FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS RAWAT INAP

PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI TAHUN 2017

Nama : PKM BUKO

Alamat : TOMBULANG TIMUR
Kab/ Kota :
Provinsi :
Penanggung jawab Farmasi :
No Hp / Email : 082346238489

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 0

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi 1

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1

8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
1 laporan 20 Item Ketersediaan Obat ini haruslah dimasukan ke Instalasi Farmasi pada akhir bulan berjalan
2 Obat dan vaksin ini tidak boleh kosong di PKM (wajib tersedia)
3 Info Lebih Lanjut hub. 085240552722