PBL 27 Sindroma Turner
PBL 27 Sindroma Turner
Alamat korespondensi:
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510
*Email : saiiacha@gmail.com
Pendahuluan
Penyakit genetik yang berkaitan dengan perubahan kariotipe yang mengenai kromosom
seks jauh lebih sering dijumpai daripada penyakit yang berkaitan dengan kelainan autosom.
Dimana kariotipe kromosom normal dinyatakan sebagai 46,XX untuk wanita dan 46,XY
untuk pria. Perubahan kariotipe kromosom normal dapat terjadi karena kesalahan pada saat
meiosis atau mitosis sehingga suatu sel memperoleh komplemen kromosom yang bukan
kelipatan tepat dari 23, yang disebut aneuploid. Kausa umum aneuploidi adalah
nondisjunction dan anaphase lag. Salah satu contoh penyakit genetik yang diakibatkan karena
kelainan jumlah kromosom (aneuploidi) yang mengenai kromosom seks, yaitu Sindrom
Turner. Dimana pada Sindrom Turner dialami oleh perempuan dan umumnya memiliki
kariotipe 45,X.
Pada tahun 1938, Turner menguraikan sindrom yang terdiri dari infantilisme seksual, leher
berselaput, dan kubitum valgum pada wanita dewasa. Sifat kromoson keadaan ini ditemukan
pada tahun 1959.1
1
Pembahasan
A. Anamnesis
Skenario 2
Seorang ibu membawa putrinya, usia 14 tahun, datang ke dokter dengan keluhan belum
mendapat menstruasi dan gadis ini juga kurang pandai disekolah. Pada pemeriksaan tampak
sosok yang pendek web-neck, dan cubitus valgus.
Yang harus kita tanyakan kepada orang tua pasien adalah:
- Identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan)
- Keluhan utama
o ibu keluhannya apa? Putrinya yang berusia 14 tahun belum menarke (usia menarke
normal rata-rata 12,9 tahun) dan putrinya juga kurang pandai disekolah.
- Riwayat penyakit sekarang
o Bagaimana dengan perkembangan payudara anak ibu?
o Bagaimana dengan kelakuannya dirumah dan sekolah? Apakah bersifat kelaki-lakian
atau normal saja?
o Tinggi badan anak ibu?
o Keadaan leher anak ibu bagaimana?
o Anaknya kurang pandai disekolah apa karena banyak bermain atau emang ada kesulitan
dalam mengikuti pelajaran?
o Bentuk jarinya bagaimana?
o Bentuk dada anak ibu bagaimana? Melebar tidak?
o Bentuk lengannya bagaimana? Normal tidak?
- Keluhan tambahan
o Selain itu ada keluhan lain mengenai anak ibu?
- Riwayat pengobatan
o Sebelumnya sudah mencoba berobat?
o Anaknya pernah periksa hormon?
o Bagaimana hasilnya?
- Riwayat penyakit dahulu
o Saat anak ibu di tingkat sekolah dasar apakah kurang pandai juga?
o Anaknya ada penyakit berat sampai masuk ke rumah sakit?
2
o Anaknya pernah kecelakaan (patah lengan)?
o Ada penyakit menahun tidak anaknya?
- Riwayat penyakit keluarga
o Keluarga ada yang seperti ini juga?
o Keluarga punya penyakit keturunan atau menahun?
- Riwayat penyakit sosial
o Tetangga ada yang sakit seperti ini juga tidak?
B. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Dari inspeksi dapat kita temukan bahwa anak ini bertubuh pendek, terdapat web-neck
(kelainan pada leher yang tampak melebar, ada lipatan kulit di klavikula ke kepala) dan
cubitus valgus (kelainan deformitas pada siku).
Pada inspeksi sindrom down ditemukan bertubuh pendek, wajah triangular, web-neck,
garis rambut belakang rendah, dada lebar, jarak antar puting jauh, lengan cubitus valgus,
jari kecil, amenorhea primer, steril, tidak terdapat tanda-tanda seks sekunder (rambut di
pubis sedikit).
Antropometri
Kita lakukan pemeriksaan antropometri pada usia dewasa, yang kita ukur:
- Berat badan
- Tinggi badan
- IMT=BB (kg) : TB(m)2
Tabel 1: Klasifikasi IMT (Asia Pasific, 2003)
Berat badan (BB) IMT
BB kurang <18,5
BB normal 18,5-22,9
BB lebih 23,0
Preobesitas 23,0-24,9
Obesitas I 25,0-29,9
Obesitas II 30,0
3
- Lingkar lengan atas
- Lingkar perut (Lpe)
- Lingkar panggul (Lpa)
- Rasio Lpe-Lpa = menentukan adanya distribusi lemak tubuh sentral di daerah
abdomen (akumulasi lemak sentral/obesitas). Makin besar rasionya makin tinggi
resiko penyakit jatung koroner.
o Perempuan <0,85
o Laki-laki <0.95.2
b. Pemeriksaan penunjang
1. Cytogenetic analysis
Kemudian setelah bayi lahir, diagnosis dikonfirmasi lebih lanjut hanya setelah
dilakukan tes darah. Tes darah ini dikenal sebagai karotype dan memeriksa jumlah
4
kromosom dari perempuan. Seorang gadis menderita sindrom turner akan memiliki
45 kromosom (X) bukan 46 kromosom
2. Laboratorium
3. Analisis kromosom
Analisis kromosom atau karyotyping adalah tes untuk memeriksa kromosom dalam
sampel sel, yang dapat membantu mengidentifikasi masalah genetik sebagai
penyebab gangguan atau penyakit. Tes ini dapat berupa hitung jumlah kromosom dan
mencari perubahan struktural kromosom. Tes ini dapat dilakukan pada hamper
jaringan apapun, seperti : cairan ketuban, darah, sumsum tulang. Sampel tersebut
akan diperiksa dibawah mikrosop untuk memerika bentuk, ukuran, dan jumlah
kromosom.
Penderita dengan sindrom Turner menunjukan tiga kariotipe: sebanyak 57%
memiliki 45,X ,sekitar 14% kelainan structural kromosom X, dan 29% menunjukkan
bersifat mosaik.
5
5. USG (Ultrasonografi)
USG dapat dilakukan pada ovarium dan ginjal. Dimana pada ovarium tampak
bergaris pada 90% penderita, hal ini terjadi karena ovarium mengalami degenerasi
dan menghilang. Serta pada 1/3 penderita sindrom Turner memiliki defek pada
ginjal, ginjal berbentuk seperti sepatu kuda.1
C. Differential diagnose
Sindrom Noonan
Gadis penderita sindrom Noonan menunjukan anomali tertentu yang juga terjadi pada
gadis dengan sindrom 45,X Turner, tetapi mereka memiliki kromosom 46,XX normal.
Kelainan yang paling lazim sama dengan kelainan yang diuraikan pada laki-laki dengan
sidrom Noonan. Fenotipnya berbeda dengan sindrom Turner dalam beberapa hal.
Retardasi mental sering ada, defek jantung yang paling sering adalah stenosis katup
pulmonal atau defek sekat atrium, bukannya defek aorta, dan matursi seksual normal
biasanya terjadi tetapi rata-rata terlambat 2 tahun, kegagalan ovarium premature terjadi
pada salah satu gadis belahan tahun.1
D. Working diagnose
Sindrom turner mengacu kepada hipogonadisme (gonad atau organ reproduksi primer terdiri
dari sepasang testis pada pria dan sepasang ovarium pada wanita. Pada wanita gonad matang
mempunyai dua fungsi, yaitu menghasilkan ovum dan mengeluarkan hormon-hormon seks
estrogen dan progesteron) pada wanita.4,5 Sindrom turner (Disgenesis gonad)
disebabkan oleh kehilangan kromosom X. Dimana jumlah kromosomnya 45 dan kehilangan
1 kromosom kelamin. Sindrom turner (Disgenesis gonad) dengan kariotipe (22AA+X0),
berjenis kelamin wanita. Penderita Sindrom turner (Disgenesis gonad) tidak dapat tumbuh
dengan normal atau mengalami kegagalan pada masa puberitas serta mengalami
kemandulan. Sindrom turner (Disgenesis gonad) dinamai untuk Dr Henry Turner, yang pada
tahun 1938 menerbitkan sebuah laporan yang menggambarkan gangguan. ketinggian rata-
rata seorang wanita yang tidak diobati dengan sindrom Turner adalah 4 kaki 8 inci.
6
Kriteria berikut digunakan dalam diagnosis sindrom Turner:
Lengkap atau parsial X monosomi
E. Etiologi
Sindrom turner dihubungkan dengan monosomi fungsional lengan pendek
kromosom X. Kariotipe yang tersering pada sindrom turner adalah 45X, dengan kehilangan
kromosom seks kedua, tetapi banyak perempuan yang terkena merupakan mosaik, sekitar
75%.4 Mosaik yang paling utama adalah 45X/46XX, tetapi 45X/47XXX dan 45X/46XY
juga ada). Mosaik memperlihatnkan tanda-tanda sindroma turner, tetapi biasanya orangnya
lebih tinggi, lebih memperlihatkan kewanitaanya, mempunyai siklus haid yang lebih kearah
normal dan mungkin subur. Beberapa perempuan dengan sindrom turner mempunyai dua
kromosom X, tetapi pada keadaan ini satu X kehilangan lengan p (isokromosom lengan
panjang dengan delesi lengan pendek).4 Isokromosom (kromosom abnormal yang
memiliki sentromer median dan dua lengan yang identik). Individu yang memiliki lengan
panjang saja dari kromosom X kedua, mempunyai tubuh pendek dan menunjukkan tanda-
tanda sindrom turner. sedanagkan mereka ayang hanya memiliki lengna pendek dari
kromosom X kedua mempunyai tubuh normal. Pendapat baru inilah memberi kesan bahwa
fenotip turner itu diawasi gen-gen yang terdapat dalam lengan pendek dari kromosom
X. Resiko sindrom turner tidak bertambah dengan penambahan usia ibu. Temuan ini
memberi kesan kelainan pembelahan sel embrional bukan fertilitas oleh gamet abnormal
sebagai penyebab sindrom turner. non-dijunction paternal selama spermatogenesis
merupakan penyebab pada sekitar 80% kasus sindrom turner, yang berarti bahwa pasien ini
tidak menerima satupun kromosom seks dari ayah.6
7
Tidak ada predisposisi diketahui atau faktor penyebab untuk sindrom Turner. Hal ini
sporadis terjadi kecuali untuk kasus yang jarang terjadi di mana penghapusan kromosom X
kecil dapat ditularkan dari ibu ke anak perempuan.
F. Epidemiologi
Sindrom ini dinamai oleh Henry Turner, seorang endokrinologi Oklahoma, yang
digambarkan pada tahun 1938. Di Eropa, ini sering disebut sindrom turner Ullrich atau
bahkan Ullrich Turner Sindrom Bonnevie yang mengakui bahwa kasus-kasus sebelumnya
juga telah dijelaskan oleh dokter Eropa.
Laporan pertama yang diterbitkan atas seorang wanita dengan 45, kariotipe X pada
tahun 1959 oleh Dr Charles Ford dan rekan di Harwell dan Guys Hospital di London.
Ditemukan seorang gadis 14 tahun dengan tanda-tanda kelihatannya ia normal, tapi setelah
diamati ternyata terdapat beberapa sifat abnormal, seperti: tubuhnya pendek (kira-kira
120cm untuk usia dewasa), leher pendek dan pangkalnya seperti bersayap, dada lebar,
tanda kelamin sekunder tidak berkembang (payudara dan rambut kelamin tidak tumbuh),
puting susu letaknya sangat berjauhan.
Gambar 1: Penetapan profil data sindrom Turner, 300 wanita, Usia DX (usia saat
diagnosis). Dari koleksi pribadi Carolyn Bondy, MS, MD (Nasional Institut Kesehatan Anak
dan Pengembangan Manusia alami sejarah studi 2001-2007). Sumber www.google.com
Sindroma turner terdapat kira-kira 1 dalam 3000 kelahiran hidup. Lebih dari 90%
mengalami abortus spontan. Perkiraan kasar untuk sindroma turner dewasa dalam
populasi umum ialah 1 tiap 5000 orang.
8
G. Patofisiologi
Sindrom turner (Disgenesis gonad) disebabkan oleh kehilangan kromosom X. Dimana
jumlah kromosomnya 45 dan kehilangan 1 kromosom kelamin. Sindrom turner (Disgenesis
gonad) dengan kariotipe (22AA+X0), berjenis kelamin wanita(Kimbal, John W. 1989).
Penderita Sindrom turner (Disgenesis gonad) tidak dapat tumbuh dengan normal atau
mengalami kegagalan pada masa puberitas serta mengalami kemandulan. Sindrom turner
(Disgenesis gonad) dinamai untuk Dr Henry Turner, yang pada tahun 1938 menerbitkan
sebuah laporan yang menggambarkan gangguan. ketinggian rata-rata seorang wanita yang
tidak diobati dengan sindrom Turner adalah 4 kaki 8 inci(Muladno, 2002.).
9
X dari ibu dan satu kromosom X dari ayah mereka. Tetapi wanita yang memiliki sindrom
turner(Disgenesis gonad) hilang salah satu kromosom X (Santosa, D.A.; 2000).
10
Kehlangan gen yang mengatur perkembangan ovarium dapat mempengaruhi karakteristik
seksual.
Diperkirakan bahwa sebagian besar (sampai 90%) janin dengan kariotipe ini
mengalami abortus spontan.6 Mortalitas sindrom turner dalam rahim sering dihubungkan
dengan edem berat dan higroma kistik (limfangioma biasanya terdapat di leher dan terdiri
dari kista besar, multiokuler, dan berdinding tipis). Jika proses penelanan pada janin
mengalami obstruksi, akan terjadi polihidramion. Pada banyak keadaan edema janin berat,
efusi paru mengganggu perkembangan paru. Namun bayi lahir hidup mempunyai prognosis
yang sangat baik.7
Gonad telah ada saat lahir dan bersifat infantil (karakter masa kanak-kanak yang
menetap sampai pada masa dewasa, ditandai dengan retradasi mental, organ seksual yang
tidak berkembang dan sering kali disertai kekerdilan).
Gadis dengan gangguan ini gagal untuk memulai pubertas ketika mereka seharusnya.
Hal ini karena ovarium yang memproduksi sel telur, serta hormon seks estrogen dan
progesteron gagal untuk mengembangkan secara normal.
H. Gejala klinik
Dapat menunjukkan web-neck dan edema kongenital dari kedua tangan dan kaki
Dewasa
11
Kelainan kongenital
12
I. Therapi
Terapi
a. Perbaikan pada pertumbuhan tinggi badan dengan menggunkan terapi hormon
pertumbuhan dimulai pada usia 12-13 tahun.
b. Premarin 0,3-0,625 mg/hari selama 3-6 bulan : untuk menginduksi pubertas
c. Terapi gen penghasil hormon estrogen dimulai pada usia 12-13 tahun untuk
merangsang pertumbuhan ciri seksual sekunder sehingga penderita akan memiliki
penampilan yang lebih normal pada masa dewasa nanti. Tetapi terapi estrogen
tidak dapat mengatasi kemandulan.
d. Untuk mencegah kekeringan, rasa gatal dan nyeri selama melakukan hubungan
seksual, bisa digunakan pelumas vagina.
e. Untuk memperbaiki kelainan jantung kadang perlu dilakukan pembedahan.
f. Terapi gen merupakan pengobatan atau pencegahan penyakit melalui transfer
bahan genetik ke tubuh pasien. Dengan demikian melalui terapi gen bukan gejala
yang diobati tetapi penyebab munculnya gejala penyakit tersebut. Seluruh uji klinis
transfer gen hanya dilakukan terhadap sel-sel somatik bukan ke sperma atau ovum
yang jika dilakukan pasti akan menimbulkan kecaman dan pelanggaran etika yang
dianut saat ini. Transfer gen ke sel somatik dapat dilakukan melalui dua metode
yaitu ex vivo atau in vitro.
ex vivo, sel diambil dari tubuh pasien, direkayasa secara genetik dan
dimasukkan kembali ke tubuh pasien;
in vivo, yaitu transfer langsung gen target ke tubuh pasien dengan
menggunakan pengemban (vektor).8
Konseling Genetik
Pemberian konseling atau nasihat genetik adalah suatu upaya pemberian saran terhadap
orangtua atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga mempunyai faktor
penyebab herediter, tentang apa dan bagaimana kelainan yang dihadapi ini, bagaimana
13
pola penurunannya, serta bagaimana tindakan penatalaksanaanya, bagaimana
prognosisnya dan upaya melaksanakan pencegahan ataupun menghentikannya.5
J. Komplikasi
Pengidap sindrom Turner berisiko tinggi mengalami fraktur semasa kanak-kanan dan
osteoporosis pada orang dewasa karena kurangnya estrogen.
Sebagian individu mungkin memperlihatkan ketidakmampuan belajar.
Kelainan imun sering terjadi pada penderita sindroma Turner, termasuk kelainan tiroid
(hipotiroid), yang menyebabkan produksi hormon yang
mengontrol metabolisme berkurang. Juga dapat terjadi alergi pada gandum sering
disebut penyakit Celiac.
Gangguan penglihatan juga dapat terjadi karena fungsi otot mata yang melemah
(strabismus)dan tidak dapat melihat jauh.
Penderita sindroma Turner juga sering mengalami gangguan psikologis, seperti percaya
diri yang rendah, depresi, kecemasan, kesulitan untuk bersosialisasi, dan gangguan
untuk memusatkan perhatian.9
K. Prefentif
14
b. Pencegahan sekunder kelainan genetik
Pencegahan sekunder termaksud didalamnya semua aspek uji tapis prenatal dan
terminasi selektif.
Kelainan kromosom
Uji tapis biokimia untuk menentukan kehamilan resiko tinggi, dalam kombinasi dengan
umur ibu, sangat meningkatkan efektifitas program pencegahan pranatal. Biasanya uji
tapis dilakukan pada ibu usia 35 tahun keatas dan pada golongan risiko tinggi.5
Konseling genetik
Merupakan suatu upaya pemberian advis terhadap orang tua atau keluarga penderita
kelainan bawaan yang diduga mempunyai faktor penyebab herediter, tentang apa dan
bagaiman kelainan yang dihadapi itu, bagaimana pola penurunannya dan juga upaya untuk
melaksanakan pencegahan ataupun menghentikannya. Terdapat tiga aspek konseling:
- Aspek diagnosis
- Perkiraan risiko yang seungguhnya
- Tindakan suportif untuk memberikan kepastian bahwa pasien dan keluarganya
memperoleh manfaat dari nasihat yang diberikan dan tindakan pencegahan yang bisa
dilakukan
Tujuan dari konseling genetik adalah untuk mengumpulkan data-data medis maupun genetik
dari pasien ataupun keluarga pasien yang berpotensi dan menjelaskan langkah-langkah yang
dapat dilakukan. Konseling genetik dimulai dengan pertanyaan mengenai kemungkinan
terjadinya kelainan genetik yang diajukan o leh orang tua/wali penderita. Akan dilakukan
pemeriksaan pendukung yang lengkap, untuk mendapatkandiagnosis yang tepat seperti
pemeriksaan sitogenetik, analisis DNA, enzim, biokimiawi, radiologi, USG, CT scan, dan
sebagainya.5
L. Prognosis
Studi epidemiologi berdasarkan data registri Eropa dikumpulkan terutama di akhir abad
20 secara konsisten melaporkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada orang dewasa
dengan sindrom Turner, karena komplikasi penyakit jantung bawaan, penyakit jantung
iskemik, diabetes mellitus, dan osteoporosis. Diharapkan bahwa morbiditas dan mortalitas
dapat dicegah dengan diagnosis dini dan skrining yang efektif.
15
PENUTUP
Sindroma turner terdapat kira-kira 1 dalam 3000 kelahiran hidup. Lebih dari 90%
mengalami abortus spontan. Perkiraan kasar untuk sindroma turner dewasa dalam populasi
umum ialah 1 tiap 5000 orang. Therapy yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah terapi
hormone estrogen (pertumbuhan tulang), premarin (induksi pubertas), pembedahan (kelainan
jantung bawaan) dan terapi gen. Studi epidemiologi berdasarkan data registri Eropa dikumpulkan
terutama di akhir abad 20 secara konsisten melaporkan peningkatan morbiditas dan mortalitas
pada orang dewasa dengan sindrom Turner, karena komplikasi penyakit jantung bawaan,
penyakit jantung iskemik, diabetes mellitus, dan osteoporosis. Diharapkan bahwa morbiditas dan
mortalitas dapat dicegah dengan diagnosis dini dan skrining yang efektif.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editor. Ilmu kesehatan anak Nelson: sindrom
turner. Edisi 15. Volume 3. Jakarta: EGC;2000.h.1992-94.
2. Kurnia Nah Yasavati, Santoso Mardi, Winami Wati Wong, Sumardikarya K Indriani.
6.
17