PERMOHONAN KELUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

A. MAKLUMAT PEGAWAI

1. Nama Pegawai : AHMAD SOBRIE HAJI AB. RAHMAN

2. Jawatan : PEGAWAI HAL EHWAL ISLAM GRED S41

3. Tarikh Lantikan : 2 MEI 2016

4. Pejabat / Jabatan : JABATAN HAL EHWAL AGAMA TERENGGANU

5. Gaji Sekarang : RM 2337.86

6. Taraf Pekahwinan : BUJANG

Jika telah berkahwin, nyatakan :

6.1. Nama Isteri / Suami :

6.2. Jawatan :

6.3. Pejabat :

6.4. Tarikh Lantikan :

6.5. Gaji Sekarang :

7. Tanggungan (Bilangan Anak / Tanggungan) :

B. MAKLUMAT LAWATAN

8. Negara Yang Hendak Dilawati : KRABI, THAILAND

9. Tarikh Lawatan / Tempoh : 12 14 JANUARI 2017

10. Tujuan : MELANCONG

11. Perbelanjaan Dijangka : RM 700

12. Punca Perbelanjaan : SENDIRI

13. Nyatakan berapa kali telah membuat lawatan keluar negara di atas urusan
persendirian :

(Gunakan lampiran tambahan jika perlu)

 13.1 Tahun ini ( - )( - ) Kali :

13.1.1 Tujuan :

13.1.2 Tempat :

13.1.3 Tempoh :

13.2 Tahun lepas ( - )( - ) Kali :

13.2.1 Tujuan :

13.2.2 Tempat :

13.2.3 Tarikh :

Tarikh :
__________________________

Tandatangan Pemohon

14. Ulasan Ketua Jabatan:

Tarikh :
________________________

Tandatangan Ketua Jabatan

15. Ulasan Setiausaha Kerajaan:

Tarikh :
______________________________

Tandatangan Setiausaha Kerajaan