JOURNAL READING

Management of Rhinitis: Allergic and Non-Allergic

Disusun oleh :

Bhethari Ayu Kusuma Wardani

30101206814

Pembimbing Akademik :

dr. Adi Nolodewo, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN THT-KL

PERIODE 17 Oktober 12 November 2016

RUMAH SAKIT TENTARA BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Bhethari Ayu Kusuma Wardani

NIM : 30101206814

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bagian : THT-KL

RS : RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Periode : 17 Oktober 2015 12 November 2016

Judul Jurnal : Management of Rhinitis: Allergic and Non-Allergic

Pembimbing : dr. Adi Nolodewo, Sp.THT-KL

Mengetahui, Semarang, November 2016

Pembimbing Akademik Koass THT-KL

dr. Adi Nolodewo, Sp.THT-KL Bhethari Ayu Kusuma

 Manajemen Rhinitis: alergi dan nonallergic

Nguyen P Tran,1 John Vickery,1 Michael S Blaiss1,2*

1LeBonheur Childrens Medical Center, Memphis, TN, USA

2Department of Pediatrics and Medicine, University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis, TN,
USA

___________________________________________________________________________

Abstrak

Rhinitis adalah masalah global dan didefinisikan sebagai kehadiran setidaknya salah satu dari
berikut: kemacetan, rhinorrhea, bersin, hidung gatal, dan sumbatan hidung. Dua kelompok utama alergi
dan nonallergic rhinitis (NAR). Rhinitis alergi terjadi ketika alergen merupakan pemicu untuk gejala di
hidung. NAR adalah ketika obstruksi dan rhinorrhea terjadi tidak kaitannya dengan allergi, pemicu yang
tidak menular seperti perubahan cuaca, paparan untuk bau kaustik atau asap rokok, perbedaan tekanan
udara, dll. Jarang penyakit alergi bersamaan, ditentukan oleh negative skin prick test untuk alergen yang
relevan dan atau tes antibodi alergen spesifik negatif. Keduanya adalah penyakit yang sangat umum yang
signifikan terhadap beban ekonomi masyarakat dan dampak negatif pada kualitas hidup pasien.
Pengobatan rhinitis alergi termasuk menghidari alergen, antihistamin (oral dan intranasal), kortikosteroid
intranasal, cromones intranasal, antagonis reseptor leukotrien, dan imunoterapi. Kortikosteroid sistemik
sesekali dan dekongestan (oral dan topikal) juga digunakan. NAR memiliki 8 subtipe utama yang meliputi
rhinopathy nonallergic (sebelumnya dikenal sebagai vasomotor rhinitis), rhinitis nonallergic dengan
eosinofilia, rhinitis atrofi, rhinitis pikun, rhinitis gustatory, rhinitis akibat obat, hormon yang diinduksi
rhinitis, dan cerebral spinal fluid kebocoran. Andalan pengobatan untuk NAR adalah kortikosteroid
intranasal. antihistamin topikal juga telah ditemukan berkhasiat. Antikolinergik topikal seperti ipratropium
bromide (0,03%) semprot hidung yang efektif dalam mengobati gejala rhinorrhea. Tambahan terapi
meliputi dekongestan dan hidung saline. Terapi yang diteliti dalam pengobatan NAR dibahas meliputi
capsaicin, silver nitrat, dan akupunktur.
Kata kunci: rhinitis alergi; rhinitis nonallergic; kortikosteroid intranasal; imunoterapi; antihistamin
intranasal; antihistamin oral

RhinitisAlergi
Definisi
Rhinitis didefinisikan sebagai kehadiran setidaknya salah satu dari berikut: mampet, rhinorrhea, bersin,
hidung gatal, dan hidung tersumbat. Sumber lain melaporkan gejala termasuk kliring tenggorokan, sakit
kepala, nyeri wajah, sakit telinga, tenggorokan gatal dan langit-langit, mendengkur, dan gangguan tidur.
Sebuah system tingkat keparahan gejala telah dikembangkan menggunakan 7-titik skala analog visual
yang mencakup unsur gejala hidung, gejala non-nasal, dan efek dari obat. (Lihat referensi untuk salinan
penilaian bentuk). Rhinitis alergi terjadi saat ini dipicu oleh alergen. Kejadian rhinitis alergi yang paling
sering dikaitkan dengan tungau debu, spora jamur, dan bulu binatang, sedangkan rhinitis alergi musiman
disebabkan berbagai besar dari serbuk sari yang beragam tergantung regional geografis.

Epidemiologi
Rhinitis alergi adalah kondisi yang sangat umum di seluruh dunia. Di Amerika Serikat itmempengaruhi
antara 10-30% dari populasi umum dewasa dan sampai 40% dari anak-anak. sejumlah 30-60 juta orang di
Amerika Serikat dan prevalensi telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir, menjadikannya
penyakit kronis yang paling umum kelima di Faktor risiko US. Termasuk sejarah atopik keluarga, kadar
IgE atas 100 IU / mL sebelum usia 6 tahun, status sosial ekonomi yang lebih tinggi, dan positif
epicutaneous alergen testing. Namun, 44-87% orang dengan rhinitis mempunyai alergi dan non-alergi
rhinitis yang bercampur, dan oleh karena itu semua yang bersin belum tentu murni alergi pada etiologi.
Sementara banyak pasien mengecilkan gejala rinitis sebagai ketidaknyamanan daripada penyakit, beban
ekonomi cukup signifikan. Di Amerika Serikat, biaya medis langsung
(Jasa dokter, diagnosa, pengobatan, dll) hampir dua kali lipat dari US $ 6,1 miliar pada tahun 2000
menjadi US $ 11,2 miliar pada 2.005,di Eropa, diperkirakan bahwa pada akhir 1990-an, 1,0-1,5 juta
dihabiskan untuk biaya langsung. Selain itu, biaya tidak langsung (wisata untuk kunjungan dokter,
penurunan produktivitas kerja, izin sekolah dan kehilangan gaji orang tua dari pekerjaan terlewatkan
untuk merawat anak-anak mereka, dll) juga cukup. Di AS, ada
3,5 juta hari kerja hilang dan 2 juta hari sekolah yang hilang akibat rhinitis alergi. Diperkirakan bahwa
produktivitas berkurang US $ 600 per karyawan dipengaruhi per tahun, yang merupakan kerugian yang
lebih besar dari asma, diabetes, dan penyakit jantung koroner. Secara keseluruhan, alergi rhinitis adalah
penyakit kronis kelima termahal di Inggris dengan 75% dari biaya yang berasal dari produktivitas
menurun. Biaya tidak langsung di Eropa diperkirakan lebih daripada biaya langsung di 1,5-2,0 miliar.

Patofisiologi
Sinyal Seluler
Rhinitis alergi adalah penyakit yang diperantarai IgE yang mengakibatkan peradangan dari mukosa
hidung. Pasien alergi telah terjadi peningkatan tingkat alergen IgE spesifik dalam mukosa hidung mereka
dibandingkan dengan kontrol. Pelepasan histamin dari kumpulan sel mast adalah mediator utama dalam
peradangan rhinitis alergi. Eosinophilic inflamasi juga memainkan peran penting. Sebuah respon Th2
terjadi kemudian dengan merilis IL-4 dan IL-5. Baru-baru ini, stroma thymus lymphopoietin (TSLP), IL-
25 (atau IL-17E), dan IL-33 juga telah terlibat. Sebagai eosinofil menghasilkan IL-5 dan granulosit
macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), mereka mempertahankan kelangsungan hidup mereka
sendiri. Setelah paparan alergen, rhinitis dapat bertahan selama beberapa minggu. Ada gejala segera dan
terlambat fase untuk rhinitis alergi. Keduanya ditandai dengan sama gejala, namun tahap akhir ini
mendominasi gejala adalah hidung mampet. Eosinofil melepaskan mediator yang dapat menginduksi
kerusakan jaringan, dan pra-mengobati dengan glukokortikoid topikal mengurangi eosinofil infiltrasi dan
sitokin release.

Aspek Neuronal

Interaksi antara serabut saraf sensorik dan eferen yang neuron simpatis dan parasimpatis membantu
mengatur penghalang mukosa epitel hidung. Myelin tipis serat A menyampaikan sensasi rasa sakit dan
dingin ke sistem syaraf pusat. Sebuah lapisan mukosa tebal menurunkan kemampuan neuron ini untuk
merasakan lewat aliran udara, yang memberikan kontribusi, untuk sensasi obstruksi hidung dan dyspnea.
Kapan reseptor mentol pada saraf ini dirangsang, hasilnya adalah rasa palsu patensi hidung dan kurang
dyspnea. Setelah awal stimulasi cepat serat A, aktivasi tertunda dari non myelinated perlahan-lahan
merangsang serat C kemudian. Selain beberapa alergen, serat C dapat dirangsang oleh nikotin, asap rokok,
aldehid, formaldehid, isosianat, sulfur dioksida, dan racun lainnya. Capsaicin adalah alami
substansi dalam paprika pedas yang menginduksi sensasi panas, dan mengaktifkan potensi reseptor
sementara dan saluran ion protein (TRPS). Sebuah sensasi menyengat mirip dengan yang terimbas oleh
capsaicin terjadi ketika tonisitas osmotik cepat berubah pada permukaan sel. Hal ini dapat terjadi ketika
serbuk sari kering dan butir debu mendarat di permukaan mukosa, menyebabkan air penghabisan dari sel-
sel epitel. Asetilkolin dilepaskan dari serabut saraf parasimpatis yang menginervasi kelenjar dan
pembuluh mukosa saluran napas. Eosinofil mengganggu aktivasi M2 muscarinic presinaptik
reseptor, yang menurunkan umpan balik negatif pada pelepasan asetilkolin. Hasilnya adalah peningkatan
bronkokonstriksi dan sekresi kelenjar. Untuk menyeimbangkan efek parasimpatis yang sistem saraf,
neuron simpatik menyebabkan vasokonstriksi di epitel. Stimulasi -adrenergik reseptor oleh dekongestan
nasal (dibahas di bawah) mengurangi ketebalan mukosa. The nociceptive C serat menginrvasi kelenjar
dan subepitel pembuluh darah. Pelepasan mereka dari substansi P dapat menyebabkan peningkatan
ekspresi E-selectin dan VCAM pada sel endotel. Hasil adalah peningkatan infiltrasi leukosit, yang
merupakan bagian penting dari respon akhir-fase dari rhinitis alergi. Menariknya, ketika substansi P
diberikan kepada individu alergi, kadar mRNA IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF, dan -interferon vs
hanya peningkatan IL-6 dan IL-6 mRNA pada individu non-alergi. Keelastisan saraf juga datang ke dalam
memainkan peran alergi. Hal ini terjadi i ketika stimulas terus-menerus dari alergen meningkat sensitivitas
terlibat neuron untuk depolarisasi. Neuron pada individu dengan alergi akan mendepolarisasi dengan
munculnya bradikinin dan endothelin, sedangkan zat ini menyebabkan tidak ada respon pada penderita
non-alergi.
Karena lebih sulit untuk melokalisasi visceral dibandingkan dengan sensasi perifer, aktivasi serat saraf
yang menginervasi jaringan dalam sering mengakibatkan nyeri disebut. sakit kepala sinus adalah contoh
umum. stimulasi berbahaya dari konka rendah menginduksi sensasi nyeri pada gigi rahang atas, zygoma,
dan mata. Turbinat tengah merujuk nyeri ke pelipis, zygoma, kantus dalam, dan dahi.

Genetika
Monozigot kembar menunjukkan konkordansi dari 45-60% dalam pengembangan rhinitis alergi, dan
kembar dizigot memiliki konkordansi laju sekitar 25%. Data ini menunjukkan link genetik. Namun studi
ke genetika rhinitis alergi kurang, dan temuan saat ini adalah awal. Kromosom 3 memiliki tiga daerah
terkait dengan rhinitis alergi, 3q13, 3q13.31, dan 3p24. Kemungkinan terlibat daerah pada kromosom 4
adalah 4q24-Q27. Tertentu polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) telah terlibat GATA3 dan IL-13. HLA
spesifik haplotipe telah dikaitkan dengan respon alergi terhadap alergen tertentu. Hal ini mungkin karena
lebih dari hanya sebuah asosiasi sejak HLAs antigen hadir untuk T-sel. Ada juga bukti yang menunjuk ke
asosiasi genetik reseptor sel T (TCR) -rantai dan afinitas tinggi IgE reseptor FcRI dengan peningkatan
alergi. kandidat gen lain untuk penyelidikan lebih lanjut termasuk mereka yang terlibat dengan produksi
IgE, IL-4, IL-5, dan IL-13.

Pengobatan
Penghindaran
Sejak rhinitis alergi yang disebabkan oleh alergen tertentu, masuk akal bahwa menghindari pemicu yang
akan menjadi pengobatan yang efektif. Namun, hal ini tidak selalu mungkin seperti dalam kasus serbuk
sari, dan bagi mereka dengan campuran rhinitis alergi dan non-alergi, menghindari tidak akan benar-benar
meringankan gejala mereka. Beberapa alergen dapat dan harus dihindari karena beratnya rhinitis
berkorelasi dengan tingkat alergen di lingkungan. Tindakan pencegahan dapat diambil terhadap tungau
debu. Pembersihan karpet, pemindahan mainan lunak dari kamar tidur, dengan menggunakan tempat tidur
alergen-kedap mencakup untuk kasur dan bantal, debu dengan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA)
filter, dan mencuci seprai dalam air panas (60 C) dapat membantu. Metode tunggal saja tidak mungkin
untuk memberikan manfaat, dan pasien harus didorong untuk menggunakan beberapa intervensi. Bagi
mereka dengan alergi hewan, idealnya, penghindaran hewan peliharaan dari rumah akan menjadi yang
terbaik bersama dengan debu-hati dari semua karpet, furnitur berlapis, dan kasur. Mungkin mustahil untuk
membersihkan bulu kucing atau memakan waktu hingga 20 minggu untuk tingkat bulu kucing menurun
ke rumah bebas kucing. Mengisolasi hewan peliharaan untuk satu kamar dan menggunakan filter HEPA
adalah pilihan terbaik kedua. Studi telah tidak konsisten tentang manfaat kebiasaan mandi kucing.
Spaying atau membersihkan kucing dan anjing meningkatkan kadar alergen utama mereka ditemukan di
rumah, fel d 1 dan Bisa f 1 masing-masing. Memiliki hewan peliharaan lebih sedikit berkorelasi dengan
tingkat ketombe yang lebih rendah. Menariknya, menjaga kucing luar tidak secara signifikan mengurangi
kehadiran Fel d 1, sedangkan yang menurunkan akses anjing di rumah dan kamar tidur berkorelasi dengan
jumlah yang lebih rendah dari Can f 1 ditemukan pada kamar tidur. Kontrol kelembaban lingkungan dapat
meningkatkan tingkat jamur . Menggunakan pestisida dan pengendalian teliti dari sisa-sisa makanan dapat
menurunkan alergen lingkungan kecoa. Namun, mungkin diperlukan waktu lebih dari 6 bulan untuk
menghilangkan alergen sisa kecoa.

Antihistamin
Histamin mengaktifkan reseptor H1 pada satu set yang berbeda dari neuron untuk menghasilkan sensasi
gatal. Hal ini menyebabkan bersin, menggosok hidung, dan "salut alergi.". H1-antihistamin adalah agonis
terbalik, bukan H1-antagonis, yang menggabungkan dengan dan menstabilkan bentuk tidak aktif dari
reseptor H1 mengarah pada pergeseran kesetimbangan ke tidak aktif negara. Selain efek agonis terbalik
pada reseptor H1, yang baru agen generasi kedua memiliki kedua sifat anti-alergi dan anti-inflamasi.
H1 antihistamin generasi pertama seperti diphenhydramine, klorfeniramin, brompheniramine dan
hidroksizin juga disebut sebagai antihistamin sedatif. Agen ini efektif dalam mengendalikan rhinorrhea
itu, bersin dan gatal yang terkait dengan rhinitis alergi. Sayangnya agen ini melintasi penghalang darah-
otak sehingga menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan seperti sistem saraf pusat depresi, obat
penenang yang menyebabkan penurunan kinerja di rumah, tempat kerja dan sekolah dan cardiotoxicity.
Tidak ada penelitian keamanan jangka panjang dari antihistamin generasi pertama. Agen ini memiliki
miskin selektivitas reseptor H1 dan bertindak pada reseptor muscarinic menyebabkan efek antikolinergik
seperti mulut kering, retensi urin, konstipasi dan takikardia. Antihistamin generasi kedua yang
dikembangkan pada awal 1980-an, telah meningkatkan H1 reseptor selektivitas, tidak ada atau menurun
sedasi, durasi onset dan lebih lama lebih cepat dari tindakan dan efek samping yang lebih sedikit.
setengah-hidup mereka lebih panjang (12-24 jam) dibandingkan dengan generasi pertama (4-12 jam) .14
Dari generasi kedua H1-antagonis, fexofenadine tidak memiliki efek menenangkan bahkan pada lebih
tinggi dari dosis yang dianjurkan. Loratadine dan desloratadine adalah non-penenang pada dosis yang
dianjurkan, tetapi dapat menyebabkan sedasi pada dosis yang lebih tinggi. Cetirizine, dan enansiomer
levocetirizine dimurnikan nya, memiliki potensi sedasi lagi yang lainnya generasi kedua H1-
antagonists.15 Semua gejala rhinitis, kecuali untuk obstruksi, dapat diatasi dengan H1-antihistamin, dan
ada tampaknya tidak menjadi keunggulan salah satu dari generasi kedua H1-antihistmines atas yang lain.
Topikal H1-antihistamin (azelastine, olopatadine) tersedia onset lebih cepat dari tindakan (kurang dari 15
menit) dan mirip dengan keberhasilan yang lebih besar dibandingkan dengan sediaan oral dalam hal
rhinitis dan konjungtivitis. Ada bahkan telah sebuah asosiasi dengan peningkatan kemacetan. Namun,
hasil mereka dibatasi untuk efek organ lokal, dan membutuhkan penggunaan dua kali sehari untuk
mempertahankan SVR; sedangkan generasi kedua lisan H1-antagonis dapat diambil setiap hari. Beberapa
pasien mungkin mengeluh rasa pahit, dan intranasal H1-antagonis kurang efektif daripada intranasal
steroids.1,2 Dalam uji coba perbandingan langsung antara semprot hidung azelastine dibandingkan
cetirizine lisan, azelastine ditemukan memiliki peningkatan yang signifikan pada skor gejala hidung untuk
gejala spesifik bersin dan hidung tersumbat lebih cetirizine.

Steroid
Selain oral H1-antihistamin, kortikosteroid intranasal adalah andalan pengobatan. Kostikosterid adalah
obat yang paling efektif untuk mengendalikan semua gejala rhinitis. onset aksi mereka adalah 3-12 jam.
Penggunaannya pada dasar yang dibutuhkan tidak seefektif yang penggunaan terus-menerus tapi mungkin
tidak diperlukan terus pada semua pasien. Kostikosterid umumnya aman, dan ada sedikit bukti untuk
mendukung penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal dengan penggunaan jangka panjang. Efek
samping umumnya ringan (pengerasan kulit, kekeringan, dan epistaksis minor). Kostikosterid dapat
diminimalkan dengan teknik semprot hidung yang tepat. Perforasi septum hanya telah dijelaskan hanya
mitos. Untuk pasien yang gejalanya tidak optimal dikendalikan dengan steroid intranasal, menambahkan
intranasal (tapi tidak oral) antihistamin mungkin memberikan beberapa tambahan keuntungan.
Kortikosteroid sistemik harus dianggap sebagai pilihan pengobatan terakhir, tetapi mereka mungkin
diperlukan untuk gejala parah atau keras. Jika mereka digunakan, maka oral lebih disukai daripada
parenteral karena risiko lebih rendah dari efek samping sistemik dan kemampuan untuk menyesuaikan
lakukan. Steroid tidak boleh disuntikkan ke dalam turbinat. Rekomendasi dari efek singkat steroid oral
berbeda dari 5-7 hari tidak lebih dari 3 minggu.

Dekongestan
Dekongestan juga tersedia dalam formulasi oral dan topikal. Dekongestan efektif dalam mengurangi
kebuntuan hidung. Namun, penelitian dari H1-antihistamin dalam kombinasi dengan dekongestan oral
gagal menunjukkan manfaat peningkatan dibandingkan dengan baik sendiri. Efek samping termasuk
insomnia, anoreksia, mudah marah, dan jarang peningkatan tekanan darah. Dekongestan oral harus
dihindari pada anak-anak kurang 1 tahun usia, orang dewasa lebih dari 60 tahun, dan setiap pasien dengan
kondisi jantung. Efek samping utama dari dekongestan topikal adalah pengembangan rhinitis
medicamentosa, yang dapat muncul pada beberapa pasien setelah hanya 3 hari penggunaan atau tidak
sama sekali pada pasien lain setelah enam minggu penggunaan. Pedoman Eropa merekomendasikan
maksimal 10 hari penggunaan.
Kromone
Formulasi intranasal kromolin dan nedocromil telah digunakan untuk mengobati rhinitis alergi tetapi
kurang efektif dibandingkan kortikosteroid topikal. Hal ini diyakini bahwa kromone kurang efektif
daripada antihistamin topikal, namun studi banding yang memadai belum memadahi. Meskipun
mekanisme yang tepat tidak diketahui, mereka bekerja terutama dengan menghambat aktivasi sel mast.
Penelitian telah menunjukkan bahwa nedocromil menghambat aktivasi neutrofil, eosinofil, monosit, dan
makrofag juga. Bahkan mungkin ada efek penghambatan pada sinyal saraf yang terlibat dalam rhinitis.
Secara keseluruhan, mereka aman dengan minimal hingga tidak ada efek samping.

Lain-lain
Antikolinergik bromida ipratropium tersedia dalam bentuk nasal dan blok sinyal parasimpatis yang
mengarah ke rhinorrhea cair, dan telah terbukti efektif dalam mengendalikan gejala tertentu. Ada sedikit
bahkan tidak ada efek samping. Pedoman penyataan itu tidak mengurangi bersin atau sumbatan hidung,
tapi satu studi pada anak-anak menunjukkan peningkatan rhinorrhea, kemacetan, dan bersin meskipun
pada tingkat yang lebih rendah daripada intranasal steroid. Antagonis reseptor leukotrien telah terbukti
efektif mengendalikan rhinitis alergi, dan mereka lebih efektif dibandingkan dengan antihistamin oral.
Setelah 2 minggu terapi, montelukast semakin menurun skor gejala, tapi masih pada tingkat yang lebih
rendah daripada intranasal fluticasone. Untuk pasien yang gejalanya tidak terkontrol dengan
kortikosteroid intranasal, menambahkan montelukast tidak menawarkan kegunaan lanjut. Anti IgE
antibodi omalizumab mungkin berkhasiat, tetapi belum terbukti lebih unggul untuk perawatan rhinitis
alergi saat ini. Selain itu, batas biaya tinggi itu digunakan sebagai standar pengobatan. Secara
keseluruhan, kortikosteroid intranasal tampaknya menjadi yang paling efektif dalam mengontrol gejala
hidung. Berikutnya yang paling efektif adalah antihistamin oral dan intranasal. Namun, sulit untuk kelas
obat sepenuhnya mengelompokkan karena kurangnya data seragam yang cukup. Misalnya, studi tentang
antihistamin telah dikeluarkan hidung tersumbat sebagai komponen skor gejala karena mereka tidak
diharapkan untuk meningkatkan gejala ini. Mungkin ada beberapa perbedaan antara rhinitis alergi
musiman dan menetap di mana, untuk beberapa pasien dengan rhinitis alergi perennial, antihistamin oral
mungkin sama efektifnya dengan steroid hidung. Selain itu, ada variabel respon terhadap perawatan antara
individu.

Tabel 1 daftar efektivitas obat yang berbeda di kontrol gejala rhinitis alergi.
Imunoterapi
Subkutan immunotherapy (SCIT) telah terbukti efektif dalam mengobati rhinitis alergi pada pasien
dengan diidentifikasi gejala IgE dimediasi memicu. Ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan
dengan perawatan disebutkan di atas. Efek dapat dipertahankan selama bertahun-tahun, dan dapat
mencegah perkembangan sensitivitas alergen baru atau bahkan asthma. Hal ini efektif untuk tidak hanya
mengendalikan rhinitis alergi tetapi juga konjungtivitis alergi dan alergi yang disebabkan asthma. Namun,
imunoterapi kurang dimanfaatkan dengan hanya 2 hingga 3 juta orang AS pada SCIT dari perkiraan 55
juta orang penderita alergi. Sehubungan dengan alergen hirup tertentu, bukti yang mendukung
imunoterapi untuk serbuk sari, bulu binatang, dan tungau debu. Reaksi lokal besar di tempat suntikan
adalah efek samping yang paling umum. Risiko reaksi sistemik yang berat selama imunoterapi subkutan
jarang namun hadir dalam waktu kurang dari 1% dari mereka yang menerima immunotherapy standar.
Peristiwa fatal terjadi pada tingkat 5,4 per juta suntikan. tingkat serbuk sari tinggi ambient dan kesalahan
dosis adalah dua faktor risiko utama untuk reaksi seperti itu. Hal ini disarankan bahwa pasien menerima
suntikan immunotherapy dalam pengaturan dengan bahan dan peralatan yang dapat menangani
anafilaksis, dan pasien yang diamati selama 30 menit setelah setiap injeksi. Kelemahan lainnya termasuk
ketidaknyamanan injeksi, frekuensi kunjungan tembakan, dan total biaya. Namun, imunoterapi adalah
satu-satunya pengobatan yang dapat memodifikasi penyakit. Ketika biaya langsung dikelola gejalanya
rhinitis alergi dibandingkan dengan biaya imunoterapi, nilai-nilai yang hampir sama. Ketika biaya tidak
langsung yang diperhitungkan, imunoterapi mungkin jauh lebih ekonomis.
Subkutan adalah cara yang paling umum untuk memberikan imunoterapi, tapi sublingual imunoterapi
(SLIT) juga digunakan. SLIT telah dilaporkan menyebabkan gatal mulut dan efek samping
gastrointestinal, tetapi dalam banyak penelitian, angka ini tampaknya sama dengan yang diamati pada
lengan placebo. Ada kurangnya standarisasi di SLIT dengan timothy ekstrak serbuk sari rumput menjadi
satu-satunya komersial terapi yang tersedia (Grazax oleh ALK-Abello Hrsholm. Denmark), dan tidak
ada terapi SLIT disetujui untuk AS oleh Food and Drug Administration. Keuntungan dari SLIT termasuk
risiko yang sangat rendah anafilaksis dan kemampuan untuk memulai terapi pada dosis pemeliharaan
tanpa fase pencerahan. SLIT untuk alergi tungau debu telah secara khusus dipelajari pada populasi Korea
dan ditemukan efektif dalam mengurangi skor gejala. Meskipun anafilaksis belum melihat dalam studi
tentang SLIT, ada laporan kasus anafilaksis terjadi selama pengobatan, bahkan dengan dosis pertama.
SLIT tidak juga ditetapkan sebagai SCIT, dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
optimal dosis dan pasien tertentu.
Sebuah meta-analysis dilakukan pada bulan Januari 2010 ulasan 20 tahun terakhir studi pada SLIT.
Sembilan belas studi dimasukkan dengan total 2.971 subyek penelitian. SLIT ditemukan untuk
meningkatkan baik skor gejala dan menggunakan obat untuk rhinitis alergi. Tampaknya bahwa dosis
minimal 450 ug antigen per perawatan diperlukan dan bahwa menggunakan dosis yang lebih tinggi yang
dihasilkan untuk mendapatkan keuntungan. Setelah analisis subkelompok, SLIT jauh kurang efektif pada
anak-anak daripada orang dewasa. Kesimpulan ini mungkin telah dikacaukan oleh kenyataan bahwa
sebagian besar studi pediatrik dosis yang digunakan kurang dari 276 mg dan satu-satunya studi pediatrik
yang menunjukkan statistik manfaat yang signifikan digunakan dosis 600 mg. Sepanjang jalur tersebut,
meta-analisis menunjukkan bahwa tablet SLIT lebih efektif daripada tetes dalam mengurangi skor gejala
dengan peringatan bahwa perbedaan ini sebagian besar melihat dalam studi pediatrik di mana tetes
diberikan dosis lebih rendah dari tablet. Selain itu, beberapa penelitian pediatrik termasuk alergen selain
rumput. kesimpulan terkait lainnya adalah: bahwa SLIT lebih efektif jika diberikan selama 12 bulan atau
kurang dibandingkan dengan lebih dari 1 tahun penggunaan; SLIT tidak lebih efektif untuk pengendalian
rhinitis pada penderita asma alergi dibandingkan subyek tanpa asma alergi; dan yang lebih penting bahwa
panjang pengobatan adalah waktu awal SLIT dengan inisiasi setidaknya tiga bulan sebelum musim
rumput yang optimal

Rhinitis Nonallergic

Definisi
Nonallergic rhinitis (NAR) umumnya digambarkan sebagai gejala hidung kronis, seperti obstruksi dan
rhinorrhea yang terjadi dalam kaitannya dengan tanpa alergi, pemicu tidak menular seperti perubahan
cuaca, paparan bau kaustik atau asap rokok, perbedaan tekanan udara, dll. Ada kurangnya penyakit alergi
bersamaan, ditentukan dengan uji skin prick negatif untuk alergen yang relevan dan / atau negatif alergen-
antibodi spesifik test. Istilah vasomotor ini sering digunakan yang menunjukkan keterlibatan saraf,
kelenjar, dan jalur pembuluh darah; Namun, istilah ini menyesatkan karena menyiratkan pemahaman yang
benar tentang patofisiologi yang mendasari penyakit ketika ini belum pasti terungkap.
Pada bulan Desember 2008, sebuah konferensi meja bundar yang termasuk 8 dokter ahli rhinitis
diselenggarakan untuk membangun konsensus tentang definisi klinis nonallergic vasomotor rhinitis dan
mengembangkan kriteria inklusi dan eksklusi yang tepat untuk pendaftaran mata pelajaran dalam studi
klinis masa depan. Dari NAR Konsensus Panel Proceedings ini, setidaknya ada 8 subtipe yang memenuhi
kriteria untuk NAR (Tabel 2). Nonallergic rhinopathy (sebelumnya dikenal sebagai vasomotor rhinitis)
menyumbang mayoritas NAR. Ini adalah berbagai kelompok pasien yang memiliki gejala hidung kronis
dengan kurangnya eosinofilia hidung dan etiologi yang tidak imunologi atau karena infeksi. NAR dengan
eosinofilia ditandai dengan pasien yang memiliki gejala hidung sepanjang tahun tetapi eosinofil yang
ditemukan di hidung smear meskipun mereka kurang tes kulit yang positif dan / atau antibodi IgE spesifik
dalam serum. Rhinitis atrofi, seperti namanya, mengacu pada suatu kondisi kronis di mana ada atrofi
progresif mukosa hidung dengan pengerasan kulit dan kekeringan sebagai fitur yang paling menonjol. Hal
ini biasanya tidak mediator inflamasi. Senile rhinitis terjadi paling umum pada orang tua, menyajikan
sebagian besar dengan rhinorrhea berair yang mungkin memburuk setelah makanan tertentu atau iritasi
lingkungan. Rhinitis gustatory terjadi setelah makan, terutama makanan panas atau pedas. Rhinitis
medikamentosa termasuk dalam rhinitis akibat obat, meskipun berbagai obat telah terlibat dalam
menyebabkan hidung tersumbat kronis. Rhinitis medikamentosa paling sering terjadi setelah penggunaan
berulang dekongestan nasal topikal seperti oxymetzaoline atau phenylephrine. Hormon yang diinduksi
rhinitis mengacu pada kemacetan dan gejala hidung yang terjadi dalam menanggapi hormon wanita
endogen, seperti terlihat pada kehamilan. cairan serebrospinal (CSF) kebocoran harus dipertimbangkan
pada pasien dengan riwayat trauma cranio-wajah atau operasi wajah masa lalu yang memiliki persisten,
rhinorrhea jernih.

Epidemiologi
Prevalensi yang tepat dan dampak NAR tidak seperti yang ditetapkan seperti itu untuk rhinitis alergi.
Diperkirakan bahwa itu mempengaruhi lebih dari 19-20000000 pasien di Amerika Serikat, dengan
vasomotor rhinitis menjadi subtipe yang paling umum seen.26,29 penelitian di Eropa mengevaluasi
prevalensi NAR menemukan bahwa sekitar 1 dari 4 pasien dengan keluhan hidung gejala memiliki
"murni" NAR dan diperkirakan bahwa 50 juta orang Eropa memiliki NAR, dengan prevalensi total lebih
dari 200 juta seluruh dunia. Dengan banyak subtipe penyakit, beban ekonomi sebenarnya dari NAR
kemungkinan besar terlalu diremehkan. Schatz et al mengulas catatan lebih dari 1 juta pasien yang
terdaftar dalam program perawatan Southern California Medis Kaiser Permanente 2002-2005 dan
menemukan bahwa 15% memiliki setidaknya 1 perjumpaan dengan diagnosis. Lainnya 14% mendapat
pengobatan rhinitis tanpa pertemuan medis. Mereka juga menemukan bahwa pasien dari kedua kelompok
secara signifikan memiliki lebih banyak kunjungan perawatan kesehatan per tahun untuk asma (2-4 kali
lebih banyak), sinusitis akut (6-8 kali lebih banyak) dan semua diagnosis lain (hampir dua kali lebih
banyak). Mereka juga menemukan bahwa pasien dengan rhinitis atau dirawat karena rhinitis memiliki
prevalensi lebih tinggi dari penyakit penyerta seperti asma, sinusitis akut dan kronis, polip hidung,
konjungtivitis, otitis media akut, serous otitis media kronis, sleep apnea, dan kelelahan. Ketika meninjau
demografi pasien, mereka dengan NAR secara signifikan lebih tua, usia rata-rata 42,6 vs 35,8 dan lebih
mungkin untuk menjadi perempuan daripada pasien dengan diagnosis rinitis alergi.

Pentingnya perawatan.

Seperti yang ditunjukkan Ledford dalam simposium nya pada penilaian kerusakan tidak cukup didiagnosis
NAR, pasien sering diobati secara empiris dengan antihistamin oral generasi kedua, yang biasanya tidak
cukup dalam mengurangi gejala mereka. Para pasien kemudian mengalami beberapa putaran kegagalan
pengobatan yang menyebabkan frustrasi terhadap mencari perawatan medis dan penggunaan obat-obatan.
Mereka harus dikenakan pengeluaran tambahan untuk janji dokter, resep obat-obatan, dan kehilangan
waktu dari pekerjaan di atas kualitas mereka berkurang hidup. Selain penurunan ini dalam kualitas hidup,
rhinitis tidak diobati tidak signifikan meningkatkan risiko kondisi komorbiditas lain seperti apnea tidur
obstruktif, kelelahan, sakit kepala, malaise, kurang nafsu makan dan kelemahan. Efek ini tidak terbatas
pada kinerja terganggu pada orang dewasa tetapi juga dapat bermanifestasi sebagai ketidakmampuan
belajar, perilaku, dan efek psikologis pada anak-anak. Anak-anak juga berisiko untuk perubahan wajah
permanen dari rhinitis tidak diobati seperti peningkatan panjang wajah, rahang retrognathic dan
mandibula, dan maloklusi gigi dari sumbatan jalan nafas. Di luar dampak fisik dan emosional pada pasien
ada juga beban ekonomi dari diagnosis dan pengobatan rhinitis tidak lengkap. Bukti terbaru menunjukkan
bahwa asma dan rhinitis sering hidup bersama dalam atopik dan pasien non-atopik dan bahwa pengobatan
yang efektif dari rhinitis sering meningkatkan asthma.

Pengobatan
Penghindaran
Menghindari pemicu lingkungan seperti bau yang kuat (parfum, sabun, cat, dll) dan polutan udara (asap
asap, asap tembakau) yang iritasi pernapasan dianjurkan pada mereka yang menemukan ini memperburuk
gejala rhinitis.

Antihistamin
Oral antihistamin generasi kedua tidak efektif dalam pengobatan NAR, meskipun generasi pertama
antihistamin oral mungkin kaya beberapa keuntungan karena aktivitas antikolinergik. Antihistamin topikal
di sisi lain telah ditemukan untuk menjadi sangat efektif untuk pengobatan keseluruhan NAR. Dari dua
antihistamin topikal di pasar di Amerika Serikat (azelastine dan olopatadine), azelastine adalah satu-
satunya yang telah terbukti berkhasiat untuk nonallergic rhinitis. Banov dan Lieberman mengevaluasi
efikasi dari semprotan azelastine hidung pada pasien dengan rhinitis vasomotor nonallergic dalam
multicenter, acak, terkontrol plasebo dan menemukan peningkatan yang signifikan dalam skor total
vasomotor rhinitis gejala (TVRSS) pada pasien yang menerima azelastine (dua semprotan dua kali sehari,
1,1 mg) dibandingkan dengan plasebo. Dalam sebuah label terbuka, studi 2 minggu dengan azelastine 2
semprotan per lubang hidung dua kali sehari pada pasien dengan rhinitis alergi, campuran rhinitis, dan
vasomotor nonallergic rhinitis ditemukan bahwa azelastine memiliki peningkatan kontrol dari semua
gejala rinitis termasuk hidung tersumbat, postnasal drip, bersin, dan sulit tidur. Sebelumnya beberapa
pasien menggambarkan sisa rasa logam dengan azelastine tergantung pada dosis dan sering menghilang
seiring waktu.

Steroid
Kortikosteroid intranasal telah ditemukan untuk menjadi efektif dalam rhinitis nonallergic, terutama di
vasomotor rhinitis dan NARES. Flutikason propionat dan beklometason adalah satu-satunya
kortikosteroid topikal disetujui oleh FDA di Amerika Serikat untuk pengobatan NAR. Klinis, ada
tampaknya tidak menjadi perbedaan antara steroid intranasal tersedia di saat ini. Kebanyakan dosis dua
kali sehari dan pasien harus diberitahu bahwa mungkin diperlukan 24 sampai 72 jam sebelum gejala mulai
untuk meningkatkan meskipun timbulnya tindakan dikatakan mulai 3-12 jam. Dalam penelian acak,
double-blind, kontrol plasebo dengan 983 pasien dengan rhinitis nonallergic persisten yang dilakukan oleh
pasien Webb et al menerima flutikason propionat 200 mcg, 400 mcg atau plasebo selama 28 hari. Titik
akhir primer adalah perubahan berarti dalam skor total gejala nasal (TNSS), yang merupakan jumlah dari
peringkat pasien obstruksi hidung, postnasal drip, dan rhinorrhea. Pasien yang ditemukan memiliki
NARES serta orang-orang yang tidak, yang terbukti memiliki peningkatan yang signifikan secara statistik
serupa di salah satu dosis fluticasone propionate dibandingkan dengan placebo. Namun, ada subkelompok
pasien NAR yang gagal untuk merespon intranasal kortikosteroid dan studi lebih lanjut diperlukan pada
nonresponders ini.

Dekongestan
Saat ini tidak ada penelitian khusus melihat efektivitas dekongestan oral dalam pengobatan NAR. Dengan
demikian, mereka harus dipertimbangkan terapi tambahan, yang digunakan pada dasar yang dibutuhkan
untuk hidung tersumbat yang tidak responsif terhadap kortikosteroid intranasal, antihistamin topikal, atau
kombinasi keduanya.

Antikolinergik
Satu-satunya obat antikolinergik topikal disetujui di Amerika Serikat untuk aplikasi topikal adalah
ipratropium bromida. Bromide ipratropium (0,03%) semprot hidung dianjurkan ketika rhinorrhea adalah
gejala yang dominan atau hanya, seperti dalam kasus rhinitis gustatory. Dari parameter praktek rhinitis
diperbarui, penggunaannya dalam kombinasi dengan kortikosteroid intranasal lebih efektif daripada baik
obat sendiri untuk pengobatan rhinorrhea. Hal ini tidak hanya efektif, tapi aman juga karena tidak ada
peningkatan insiden kejadian merugikan.

SalineNasal
Lavage nasal dengan larutan garam juga telah ditemukan untuk menjadi bermanfaat sendiri atau sebagai
terapi adjuvant pada pasien dengan rhinorrhea kronis dan rhinosinusitis. Hal ini sebaiknya dilakukan
segera sebelum intranasal kortikosteroid atau azelastine dan mungkin sangat membantu dalam
mengurangi postnasal drip, bersin , dan tersumbat. Sebuah tinjauan 2007 Database Cochrane menemukan
8 percobaan terkontrol acak di mana garam dievaluasi dibandingkan dengan baik tanpa pengobatan,
plasebo, sebagai tambahan untuk pengobatan lain atau terhadap perawatan. Tidak ada bukti bahwa garam
sendiri adalah bermanfaat dalam pengobatan rinosinusitis kronis juga tidak lebih efektif daripada
kortikosteroid intranasal. Namun, ada bukti yang menguntungkan bagi garam sebagai pengobatan
tambahan. Kesimpulan akhir adalah bahwa irigasi saline yang baik ditoleransi dengan efek samping yang
sangat kecil yang dapat dimasukkan sebagai tambahan pengobatan untuk gejala rinosinusitis kronis Dalam
prospektif, percobaan terkontrol secara acak dengan 121 orang dewasa dengan hidung dan sinus gejala
kronis, Pynnonen et al tampak untuk menentukan apakah isotonik natrium klorida irigasi nasal dilakukan
dengan volume besar dan tekanan positif yang rendah lebih efektif daripada semprotan garam untuk
meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi penggunaan obat-obatan. Hasil utama yang diukur adalah
perubahan dalam ukuran keparahan gejala dengan rata-rata 20-item Sino-Nasal Uji Hasil (ingus-20) skor,
penggunaan obat, dan frekuensi gejala. Hasil tampak di 3 titik waktu yang berbeda (2, 4, dan 8 minggu).
Volume tinggi, kelompok tekanan positif rendah memiliki lebih rendah ingus 20-skor pada semua titik
waktu. Mereka juga memiliki frekuensi yang lebih rendah dari "sering atau selalu" pelaporan gejala
hidung dibandingkan dengan kelompok semprot (40% dari subyek dibandingkan 61%). Sebuah perbedaan
signifikan yang tidak ditemukan dalam penggunaan obat-obatan sinus pada grup lain.
Mekanisme yang tepat tentang bagaimana garam sangat membantu dalam rhinitis alergi dan rhinosinusitis
belum dikonfirmasi tetapi mendalilkan bahwa mungkin meningkatkan lendir cukai; menghapus antigen,
mediator inflamasi, atau biofilm; meningkatkan gerakan silia; dan melindungi mukosa hidung. Efek
samping dari penggunaan biasanya kecil dan terdiri dari pembakaran, iritasi, dan mual. Tidak ada
konsensus didirikan mengenai metode pemberian, volume yang digunakan, rasio isotonik untuk
hipertonik, atau frekuensi.

Terapi yang diteliti

1.Capsaicin
Capsaicin adalah kimia yang terkandung dalam minyak Capsicum lada dan sementara itu awalnya
mengiritasi daerah diterapkan, akhirnya desensitisasi serat saraf sensorik. Telah digunakan intranasal
untuk mencoba dan mengurangi hiperaktivitas hidung bertanggung jawab untuk rhinorrhea, bersin, dan
sumbatan. Sebuan studi plasebo-terkontrol menggunakan capsaicin intranasal pada pasien dengan
nonallergic, nonallergic rhinitis persisten menemukan penurunan jangka panjang yang signifikan dan
dalam skala analog visual (VAS) skor pada kelompok pengobatan tetapi tidak ada perbedaan ukuran
objektif peradangan seperti konsentrasi leukotriene C4 / D4 / E4, prostaglandin D2, dan tryptase.

2. Silver nitrat

Topikal diterapkan silver nitrat ditemukan untuk menjadi efektif dalam uji coba membandingkan silver
nitrat, flunisolide, dan plasebo pada pasien dengan NAR. Peningkatan ditemukan pada pasien yang
dilaporkan rhinorrhea, bersin dan hidung tersumbat. Dua studi prospektif pada pasien dengan vasomotor
rhinitis juga menemukan peningkatan yang signifikan dalam gejala hidung
3.Akupunktur
Dari tinjauan sistematis pengobatan komplementer dan alternatif untuk rhinitis dan asma yang diterbitkan
dalam Journal of Allergy and Clinical Immunology pada tahun 2006, sebagian besar studi tentang
akupunktur berada di rhinitis alergi dan tidak acak, terkontrol, atau deskriptif. Ada 1 penelitian
nonrandomized di NAR yang menunjukkan tidak ada perbedaan dalam aliran udara hidung dan gejala
antara akupunktur dan electrostimulation. Namun, pada 2009, acak, terkontrol plasebo studi oleh
Fleckenstein et al diterbitkan yang menunjukkan perubahan yang signifikan dalam penyakit hidung skor
(NSS, max 27 poin) pada pasien dengan vasomotor rhinitis diobati dengan akupunktur dibandingkan
dengan mereka yang memiliki sham perawatan laser akupunktur. Kelompok perlakuan memiliki NSS
yang pergi dari 9,3 3,89-4,1 3,2 (P <0,001) sedangkan kelompok sham NSS pergi dari 5,6 2,74-3,7
2.4

4.Operasi
Setelah 6-12 bulan terapi medis gagal (kortikosteroid intranasal dengan azelastine dan / atau dekongestan
dan / atau bromida ipratropium) maka pilihan bedah dapat dipertimbangkan. Hal ini juga dapat
diindikasikan jika pasien memiliki kondisi komorbiditas seperti sumbatan hidung dari deviasi yang parah
hidung septum atau lebih rendah hipertrofi konka, hipertrofi adenoid, atau refrakter kesamaan Pengobatan
sinusitis dan perbedaan alergi dan rhinitis nonallergic diuraikan pada Tabel 3.

RINGKASAN
Rhinitis adalah penyakit umum di seluruh dunia yang menyebabkan dampak yang signifikan terhadap
kualitas hidup pasien, dapat mempengaruhi beberapa kondisi co-morbid, dan merupakan beban ekonomi
yang cukup besar di masyarakat. Penting untuk dicatat bahwa mayoritas pasien rhinitis mengalami pemicu
non-alergi yang signifikan dan begitu juga non-alergi atau campuran (alergi dan non-alergi) rhinitis.
Kriteria konsensus ditingkatkan untuk mendefinisikan subtipe rhinitis itu penting. Hal ini akan
memungkinkan untuk lebih memahami prevalensi dan epidemiologi dari subtipe rinitis kronis dan untuk
memilih populasi penelitian yang sesuai untuk menyelidiki mekanisme dan terapi spesifik gangguan ini

REFERENCES
1. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, Lang DM, Nicklas
RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CC, Schuller D, Spector SL, Tilles SA. The diagnosis and
management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.
2. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Fokkens
WJ, Howarth PH, Lund V, Malling HJ, Mygind N, Passali D, Scadding GK, Wang DY. Consensus
statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical
Immunology. Allergy 2000;55:116-34.
3. Benninger M, Farrar JR, Blaiss M, Chipps B, Ferguson B, Krouse J, Marple B, Storms W, Kaliner
M. Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based
review of efficacy for nasal symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:13-29.
4. Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007;28:3-9.
5. Spector SL, Nicklas RA, Chapman JA, Bernstein IL, Berger WE, Blessing-Moore J, Dykewicz MS,
Fineman SM, Lee RE, Li JT, Portnoy JM, Schuller DE, Lang D, Tilles SA. Symptom severity assess-
ment of allergic rhinitis: part 1. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:105-14.
6. Min YG. The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy Asthma
Immunol Res 2010;2:65-76.
7. Bernstein JA. Allergic and mixed rhinitis: Epidemiology and natural history. Allergy Asthma Proc
2010;31:365-9.
8. Blaiss MS. Allergic rhinitis: Direct and indirect costs. Allergy Asthma Proc 2010;31:375-80.
9. Broide DH. Allergic rhinitis: Pathophysiology. Allergy Asthma Proc 2010;31:370-4.
10. Kim D, Baraniuk JN. Neural aspects of allergic rhinitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2007;15:268-73.
11. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, Aria Workshop Group, World Health Organization.
Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-334.
12. Nicholas C, Wegienka G, Havstad S, Ownby D, Johnson CC. Influence of cat characteristics on Fel
d 1 levels in the home. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:47-50.
13. Nicholas C, Wegienka G, Havstad S, Zoratti E, Ownby D, Johnson CC. Dog characteristics and
allergen levels in the home. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:228-33.
14. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Katzung & Trevors pharmacology: examination & board
review. 6th ed. New York : McGraw-Hill, 2002.
15. Levocetirizine (Xyzal) for allergic rhinitis and urticaria. Med Lett Drugs Ther 2007;49:97-9.
16. Ciprandi G. Treatment of nonallergic perennial rhinitis. Allergy 2004;59 Suppl 76:16-23.
17. Milgrom H, Biondi R, Georgitis JW, Meltzer EO, Munk ZM, Drda K, Wood CC.
Comparison of ipratropium bromide 0.03% with beclomethasone dipropionate in the
treatment of perennial rhinitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:105-11.
18. Martin BG, Andrews CP, van Bavel JH, Hampel FC, Klein KC, Prillaman BA, Faris MA,
Philpot EE. Comparison of fluticasone propionate aqueous nasal spray and oral
montelukast for the treatment of seasonal allergic rhinitis symptoms. Ann Allergy Asthma
Immunol 2006;96:851-7.
19. Esteitie R, deTineo M, Naclerio RM, Baroody FM. Effect of the addition of montelukast
to fluticasone propionate for the treatment of perennial allergic rhinitis. Ann Allergy
Asthma Immunol 2010;105:155-61.
20. Cox L, Li T, Nelson H, Lockey R. Allergen immunotherapy: a practice parameter second
update. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S25-85.
21. Mohapatra SS, Qazi M, Hellermann G. Immunotherapy for allergies and asthma: present
and future. Curr Opin Pharmacol 2010;10:276-88.
22. Frew AJ. Sublingual immunotherapy. N Engl J Med 2008;358:2259-64.
23. Chang H, Han DH, Mo JH, Kim JW, Kim DY, Lee CH, Min YG, Rhee CS. Early
compliance and efficacy of sublingual immunotherapy in patients with allergic rhinitis for
house dust mites. Clin Exp Otorhinolaryngol 2009;2:136-40.
24. Kim ST, Han DH, Moon IJ, Lee CH, Min YG, Rhee CS. Clinical and immunologic
effects of sublingual immunotherapy on patients with allergic rhinitis to house-dust mites:
1-year follow-up results. Am J Rhinol Allergy 2010;24:271-5.
25. Di Bona D, Plaia A, Scafidi V, Leto-Barone MS, Di Lorenzo G. Efficacy of sublingual
immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis: a systematic review and
meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2010;126:558-66.
26. Kaliner MA. Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor
rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. World Allergy
Organiz J 2009;2:98-101.
27. Kaliner MA, Farrar JR. Consensus review and definition of nonallergic rhinitis with a
focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy:
part 1. introduction. World Allergy Organiz J 2009;2:97.
28. Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis:
clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations.
World Allergy Organiz J 2009;2:20-5.
29. Schatz M, Zeiger RS, Chen W, Yang SJ, Corrao MA, Quinn VP. The burden of rhinitis in
a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:240-7.
30. Ledford D. Inadequate diagnosis of nonallergic rhinitis: assessing the damage. Allergy
Asthma Proc 2003;24:155-62.
31. Settipane RA. Rhinitis: a dose of epidemiological reality. Allergy Asthma Proc
2003;24:147-54.
32. Banov CH, Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of
vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:28-35.
33. Meltzer EO. An overview of current pharmacotherapy in perennial rhinitis. J Allergy
Clin Immunol 1995;95:1097-110.
34. Lieberman P, Kaliner MA, Wheeler WJ. Open-label evaluation of azelastine nasal
spray in patients with seasonal allergic rhinitis and nonallergic vasomotor rhinitis. Curr
Med Res Opin 2005;21:611-8.
35. Webb DR, Meltzer EO, Finn AF Jr, Rickard KA, Pepsin PJ, Westlund R, Cook CK.
Intranasal fluticasone propionate is effective for perennial nonallergic rhinitis with or
without eosinophilia. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:385-90.
 36. Jacobs R, Lieberman P, Kent E, Silvey M, Locantore N, Philpot EE.
Weather/temperature-sensitive vasomotor rhinitis may be refractory to intranasal
corticosteroid treatment. Allergy Asthma Proc 2009;30:120-7.
37. Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma
Immunol 2001;86:494-508.
38. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms
of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD006394.
39. Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell JE. Nasal saline for chronic
sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2007;133:1115-20.
40. Blom HM, Van Rijswijk JB, Garrelds IM, Mulder PG, Timmermans T, Gerth van
Wijk R. Intranasal capsaicin is efficacious in non-allergic, non-infectious perennial
rhinitis. A placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 1997;27:796-801.
41. Erhan E, Klahli I, Kandemir O, Cemiloglu R, Yigitbasi OG, Creoglu S. Comparison
of topical silver nitrate and flunisolide treatment in patients with idiopathic non-allergic
rhinitis. Tokai J Exp Clin Med 1996;21:103-11.
42. al-Samarrae SM. Treatment of vasomotor rhinitis by the local application of silver
nitrate. J Laryngol Otol 1991;105:285-7.
43. Bhargava KB, Shirali GN, Abhyankar US, Gadre KC. Treatment of allergic and
vasomotor rhinitis by the local application of different concentrations of silver nitrate. J
Laryngol Otol 1992;106:699-701.
44. Passalacqua G, Bousquet PJ, Carlsen KH, Kemp J, Lockey RF, Niggemann B,
Pawankar R, Price D, Bousquet J. ARIA update: I--Systematic review of complementary
and alternative medicine for rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1054-
62.
45. Fleckenstein J, Raab C, Gleditsch J, Ostertag P, Rasp G, Str W, Irnich D. Impact of
acupuncture on vasomotor rhinitis: a randomized placebo-controlled pilot study. J Altern
Complement Med 2009;15:391-8.