b.
c.
d.
2. Halaman (taman, jalan 1 a.
dan tempat parkir) b.
c.
d.
e.
3. Teras 2 a.
b.
c.
d.
4. Dinding luar Bangunan 4 a.
b.
c.
d.
5. Atap dan langit-langit 4 a.
b.
c.
d.
e.
6. Saluran buangan air 4 a.
hujan/riol b.
c.
TOTAL BOBOT 16
EKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
Tgl IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
4 5 6 7 8
R.Pendafaran
KOMPONEN YANG DINILAI
R.Tata usaha
Pd Umum
Nilai
R. Tunggu
R.Kap.Pusk
Polo Gizi
Pd. Gigi
R. Rapat
Pd. KIA
Apotik
Pd. KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang (putih, 1
krem) d. Bersih dari noda / 3
coretan e. Terbuat dari 1
porselin (min 1,5 M)
2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 3
menjamin rasa nyaman
e. Kelembaban 2
3
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor 1
d. Mudah dibersihkan 3
e. Bersih 2
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan 3
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi
5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
AN LINGKUNGAN
Laboratorium
Rawat inap
JUM- KETERANGAN
Gudang
LAH
Dapur
Toilet
14 15 16 17 18 19 20
Komponen
dinding terbuat
dari porselin
khusus
laboratorium
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT
1 2 3
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)
1. Penyediaan Air 10 a.
b.
c.
d.
e.
b.
c.
d.
e.
e.
3. SPAL 6 a.
b.
c.
d.
e.
4. Sampah 5 a.
b.
c.
d.
d.
5. Wastafel 6 a.
b.
c.
d.
e.
6. Kualitas udara dalam ruang 10 a.
Kualitas udara dalam ruang 10
b.
c.
d.
e.
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a.
b.
c.
d.
e.
f
g
2. Penampilan Petugas 5 a.
b.
c.
d.
3. Disiplin Petugas 5 a.
b.
c.
d.
4. Ketertiban 4 a.
b.
c.
d.
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a.
b.
c.
TOTAL BOBOT 100
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
Tgl IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
4 5 6
uhan, rasa