Anda di halaman 1dari 12

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ...................................... Agama : .............................


: ...................................... Kawin/belum kawin : .............................
Jenis kelamin : ...................................... Alamat : .............................
Tempat lahir : ...................................... ...............................................................
Tanggal lahir : ...................................... ...............................................................
Suku : ...................................... ...............................................................

KECAKAPAN
Tinggi badan : ......................................
Bahasa Menulis
Berat badan : ......................................
Rambut : ......................................
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................
Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus


SD : ...................................... ...............................................................
SMP : ...................................... ................................................................
SMU : ...................................... ................................................................
PT/Akd : ...................................... ................................................................

Kepandaian istimewa :
................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................

Pengalaman Kerja :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat & alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat & alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
3

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)


a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:


a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:


a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan


sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6

.................. ....................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun


dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Calon siswa : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara


Kesatuan Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah


dikeluarkan oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas
Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI


Angkatan Udara dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan


sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan
baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi
berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI
Angkatan Udara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20 . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali : ........... 6000

....................

2. Lurah/Kepala Desa : . . . . . . . . . . .
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Orang Tua/Wali*) dari :


Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................
Calon siswa : ....................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama


dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik


Indonesia.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
pendidikan pertama

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . .

Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali

Materai
6000

....................... .......................

*) Coret yang tidak perlu.


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun


dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Tempat, tgl lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:


1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran


tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali :....... 6000

....................

2. Kepala Desa/Lurah :.......

3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . .
SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . .tahun


dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : ....................................... .
Agama : .......................................
Alamat : .......................................

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : .......................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : .......................................
No. pendaftaran : .......................................
Alamat : .......................................
Calon siswa : .......................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu


dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan
maksud agar anak saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran


terhadap Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami
dinyatakan tidak lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda


tangani di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan
Materai
6000

Saksi-saksi :
....................
1. Ketua RT : ............

2. Lurah/Kepala Desa: . . . . . . . . . . . .
SURAT KUASA KHUSUS/PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ...................................

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah
memberi kuasa khusus kepada:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat


dan menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna
untuk kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pendidikan : ....................................
Alamat : ....................................

Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20 . .

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai
6000
.................... ....................

Mengetahui:

Lurah/Kepala Desa

..................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : ....................................


2. Tempat, tanggal lahir : ....................................
3. Agama : ....................................
4. Suku bangsa : ....................................
5. Asal Panda / No. Daerah : ....................................
6. Tinggi badan / berat badan : ....................................
7. Alamat calon : ....................................
(kode pos & Nomor telepon ) : ........................................
8. Asal sekolah (SMU / sederajat) : ....................................
a. Status : Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)
b. Jurusan : ....................................
c. Tahun Lulus : ....................................
d. NUS dan NUN terendah : ....................................
e. Rata rata Nilai Akhir : ....................................
f. Nilai akhir Matematika : ....................................
9. Pernah mendaftar TNI AU : ....................................
(sampai tingkat pusat) ....................................
10. Nama Ayah / Pekerjaan : ....................................
(pangkat & kesatuan) ....................................
11. Nama Ibu / Pekerjaan : ....................................
(pangkat & kesatuan) ....................................
12. Alamat orang tua : ....................................
(kode pos & nomor telepon) ....................................
13. Nama wali / pekerjaan : ....................................
14. Alamat wali : ....................................
(kode pos & nomor telepon) ....................................

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan : .....................
1. Tulis dengan huruf balok/kapital.
2. Lingkari yang sesuai. *)
3. NS : Nilai Sekolah.
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

PENYUSUNAN BENDEL ADMINISTRASI CALON PRAJURIT TNI AU TA 2017

NO KELENGKAPAN ADM ASLI DISMINPERSAU POMAU LEMDIK CADANGAN


1 Data pribadi (di kumpulkan tersendiri)
2 Pas foto 4 x 6 - 2 lembar 2 lembar 2 lembar 2 lembar
3 KTP calon Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
4 KTP Ayah - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
5 KTP Ibu - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
6 KTP wali (jika memakai wali) - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
7 KK Ortu - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
8 KK wali (jika memakai wali) - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
9 Akte kelahiran Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
10 Ijazah SD + SKHUN SD Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
11 Ijazah SLTP + SKHUN SLTP Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
12 Ijazah SLTA + SKHUN SLTA Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
13 Buku raport SD, SLTP, SLTA Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
14 Daftar riwayat hidup - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
15 Surat permohonan (tulis tangan) - Asli Fotokopi Fotokopi Fotokopi
16 Surat persetujuan Ortu - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
17 Surat kuasa perwalian (jika memakai wali) - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
18 Surat persetujuan wali (jika memakai wali) - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
19 Surat pernyataan tidak kolusi - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
20 Surat pernyataan kesanggupan - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
21 Surat pernyataan belum pernah menikah - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
22 SKCK - Fotokopi leg Asli Fotokopi leg Fotokopi leg
23 Surat ijin dari instansi (jika sudah bekerja) - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg

Catatan:
1. Legalisir harus ada tanggal dan nomor agenda
2. Pengisian formulir dengan tinta biru