Tugas Fascicular Block, Bifascicular Block, Trifascicular Block, Brugada Syndrome,

dan Long QT Syndrome

oleh, Nanda Notario Besri, 1006684882

1) Fascicular Block

Setelah melewati Left Bundle Branch (LBB), impuls kemudian menuju dua cabang dari
LBB, yaitu Left Fascicular Anterior (LFA), yang terletak pada anterosuperior ventrikel
kiri & Left Fascicular Posterior (LFP), yang terletak pada posteroinferior ventrikel kiri.
Gangguan konduksi pada salah satu cabang akan menyebabkan impuls pada cabang
lainnya akan lebih dominan, sehingga akan terlihat gambaran berupa deviasi aksis dan
gambaran khas kompleks QRS pada beberapa sadapan.1

Left Anterior Fascicular Block (LAFB)

LAFB merupakan Blok Fasikulus yang paling sering terjadi karena letak dan struktur
LFA memungkinkan untuk rentan terjadinya kerusakan. Kerusakan pada LFA sering
terjadi pada penyakit jantung koroner, terutama pada infark miokard akibat sumbatan
pada cabang anterior desenden arteri koroner kiri. Selain itu, LAFB dapat terjadi juga
pada kardiomiopati hipertrofik, kardiomiopati dilatasi, dan penyakit jantung degenaratif
lainnya.

Pada LAFB, terjadi blokade pada LFA pada anterosuperior sehingga terjadi dominansi
impuls yang menuju LFP pada posteroinferior. Hal ini menyebabkan munculnya
gelombang r inisial (disebabkan oleh tidak adanya perlawanan pada impuls awal menuju
posteroinferior) yang kemudian diikuti oleh gelombang s yang dalam (disebabkan oleh
tidak adanya perlawanan pada impuls akhir menuju posterosuperior) pada sadapan
inferior, serta adanya deviasi aksis ke kiri. Sementara itu, pada sadapan lateral (sadapan I
dan aVL) dapat terlihat adanya gelombang qR.

Kriteria diagnosis yang umum dari LAFB yaitu:

- Aksis QRS pada bidang frontal = -45 - -90o

- Gelombang qR pada sadapan aVL
 - Durasi QRS < 120 ms
- Waktu untuk mencapai puncak gelombang R pada aVL 45 ms.1
Kriteria diagnosis lainnya:
- Gelombang q kecil yang berukuran 0,5 2 mm pada sadapan I, qR pada sadapan I
- Gelombang r kecil yang berukuran 1 4 mm pada sadapan III, rS pada sadapan III.2

Gambar 1 Gambaran EKG pada LAFB, dapat terlihat adanya deviasik aksis ke kiri (-45 - -
90o), gelombang q kecil pada sadapan I, gelombang qR pada aVL, dan gelombang R
berukuran 4 mm pada sadapan III2

Left Posterior Fascicular Block (LPFB)

 Pada LPFB lebih jarang terjadi karena LFP memiliki struktur yang lebih tebal dan berada
pada lokasi yang cukup terproteksi, mendapatkan suplai dari dua pembuluh darah.
Penyakit jantung yang dapat menyebabkan LPFB yaitu sindrom overload ventrikel kiri
dan infark lateral ekstensif.

Pada blokade LFP, terjadinya dominansi pada LFA, sehingga menyebabkan aktivasi
awal dan tidak adanya perlawanan dari impuls yang menuju anterosuperior yang
kemudian diikuti aktivasi akhir dan tidak adanya perlawanan dari impuls yang menuju
posteroinferior, serta adanya deviasi aksis ke kanan. Pada sadapan lateral (I dan aVL),
akan terlihat munculnya gelombang rS dan pada sadapan inferior akan terlihat adanya
kompleks qR.

Kriteria diagnosis dari LPFB yaitu:

- Aksis QRS pada bidang frontal = +90o - +180o

- Gelombang rS pada sadapan I dan aVL dengan qR pada sadapan III dan aVF
- Durasi QRS < 120 ms
- Eksklusi faktor yang menyebabkan deviasi aksis ke kanan.1

2) Bifascicular Block dan Trifascicular Block

Multifascicular Block merupakan blok yang terjadi pada lebih dari satu cabang berkas
atau fasikulus. Multifascicular Block dapat dibagi menjadi dua, yaitu, Bifascicular Block
dan Trifascicular Block.

Bifascicular Block merupakan blok yang terjadi pada dua cabang. Bifascicular Block
dapat disebabkan oleh infark anterior ekstensif yang terjadi pada ventrikel. Bifascicular
Block dapat terjadi dengan kombinasi antara blok pada cabang berkas dan cabang
fasikulus atau blok pada kedua cabang fasikulus. Terdapat 3 jenis dari Bifascicular Block

1. RBBB dengan LAFB ditunjukkan dengan gambaran elektrokardiografi RBBB

disertai dengan deviasi aksis ke kiri, yaitu di atas -45o
2. LBBB dengan LPFB, ditunjukkan dengan gambaran elektrokardiografi RBBB
disertai dengan deviasi aksis ke kanan lebih dari 120o
3. LBBB yang disebabkan oleh gangguan konduksi pada fasikulus anterior dan
posterior. LBBB ini tidak memiliki gambaran elektrokardiografi yang khas.
Trifascicular Block merupakan kombinasi blok yang terjadi pada cabang berkas kanan
(RBBB) dan cabang berkas kiri atau baik fasikulus anterior kiri maupun fasikulus
posterior. Trifascicular Block juga sering terjadi akibat infark miokardGambaran
elektrokardiografi pada Trifascicular Block bergantung pada derajat gangguan konduksi
relatif pada jalur konduksi tersebut. Aktivasi ventrikel akan dimulai lebih dahulu pada
jalur jalur konduksi yang memiliki delay lebih cepat, sehingga gambaran
elektrokardiografi yang muncul yaitu sesuai dengan gambaran elektrokardiografi pada
jalur konduksi dengan delay yang lebih lama. Sebagai contoh, apabila terjadi LBBB dan
RBBB, namun delay pada LBBB lebih lama dibandingkan dengan delay pada RBBB,
gambaran elektrokardiografi yang muncul yaitu gambaran LBBB. Yang
membedakannya dengan blokade cabang berkas yaitu pada trifascicular block, terjadi
pemanjangan PR interval tanpa disertai dengan blok yang komplit pada konduksi atrium
dan ventrikel.1

Gambar 2- Gambaran bifascicular block, RBBB dengan LAFB1

 Gambar 3 Gambaran Bifascicular Block, RBBB dengan LPFB1

3) Brugada Syndrome

Brugada syndrome merupakan suatu gangguan yang ditandai dengan adanya RBBB
inkomplit disertai dengan adanya ST elevasi yang berbentuk tipikal pada sadapan
anterior. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan Sudden Cardiac
Death (SCD) pada populasi laki-laki usia muda hingga dewasa muda. Penyakit ini
merupakan suatu penyakit genetik yang disebabkan oleh mutasi pada gen pada kanal Na+
jantung (SCN5A) dan terdapat data lain yang menunjukkan adanya defek pada kanal ion
lainnya. SCD pada pasien yang mengalami Brugada Syndrome disebabkan oleh Fibrilasi
Ventrikel. Perubahan RBBB dan dan gelombang ST-T dapat muncul secara intermiten
dan dicetuskanatau diperberat oleh penghambat kanal Na+ (contoh, flecainide). Prediktor
dari Brugada Syndrome yaitu perubahan gambaran elektrokardiografi, sinkop, aritmia
yang mengancam nyawa, riwayat keluarga dengan SCD, dan takiaritmia ventrikular yang
dicetuskan pada saat tes elektrofisiologi.

Penyakit genetik ini banyak terdapat pada laki-laki usia muda di Asia Tenggara. Daerah
yang dilaporkan banyak terjadinya Brugada Syndrome yaitu bangungut di Filipina, lai-tai
di Laos. Di daerah pokkuri di Jepang juga banyak dilaporkan terjadinya SCD yag
disebabkan oleh Brugada Syndrome.1

Terdapat tiga karakteristik dari gambaran elektrokardiografi pada Brugada Syndrome,

sesuai dengan tipe repolarisasinya. Tiga tipe tersebut antara lain:3

1) Tipe 1, memiliki karakteristik prominent coved ST-segment elevation dan

menunjukkan peningkatan amplitudo J point atau elevasi segmen ST 2mm atau 0,2
mV pada puncaknya diikuti dengan gelombang T yang negatif dengan sedikit atau
tidak adanya garis isoelektrik
2) Tipe 2, memiliki karakteristik peningkatan amplitudo J point 2 mm, diikuti dengan
elevasi ST segmen yang kemudia setelah mencapai puncak mengalami penurunan
perlahan-lahan (dengan sisa 1 mm dari baseline), diikuti oleh gelombang T yang
positif atau bifasik, sehingga membentuk gambaran konfigurasi seperti pelana kuda
(saddleback configuration)
3) Tipe 3, memiliki karakteristik elevasi ST segmen pada sadapan prekordial kanan
dengan gambaran saddleback type atau coved type.

Berikut ini merupakan gambaran dari Brugada Syndrome:

Gambar 4 Gambaran Brugada Syndrome1

Pada gambar A (kiri), terlihat adanya gambaran Brugada tipe 2 pada sadapan prekordial.
Gelombang T pada V1 bifasik dan pada V2 terlihat gelombang T yang positif. Pada
gambar B, terlihat Brugada tipe 1 pada V1, V2, dan V3, ditandai dengan adanya coved-
type segmen ST dan gelombang T yang positif.
 Tidak ada tatalaksana farmakologis pada pasien dengan Brugada Syndrome. Tatalaksana
yang dapat dilakukan yaitu dengan pemberian ICD (Implantable Cardioverter
Defibrillator).1

4) Long-QT Syndrome
Long-QT Syndrome merupakan sindrom yang muncul disebabkan oleh perpanjangan
dari Interval QT. Perpanjangan dari Interval QT dapat diketahui dari QTc (corrected QT
Interval) yang dihitung dengan formula Bazzet:
QTc = QT/RR
,dimana Interval QT dan RR dalam ukuran detik. Formula Bazzet merupakan nilai QTc
yang didapatkan dengan melihat efek HR dengan interval QT. Nilai normal QTc yaitu
0,44 namun dapat sedikit lebih panjang pada wanita berusia kurang dari 40 tahun.
Nilai QTc maksimal 0,46 untuk pria dan 0,47 untuk wanita masih dalam batas normal.
Formula Bazzet memiliki kelemahan yaitu sering terjadi koreksi yang berlebihan pada
HR yang tinggi dan koreksi yang kurang pada HR yang rendah.
Karena itu, terdapat formula lain yang digunakan untuk mencari QTc yang tidak terlalu
sensitif pada HR. Rumus lain untuk mengetahui QTc yaitu:
QTc = QT + 1.75 (HR-60), dimana HR dan interval dalam milisekon.1

Long-QT Syndrome merupakan salah satu penyebab dari SCA karena kondisi
perpanjangan interval QT dapat mencetuskan terjadinya aritmia ventrikular yang
mengancam nyawa, yaitu torsades de pointes, ventrikular takikardia, dan fibrilasi
ventrikel. Hal ini disebabkan abnormalitas pada repolarisasi yang merupakan kondisi
aritmogenik.1

Long-QT Syndrome dibagi menjadi 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu kongenital dan

didapat. Contoh Long-QT Syndrome kongenital yaitu Romando-Ward Syndrome dan
Jervell an Lange-Nielsen Syndrome. Romando-Ward Syndrome merupakan kondisi
long-QTsyndrome tanpa disertai dengan ketulian, sementara Jervell an Lange-Nielsen
Syndrome merupakan kondisi long-QT Syndrome yang disertai dengan ketulian. Long-
QT Syndrome yang didapat, dpaat disebabkan oleh obat-obatan, gangguan elektrolit,
toksin, hipotermia, dan cedera pada sistem saraf pusat, seperti perdarahan subarachnoid.
Kondisi kekurangan protein dan kelaparan (starvation), bradiaritmia, penyakit cardia
ganglionitis dan mitral valve prolapse juga dapat menyebabkan terjadinya Long-QT
Syndrome.1

Obat-obatan yang dapat mencetuskan Long-QT Syndrome antara lain obat-obatan untuk
jantung dan antiaritmia, seperti quinidine, procainamide, N-acetylprocainamide, sotalol,
amiodarone, disopyramide, dan obat-obat lainnya seperti fenotiazin, trisiklik
antidepressan, eritromisin, pentamidine, beberapa antimalaria, cisapride, dan probucol.
Abnormalitas elektrolit yang dapat mencetuskan Long-QT Syndrome yaitu hipokalemia
dan hipomagnesemia.1

Terdapat 7 tipe dari Long-QT Syndrome, namun ytiga tipe yang sering muncul antara
lain LQT1, LQT2, dan LQT3. LQT1 dapat dicetuskan pada saat berenang maupun stres
emosional. LQT2 dapat dicetuskan oleh stres emosional atau suara berisik yang tiba-tiba.
LQT3 merupakan kondisi letal karena sering tercetus pada saat tidur dan istirahat.1

Diagnosis dari Long-QT Syndrome yaitu diapatkan dari Stress Test. Stress test dapat
dilakukan dengan memberikan stress pada pasien, seperti stimulus auditorik, stress
psikologis, stimulasi dingin, valsava manuver, atau exercise. Pemberian katekolamin
juga dapat mencetuskan Long-QT Syndrome, namun pada saat dilakukan test stress
harus selalu disiapkan antagonis alfa dan beta.1

Tatalaksana pada pasien dengan Long-QT Syndrome bergantung pada riwayat pasien,
gejala, dan Interval QTc pasien. Pada QTc lebih dari 500 ms, pasien dengan aritmia
ventrikular kompleks, atau riwayat keluarga dengan SCD, pasien dapat diberikan beta
bloker pada dosis yang ditoleransi. Namun, apabila asimtomatik dan tidak memenuhi
kriteria di atas, beta bloker tidak perlu diberikan. Pemberian ICD dapat diindikasikan
pada pasien untuk mencegah terjadinya bradicardia-induced torsades. Pada pasien yang
telah diberikan terapi obat dengan dosis maksimal namun belum masih sering timbul
gejala seperti sinkop, dapat dilakukan left-sided cervicothoracic sympathetic
ganglionectomy.1
Daftar Pustaka
1. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwalds Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders. 2012
2. Khan MG. Rapid ECG Interpretation. 3th ed. Totowa: Humana Press. 2008
3. Wilde AAM, et al. Proposed Diagnostic of Brugada Syndrome. 2002.
http://circ.ahajournals.org/content/106/19/2514.full