SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arjuna
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Dapo, 21 Agustus 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. RE. Marthadinata X

Menerangkan bahwa memiliki usaha SPA 799 yang beralamatkan di Jl. Adam Malik
RT 01/RW 02 Pagar Dewa Kecamatan Selebar Kota Bengkulu.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Agustus 2017

Ketua RT 01 Ketua RW 02 Yang Menyatakan

( ) ( ) ( Arjuna )

Mengetahui
Kepala Kelurahan Pagar Dewa

( )
 SPA 799
Jl. Adam Malik RT 01 RW 02 Pagar Dewa Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini warga masyarakat Jl. Adam Malik RT 01/RW02
Pagar Dewa Selebar Bengkulu, dengan ini mengizinkan usaha SPA 799 berdiri di lokasi
tersebut.

No Nama Alamat Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikianlah surat izin lingkungan ini di buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatiannya terima kasih.
Bengkulu, Agustus 2017
Ketua RT 01 Ketua RW 02 Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )
Mengetahui
Kepala Kelurahan Pagar Dewa
( )