JOURNAL READING

ALLERGIC RHINITIS

Oleh:

Tomi Siagian 213210160

Lambue TM Hutasoit 213210063

Pembimbing :

dr. Zuraidah Nasution Sp.THT-KL

Journal ini di buat untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di

SMF IlmuTHT-KL RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU THT-KL

RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan

karunia-Nya, akhirnya penulis dapat menyelesaikan telaah jurnal ini guna memenuhi persyaratan

Kepaniteraan Klinik Senior di bagian SMF Ilmu THT-KLRSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan

judul “ALLERGIC RHINITIS”

Telaah jurnal ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam teori-teori yang

diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu THT-KLRSUD Deli Serdang Lubuk

Pakam dan mengaplikasikannya untuk kepentingan klinis kepada pasien. Penulis mengucapkan

terimakasih kepada dr. Zuraidah Nasution Sp.THT-KLyang telah membimbing penulis dalam

telaah jurnal ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa telaah jurnal ini masih memiliki kekurangan, oleh

karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun dari semua pihak yang membaca telaah

jurnal ini. Harapan penulis semoga telaah jurnal ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak

yang membacanya.

Lubuk Pakam, 2018

Penulis
 RHINITIS ALERGI
Abstrak
Rinitis alergi adalah gangguan umum yang sangat terkait dengan asma dan konjungtivitis. Ini
biasanya merupakan kondisi lama yang sering tidak terdeteksi dalam tata layanan primer.
Gejala klasik dari gangguan ini adalah hidung tersumbat, hidung gatal, rhinorrhea dan bersin.
Anamnesis yang menyeluruh, pemeriksaan fisik dan tes kulit alergen penting untuk
menegakkan diagnosis rinitis alergi. Antihistamin oral generasi kedua dan kortikosteroid
intranasal adalah andalan pengobatan. Imunoterapi alergen adalah pengobatan modulasi imun
yang efektif yang harus direkomendasikan jika terapi farmakologis untuk rinitis alergi tidak
efektif atau tidak ditoleransi, atau jika dipilih oleh pasien. Artikel ini memberikan ringkasan
tentang patofisiologi, diagnosis, dan manajemen yang tepat dari gangguan ini.
 BAB I
PENDAHULUAN
Rhinitis secara luas didefinisikan sebagai radang mukosa hidung. Ini adalah gangguan
umum yang mempengaruhi hingga 40% dari populasi. Rinitis alergi adalah tipe yang paling
umum dari rinitis kronis, mempengaruhi 10-20% dari populasi, dan bukti menunjukkan
bahwa prevalensi gangguan semakin meningkat. Rhinitis alergi berat dikaitkan dengan
gangguan yang signifikan dalam kualitas hidup, tidur dan kinerja kerja.
Di masa lalu, rinitis alergi dianggap sebagai gangguan yang terlokalisasi pada hidung
dan saluran hidung, tetapi bukti saat ini menunjukkan bahwa itu mungkin merupakan
komponen dari penyakit saluran napas sistemik yang melibatkan seluruh saluran pernapasan.
Ada sejumlah hubungan fisiologis, fungsional dan imunologi antara saluran napas bagian atas
(hidung, rongga hidung, sinus paranasal, tuba Eustachius, faring dan laring) dan saluran
pernapasan bawah (trakea, bronkial, bronkiolus dan paru-paru). Sebagai contoh, kedua
saluran mengandung epitel bersilia yang terdiri dari sel goblet yang mengeluarkan lendir,
yang berfungsi untuk menyaring udara yang masuk dan melindungi struktur di dalam saluran
udara. Selanjutnya, submukosa dari saluran napas atas dan bawah termasuk kumpulan
pembuluh darah, kelenjar lendir, sel pendukung, saraf dan sel-sel inflamasi. Bukti telah
menunjukkan bahwa provokasi alergen saluran udara bagian atas tidak hanya mengarah pada
respons peradangan lokal, tetapi juga dapat menyebabkan proses inflamasi di saluran udara
bawah, dan ini didukung oleh fakta bahwa rinitis dan asma sering hidup berdampingan. Oleh
karena itu, rinitis alergi dan asma muncul untuk mewakili penyakit radang saluran napas
gabungan, dan ini perlu dipertimbangkan untuk memastikan penilaian optimal dan
manajemen pasien dengan rinitis alergi.
Pedoman Kanada yang komprehensif dan diterima luas untuk diagnosis dan
pengobatan rinitis alergi diterbitkan pada tahun 2007. Artikel ini memberikan ringkasan dan
pembaruan rekomendasi yang diberikan dalam pedoman ini serta tinjauan literatur saat ini
terkait dengan patofisiologi, diagnosis, dan manajemen rinitis alergi yang tepat.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Patofisiologi
Pada rinitis alergi, banyak sel inflamasi, termasuk sel mast, sel T CD4+, sel B,
makrofag, dan eosinofil, menginfiltrasi lapisan hidung setelah terpapar alergen (partikel debu
tungau debu yang paling umum di udara, residu kecoa, bulu hewan, cendawan, dan serbuk
sari). Pada individu yang alergi, sel T yang menginfiltrasi mukosa hidung didominasi T
helper 2 (Th2) secara alami dan melepaskan sitokin (misalnya, interleukin [IL] -3, IL-4, IL-5,
dan IL-13) yang mendorong imunoglobulin E (IgE) diproduksi oleh sel plasma. Hubungan
silang IgE yang terikat ke sel mast oleh alergen, secara bergantian, memicu pelepasan
mediator, seperti histamin dan leukotrien, yang bertanggung jawab untuk dilatasi arteriol,
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, gatal, rhinorrhea, sekresi lendir, dan kontraksi
otot polos di paru-paru. . Mediator dan sitokin yang dilepaskan selama fase awal respon imun
terhadap alergen yang memicu memicu respons inflamasi selular lebih lanjut selama 4-8 jam
berikutnya (respon inflamasi fase akhir) yang menghasilkan gejala berulang (biasanya hidung
tersumbat) yang sering menetap.

2.2. Klasifikasi
Rhinitis diklasifikasikan ke dalam salah satu kategori berikut sesuai etiologi: IgE-
mediated (alergi), otonom, infeksius dan idiopatik (tidak diketahui). Meskipun fokus artikel
ini adalah rinitis alergik, deskripsi singkat tentang bentuk-bentuk rinitis lainnya disajikan
pada Tabel 1.
 Tabel 1 Klasifikasi etiologi Rhinitis
Gambaran
Peradangan yang dimediasi oleh IgE pada
mukosa hidung, menghasilkan infiltrasi sel
IgE-mediated (alergi) eosinofilik dan Th2 pada lapisan nasal
Lebih lanjut diklasifikasikan sebagai
intermittent atau persisten
Vasomotor
Diinduksi obat (rhinitis medicamentosa)
Hypothyroidism
Otonom
Rhinitis non-alergi dengan sindrom
eosinofilia (NARES)
Hormonal
Disebabkan oleh infeksi virus (paling
Infeksi
umum), bakteri, atau jamur
Idiopatik Etiologi tidak dapat dijelaskan

Secara tradisional, rinitis alergi telah dikategorikan sebagai musiman (terjadi selama
musim tertentu) atau tahunan (terjadi sepanjang tahun). Namun, tidak semua pasien masuk ke
dalam skema klasifikasi ini. Sebagai contoh, beberapa pemicu alergi, seperti serbuk sari,
mungkin musiman di iklim dingin, tetapi tahunan di iklim hangat, dan pasien dengan
beberapa "musiman" alergi mungkin memiliki gejala sepanjang sebagian besar tahun. Oleh
karena itu, rinitis alergi sekarang diklasifikasikan menurut durasi gejala (intermittent atau
persistent) dan tingkat keparahan (ringan, sedang atau berat) (lihat Gambar 1). Pedoman The
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) telah mengklasifikasikan "intermiten"
rinitis alergi sebagai gejala yang kurang dari 4 hari per minggu atau kurang dari 4 minggu
berturut-turut, dan "persisten" rhinitis alergi sebagai gejala yang lebih dari 4 hari/minggu dan
selama lebih dari 4 minggu berturut-turut. Gejala diklasifikasikan sebagai ringan ketika
pasien tidak memiliki gangguan dalam tidur dan mampu melakukan kegiatan normal
(termasuk bekerja atau sekolah). Gejala dikategorikan sebagai sedang/berat jika mereka
secara signifikan mempengaruhi tidur atau aktivitas kehidupan sehari-hari, dan/atau jika
dianggap mengganggu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Penting untuk
mengklasifikasikan tingkat keparahan dan durasi gejala karena ini akan memandu pendekatan
manajemen untuk masing-masing pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, dua jenis rinitis
tambahan telah diklasifikasikan yang layak disebut rinitis di tempat kerja dan rinitis alergi
lokal.
 Intermiten Persisten
Gejala < 4 hari/minggu atau <4 minggu Gejala >4 hari/minggu atau >4 minggu
berturut-turut berturut-turut

Ringan Sedang - Berat

Tidur normal Tidur terganggu, atau
Tidak ada gangguan kegiatan sehari-hari, Gangguan kegiatan sehari-hari, olahraga,
olahraga, rekreasi rekreasi, atau
Pekerjaan / sekolah normal Masalah di tempat kerja/sekolah, atau
Tidak ada gejala yang mengganggu Gejala yang mengganggu
Gambar. 1 Klasifikasi rinitis alergi sesuai dengan durasi gejala dan keparahan

2.3. Rhinitis pekerjaan (Rhintis occupational)

Rhinitis pekerjaan didefinisikan sebagai penyakit radang hidung yang ditandai dengan
gejala intermiten atau persisten mencakup keterbatasan aliran udara, hipersekresi, bersin dan
gatal yang disebabkan oleh lingkungan kerja tertentu dan bukan rangsangan yang ditemui di
luar tempat kerja. Meskipun keseluruhan prevalensi rinitis kerja tidak diketahui, profesi
berisiko tinggi termasuk laboratorium atau pekerja pengolahan makanan, dokter hewan,
petani dan pekerja di berbagai industri pabrik. Rhinitis pekerjaan biasanya berkembang dalam
2 tahun pertama kerja. Kondisi ini mungkin dimediasi IgE karena sensitisasi alergen, atau
karena paparan iritasi pernapasan. Gejala dapat berkembang segera atau beberapa jam setelah
terpapar rangsangan. Seringkali ada gejala okular dan paru yang terkait. Evaluasi pasien yang
dicurigai memiliki rinitis kerja harus mencakup riwayat dan pemeriksaan fisik yang biasa
(dibahas kemudian), serta kunjungan ke lokasi dan pengujian kulit atau pengujian in vitro
untuk inhalansia. Perawatan terutama melibatkan menghindari paparan agen penyebab dan
farmakoterapi sesuai kebutuhan. Ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa rinitis pekerjaan
akan berkembang menjadi asma okupasional dengan paparan berkelanjutan, meskipun ini
mungkin. Oleh karena itu, pasien umumnya tidak disarankan untuk meninggalkan pekerjaan
mereka jika paparan tidak dapat dihilangkan tetapi gejala cukup terkontrol.
2.4.Rhinitis alergi lokal
Rhinitis alergi lokal (LAR) adalah gambaran klinis yang dicirikan oleh respon alergi
lokal di mukosa hidung tanpa adanya bukti atopi sistemik. Menurut definisi, pasien dengan
LAR memiliki tes kulit negatif dan/atau tes in vitro untuk IgE, tetapi memiliki bukti produksi
IgE lokal di mukosa hidung; pasien-pasien ini juga bereaksi terhadap penolakan nasal dengan
alergen spesifik.
Gejala LAR mirip dengan pasien rinitis alergi, dan anggapannya adalah bahwa LAR
adalah penyakit yang diperantarai IgE berdasarkan pada kedua temuan klinis dan deteksi IgE
spesifik di mukosa hidung. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang bisa disarankan bahwa LAR
adalah prekursor untuk rinitis alergi karena tindak lanjut tidak menunjukkan evolusi ke rinitis
alergi yang khas pada pasien ini; namun, follow-up pasien mungkin belum cukup lama untuk
mendeteksi evolusi penyakit ini. Implikasi untuk pengobatan LAR tidak dipahami dengan
baik pada saat ini, meskipun beberapa bukti menunjukkan bahwa imunoterapi alergen
mungkin efektif dalam jenis rinitis.

2.5.Diagnosis dan Pemeriksaan

Rinitis alergi biasanya merupakan kondisi lama yang sering tidak terdeteksi dalam keadaan
perawatan primer. Pasien yang menderita gangguan sering gagal untuk mengenali dampak
gangguan dan fungsi pada kualitas hidup, oleh karena itu, jangan sering mencari perhatian
medis. Selain itu, dokter gagal secara teratur mempertanyakan pasien tentang gangguan
selama kunjungan rutin. Oleh karena itu, skrining untuk rinitis dianjurkan, terutama pada
pasien penderita asma karena penelitian telah menunjukkan bahwa rinitis hadir di hingga
95% pasien dengan asma.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh merupakan landasan untuk
menegakkan diagnosis rinitis alergi (lihat Tabel 2). Tes alergi juga penting untuk memastikan
bahwa alergi yang mendasari menyebabkan rinitis. Rujukan ke ahli alergi harus
dipertimbangkan jika diagnosis rinitis alergi dipertanyakan.

2.6. Riwayat
Dalam riwayat, pasien akan sering menggambarkan gejala-gejala klasik rinitis alergi
berikut: hidung tersumbat, hidung gatal, rhinorrhea dan bersin. Konjungtivitis alergi (radang
selaput yang menutupi bagian putih mata) juga sering dikaitkan dengan rinitis alergi dan
gejala umumnya termasuk kemerahan, berair dan gatal pada mata.
 Evaluasi lingkungan rumah dan lingkungan kerja/sekolah pasien disarankan untuk
memastikan pemicu utama rinitis alergi. Riwayat lingkungan harus fokus pada alergen umum
dan berpotensi relevan termasuk serbuk sari, binatang berbulu, lantai/pelapis tekstil, asap
tembakau, tingkat kelembaban di rumah, serta zat berbahaya lainnya yang mungkin terpapar
pasien di tempat kerja atau di rumah. Penggunaan obat-obatan tertentu (misalnya,
betablocker, asam asetilsalisilat [ASA], obat antiinflamasi non-steroid [NSAID], penghambat
enzim pengubah angiotensin [ACE], dan terapi hormon) serta penggunaan kokain dengan
alasan kesenangan dapat menyebabkan gejala-gejala rinitis dan, oleh karena itu, pasien harus
ditanya tentang obat atau penggunaan narkoba saat ini atau baru-baru ini.
Riwayat juga harus mencakup pertanyaan pasien mengenai riwayat penyakit atopik
keluarga, dampak gejala pada kualitas hidup dan adanya komorbiditas seperti asma,
pernapasan mulut, mendengkur, sleep apnea, keterlibatan sinus, otitis media (radang telinga
tengah), atau polip hidung. Pasien-pasien mungkin mengaitkan gejala-gejala nasal yang
persisten dengan “pilek menetap” dan, oleh karena itu, juga penting untuk melaporkan
frekuensi dan durasi “pilek”.
Sebelum mencari perhatian medis, pasien sering mencoba menggunakan obat bebas
atau obat lain untuk mengelola gejalanya. Menilai respon pasien terhadap perawatan tersebut
dapat memberikan informasi yang dapat membantu dalam diagnosis dan penatalaksanaan
berikutnya dari rinitis alergi. Sebagai contoh, perbaikan gejala dengan antihistamin generasi
kedua yang lebih baru (misalnya, desloratadine [Aerius], fexofenadine [Allegra], loratadine
[Claritin], cetirizine [Reactine]) sangat disarankan dari etiologi alergi. Namun, penting untuk
dicatat bahwa respon terhadap antihistamin generasi pertama (misalnya, brompheniramine
maleate [Dimetane], klorfeniramin maleat [Chlor-Tripolon], clemastine [Tavist-1]) tidak
menentukan etiologi alergi karena sifat antikolinergik dan obat penenang agen-agen ini
mengurangi rhinorrhea dan dapat meningkatkan kualitas tidur terlepas dari apakah
peradangan alergi. Tanggapan sebelumnya untuk kortikosteroid intranasal mungkin juga
disarankan untuk etiologi alergi, dan kemungkinan menunjukkan bahwa pengobatan tersebut
akan terus bermanfaat di masa depan.
Elemen penting dari riwayat pasien dengan dugaan rinitis alergi dirangkum dalam
Tabel 2.
 Tabel 2 Komponen riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik untuk dugaan rhinitis
Riwayat Pemeriksaan fisik
Pribadi Tanda-tanda keluar
 Kongesti  Pernapasan mulut
 Hidung gatal  Menggosok hidung/ nasal crease
 Rhinorrhea melintang
 Bersin  Sering mengendus dan/atau
 Musiman membersihkan tenggorokan
 Pemicu  Alergi Shiners (lingkaran hitam di
 Keterlibatan mata bawah mata)
Keluarga Hidung
 Alergi  Pembengkakan mukosa, pendarahan
 Asma  Pucat dan Sekresi tipis
 Polip atau kelainan struktural lainnya
Lingkungan Telinga
 Serbuk sari  Umumnya normal
 Binatang  Pneumatic otoscopy untuk menilai
 Cendawan disfungsi tuba Eustachius
 Kelembaban  Manuver Valsalva untuk menilai
 Terpapar asap rokok cairan di belakang gendang telinga
Pengobatan/penggunaan zat Sinus
 Beta blocker  Palpasi untuk mengetahui tanda nyeri
 ASA tekan sinus
 NSAID  Sensitivitas gigi maksila
 ACE-inhibitor
 Terapi hormon
 Penyalahgunaan kokain
Kualitas hidup Orofaring posterior
 Kuisioner khusus rhinitis  Postnasal drip
 Hiperplasia limfoid (“cobblestoning”)
 Hipertrofi tonsiler
Komorbiditas Dada dan kulit
 Asma • Penyakit atopik
 Pernapasan mulut • Mengi
 Mendengkur/apnea
 Gangguan bau atau rasa
 Keterlibatan Sinus
 Otitis media
 Polip hidung
 Konjungtivitis
Respon terhadap intervensi sebelumnya
 Langkah-langkah pencegahan
 Pembersihan nasal dengan Saline
 Antihistamin oral generasi kedua
 Kortikosteroid intranasal
2.7.Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan rinitis alergi harus mencakup penilaian tanda
luar, hidung, telinga, sinus, oropharynx posterior (area tenggorokan yang ada di belakang
mulut), dada dan kulit (lihat Tabel 2). Tanda-tanda keluar yang dapat menimbulkan rinitis
alergi meliputi: pernapasan mulut yang persisten, menggosok hidung atau lipatan hidung
melintang yang jelas, sering mengendus atau membersihkan tenggorokan, dan alergi shiners
(lingkaran hitam di bawah mata yang disebabkan oleh hidung tersumbat). Pemeriksaan
hidung biasanya menunjukkan pembengkakan mukosa hidung dan pucat, sekresi tipis.
Pemeriksaan endoskopi internal hidung juga harus dipertimbangkan untuk menilai kelainan
struktural termasuk deviasi septum, ulserasi hidung, dan polip hidung.
Telinga umumnya tampak normal pada pasien dengan rinitis alergi; Namun, penilaian
untuk disfungsi tuba Eustachian menggunakan otoskop pneumatik harus dipertimbangkan.
Manuver Valsalva (meningkatkan tekanan di rongga hidung dengan mencoba meniup hidung
sambil menahannya) juga dapat digunakan untuk menilai cairan di belakang gendang telinga.
Pemeriksaan sinus harus termasuk palpasi sinus untuk bukti nyeri tekan atau menekan
gigi rahang atas dengan dorongan lidah untuk bukti kepekaan. Orofaring posterior juga harus
diperiksa untuk tanda-tanda post nasal drip (akumulasi lendir di belakang hidung dan
tenggorokan), serta dada dan kulit harus diperiksa dengan hati-hati untuk tanda-tanda asma
bersamaan (misalnya, mengi) atau dermatitis.

2.8.Pemeriksaan diagnostik
Meskipun riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik diperlukan untuk menegakkan
diagnosis klinis rinitis, pemeriksaan diagnostik lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi
bahwa alergi yang mendasari menyebabkan rinitis. Tes tusukan kulit dianggap sebagai
metode utama untuk mengidentifikasi pemicu alergi khusus rinitis. Tes tusukan kulit
menempatkan setetes ekstrak komersial dari alergen tertentu pada kulit lengan bawah atau
punggung, kemudian menusuk kulit lalu meletakkan ekstrak ke epidermis. Dalam waktu 15–
20 menit, respon wheal-and-flare (whale pucat tidak teratur yang dikelilingi oleh area
kemerahan) akan terjadi jika tes positif. Pengujian biasanya dilakukan menggunakan alergen
yang relevan dengan lingkungan pasien (misalnya, serbuk sari, bulu binatang, jamur, dan
tungau debu rumah). Alternatif yang masuk akal untuk tes tusukan kulit adalah penggunaan
tes IgE spesifik alergen (misalnya, dilakukan dengan uji immunosorbent sebelumnya
dilakukan oleh tes radioallergosorbent [RASTs]) yang memberikan ukuran in vitro tingkat
IgE spesifik pasien terhadap alergen tertentu. Tes in vitro ini dapat dilakukan ketika eksim
luas, atau jika pasien tidak dapat menghentikan terapi antihistamin untuk memungkinkan
pengujian. Namun, tes tusukan kulit umumnya dianggap lebih sensitif dan hemat biaya
dibandingkan tes serum IgE spesifik alergen, dan memiliki keuntungan lebih lanjut dalam
menyediakan dokter dan pasien dengan hasil segera.

Menghindari alergen

Antihistamin oral

Kortikosteroid intranasal

Kombinasi kortikosteroid
intranasal/semprotan antihistamin

Reseptor antagonis
leukotrien

Imunoterapi alergen

Gambar. 2 Algoritma sederhana dan bertahap untuk pengobatan rinitis alergi. Perawatan
dapat digunakan secara individual atau dalam kombinasi apa pun

2.9.Pengobatan
Tujuan pengobatan untuk rinitis alergi adalah menghilangkan gejala. Pilihan terapi yang
tersedia untuk mencapai tujuan ini termasuk tindakan penghindaran, irigasi saline hidung,
antihistamin oral, kortikosteroid intranasal, kombinasi intranasal kortikosteroid/semprotan
antihistamin; leukotriene receptor antagonists (LTRA), dan imunoterapi alergen (lihat
Gambar 2). Terapi lain yang mungkin berguna pada pasien tertentu termasuk dekongestan
dan kortikosteroid oral. Jika gejala-gejala pasien tetap ada meskipun pengobatan yang tepat,
rujukan ke ahli alergi harus dipertimbangkan. Seperti disebutkan sebelumnya, rinitis alergi
dan asma muncul untuk menunjukkan penyakit radang saluran napas gabungan dan oleh
karena itu, pengobatan asma juga merupakan pertimbangan penting pada pasien dengan
rinitis alergi.

Menghindari alergen
Pengobatan lini pertama rinitis alergika melibatkan penghindaran dari alergen yang
relevan (misalnya tungau debu rumah, kapang, hewan peliharaan, serbuk sari) dan iritasi
(misalnya, asap tembakau). Pasien yang alergi terhadap tungau debu rumah harus
diinstruksikan untuk menggunakan penutup seprai untuk alas tidur dan untuk menjaga
kelembaban relatif di rumah di bawah 50% (untuk menghambat pertumbuhan tungau).
Serbuk sari dan paparan luar cendawan dapat dikurangi dengan menjaga jendela tertutup,
menggunakan filter layar jendela, menggunakan AC, dan membatasi waktu yang dihabiskan
di luar ruangan selama puncak musim serbuk sari. Untuk pasien yang alergi terhadap bulu
binatang, pemindahan hewan dari rumah direkomendasikan dan biasanya menghasilkan
pengurangan gejala yang signifikan dalam 4-6 bulan. Namun, kepatuhan terhadap
rekomendasi ini buruk dan, oleh karena itu, penggunaan filter udara partikulat efisiensi tinggi
(HEPA) menyaring dan membatasi hewan dari kamar tidur atau di luar ruangan mungkin
diperlukan untuk mencoba menurunkan tingkat alergen. Langkah-langkah untuk mengurangi
paparan alergen jamur termasuk pembersihan dengan fungisida, pelembab udara hingga
kurang dari 50%, remediasi dari setiap kerusakan air, dan penyaringan HEPA. Strategi
penghindaran ini dapat secara efektif memperbaiki gejala rinitis alergi, dan pasien harus
disarankan untuk menggunakan kombinasi tindakan untuk hasil yang optimal.

Antihistamin
Antisamin oral generasi kedua (misalnya, desloratadine [Aerius], fexofenadine [Allegra],
loratadine [Claritin], cetirizine [Reactine]) adalah pengobatan farmakologis lini pertama yang
direkomendasikan untuk semua pasien dengan rinitis alergi. Baru-baru ini, dua antihistamin
generasi kedua baru Bilastine (Blexten) dan rupatadine (Rupall) telah diperkenalkan di
Kanada. Saat ini, antihistamin ini tersedia hanya dengan resep dokter (lihat Tabel 3 untuk
daftar antihistamin generasi kedua dan rejimen dosis yang direkomendasikan). Antijamur oral
generasi kedua telah ditemukan secara efektif mengurangi bersin, gatal dan rhinorrhea bila
diminum secara teratur pada saat gejala maksimal atau sebelum terpapar alergen. Meskipun
antihistamin sedasi yang lebih tua (generasi pertama) (misalnya, diphenhydramine,
chlorpheniramine) juga efektif dalam meredakan gejala, mereka telah terbukti berdampak
negatif terhadap kognisi dan fungsi dan, oleh karena itu, mereka tidak direkomendasikan
secara rutin untuk pengobatan rinitis alergi.

Tabel 3 Gambaran pilihan pengobatan farmakologis untuk rinitis alergi

Dosis dewasa
Antihistamin oral (generasi kedua)
Bilastine (Blexten)
Cetrizine (Reactine)
Desloratadine
Fexofenadine
Loratadine (Claritin)
Rupatadine (Rupall)
Dosis anak-anak
1 tablet (20 mg) 1 kali sehari Untuk anak ≥12 tahun : 1
tablet (20 mg) 1 kali sehari
Tidak direkomendasikan
untuk anak < 12 tahun.
1-2 tablet (5 mg) 1 kali sehari 5-10 mL (1-2 sendok makan)
1 tablet (10 mg) 1 kali sehari satu kali sehari (dosis anak-
anak)
1 tablet (5 mg) satu kali 2.5 – 5 mL (0.5-1 sendok
sehari makan) satu kali sehari (dosis
anak-anak)
1 tablet (60 mg) setiap 12 Tidak disarankan untuk anak-
jam (dosis 12 jam) anak < 12 tahun
1 tablet (120 mg), satu kali
sehari ( dosis 24 jam)
1 tablet (10 mg), sekali sehari 5-10mg (1-2 sendok makan
satu kali sehari (hitungan
anak-anak)
1 tablet (10 mg) sekali sehari Untuk anak ≥12 tahun : 1
tablet (10 mg) sekali sehari
Untuk anak 2-11 dan
perhitungan berat badan 10-
25 kg : 2.5mL (0.5 sendok
makan) sekali sehari
Untuk anak-anak 2-11 tahun
dan berat badan >25kg : 5
mL (1 sendok makan) sekali
sehari

Intranasal kortikosteroid
Beclomethasone (Beconase) 1-2 semprot (50 ug/semprot)
EN, dua kali sehari
Budesonide (Rhinocort) 2 semprot (64 ug/semprot)
EN, satu kali sehari atau 1
semprot EN, dua kali sehari
Ciclesonide (Omnaris) 2 semprot (50 ug/semprot)
EN satu kali sehari
Fluticasone furoate 2 semprot (27.5 ug/semprot)
(Avamys) EN sekali sehari
Fluticasone propionate 2 semprot (50 ug/semprot)
(Flonase) EN, sekali sehari atau setiap
12 jam (untuk rhinitis berat)
1 semprot (50 ug/semprot)
dua kali sehari
2 semprot (64 ug/semprot)
EN, sekali sehari atau 1
semprot sekali (tidak lebih
dari 256 ug)
Tidak dianjurkan untuk anak-
anak <12 tahun
1 semprot (27.5 ug/semprot)
EN sekali sehari
1-2 semprot (50 ug/semprot)
EN, sekali sehari
Mometasone furoate 2 semprot (50 ug/semprot) 1 semprot (50 ug/semprot)
(Nasonex) EN sekali sehari EN sekali sehari
Triamcinolone acetonide 2 semprot (5 ug/semprot) EN 1 semprot (55 ug/semprot)
(Nasacort) sekali sehari EN, sekali sehari
Kombinasi kortikosteroid intranasal/semprotan antihistamin nasal
Fluticasone, 1 semprot EN dua kali sehari Untuk anak ≥12 tahun: 1
propionate/azelastine semprot EN
hydrocloride (Dymista)
Tidak direkomendasikan
untuk anak <12 tahun
Reseptor antagonis Leukotrien
Montelukast 1 tablet (10 mg), sekali sehari Saat ini tidak disarankan
untuk pasien <15 tahun
EN = setiap lubang hidung

Kortikosteroid intranasal
Kortikosteroid intranasal juga merupakan pilihan terapi lini pertama untuk pasien
dengan gejala persisten ringan atau sedang/berat dan dapat digunakan sendiri atau kombinasi
dengan antihistamin oral. Ketika digunakan secara teratur dan benar, kortikosteroid intranasal
secara efektif mengurangi peradangan pada mukosa hidung dan memperbaiki patologi
mukosa. Studi dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa kortikosteroid intranasal lebih
unggul daripada antihistamin dan antagonis reseptor leukotrien dalam mengendalikan gejala
rinitis alergi, termasuk hidung tersumbat, dan rhinorrhea. Mereka juga telah terbukti
memperbaiki gejala okular dan mengurangi gejala saluran napas bawah pada pasien dengan
asma bersamaan dan rinitis alergi.
Kortikosteroid intranasal yang tersedia di Kanada ditunjukkan pada Tabel 3 dan
termasuk fluticasone furoate (Avamys), beclomethasone (Beconase), fluticasone propionate
(Flonase), triamcinolone acetonide (Nasacort), mometason furoate (Nasonex), ciclesonide
(Omnaris) dan budesonide (Rhinocort ). Karena aplikasi yang tepat dari semprot hidung
diperlukan untuk respon klinis yang optimal, pasien harus diberi konseling tentang
penggunaan yang tepat dari perangkat intranasal ini. Idealnya, kortikosteroid intranasal
sebaiknya dimulai tepat sebelum terpapar alergen yang relevan dan, karena efek puncaknya
mungkin memerlukan waktu beberapa hari untuk berkembang, mereka harus digunakan
secara teratur.
Efek samping yang paling umum dari kortikosteroid intranasal adalah iritasi hidung
dan menyengat. Namun, efek samping ini biasanya dapat dicegah dengan mengarahkan
semprotan sedikit menjauh dari septum hidung. Bukti menunjukkan bahwa intranasal
beclomethasone dan triamcinolone, tetapi tidak kortikosteroid intranasal lainnya, dapat
memperlambat pertumbuhan pada anak-anak dibandingkan dengan plasebo. Namun, studi
jangka panjang memeriksa dampak dosis biasa dari intranasal beclomethasone pada
pertumbuhan masih kurang.
Penting untuk dicatat bahwa kebanyakan pasien dengan rinitis alergi yang datang ke
dokter perawatan primer mereka memiliki gejala sedang sampai berat dan akan memerlukan
kortikosteroid intranasal. Bousquet dkk mencatat peningkatan hasil pada pasien dengan
gejala sedang hingga berat yang diobati dengan kombinasi agen-agen ini.

Kombinasi kortikosteroid intranasal dan semprotan antihistamin hidung

Jika kortikosteroid intranasal tidak efektif, kombinasi kortikosteroid/antihistamin
dapat dicoba. Kombinasi fluticasone propionate/azelastine hydrochloride (Dymista) sekarang
tersedia di Kanada. Kombinasi semprotan ini telah terbukti lebih efektif daripada masing-
masing komponen dengan profil keamanan yang mirip dengan kortikosteroid intranasal.

Antagonis reseptor leukotrien (LTRA)

Montelukast dan zafirlukast LTRAs juga efektif dalam pengobatan rinitis alergi;
Namun, tampaknya tidak seefektif kortikosteroid intranasal. Meskipun satu studi jangka
pendek menemukan kombinasi LTRA dan antihistamin sama efektifnya dengan
kortikosteroid intranasal, penelitian jangka panjang telah menemukan kortikosteroid
intranasal menjadi lebih efektif daripada kombinasi untuk mengurangi gejala malam hari dan
gejala nasal. Penting untuk dicatat bahwa di Kanada, montelukast adalah satu-satunya LTRA
yang diindikasikan untuk perawatan rinitis alergi pada orang dewasa.
LTRA harus dipertimbangkan ketika antihistamin oral, kortikosteroid intranasal
dan/atau kombinasi semprotan kortikosteroid/antihistamin tidak ditoleransi dengan baik atau
tidak efektif dalam mengendalikan gejala rinitis alergi. Jika kombinasi terapi farmakologis
dengan antihistamin oral, kortikosteroid intranasal, kombinasi semprotan
kortikosteroid/antihistamin dan LTRA tidak efektif atau tidak ditoleransi, maka imunoterapi
alergen harus dipertimbangkan.

Imunoterapi alergen
Imunoterapi alergen melibatkan pemberian subkutan secara bertahap meningkatkan
jumlah alergen pasien yang relevan sampai dosis tercapai yang efektif dalam mendorong
toleransi imunologi terhadap alergen (lihat artikel Immunotherapy Allergen-spesifik dalam
tambahan ini). Imunoterapi alergen adalah pengobatan yang efektif untuk rinitis alergi,
terutama untuk pasien dengan rhinitis alergika intermiten (musiman) yang disebabkan oleh
serbuk sari, termasuk serbuk sari pohon, rumput dan ragweed. Ini juga telah terbukti efektif
untuk pengobatan rinitis alergi yang disebabkan oleh tungau debu rumah, Alternaria, kecoa,
dan bulu kucing dan anjing (meskipun harus dicatat bahwa dosis terapeutik alergen anjing
sulit untuk dicapai dengan ekstrak alergen yang tersedia Di kanada). Imunoterapi alergen
harus disediakan untuk pasien yang melakukan tindakan penghindaran optimal dan
farmakoterapi tidak cukup untuk mengendalikan gejala atau tidak ditoleransi dengan baik.
Karena bentuk terapi ini membawa risiko reaksi anafilaksis, seharusnya hanya diresepkan
oleh dokter yang cukup terlatih dalam pengobatan alergi dan yang dilengkapi untuk
mengelola kemungkinan anafilaksis yang mengancam jiwa.
Bukti menunjukkan bahwa setidaknya 3 tahun imunoterapi alergen spesifik
memberikan efek menguntungkan pada pasien dengan rinitis alergi yang dapat bertahan
selama beberapa tahun setelah penghentian terapi. Di Kanada, sebagian besar alergi
mempertimbangkan menghentikan imunoterapi setelah 5 tahun perawatan yang adekuat.
Imunoterapi juga dapat mengurangi risiko untuk pengembangan asma di masa depan pada
anak-anak dengan rinitis alergi.
Biasanya, imunoterapi alergen diberikan secara terus menerus dengan peningkatan
bertahap dalam dosis selama 6-8 bulan, diikuti oleh suntikan pemeliharaan dosis maksimum
yang ditoleransi setiap 3-4 minggu selama 3-5 tahun. Setelah periode ini, banyak pasien
mengalami efek protektif berkepanjangan dan, oleh karena itu, pertimbangan dapat diberikan
untuk menghentikan terapi. Persiapan pra-musiman yang diberikan setiap tahun juga tersedia.
Imunoterapi sublingual adalah cara desensitizing pasien dan menempatkan tablet
ekstrak alergen di bawah lidah sampai terlarut. Saat ini tersedia untuk pengobatan alergi
rumput dan ragweed, serta rhintis yang diinduksi tungau-rumah (dengan atau tanpa
konjungtivitis). Saat ini, empat produk imunoterapi tablet sublingual tersedia di Kanada:
Oralair ®, Grastek ®, Ragwitek® dan Acarizax ™. Jalur imunoterapi sublingual
menawarkan beberapa manfaat potensial melalui jalur subkutan termasuk kenyamanan
menghindari suntikan, kenyamanan administrasi rumah, dan profil keamanan yang
menguntungkan. Seperti imunoterapi subkutan, imunoterapi sublingual diindikasikan untuk
mereka yang menderita rinitis alergika yang tidak merespon atau menerima farmakoterapi
konvensional, atau yang tidak menyukai penggunaan perawatan konvensional ini.
Efek samping yang paling umum dari imunoterapi sublingual adalah reaksi lokal
seperti pruritus oral, iritasi tenggorokan, dan pruritus telinga. Gejala-gejala ini biasanya
hilang setelah 1 minggu terapi. Ada risiko yang sangat kecil dari reaksi alergi sistemik yang
lebih berat dengan jenis imunoterapi dan, oleh karena itu, beberapa alergi mungkin
memberikan pasien injeksi otomatis epinefrin jika terjadi reaksi di rumah. Risiko reaksi alergi
sistemik jauh lebih rendah dengan imunoterapi sublingual dibandingkan dengan suntikan
tradisional.
Mirip dengan imunoterapi subkutan, imunoterapi sublingual merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan asma yang berat, tidak stabil atau tidak terkontrol. Ini
idealnya harus dihindari pada pasien dengan terapi beta-blocker serta pada mereka dengan
peradangan oral aktif atau luka. Imunoterapi sublingual hanya boleh diberikan menggunakan
produk yang disetujui Health Canada yang dibahas di atas.
Langkah-langkah algoritma yang disederhanakan untuk perawatan rinitis alergika
diberikan pada Gambar 2. Perhatikan bahwa rinitis alergi ringan, intermiten umumnya dapat
dikelola secara efektif dengan pengukuran penghindaran dan antihistamin oral. Namun,
seperti yang disebutkan sebelumnya, kebanyakan pasien yang mengalami rinitis alergik
memiliki gejala sedang sampai berat dan, oleh karena itu, akan memerlukan uji coba
kortikosteroid intranasal.

Pilihan terapi lainnya

Dekongestan intranasal dan oral (misalnya, pseudoephedrine, phenylephrine) berguna
untuk mengurangi hidung tersumbat pada pasien dengan rinitis alergi. Namun, profil efek
samping yang terkait dengan dekongestan oral (misalnya, agitasi, insomnia, sakit kepala,
palpitasi) dapat membatasi penggunaan jangka panjangnya. Selanjutnya, obat-obat ini
dikontraindikasikan pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan penyakit arteri
koroner berat. Penggunaan jangka panjang dekongestan intranasal membawa risiko rhinitis
medicamentosa (hidung tersumbat berulang) dan, oleh karena itu, agen ini tidak boleh
digunakan selama lebih dari 3–5 hari. Kortikosteroid oral juga telah terbukti efektif pada
pasien dengan rinitis alergi berat yang refrakter terhadap pengobatan dengan antihistamin
oral dan kortikosteroid intranasal.
Meskipun tidak seefektif kortikosteroid intranasal, intranasal sodium cromoglycate
(Cromolyn) telah terbukti mengurangi bersin, rinore dan hidung gatal dan, oleh karena itu,
pilihan terapi yang wajar untuk beberapa pasien. Antibodi anti-IgE, omalizumab, juga telah
terbukti efektif dalam rinitis alergi musiman dan asma, namun saat ini tidak disetujui untuk
pengobatan rinitis alergi.
 Terapi bedah dapat membantu untuk memilih pasien dengan rinitis, poliposis, atau
penyakit sinus kronis yang refrakter terhadap perawatan medis. Sebagian besar intervensi
bedah dapat dilakukan di bawah anestesi lokal di ruang kerja atau layanan rawat jalan.
Penting untuk dicatat bahwa rinitis alergi dapat memburuk selama kehamilan dan,
akibatnya, mungkin memerlukan perawatan farmakologis. Perbandingan manfaat dan risiko
agen farmakologi untuk rinitis alergi perlu dipertimbangkan sebelum merekomendasikan
terapi medis untuk wanita hamil. Intranasal sodium cromoglycate dapat digunakan sebagai
terapi lini pertama untuk rinitis alergi pada kehamilan karena tidak ada efek teratogenik yang
ditemukan cromone pada manusia atau hewan. Antihistamin juga dapat dipertimbangkan
untuk rinitis alergi pada kehamilan. Memulai atau meningkatkan imunoterapi alergen selama
kehamilan tidak dianjurkan karena risiko anafilaksis pada janin. Namun, dosis pemeliharaan
dianggap aman dan efektif selama kehamilan.

Obat komplementer dan alternatif (CAM)

Mengingat popularitas obat komplementer dan alternatif (CAM) pada populasi umum,
adalah wajar bagi dokter untuk bertanya kepada pasien tentang penggunaan CAM dengan
cara tidak menghakimi. Mengingat terbatasnya jumlah uji klinis yang dirancang dengan baik
untuk menguji efikasi CAM pada rinitis alergik, sulit bagi klinisi untuk mengevaluasi terapi
ini dan memberikan panduan. Meskipun demikian, karena akan ada pasien yang ingin
mengikuti CAM untuk penatalaksanaan rhinits alergi, disarankan untuk memberikan
beberapa informasi tentang terapi ini termasuk diskusi tentang kurangnya penelitian
berkualitas tinggi yang mengevaluasi beberapa terapi ini.
Berbagai CAM telah digunakan untuk pengelolaan rinitis alergi, termasuk obat-obatan
tradisional Cina, akupunktur, homeopati, dan terapi herbal. Dalam sejumlah penelitian,
akupunktur telah terbukti memberikan manfaat sederhana bagi pasien dengan rinitis alergi.
Namun, akupunktur memakan waktu.
 BAB III
KESIMPULAN
Rinitis alergi adalah gangguan umum yang dapat secara signifikan mempengaruhi
kualitas hidup pasien. Diagnosis dibuat melalui riwayat komprehensif dan pemeriksaan fisik.
Tes diagnostik lebih lanjut menggunakan tes tusukan kulit atau tes IgE spesifik alergen
biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi bahwa alergi yang mendasari menyebabkan
rinitis. Pilihan terapeutik yang tersedia untuk perawatan rinitis alergi efektif dalam mengelola
gejala dan umumnya aman dan tertoleransi dengan baik. Antihistamin oral generasi kedua
dan kortikosteroid intranasal adalah andalan pengobatan untuk gangguan ini. Imunoterapi
alergen serta obat-obatan lain seperti dekongestan dan kortikosteroid oral mungkin berguna
dalam kasus-kasus tertentu.

Pesan Utama Penelitian

 Rhinitis alergi terkait erat dengan asma dan konjungtivitis.
 Tes kulit alergen adalah tes diagnostik terbaik untuk memastikan rinitis alergi.
 Kortikosteroid intranasal adalah andalan perawatan untuk sebagian besar pasien yang
datang ke dokter dengan rinitis alergi.
 Imunoterapi alergen adalah pengobatan modulasi imun yang efektif yang harus
direkomendasikan jika terapi farmakologis untuk rinitis alergi tidak efektif atau tidak
ditoleransi.