04 - 194CME-Pendekatan Klinis Dan Diagnosis Anemia PDF
04 - 194CME-Pendekatan Klinis Dan Diagnosis Anemia PDF
ABSTRAK
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah
merah. Anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita (WHO). Anemia merupakan gejala dan
tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3
mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah. Gejala
anemia disebabkan karena berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan atau adanya hipovolemia. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia
diklasifikasikan menjadi anemia makrositik (mean corpuscular volume / MCV > 100 fL) , anemia mikrositik (MCV < 80 fL) dan anemia normositik
(MCV 80-100 fL) .Gejala klinis, parameter MCV, RDW (red cell distribution width), hitung retikulosit dan morfologi apus darah tepi digunakan se-
bagai petunjuk diagnosis penyebab anemia.
ABSTRACT
Anemia can be defined as reduction of one or more red blood cells parameter such as hemoglobin, hematocrit level or red blood cells number.
Anemia is characterized by hemoglobin level below 13 g% in men and below 12 g% in women (WHO). Anemia can be caused by 1 or more of
3 independent mechanisms such as decreased red cells production, elevated red cells destruction or blood loss. Symptoms of anemia are due
to decreased tissue oxigen delivery or hypovolemia. Based on morphology approach, anemia is classified as macrocytic anemia ( mean cor-
puscular volume/MCV > 100 fL), microcytic anemia (MCV < 80 fL) and normocytic anemia ( MCV 80-100 fL). Clinical symptoms, MCV parameter,
RDW ( red cell distribution width), reticulocyte count and peripheral blood smear could be used to diagnose the etiology of anemia. Amaylia
Oehadian. Climical Approach and Diagnosis of Anemia.
PENDAHULUAN derajat dan kecepatan terjadinya anemia, gangguan mekanisme kompensasi jantung
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala karena penyakit jantung yang mendasarinya.1
atau lebih parameter sel darah merah: konsen- akan lebih ringan pada anemia yang terjadi
trasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi Gejala utama adalah sesak napas saat berak-
darah merah. Menurut kriteria WHO anemia mekanisme homeostatik untuk menyesuai- tivitas, sesak pada saat istirahat, fatigue, gejala
adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% kan dengan berkurangnya kemampuan darah dan tanda keadaan hiperdinamik (denyut nadi
pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.1 membawa oksigen.1 kuat, jantung berdebar, dan roaring in the ears).
Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ krite- Pada anemia yang lebih berat, dapat timbul
ria National Cancer Institute, anemia adalah Gejala anemia disebabkan oleh 2 faktor1: letargi, konfusi, dan komplikasi yang mengan-
kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria Berkurangnya pasokan oksigen ke jaring- cam jiwa (gagal jantung, angina, aritmia dan/
dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini an atau infark miokard).1
digunakan untuk evaluasi anemia pada pen- Adanya hipovolemia (pada penderita
derita dengan keganasan.1 Anemia merupakan dengan perdarahan akut dan masif ) Anemia yang disebabkan perdarahan akut
tanda adanya penyakit. Anemia selalu meru- berhubungan dengan komplikasi berkurang-
pakan keadaan tidak normal dan harus dicari Pasokan oksigen dapat dipertahankan nya volume intraseluler dan ekstraseluler.
penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik pada keadaan istirahat dengan mekanisme Keadaan ini menimbulkan gejala mudah
dan pemeriksaan laboratorium sederhana kompensasi peningkatan volume sekuncup, lelah, lassitude (tidak bertenaga), dan kram
berguna dalam evaluasi penderita anemia.1 denyut jantung dan curah jantung pada kadar otot. Gejala dapat berlanjut menjadi postural
Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul bila dizzines, letargi, sinkop; pada keadaan berat,
GEJALA KLINIS kadar Hb turun di bawah 5 g%, pada kadar Hb dapat terjadi hipotensi persisten, syok, dan
Gejala dan tanda anemia bergantung pada lebih tinggi selama aktivitas atau ketika terjadi kematian.1
giopati (purpura trombositopenia trombotik, konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi Hipersegmentasi neutrofil
sindrom hemolitik uremik), infeksi (malaria), antara 19-70% dan 70-100%. Hipersegmentasi neutrofil merupakan abnor-
dan zat kimia (bisa ular). ikterus: menunjukkan kemungkinan malitas yang ditandai dengan lebih dari 5%
adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit neutrofil berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih
EVALUASI PENDERITA dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu neutrofil berlobus >6. Adanya hipersegmen-
Evaluasi penderita dengan anemia diarahkan artifisial. Pada penelitian 62 tenaga medis, ik- tasi neutrofil dengan gambaran makrositik
untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan1: terus ditemukan pada 58% penderita dengan berhubungan dengan gangguan sintesis DNA
Apakah penderita mengalami perdarah- bilirubin >2,5 mg/dL dan pada 68% penderita (defisiensi vitamin B12 dan asam folat).1
an saat ini atau sebelumnya? dengan bilirubin 3,1 mg/dL. Hitung retikulosit
Apakah didapatkan adanya bukti pening- penonjolan tulang frontoparietal, maksila Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hi-
katan destruksi sel darah merah (hemolisis)? (facies rodent/chipmunk) pada talasemia. tung retikulosit dapat berupa persentasi dari
Apakah terdapat supresi sumsum tulang? lidah licin (atrofi papil) pada anemia de- sel darah merah, hitung retikulosit absolut,
Apakah terdapat defisiensi besi? Apakah fisiensi Fe. hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau re-
penyebabnya? limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri ticulocyte production index. Produksi sel darah
Apakah terdapat defisiensi asam folat dan tulang (terutama di sternum); nyeri tulang merah efektif merupakan proses dinamik. Hi-
vitamin B12? Apakah penyebabnya? dapat disebabkan oleh adanya ekspansi ka- tung retikulosit harus dibandingkan dengan
rena penyakit infiltratif (seperti pada leuke- jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa
Riwayat penyakit mia mielositik kronik), lesi litik ( pada mieloma anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi
Beberapa komponen penting dalam riwayat multipel atau metastasis kanker). adalah1:
penyakit yang berhubungan dengan anemia1: petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain. Hitung % retikulosit penderita x hematokrit
Riwayat atau kondisi medis yang me- kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada ane- retikulosit =
nyebabkan anemia (misalnya, melena pada mia defisiensi Fe. terkoreksi 45
penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell,
gagal ginjal). sferositosis herediter, anemia sideroblastik fa- Faktor lain yang memengaruhi hitung retiku-
Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, milial). losit terkoreksi adalah adanya pelepasan re-
atau lifelong. Anemia yang baru terjadi pada Infeksi rekuren karena neutropenia atau tikulosit prematur di sirkulasi pada penderita
umumnya disebabkan penyakit yang didapat, defisiensi imun. anemia. Retikulosit biasanya berada di darah
sedangkan anemia yang berlangsung lifelong, selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa
terutama dengan adanya riwayat keluarga, Pemeriksaan laboratorium RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila re-
pada umumnya merupakan kelainan heredi- Complete blood count (CBC) tikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum tu-
ter (hemoglobinopati, sferositosis herediter). CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, he- lang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi
Etnis dan daerah asal penderita: talasemia matokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada
dan hemoglobinopati terutama didapatkan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa labo- anemia berat yang menyebabkan peningkat-
pada penderita dari Mediterania, Timur Te- ratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, an eritropoiesis. Perhitungan hitung retikulosit
ngah, Afrika sub-Sahara, dan Asia Tenggara. dan retikulosit harus ditambahkan dalam per- dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut
Obat-obatan. Obat-obatan harus dieva- mintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). reticulocyte production index (RPI).1
luasi dengan rinci. Obat-obat tertentu, seperti Pada banyak automated blood counter, didap- RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45)
alkohol, asam asetilsalisilat, dan antiinflamasi atkan parameter RDW yang menggambarkan Faktor koreksi
nonsteroid harus dievaluasi dengan cermat. variasi ukuran sel.1
Riwayat transfusi. Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi Faktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1.
Penyakit hati. Apusan darah tepi harus dievaluasi de-ngan Tabel 1 Faktor koreksi hitung RPI2,7
Pengobatan dengan preparat Fe. baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat di- Hematokrit penderita (%) Faktor koreksi
Paparan zat kimia dari pekerjaan atau ling- deteksi dengan automated blood counter.1 40 45 1,0
35 39 1,5
kungan. Sel darah merah berinti (normoblas) 25 34 2,0
Penilaian status nutrisi. Pada keadaan normal, normoblas tidak 15 24 2,5
ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat <15 3,0
Pemeriksaan fisik ditemukan pada penderita dengan kelainan RPI di bawah 2 merupakan indikasi adanya
Tujuan utamanya adalah menemukan tanda hematologis (penyakit sickle cell, talasemia, kegagalan sumsum tulang dalam produksi sel
keterlibatan organ atau multisistem dan un- anemia hemolitik lain) atau merupakan darah merah atau anemia hipoproliferatif. RPA
tuk menilai beratnya kondisi penderita. bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada 3 atau lebih merupakan indikasi adanya hiper-
pende-rita dengan bone marrow replace- proliferasi sumsum tulang atau respons yang
Pemeriksaan fisik perlu memperhatikan1,4: ment. Pada penderita tanpa kelainan he- adekuat terhadap anemia.2,7
adanya takikardia, dispnea, hipotensi pos- matologis sebe-lumnya, adanya normoblas
tural. dapat menunjukkan adanya penyakit yang Jumlah leukosit dan hitung jenis
pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk mengancam jiwa, seperti sepsis atau gagal Adanya leukopenia pada penderita anemia
pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau jantung berat.1 dapat disebabkan supresi atau infiltrasi sum-
sum tulang, hipersplenisme atau defisiensi Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (MCV) dan RDW dapat dilihat pada tabel 2.
B12 atau asam folat. Tabel 2 Klasifikasi anemia berdasarkan MCV dan RDW7
Adanya leukositosis dapat menunjukkan ada- MCV Normal RDW Peningkatan RDW
nya infeksi, inflamasi atau keganasan hema- Mikrositik Talasemia , anemia inflamasi, trait Defisiensi Fe, penyakit HbH, beberapa kasus
tologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung (MCV <80 fL) hemoglobinopati anemia inflamasi, beberapa kasus talasemia,
jenis dapat memberikan petunjuk ke arah pe- fragmentasi hemolisis
Normositik Anemia inflamasi, sferositosis herediter, trait Awal atau partialy treated defisiensi Fe atau
nyakit tertentu1:
(MCV 80-100 hemoglobinopati, perdarahan akut defisiensi vitamin, penyakit sickle cell
Peningkatan hitung neutrofil absolut pada fL)
infeksi Makrositik Anemia aplastik, mielodisplasia Defisiensi B12, folat, anemia hemolitik
Peningkatan hitung monosit absolut pada (MCV >100 fL) autoimun, cold aglutinin disease, penyakit
tiroid, alkohol
mielodisplasia
Peningkatan eosinofil absolut pada infeksi
tertentu Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 1.
Penurunan nilai neutrofil absolut setelah
kemoterapi Anemia makrositik (MCV > 100 fL)
Penurunan nilai limfosit absolut pada in-
feksi HIV atau pemberian kortikosteroid
Jumlah trombosit
Hitung retikulosit
Abnormalitas jumlah trombosit memberikan
informasi penting untuk diagnostik. Trombo-
sitopenia didapatkan pada beberapa keadaan
yang berhubungan dengan anemia, misalnya Normal atau menurun Meningkat
hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada
sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun
(idiopatik atau karena obat), sepsis, defisiensi
folat atau B12. Peningkatan jumlah trombosit Makrositik berbentuk bulat, tidak Anemia hemolitik, perdarahan, defisiensi B12
ada hipersegmentasi dan folat yang sedang mendapat terapi
dapat ditemukan pada penyakit mielopro-
liferatif, defisiensi Fe, inflamasi, infeksi atau
keganasan. Perubahan morfologi trombosit
(trombosit raksasa, trombosit degranulasi) da-
Pemeriksaan sumsum tulang Perubahan megaloblastik
pat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif
atau mielodisplasia.1
Pansitopenia
Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, Non-megaloblastik: mielodisplasia, alkohol, Anemia megaloblastik
trombositopenia dan netropenia. Pansitopenia obat, toksin, penyakit hati, anemia aplastik (defisiensi folat dan B12)
berat dapat ditemukan pada anemia aplastik,
defisiensi folat, vitamin B12, atau keganasan Bagan 1 Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit7
hematologis (leukemia akut). Pansitopenia ri-
ngan dapat ditemukan pada penderita de- Klasifikasi anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan hitung retikulosit dapat dilihat
ngan splenomegali dan splenic trapping sel-sel pada bagan 2.
hematologis.1
Evaluasi adanya kehilangan darah
Evaluasi kadar hemoglobin dan hematokrit se-
cara serial dapat membantu diagnostik.1 Con-
toh: Pada seorang penderita, Hb turun dari 15 Bukti adanya perdarahan Tidak ada bukti perdarahan tersembunyi
g% menjadi 10 g% dalam 7 hari. Bila disebab- tersembunyi (occult blood loss)
kan oleh ganguan produksi total (hitung reti-
kulosit = 0) dan bila destruksi sel darah merah Evaluasi adanya ulkus, kolitis, Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi
berlangsung normal (1% per hari), Hb akan karsinoma, hernia hiatal, parasit
turun 7% dalam 7 hari. Penurunan Hb seha-
rusnya 0,07 x 15 g% = 1,05 g%. Pada penderita Coombs positif, sferosit Coombs negatif
ini, Hb turun lebih banyak, yaitu 5 g%, sehing-
ga dapat diasumsikan supresi sumsum tulang
saja bukan merupakan penyebab anemia dan Anemia hemolitik autoimun Anemia hemolitik nonimun
menunjukkan adanya kehilangan darah atau
destruksi sel darah merah.1 Bagan 2 Anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan retikulosit7
Penyebab anemia normositik normokrom tanpa peningkatan respons retikulosit dapat dilihat Untuk membedakan anemia defisiensi Fe
pada tabel 3. dengan anemia inflamasi dapat dilihat pada
Tabel 3 Anemia normokrom normositik tanpa peningkatan respons retikulosit7 bagan 4.
Gambaran morfologi apus darah tepi Evaluasi
Leukoeritroblastosis Proses mieloptisis: pemeriksaan sumsum tulang untuk space Indikasi pemeriksaan sumsum tulang pada
occupying lesion (metastasis tumor, limfoma, mielofibrosis) penderita anemia7:
Kadar feritin
Feritin non-diagnostik
DAFTAR PUSTAKA
1. Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
2. Schrier SL. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
3. Tefferi A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-80.
4. Mehta BC. Approach to a patient with anemia. Indian J Med Sci. 2004;58:26-9.
5. Karnath BM. Anemia in the adult patient. Hospital Physician 2004:32-6.
6. Schrier SL. Macrocytosis. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
7. Perkins S. Diagnosis of anemia. Sneek Peek Prac Diag of Hem Disorders, p : 3-16.