya rujuk spesimen : ............. Kode : .........................., dari

penderita :
Nama : ..................................
Umur : ........ tahun ......... bulan
Alamat : . .................................... ...................................
Telepon/HP yang dapat dihubungi : ....................
Tanggal dan Jam Pengambilan Spesimen : .................../ ..........
Dugaan Diagnosis : .....................................
Maksud rujukan : .....................................................................................
.....................................................................................
Demikian rujukan ini dilakukan, terimakasih atas kerjasamanya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
Formulir 121
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA)

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama Nama Jenis Rujukan

No. Tanggal Diag Alasan Hasil
Petugas yg Nama NIK Umur L/P Alamat Telp Fasyankes keahlian Balik
Surat rujukan nosis Rujuk Konsultasi
merujuk Rujuk rujukan (tgl surat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cara Pengisian
Kolom 1 : nomor surat rujukan yang dikeluarkan Puskesmas
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal keluarnya surat rujukan
Kolom 4 : Diisi dengan nama pasien/pengunjung sesuai dengan register
Kolom 5 : Diisi dengan nomor Induk kependudukan (NIK)
Kolom 8 : Diisi dengan desa asal pasien
Kolom 9 : Diisi dengan nomor telepon pasien atau keluarga pasien
Kolom 11 : Diisi dengan nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk ke Puskesmas sendiri
Kolom 12 : Diisi dengan jenis kealihan rujukan yang ingin didapatakan oleh pasien yang tertera
didalam surat rujukan
Kolom 13 : Diisi dengan singkat alasan rujukan pasien
Kolom 14 : Diisi dengan tanggal rujukan balik (berdasarakan surat rujukan balik)
Kolom 15 : Diisi dengan singkat hasil konsultasi dari fasyankes rujukan
Formulir 122
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN)

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jenis Kode. Nama Tgl hasil

No. Nama Alam Diag Alasan Keahlian Hasil
Tgl Spesi- Spesi Nama NIK Umur L/P Telp Fasyankes spesimen
Surat Petugas at nosis Rujuk Rujukan pemeriksaan
men men Rujukan diterima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Kolom 1 nomor surat rujukan yang dikeluarkan Puskesmas
Kolom 2 Diisi dengan tanggal keluarnya surat rujukan
Kolom 3 Diisi dengan nama petugas yang memberikan rujukan
Kolom 4 Diisi dengan jenis spesimen yang dirujuk (misalnya darah, urin dll)
Kolom 5 Diisi dengan nomor spesimen berdasarkan penomoran yang ditetapkan puskesmas
Kolom 6 Diisi dengan nama pasien/pengunjung sesuai dengan Register
Kolom 7 Diisi dengan nomor Induk kependudukan (NIK)
Kolom 8 Cukup jelas
Kolom 9 Cukup jelas
Kolom 10 Diisi dengan alamat asal pasien
Kolom 11 Diisi dengan nomor telelpon pasien atau keluarga pasien
Kolom 12 Cukup jelas
Kolom 13 Diisi dengan nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk ke Puskesmas sendiri
Kolom 14 Diisi dengan jenis keahlian rujukan yang ingin didapatakan oleh pasien yang tertera didalam surat rujukan
Kolom 15 Diisi dengan singkat alasan rujukan pasien
Kolom 16 Diisi dengan tanggal diterimanya hasil spesimen
Kolom 17 Diisi dengan hasil pemeriksaan spesimen
Formulir 123
---------------------------------------------------------------------------------------------
PUSKESMAS ............................................................................
Alamat : __________________________________________, telepon : ___________
---------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN SAKIT
No. ...................................
Berdasarkan pemeriksaan kesehatan, maka :
Nama : .................................. NIK : ........................................
Umur : ........ tahun ......... bulan
Alamat : ...................................................................................
: ...................................................................................
Sedang dalam keadaan sakit, dan diharapkan beristirahat di rumah selama ...
(......) hari.
Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
Formulir 124
---------------------------------------------------------------------------------------------
PUSKESMAS ............................
Alamat : __________________________________________, telepon : ___________
---------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN SEHAT
No. ...................................
Berdasarkan pemeriksaan kesehatan, maka :
Nama : .................................. NIK : ........................................
Umur : ........ tahun ......... bulan
Alamat : ....................................................................................
: ....................................................................................
berada dalam keadaan sehat.
Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
Formulir 125
REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama
Nama Asal
No Tanggal NIK/ NKK Alamat L/P Umur Pekerjaan Keluarga/
Pasien rujukan
Telp
sambung
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jam
Kondisi saat Jenis Gawat Bagian Petugas dan Status
datang Darurat Cidera Profesi Diberikan keluar
Datang
pertolongan
11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian:
1. Kolom 1-4 : Cukup jelas
2. Kolom 5 : Diisi dengan kecamatan/desa
3. Kolom 6 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki, P= Perempuan
4. Kolom 7 dan 8: Cukup jelas
5. Kolom 9 : Diisi dengan nama keluarga korban yang bisa dihubungi beserta nomor telepon yang
bisa dihubungi
6. Kolom 10 : Diisi dengan asal rujukan pasien gawat darurat
7. Kolom 11 : Diisi dengan keadaan umum pasien pada saat datang 1. Normal 2. Lemah 3. Syok 4.
Meninggal
8. Kolom 12 : Diisi dengan jenis gawat darurat yang dialami penderita
9. Kolom 13 : Diisi dengan bagian tubuh yang mendapat cidera (misal: tangan, kaki, dan lain-lain)
10. Kolom 14 : Diisi dengan siapa yang menolong (bidan, dokter, perawat, dan lain-lain)
11. Kolom 15-16 : Cukup jelas
12. Kolom 17 : Diisi dengan status keluar pasien gawat darurat 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Dirujuk ke
fasilitas kesehatan lainnya.
Formulir 126
KARTU RAWAT INAP
Puskesmas Kode :
IDENTITAS PENDERITA
Nama NKK NIK
Tempat Lahir No. Reg
Tanggal Lahir Jenis Kelamin L/P Gol Darah A/B/AB/O
Alamat Desa
Desa Kecamatan
Kab/Kota Provinsi
Pekerjaan Telp/HP
Sumber Biaya No.Kartu Anggota

Umur TD Diagnosis Kasus
Tgl/Jam 0C Anamnese Pemeriksaan Tindakan Obat Keterangan Pemeriksa
(T/B/H) S D (kode) B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cara Pengisian:
Diagnosa awal : Diisi dengan diagnosa awal pasien saat masuk rawat inap
Kolom 1-2 : Diisi dengan tanggal dan jam kunjungan dokter
Kolom 3-4 : Diisi dengan hasil pemeriksaan tensi, suhu, denyut nadi
Kolom 5-6 : Diisi dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan dokter saat kunjungan
Kolom 7 : Diisi dengan diagnosa pasien tiap kunjungan dokter
Kolom 8-9 : Diisi dengan catatan tindakan dan pengobatan yang
diambil
Kolom 10 : Keterangan lain yang diperlukan
Kolom 11 : Diisi dengan paraf petugas
Formulir 127
REGISTER RAWAT INAP

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Tanggal
No. Tanggal Nama NIK Nama KK Umur L /P Alamat Pekerjaan
Dirawat
sambungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosa Pasien Keluar

Sumber
Jumlah Keterangan
Tanggal Pembiayaan
Awal Akhir Sembuh Dirujuk Mati Lain Hari
Keluar
Perawatan
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian:
Kode : Cukup jelas
Bulan/Tahun : bulan dan tahun kegiatan
Kolom 5 : Diisi dengan nama keluarga dari pasien yang berkunjung ke Puskesmas
Kolom 6 : Umur dalam tahun. Jika dalam bulan/hari perlu dituliskan bl/hr dibelakang umur
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki, P= Perempuan
Kolom 8 : Diisi dengan kecamatan/desa
Kolom 10 : Diisi dengan tanggal pasien mulai dirawat inap
Kolom 11 : Diisi dengan diagnosa saat masuk perawatan
Kolom 12 : Diisi dengan diagnosa saat keluar/meninggalkan ruang perawatan
Kolom 13 : Diisi dengan tanda , bila pasien sembuh
Kolom 14 : Diisi dengan tanda , bila pasien dirujuk
Kolom 15 : Diisi dengan tanda , bila pasien meninggal
Kolom 16 : Diisi dengan tanda , untuk alas an lainnya, misalnya: sembuh, pulang paksa, dan lain-lain
Kolom 17 : Diisi dengan tanggal pasien keluar perawatan
Kolom 18 : Diisi dengan lama hari pearawatan
Kolom 19 : Diisi dengan sumber pembiayaan 1. Umum 2. JKN 3. Asuransi lainnya 4. Gratis
Kolom 20 : Diisi untuk menambah keterangan yang belum tersedia pada kolom sebelumnya.
Formulir 128
REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama Jenis
No. Tanggal No. Resep NIK/NKK Umur L/P Alamat (desa)
sambungan
Pasien Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Antibiotik/ Jumlah Item

Nama Jumlah Dosis Pemberian Sumber
Diagnosa Satuan Konseling Injeksi Obat per
Obat Obat Obat Informasi Biaya
Ya/Tidak Lembar Resep
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cara Pengisian:

Kolom 3 : Diisi dengan no resep yang tertulis pada lembar resep pasien. Setiap hari nomor resep selalu dimulai nomor 1
Kolom 5 : Diisi dengan nomor register pasien/NIK
Kolom 8 : Alamat tempat tinggal, dilengkapi dengan no telepon/kontak
Kolom 9 : Diisi dengan jenis pasien: Rawat Jalan Umum (RJ), Rawat jalan gigi (RJG), Rawat Inap (RI), pelayanan KIA Ibu
(RJI), pelayanan balita/anak (RJA), pelayanan umum (U)
Kolom 10 : Diisi dengan angka (1/2/3) sesuai diagnosa dokter terhadap penyakit pasien, yaitu: 1: ISPA Non-Pneunomia,
2:Diare Non-Spesifik atau 3:Myalgia
Kolom 11 : Diisi dengan nama obat yang diberikan kepada pasien (ditulis semua jenis obat yang didapatkan pasien,
penulisan diurutkan kebawah/baris berikutnya)
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah obat yang diberikan kepada pasien
Kolom 13 : Diisi dengan nama satuan terkecil obat yang diberikan
Kolom 14 : Dosis obat yang diberikan, misal 3x1 tablet (250 mg) per hari
Kolom 15 : Diisi dengan tanda rumput () jika pasien mendapatkan pelayanan konseling oleh apoteker
Kolom 16 : Diisi dengan tanda rumput () jika pasien mendapatkan informasi obat yang diberikan kepada pasien (1.
Nama obat 2. Sediaan 3. Dosis
4. Cara Pakai 5. Penyimpanan 6. Indikasi 7. Kontra indikasi 8. Stabilitas 9. Efek Samping 10.
Interaksi)
Kolom 17 : Diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik untuk ISPA Non-Pneunomia /Diare
Non-Spesifik /injeksi untuk Myalgia pada lembar resep
Kolom 18 : Diisi dengan jumlah item obat per lembar resep
Kolom 19 : Umum, JKN, asuransi lainnya, dan gratis
Formulir 129
KARTU STOK OBAT

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
NAMA OBAT : _______________________________

SATUAN TERKECIL : _______________________________
SATUAN KEMASAN : _______________________________
NO. DARI/ JENIS SISA

NO. TANGGAL PENERIMAAN PENGELUARAN ED PARAF
DOKUMEN KEPADA OBAT STOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara Pengisian:
Nama obat : Diisi dengan nama obat/ nama generik dan kekuatan sediaan (misal Paracetamol 500 mg, Metformin
850 mg) - atau nama generik bermerek / paten jika ada (misal Hufagrip Syrup, Curcuma Tablet, dll)
Satuan terkecil : Diisi dengan satuan terkecil obat
Satuan kemasan : Diisi dengansatuan kemasan obat
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal transaksi obat
Kolom 3 : Diisi dengan nomor dokumen penerimaan atau pengeluaran obat
Kolom 4 : Diisi dengan dengan sumber asal obat atau kepada siapa obat dikirim
Kolom 5 : Diisi dengan jenis obat (psikotropika, obat generik, obat generik bermerek)
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penerimaan obat
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah pengeluaran obat
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal kadaluarsa (expired date) obat
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah akhir stok obat
Kolom 10 : Diisi nama dan paraf petugas farmasi
Formulir 130
SURAT PENETAPAN SEBAB KEMATIAN
PUSKESMAS :......................................................
KABUPATEN KOTA :......................................................
PROVINSI :......................................................
NAMA :......................................................
NIK dan NKK :......................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :......................................................
UMUR :......................................................
JENIS KELAMIN :......................................................
ALAMAT :..........................................................................................
(RT/RW/dusun/jalan/Blok)
DESA/KELURAHAN : ....................................................
KECAMATAN : ....................................................
KABUPATEN : ....................................................
PROVINSI : ....................................................
TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA
TANGGAL DAN JAM :..........................................................................................
DI :..........................................................................................
PENYEBAB KEMATIAN :
SEBAB LANGSUNG :............................. ICD X : ............
SEBAB TIDAK LANGSUNG :............................. ICD X : ............
PENYAKIT PENYERTA :......................................................
.........................., ........ / .............. / 20......
Pelaksana Pemeriksaan,
Nama : ___________________ Tanda Tangan : _______________
Profesi : dr/bidan/perawat
Formulir 131
LAPORAN HASIL OTOPSI VERBAL KEMATIAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Tgl Pelaksanaan Otopsi Verbal
Puskesmas ../../
IDENTITAS
Nama
NIK
Alamat
Desa/Kelurahan Kacamatan
Kabupaten Provinsi
Umur ..Tahun Jenis Laki-laki / Perempuan
kelamin
KETERANGAN KEMATIAN
Tanggal Meninggal .././ Jam Meninggal . :
Tempat/Lokasi
Meninggal
Desa/Kel : Kecamatan :
Kab/Kota : Provinsi :
Sebab langsung Kode ICD X
Sebab tidak langsung Kode ICD X
Penyakit penyerta/
kondisi tertentu
Surat Keterangan Kematian (SKK)
Tanggal dikeluarkan SKK ./../.
Nama dan Gelar Petugas Profesi Dokter
Pembuat SKK Bidan
Perawat
Unit Kerja
Petugas Otopsi Verbal
Nama Petugas Tanda Tangan

Profesi
Formulir 132
REGISTER KEMATIAN PUSKESMAS
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Alamat lengkap Sebab Kematian

(Nama
Kepala Jalan,RT/RW, Tanggal L/P Tanggal Lokasi Sebab Sebab Penyakit
No. Tanggal NIK/NKK Nama
Keluarga No.rumah, Desa, Lahir Meninggal Meninggal Langsung Dasar Penyerta*
Kecamatan, (kode) (kode) (kode)
kab/kota,Provinsi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Tanggal pencatatan warga meninggal
Kolom 5 : Diisi dengan nama kepala keluarga dari warga meninggal
Kolom 6 : Diisi dengan alamat tempat tinggal warga yang meninggal
Kolom 11-13 : Diisi dengan kode diagnosis sebab kematian dari dokter
Formulir 133
REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
PEMERIKSAAN RUJUKAN
NO. NIK/ UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT DETIL KETERANGAN
REG NKK (H/B/T) JENIS HASIL DARI KE
PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian register
Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung
Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/pengunjung
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 2. Darah Kimia Klinik 3. Urinalisa 4. Tinja 5. Dahak 6. Sekret 7. Darah tepi 8.
Imunologi darah 9. Tes kehamilan
Kolom 9 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. HEMOGLOBIN b. HEMATOKRIT c. ERITROSIT d. TROMBOSIT e. LEUKOSIT f. JENIS
LEUKOSIT g. LAJU ENDAPAN DARAH h. MASA PENDARAHAN i.MASA PEMBEKUAN
2. Kimia Klinik
a. GLUKOSA b. PROTEIN c. ALBUMIN d. BILIRUBIN e. BILIRUBIN
DIREK f. SGOT g.SGPT h. ALKALI FOSFATASE i. ASAM URAT j. UREUM k.
KREATININ l. TRIGLISERIDA m. KOLESTEROL TOTAL n. KOLESTEROL HDL o. KOLESTEROL LDL
3. Urinalisa
a. MAKROSKOPIS b. pH c. BERAT JENIS d. PROTEIN g. GLUKOSA d. BILIRUBIN e. UROBLINOGEN
f. KETON g. NITRIT h. LEUKOSIT i. ERITROSIT j. SEDIMEN
4. Tinja
a. MAKROSKOPIS b. DARAH SAMAR c. MIKROSKOPIS
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. TUBERCULOSIS b. NEISSERIA GONNORRHOEA c. TRICHOMONAS VAGINALIS d. CANDIDA
ALBICANS e. BACTERIAL VAGINOSIS f. MALARIA g. MIKRO FILARIA h. JAMUR PERMUKAAN
6. Imunologi
a. GOLONGAN DARAH b. WIDAL c. VDRL d. HbsAG e. ANTI HIV f. ANTIGEN DENGUE
Kolom 10 : Diisi dengan hasil pemeriksaan (+) / (-) / (rusak)
Kolom 11 : Diisi dengan asal rujukan pemeriksaan
Kolom 12 : Diisi dengan tujuan rujukan
a. LAB RS b. LAB SWASTA c. BLK /BBLK d. PKM Lain

5.lampiran 1.3 - 150916-Ok - FORMULIR PENCATATAN PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.lampiran 1.3 - 150916-Ok - FORMULIR PENCATATAN PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 1

DATA DASAR PUSKESMAS

B Pelaksanaan Upaya Kesehatan

D. Bangunan dan Prasarana Puskesmas

m. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas

n. Akses jalan depan gedung Puskesmas (1) Aspal/Beton

(2) Rusak Ringan

1 . Kondisi bangunan sesuai Peraturan Menteri PU No. 45 tahun 2000

1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan

c. Rusak berat Buah

1) Air bersih (1) Ada memenuhi

E. Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi

a. Jumlah Puskesmas Pembantu Buah

b. Jumlah Bidan Desa Buah

c. Puskesmas Keliling Buah

2. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *)

a. Jumlah klinik pratama Buah

a. Jumlah SD/sederajat Buah

F. Sumber Daya Manusia Kesehatan

f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (8) S1

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

Jurusan/ Kode Kode

No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Kelompok Umur & Jenis Kelamin Pendidikan

Keluarga dengan ibu

Kelompok pemakai air

Daerah miskin, padat,

Daerah risiko cemaran

Daerah rawan bencana

Sarana air minum

Sarana jalan dan

Program Nama Kepala Jml Anggota

Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

Program Nama Kelompok/ Jenis Kelompok Jml

Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

REGISTER UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS

Jenis Alamat Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah

Program Uraian Sasaran Desa/Kel/ Petugas

REGISTER KELUARAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Nama Bentuk Ruang Lokasi

REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran

REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM

Jml Risiko Kontaminasi

Inspeksi Kualitas Fisik Air

Data Kualitas Fisik Air Y T Y T

% Pencegahan Risiko Kontaminasi :

*) lingkari yang dipilih

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

% Nilai & Klasifikasi

No Desa Penampungan Air

Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT

STANDAR BAKU Tanggal dan Hasil

1.2. Kualitas Fisik

VI. VEKTOR PENYAKIT

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)

% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA

Jml Rumah Hasil Inspeksi Keterangan

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Alamat Klasifikasi Penilaian

Parameter Nilai & Score Komponen

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh Komplikasi Dirujuk Ke** Keadaan