Sindrom Turner pada Wanita Berusia 21 Tahun

Asriana Timang

102014081

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara no. 6 Jakarta 11510

asriana.2014fk081@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Sindrom Turner adalah kelainan kromosom yang paling umum pada wanita, mempengaruhi
1:2,500 kelahiran perempuan hidup. Ini adalah hasil dari tidak adanya kromosom X atau adanya
kromosom X struktural abnormal. Gejala klinis yang paling konsisten adalah bertubuh pendek
dan kegagalan ovarium. Analisis kromosom pada kasus amenore primer maupun sekunder
diperlukan untuk evaluasi, penatalaksanaan, dan konseling karena sebagian besar amenore
disebabkan kelainan genetik dan kromosom, termasuk sindrom Turner dan variannya. Namun,
hal ini menjadi semakin jelas bahwa orang dewasa dengan sindrom Turner juga rentan terhadap
berbagai gangguan, termasuk osteoporosis, hipotiroidisme, penyakit ginjal dan gastrointestinal.
Wanita dengan sindrom Turner memiliki harapan hidup yang berkurang, dan bukti terbaru
menunjukkan bahwa hal ini disebabkan karena peningkatan risiko diseksi aorta dan penyakit
jantung iskemik.

Kata kunci: Kelianan kromosom, Amenore, Sindrom Turner.

Abstract

Turner syndrome is the most common chromosomal disorder in women, affecting 1 in 2,500 live
female births. This is the result of the absence of an X chromosome or the presence of a
structurally abnormal X chromosome. The most consistent clinical symptoms are short stature
and ovarian failure. Chromosome analysis in cases of primary and secondary amenorrhea is
required for evaluation, management and counseling because most amenorrhea is caused by
genetic and chromosomal disorders, including Turner syndrome and its variants. However, it is
becoming increasingly clear that adults with Turner syndrome are also susceptible to a variety

1
of disorders, including osteoporosis, hypothyroidism, kidney and gastrointestinal disease.
Women with Turner syndrome have a reduced life expectancy, and recent evidence suggests that
this is due to an increased risk of aortic dissection and ischemic heart disease.

Keywords: Chromosome loss, Amenorrhea, Turner Syndrome.

Pendahuluan

Monosomi hampir selalu menyebabkan kematian, kecuali monosomi X yang juga dikenal
sebagai sindrom turner. Sindrom Turner adalah aneuploidi yang paling sering dijumpai pada
abortus dan penyebab 20 persen kematian trimester pertama akibat kelainan kromosom..
Penemuan kromosom pada sindrom Turner merupakan kehilangan sebagian atau seluruh dari
salah satu kromosom seks. Klinis pasien adalah tubuh pendek, dada lebar dengan puting
payudara terpisah jauh, limfadema kongenital dengan jari-jari tangan dan kaki gemuk, garis
rambut rendah dengan leher posterior bersayap, serta kelainan minor tulang dan tulang rawan.
Amenore primer merupakan penyebab utama yang paling sering menyebabkan seseorang datang
berobat ke dokter.

Sindrom Turner adalah suatu sindroma pada perempuan yang terdiri dari postur pendek
dan anomali kongenital mayor dan minor yang disebabkan kelainan kromosom seks. Biasanya
pasien dengan sindrom turner datang dengan keluhan amenore dan infertilitas. Secara genetika
telah kita ketahui bahwa jumlah kromosom pada genom manusia adalah 2n=46, yang terdiri dari
22 pasang autosom (22AA atau 44A) dan 2 kromosom seks (XX atau XY). Seorang perempuan
mempunyai pasangan khromosom sex yang sama, yaitu khromosom X dan secara genetika
ditulis 46,XX atau lebih singkat XX. Sebaliknya khromosom sex pada laki-laki merupakan
pasangan tidak sejenis yaitu khromosom X dan Y dan ditulis 46,XY atau XY. Kadang terjadi
gagal berpisah yaitu peristiwa tidak memisahnya kromosom selama pembalahan sel atau pada
saat pembentukan gamet sehingga terbentuk mutan.1

Anamnesis

Merupakan suatu wawancara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riwayat
kondisi pasien, riwayat penyakit pasien dahulu, riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala yang
dialami pasien. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan sadar.

2
 Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan
kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya:2

a) Identitas Pasien

Menanyakan identitas pasien yang meliputi

nama lengkap pasien, umur pasien, tanggal lahir, agama, alamat, pendidikan,pekerjaan,
status perkawinan, suku bangsa.

b) Keluhan Utama
 Tanyakan apakah ada menstruasi tidak lancar?
 Apakah pasien sudah mengalami menstruasi untuk pertama kali atau belum?
c) Riwayat Penyakit Sekarang
 Bagaimana dengan riwayat perkembangan tanda-tanda seks sekunder pada pasien?

Apakah payudara dan puting susu berkembang normal atau ada gangguan ?

Apakah jarak kedua puting susu normal atau tidak?

Bagaimana pertumbuhan rambut atau bulu pada pasien?

 Berapa tinggi badan pasien?

 Apakah tinggi badan pasien sama dengan tinggi badan rata-rata di keluarganya ?
 Bagaimana keadaan leher dan kulit pasien ?
 Apakah pasien mengalami gangguan belajar di sekolah? Bagaimana prestasi pasien di
lingkungan akademiknya ?
 Bagaimana bentuk jari-jarinya ?
 Apakah ada perubahan pada bentuk dada pasien ?
 Bagaimana bentuk lengan pasien ? Apakah normal atau mengalami deformitas?
 Apakah ada keluhan lain yang menyertai pada pasien?
d) Riwayat Penyakit Dahulu
 Menanyakan apakah ada penyakit yang pernah dialami oleh pasien misalnya DM,
jantung, hipertensi, masalah ginekologi, penyakit endokrin dan penyakit-penyakit
lainnya?

3
  Apakah dahulu pasien pernah mengalami trauma atau kecelakaan?
 Apakah ada penyakit kronis yang sedang diderita pasien ?
e) Riwayat Penyakit Keluarga
 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini juga ?
 Bagaimana riwayat haid dalam keluarga? Berapa usia saat ibu atau saudara
perempuan pasien mengalami menarche dan menopause?
 Berapa usia ibu pasien saat hamil dan melahirkan? Adakah penyakit yang diderita
ibu pasien sewaktu hamil ? Apakah ibu pasien mengkonsumsi obat-obatan sewaktu
hamil?
 Apakah ada riwayat penyakit kronis atau genetik dalam keluarga?
 Adakah anggota keluarga yang pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau
pernah keguguran?
 Adakah perkawinan saudara (konsanguinitas) dalam keluarga pasien ?
f) Riwayat Pengobatan
 Tanyakan apakah ada riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi oral dan jenis obat
lainnya.
 Apakah pasien sebelumnya sudah mencoba berobat ke dokter lain?
 Apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan kadar hormon?
 Apakah keadaan pasien membaik atau memburuk setelah menjalani pengobatan?
g) Pola aktivitas sehari- hari

Tanyakan mengenai nutrisi, pola makan dan diet pasien, stress, pola istirahat, hygiene
pasien.

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Keadaan Umum

2. Pemeriksaan Kesadaran 3
o Kompos mentis :Keadaan pasien sadar penuh, baik terhadap lingkungan maupun
terhadap dirinya sendiri.
o Apatis :Keadaan pasien dimana tampak acuh tak acuh dan segan
terhadap lingkungannya.

4
 o Delirium : Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran disertai kekacauan
motoric serta siklus tidur bangun yang terganggu.
o Somnolen : Keadaan pasien mengantuk yang dapat pulih jika dirangsang, tapi jika
rangsangan itu berhenti pasien akan tidur kembali.
o Stupor : Keadaan pasien yang mengantuk dalam
o Semi-koma : Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons rangsang terhadap rangsang verbal, serta tidak mampu untuk di
bangunkan sama sekali, tapi respons terhadap nyeri tidak adekuat serta reflek (pupil
& kornea) masih baik.
3. Pemeriksaan Tanda- Tanda Vital 3
Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan nadi, suhu, pernapasan dan tekanan
darah. Semuanya harus diukur dalam setiap pemeriksaan yang lengkap. Tekanan darah,
temperatur, frekuensi nadi dan frekuensi napas menentukan tingkat keparahan penyakit.
Pasien yang memperlihatkan adanya perubahan nyata pada tanda-tanda vital biasanya
menderita gangguan akut yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.
4. Inspeksi
Pemeriksaan yang dilakukan dengan melihat kondisi langsung pasien.
Pada keadaan sindrom turner pada saat dilakukan inspeksi yang dilihat adalah apakah
terdapat ciri khas di bawah ini: 4
- Perawakan yang pendek (<140 cm)
- Leher pendek dan pada pangkalnya seperti bersayap. Kulit pada leher penderita
Sindrom Turner sangat kendur sehingga mudah ditarik atau bergelambir (webbed
neck)
- Adanya deformitas dari siku dimana siku berdeviasi menjauhi garis tengah tubuh
sewaktu diekstensikan ( Kubitus valgum)
- Pembengkakan tangan dan kaki
- Tanda kelamin sekunder tidak berkembang seperti payudara dan rambut kelamin
tidak tumbuh, puting susu letaknya berjauhan dan kadang-kadang pinggulnya
sempit.
5. Auskultasi

5
 Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop.
Berdasarkan skenario hasil auskultasi adalah tidak terdeteksi adanya bising jantung.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan genetik prenatal dapat mengidentifikasikan janin yang terkena sindrom Turner.
Karyotyping genetic setelah lahir dapat memastikan diagnosis klinis.

Laboratorium

Dipastikan dulu kehamilan telah disingkirkan dan dilakukan pemeriksaan kadar TSH dan
prolaktin. Pemeriksaan kadar TSH untuk evaluasi kemungkinan kelainan tiroid dan kadar
prolaktin untuk evaluasi hiperprolaktinemia sebagai penyebab amenorea. Adanya keluhan
galaktorea (keluarnya air susu tanpa adanya kehamilan) perlu pemeriksaan kadar prolaktin dan
foto sella tursika dengan MRI. Bila kedua pemeriksaan tersebut dalam batas normal selanjutnya
dilakukan tes progestin. Tes progestin bertujuan untuk mengetahui kadar estrogen endogen.
Medroksi progesterone asetat (MPA) 10 mg per hari diberikan selama 5 hari dan selanjutnya
ditunggu 2-7 hari setelah obat habis untuk dilihat terjadi haid atau tidak. Bila terjadi perdarahan
berarti diagnosis adalah anovulasi.5

Pemeriksaan kadar gonadotropin plasma, terutama hormon perangsang folikel (FSH)

sangat meningkat di atas kadar kontrol sesuai umur selama masa bayi, pada usia sekitar 2-3
tahun terjadi penurunan progresif pada kadarnya sampai kadar ini mencapai titik terendah pada
usia 6-8 tahun, pada usia 10-11 tahun, kadar ini meningkat sampai kadar dewasa kastrasi. Selain
itu juga dapat dilakukan pemeriksaan hormon LH (luteinizing hormone). Hasil LH akan
meningkat dari normal pada sindrom Turner.6

Analisis kromosom

Analisis kromosom atau karyotyping adalah tes untuk memeriksa kromosom dalam
sampel sel, yang dapat membantu mengidentifikasi masalah genetik sebagai penyebab gangguan
atau penyakit. Tes ini dapat berupa hitung jumlah kromosom dan mencari perubahan struktural
kromosom.7 Karyotyping (penentuan kariotipe) adalah prosedur yang terdiri dari pemisahan dan

6
analisis masing-masing kromosom yang difoto selama metafase mitosis. Resolusi halus kelainan
kromosom dilakukan dengan analisis citra digital pada komputer. Masing-masing dari 22 pasang
otosom, kromosom X dan kromosom Y dapat diidentifikasi dan diperiksa. Penentuan kariotipe
yang diperkuat dengan teknik pewarnaan atau pemitaan (banding), memungkinkan untuk
memberi nomor pada setiap kromosom, mendeteksi perubahan-perubahan morfologik misalnya
translokasi dari satu kromosom ke kromosom lain, delesi, inversi, cincin.8

Pembiakan sel dan penyiapan kariotipe memerlukan waktu 4 sampai 6 minggu.

Metodenya terdiri dari pembiakan sel (misalnya fibroblas, amnion atau sel darah perifer) pada
coverslip (kaca penutup) di medium jaringan dan kemudian memajankan sel-sel tersebut ke
kolkisin untuk menghentikan pembelahan sel pada metafase saat kromosom mengalami
kondensasi sehingga bentuknya dapat diamati. Sampel tersebut akan diperiksa dibawah mikrosop
untuk memerika bentuk, ukuran, dan jumlah kromosom. Sekitar 10 sampai 20 metafase difoto
dan kariotipe diagnostik yang sebenarnya dibaca dari paling tidak 3 metafase representatif.
Untuk memetakan kelainan tertentu secara lebih tepat, sekarang biasanya dilakukan high-
resolution banding.8

Reagen yang biasa digunakan untuk teknik ini adalah Giemsa (untuk G-banding) dan
quinacrine (untuk Q-banding). Centromeric banding (C-banding) juga digunakan. Penderita
dengan sindrom Turner menunjukan tiga kariotipe, sebanyak 57% memiliki 45X, sekitar 14%
kelainan structural kromosom X, dan 29% menunjukkan bersifat mosaik. Pada penelitian biologi
molekular, terbukti bahwa hal ini biasanya berasal dari ibu yang kehilangan kromosom X atau
kehilangan kromosom Y pada saat spermatogenesis.8

Gambar 1. Kariotype Sindrom Turner 45 X

7
 Hibridisasi in situ fluorescent (FISH)

Metode-metode modern penentuan kariotipe juga meliputi probe DNA berlabel fluoresen
yang spesifik untuk regio-regio kromosom tertentu, teknik ini disebut fluorescent in situ
hybridization (FISH). FISH menggunakan teknologi DNA probe neon berlabel untuk mendeteksi
atau mengkonfirmasi kelainan gen atau kromosom yang umumnya di luar resolusi sitogenetik
konvensional.6

Citra mikroskopik yang terbentuk memperlihatkan titik-titik fluoresensi tempat terikatnya

probe DNA. Pada FISH yang menggunakan probe untuk sentromer kromosom spesifik, kita
dapat menentukan seberapa banyak salinan dari kromosom tersebut yang terdapat di dalam suatu
sel, di sel-sel interfase serta sel-sel metafase. Dengan menggunakan probe untuk regio-regio
berbagai kromosom yang dilabel dengan berbagai zat warna, kita dapat membuktikan adanya
translokasi antara kromosom-kromosom apabila warna yang berbeda terletak berdampingan satu
sama lain dan tidak tersebar di seluruh nukleus.8

Ketika indeks mitosis rendah, atau persiapan sitogenetika suboptimal, diagnosis akurat sering
tidak tercapai dengan menggunakan teknik banding. Dalam situasi tertentu FISH  dapat berguna
karena metodologi FISH  memungkinkan deteksi target tertentu yang menyebar tidak hanya
dimetafase. Hal ini membuat FISH menjadi alat yang kuat, cepat, dan sensitif terhadap kelainan
kromosom.8

USG (Ultrasonografi)

USG jantung, ginjal, dan ovarium terindikasi setelah diagnosa ditegakkan. Kelainan skeletal
yang paling lazim adalah pemendekkan tulang metakarpal dan metatarsal ke-4, disgenesis
epifisis pada sendi lutut dan siku, deformitas Madelung, skoliosis, dan pada penderita yang lebih
tua, mineralisasi tulang tidak cukup. Dimana pada ovarium tampak bergaris pada 90% penderita,
hal ini terjadi karena ovarium mengalami degenerasi dan menghilang. Serta pada 1/3 penderita
sindrom Turner memiliki defek pada ginjal, ginjal berbentuk seperti tapal kuda. Pada fetus
dengan sindrom Turner, fetus ini akan menunjukkan suatu cystic hygroma atau penumpukan
cairan dalam tubuhnya karena distensi hebat pembuluh limfe yang terdeteksi dengan USG.6

8
Differential Diagnosis

 Sindroma Insensitivitas Androgen (AIS)

Sindrom insensitivitas androgen merupakan kelainan genetik resesif terkait-X yang

menghasilkan suatu spektrum fenotipe yang mengalami viriliasi tidak sempurna. Sindrom
insensitivitas androgen juga merupakan salah satu keadaan medis yang mengenai perkembangan
alat reproduksi dan alat kelamin. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan gen. Perubahan gen
tersebut menghambat respons tubuh terhadap hormon maskulin (androgen) selama
perkembangan janin dan setelah lahir. Dengan kata lain, tubuh tidak akan peka (insensitif)
terhadap androgen, sehingga perkembangan janin menjadi lelaki (maskulinisasi) akan terhambat.
Tubuh tetap dapat bereaksi terhadap hormon wanita (estrogen) tetapi tidak terhadap androgen.
Bentuk yang paling parah adalah insensitivitas androgen (AI) komplet yang dahulu dikenal
sebagai feminisasi testikular. Sindroma feminisasi testikular merupakan suatu hipogonadisme
dengan amenorea primer. Sindrom ini adalah bentuk hermafroditisme laki-laki dengan fenotip
perempuan (male pseudohermaphrodite). Sindroma insensitivitas androgen menduduki tempat
ketiga pada penyebab amenorea primer setelah digenesis gonas dan agenesis duktus Mullerii.
AIS disebabkan oleh X-linked ressesive dengan kromosom 46-XY (Xq11-Xq12) dan kelainan
pada reseptor testosteron. Semua penderita dengan AIS memiliki testis dan tidak memiliki uterus
sehingga semuanya infertil.9

Saat lahir, anak-anak dengan AI komplet biasanya ditetapkan memiliki jenis kelamin
perempuan karena tidak terdapat tanda aktivitas androgen dan genitalia eksterna sehingga terlihat
sebagai perempuan. AI komplet biasanya didiagnosis setelah pubertas ketika timbul gejala
amenore primer. Pada AI komplet, reseptor androgen intraselular tidak ada atau tidak berfungsi.
Induksi androgen terhadap perkembangan duktus Wolffii tidak terjadi. Substansi penghambat
Mullerii (Mulleriian inhibiting substance, MIS) dihasilkan oleh testis yang berfungsi normal
sehingga duktus Mullerii mengalami regresi. Testis turun sampai tingkat cincin inguinalis di
bawah pengaruh MIS. Vagina yang pendek terbentuk dari sinus urogenital.Kebanyakan sindrom
insensitivitas androgen ini didiagnosis melalui:9

 Pada amniosentesis, ditemukan kariotipe laki-laki, tetapi tidak cocok dengan gambaran

9
  USG yang memperlihatkan genitalia wanita.
 Benjolan pada kanalis inguinalis ditemukan sebagai testis.
 Pada pembedahan abdomen untuk memperbaiki hernia inguinalis, apendisitis, atau
alasan

lain, ditemukan testis pada rongga abdomen, tetapi tidak ada uterus dan ovarium.9

 Pada pemeriksaan kariotipe untuk tujuan lain, ditemukan kariotipe XY.

 Perempuan atau keluarganya yang memeriksakan diri karena menarke terlambat atau
amenore primer.
 Perempuan yang mencari penjelasan mengenai kesulitan hubungan suami istri.
 Perempuan yang mencari penjelasan tentang infertilitas.
 Diagnosis AIS dapat dikonfirmasi dengan mengidentifikasi fungsi gen penyandi reseptor
androgen.

Gambaran klinis bervariasi yaitu gambaran spektrum kegagalan perkembangan laki-laki

tidak komplit sampai komplit. Perempuan dengan sindroma ini tumbuh normal, payudara
tumbuh dan berkembang dengan sempurna, walau ada defisiensi jaringan kelenjar dan hipoplasia
puting susu. Karena reseptor androgen tidak sensitif, menyebabkan hormon testosteron tidak bisa
diaktifkan menjadi dihidrotestosteron sehingga rambut pubis dan aksila tidak tumbuh (hairless
women). Pada pemeriksaan fisik individu dengan AI komplet ditemukan adanya vagina yang
pendek dan tidak berujung, tidak adanya serviks, uterus dan ovarium. Ditemukan testis tanpa
spermatogenesis di intraabdominal, tetapi sering dalam hernia. AIS komplet merupakan 10%
dari semua kasus amenore primer. Berlawanan dengan orang-orang dengan gonad disgenetik
yang mengandung kromosom Y, individu dengan AIS komplet memiliki risiko tumor gonad
kurang dari 5% (gonadoblastoma), tumor ini jarang timbul sebelum usia 25 tahun. Pemeriksaan
kadar testosteron memberikan hasil meningkat atau normal laki-laki. Kariotipe menunjukkan
laki-laki normal yaitu 46 XY. Pada keadaan sindrom insensitivitas androgen sebaiknya dilakukan
konseling dan dukungan baik kepada keluarga maupun kepada pasien yang mengalami sindrom
insensitivitas androgen.5

 Kretinisme

10
 Kretinisme merupakan perawakan pendek yang diakibatkan kurangnya hormone tiroid
dalam tubuh. Hormone tiroid diproduksi oleh kelenjar tiroid (gondok) terutama sel folikel tiroid.
Kretinisme dapat terjadi apabila kekurangan unsur yodium selama masa kehamilan hingga tiga
tahun pertama kehidupan bayi. Hormone tiroid bekerja sebagai penentu utama laju metabolic
tubuh keseluruhan, pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta fungsi saraf. Sebenarnya
gangguan pertumbuhan timbul karena kadar tiroid yang rendah mempengaruhi produksi
hormone pertumbuhan, hanya saja ditambah gangguan lain terutama pada susunan saraf pusat
dan saraf perifer. Bila kurangnya hormone tiroid terjadi sejak janin, maka gejalanya adalah
Defisiensi mental (IQ rendah), disertai salah satu gejala atau keduanya yaitu:6

o cara berjalan yang khas

o kurangnya massa tulang
o terlambatnya perkembangan masa pubertas
o tubuh lebih pendek dari normal
o lidahnya besar dan lebar
o pangkal hidung datar
o rambur kering dan kasar
o kulit kusam
o otot-otot lembek
o hipotiroidisme

Bila kekurangan hormone tiroid terjadi pada masa kanak-kanak atau masa pertumbuhan,
maka hanya terjadi perawakan yang pendek tanpa retardasi mental. Penderita biasanya kurus dan
mukanya tetap menua sesuai umur disertai cara berjalan yang khas.Anak-anak penderita kretin
ini biasanya mengalami gangguan pencernaan, pendengaran, dan kemampuan berbicara. Bila
kelainan ini terjadi sebelum usia dua tahun, biasanya anak mengalami keterbelakangan mental
untuk selamanya. Bila munculnya kelainan ini pada umur setelah dua tahun, anak hanya
mengalami kelambatan pertumbuhan dan perkembangan fisik. Selain itu, bila tulang diperiksa
dengan rontgen, pada anak kretin ditemukan kelainan yang sangat khas, yaitu umur tulang lebih
muda daripada umur yang seharusnya. Ditambah lagi, pertumbuhan tulang tungkai terganggu.

11
Kelainan ini diobati dengan pemberian hormon tiroid. Hormon diberikan tiap hari secara terus-
menerus. Bila kelainan muncul sebelum usia dua tahun, pengobatan ini tak dapat memperbaiki
keterbelakangan mental yang ditimbulkannya.6

 Sindrom Noonan

Noonan Syndrome adalah kelainan genetik yang menghambat perkembangan normal di berbagai
bagian tubuh. Seorang anak dapat terserang sindrom Noonan dalam berbagai cara: karakteristik
wajah yang tidak biasa, perawakan pendek, cacat jantung, masalah-masalah fisik lainnya, dan
terkadang keterbelakangan mental. Sindrom Noonan disebabkan oleh mutasi genetik dan
diperoleh bila seorang anak mewarisi salinan gen yang terkena dampak dari orangtua. Dapat juga
terjadi sebagai mutasi spontan pada anak, yang berarti tidak ada sejarah keluarga yang terlibat.

Wajah anak merupakan salah satu kunci fitur klinis yang mengarah ke diagnosis sindrom
Noonan. Fitur ini berubah, tergantung pada usia anak:6

- Awal masa kanak-kanak. Seorang bayi kurang dari 1 bulan nampak telinga rendah, bibir
atas, leher pendek dan di bagian belakang kepala garis rambut rendah.
- Masa kanak-kanak. Anak memiliki mata menonjol dengan kemiringan ke bawah dan
hidung lebar dan bulat, kurangnya ekspresi wajah.
- Remaja. Sebuah wajah remaja biasanya lebar, fitur wajah menjadi lebih tajam dan mata
kurang menonjol, leher memanjang.
- Dewasa. Ketika seorang anak dengan sindrom Noonan mencapai usia dewasa, kulit
keriput dan tampak transparan.

Gadis penderita sindrom Noonan menunjukan anomali tertentu yang juga terjadi pada
gadis dengan sindrom 45,X Turner, tetapi mereka memiliki kromosom 46,XX normal. Retardasi
mental sering ada, defek jantung yang paling sering adalah stenosis katup pulmonal atau defek
sekat atrium, bukan defek aorta dan maturasi seksual normal biasanya terjadi tetapi rata-rata
terlambat 2 tahun, kegagalan ovarium premature juga dapat terjadi pada beberapa gadis.6

Tidak ada pengobatan khusus untuk sindrom Noonan. Manajemen berfokus pada
pengendalian gejala penyakit dan komplikasi. Hormon pertumbuhan dapat digunakan untuk

12
mengobati perawakan pendek pada beberapa orang yang memiliki sindrom Noonan. Perawatan
dari gejala dan komplikasi yang terjadi dengan sindrom Noonan tergantung pada jenis dan
tingkat keparahan mereka. Banyak dari masalah-masalah kesehatan dan fisik yang terkait dengan
penyakit ini diperlakukan persis seperti mereka yang normal. Pendekatan perawatan untuk
menangani berbagai aspek dari sindrom Noonan mencakup: perawatan jantung, memperlakukan
tingkat pertumbuhan rendah, mengatasi ketidampauan belajar, perawatan penglihatan,
dapengobatan untuk pendarahan dan emmar, pengobatan untuk masalah limfatrik, perawatan alat
kelamin dan masalah saluran kemih.6

Working Diagnosis

Sindrom Turner

Monosomi hampir selalu menyebabkan kematian, kecuali monosomi X yang juga dikenal
sebagai sindrom turner. Sindrom Turner adalah aneuploidi yang paling sering dijumpai pada
abortus dan penyebab 20 persen kematian trimester pertama akibat kelainan kromosom.
Prevalensi pada bayi lahir hidup adalah sekitar 1 dari 5000. Mereka yang bertahan hidup
memperlihatkan kapasitas intelektual yang normal. Antara 30 dan 50 persen mengalami cacat
jantung mayor yang mungkin berupa koarktasio aorta dan katup aorta bikuspid. Penemuan
kromosom pada sindrom Turner merupakan kehilangan sebagian atau seluruh dari salah satu
kromosom seks. Separuh individu yang terkena memiliki kromosom 45,X. Separuh lainnya
memiliki berbagai kelainan kromosom seks. Fenotip pada sindrom ini adalah wanita. Klinis
pasien adalah tubuh pendek, dada lebar dengan puting payudara terpisah jauh, limfadema
kongenital dengan jari-jari tangan dan kaki gemuk, garis rambut rendah dengan leher posterior
bersayap, serta kelainan minor tulang dan tulang rawan.Karakteristik seksual sekunder jarang
muncul uterus dan vagina mungkin berukuran kecil dan gonad rudimenter pada ujung ligamen
yang luas. Periode menstruasi dapat diinduksi dengan melakukan terapi hormon. Diagnosis
ovarium dan infertilitas dijumpai pada lebih dari 90 persen dan para wanita ini memerlukan
terapi hormon seumur hidup yang diberikan tepat sebelum masa remaja.10

13
 Gambar 2. Sindrom Turner
Etiologi

Sindroma Turner disebabkan karena terjadi nondisjunction pada proses mitosis ataupun miosis
serta usia ibu diatas 35 tahun. Karena pada usia tersebut terjadi tahapan arrest pada profase 1
yang panjang di oogenesis sehingga pada waktu segregasi (pemisahan diri) terjadi kegagalan.5

Epidemiologi

Resiko terhadap sindrom tidak meningkat sejalan dengan usia ibu. Sindrom Turner (Disgenesis
gonad) 60.000 mempengaruhi perempuan di Amerika Serikat. Gangguan ini terlihat dalam 1 dari
setiap 2000-2500 bayi lahir, dengan sekitar 800 kasus baru didiagnosa setiap tahun. Pada 75-
80% kasus, satu kromosom X berasal dari telur ibu, sperma ayah yang menyuburkan telur hilang
dengan seks kromosom. Sindrom Turner (Disgenesis gonad) bukan merupakan penyakit
keturunan tetapi kadang diduga salah satu orang tua membawa kromosom yang telah mengalami
penyusunan ulang, yang bisa menyebabkan terjadinya sindrom ini. Kehilangan suatu kromosom
seks(45,x) sering ditemukan pada jaringan-jaringan abortus dan hanya sekitar 3-5% fetus dengan
sindrom turner yang dapat mencapai trimester ketiga kehamilan.6

Patofisiologi 2

Monosomi X seperti halnya sindroma Turner ini mungkin terjadi karena adanya
nondisjunction diwaktu ibunya membentuk sel telur. Kemungkinan lain disebabkan karena
hilangnya sebuah kromosom kelamin selama mitosis setelah zigot XX atau XY terbentuk.

14
Kemungkinan yang terakhir ini didukung oleh tingginya frekuensi mosaic yang dihasilkan dari
kejadian sesudah terbentuk zigot pada penderita Turner. Mosaik dengan kromosom kelamin
X/XX memperlihatkan tanda-tanda sindroma Turner, tetapi biasanya orangnya lebih tinggi
daripada X dan mempunyai lebih sedikit anomali daripada wanita non-mosaik 45,X. mereka
lebih memperhatikan kewanitaannya, mempunyai siklus haid lebih kearah normal dan mungkin
subur. Kini banyak dijumpai kasus fenotipe Turner somatic tanpa disertai kombinasi kromosom
45,X. kebanyakan dari pasien ini memiliki sebuah kromosom-X normal dan sebuah potongan
dari kromosom-X yang kedua. Kedua buah lengan dari kromosom-X yang kedua sangat
diperlukan untuk differensiasi ovarium secara normal. Individu yang hanya memiliki lengan
panjang dari kromosom-X kedua, mempunyai tubuh pendek dan menunjukkan tanda-tanda lain
dari sindroma Turner. Mereka yang hanya memiliki lengan pendek dari kromosom-X yang
kedua, mempunyai tubuh normal dan tidak menunjukkan banyak tanda-tanda sindroma Turner.
Pendapat baru inilah memberi kesan bahwa fenotipe Turner itu diawasi oleh gen-gen yang
terdapat dalam lengan pendek dari kromosom-X.

Hasil penelitian lain yang menarik perhatian pula dapat diterangkan sebagai berikut.
Pasien yang kehilangan sebagian dari kromosom-X adalah seks kromatin positif dan berhubung
dengan itu dapat mengakibatkan kekeliruan dalam diagnose bila pemeriksaan hanya dilakukan
dengan tes seks kromatin saja. Kromosom-X yang mengalami defisiensi selalu membentuk seks
kromatin. Pada beberapa individu dengan fenotipe Turner terdapat pula sebuah kromosom-Y.
Pasien-pasien demikian ini biasanya mosaic untuk 45,X/46,XY dengan sebuah kromosom-Y
normal. Orang dengan sebuah kromosom-X dan sebuah potongan kromosom-Y, tidak termasuk
lengan pendek dari kromosom-Y, hanya memiliki goresan ovarium, tetapi mempunyai fenotipe
normal. Hal ini memberi petunjuk bahwa gen-gen yang menentukan jantan terhadap lengan
pendaek dari kromosom-Y.

Mekanisme non-disjunction pada fase miosis 1 / miosis 2 di sel gamet (ovum/sperma),

kelainan yang disebabkan oleh mekanisme ini akan berakibat trisomi, tetrasomi atau monosomi
pada semua sel. Aneuploidi yang disebabkan oleh non-disjunction pada fase miosis umumnya
menyebabkan abortus, kematian janin, atau kecacatan berat sehingga bayi tidak bertahan hidup
lama. Aneuploidi yang sering dijumpai adalah sindrom down kromosom 21 dan sindrom turner

15
monosomi X bisa juga kelainan jumlah kromosom seks seperti XXY, XXX, XYY, karena
aneuploidi ini bisa bertahan hidup sehingga dapat ditemui di klinik.

Penyebab non disjunction fase miosis lebih dihubungkan dengan usia lanjut ibu pada saat hamil.
Jika pada fase mitosis (post zygotiv non-disjunction) tergantung atas fasenya yaitu pada sel
pertama zigot atau setelah mitosis zigot makajenis kelainan kromosom bisa mosaik sel dengan
kromosom trisomi dan monosomi bila terjadi pada sel pertama atau mosaik sel dengan
kromosom normal (diploid) sel trisomi dan monosomi bila terjadi setelah mitosis setelah mitosis
normal terjadi beberapa tahap.

Gambar 3. Nondisjunction Pada Fase Meiosis 1 dan Meiosis 2

Gejala Klinis

Ciri yang cukup penting untuk menegakkan diagnosis pada pasien dewasa adalah tubuh pendek
(tinggi jarang melebihi 150 cm) dan amenore. Sindrom Turner adalah penyebab tunggal
terpenting amenorea primer, yang menyebabkan sekitar sepertiga kasus.

Gejala klinis sindrom turner dapat dilihat sejak fetus yaitu saat usia kehamilan ibu >12 minggu
fetus dengan sindrom turner pada pemeriksaan usg menunjukkan suatu cystic hygroma. Cystic
hygroma adalah penumpukan cairan dalam tubuh.

Gejala klinis yang terjadi pada saat bayi adalah adanya limphedema khas dorsum tangan dan
kaki dan lipatan kulit longgar pada tengkuk leher. Paling tidak separuh individu yang terkena
mengalami edema perifer pada masa neonatus. Berat badan lahir sangat rendah dan panjang

16
badan yang kurang lazim. Manifestasi klinis pada masa anak meliputi selaput pada leher, batas
rambut posterior rendah, mandibula kecil, telinga menonjol, lipatan epikantus, lengkungan
palatum tinggi, dada lebar, kubitum valgum, dan kuku jari sangat cembung. Gejala klinis yang
khas terjadi pada sindrom turner adalah

 Limfedema leher, tangan dan kaki.

 Leher yang bersayap (webbed neck).
 Bentuk tubuh yang pendek (biasanya < 140 cm).
 Rambut pubis tipis
 Dada yang lebar dan kedua puting susu (nipples) yang terpisah jauh.
 Kegagalan perkembangan payudara
 Amenore primer. Sindrom Turner adalah penyebab tunggal terpenting amenorea primer.
Amenore primer juga merupakan gejala yang membuat penderita datang berobat ke
dokter.
 Mengalami infertil karena ovarium hanya berisi jaringan ikat (streak gonad), uterus
rudimenter dan short vagina.
 Mengalami kelainan jantung bawaan (CHD)
 Ginjal berbentuk seperti tapal kuda.
 Terjadi keterbelakangan mental yang ringan pasien
 Dapat ditemukan kekurangan ringan pada pengolahan informasi visual-spasial nonverbal.
 Banyak terdapat tahi lalat berwarna gelap pada tubuh pasien (brown spots nevi).

17
 Gambar 4. Gejala Klinis Sindrom Turner

Penatalaksanaan 11

a. Segi psikologi

Terhadap anak harus diyakinin sedemikian rupa sehingga ia mempunyai perasaan seperti anak
wanita lainnya yang seumur. Untuk itu perlu diberikan hormon kelamin dan terhadap orangtua
perlu diberikan keyakinan bahwa terapi hormonal ini diperlukan.

b. Terapi hormon

Dimulai kalau sudah akil-balik. Sebaiknya lebih dahulu dilakukan pemeriksaan kadar

gonodotropin penderita. Diberikan hormon estrogen terus menerus selama 6-9 bulan sehingga
timbul pertumbuhan payudara, vagina dan uterus. Sesudah masa ini, estrogen dapat diberikan
secara siklik, yaitu selama 21 hari dan 2-5 hari kemudian akan timbul menstruasi. Kalau respons
terhadap estrogen kurang baik, dapat ditambahkan progesteron selama minggu ketiga dari siklus
tersebut. Data menunjukan pengobatan dengan hormon pertumbuhan rekombinan saja atau
bersama dengan steroid anabolik meningkatkan kecepatan tinggi badan. Banyak gadis dapat
mencapai tinggi badan 150 cm atau lebih dengan memulai pengobatan dini. Pemberian estrogen
untuk wanita dapat meningkatkan pertumbuhan dan memungkinkan perkembangan karakteristik
seks sekunder. Pemberian growth hormone (GH) dapat juga menstimulasi pertumbuhan tulang.
Terapi penggantian dengan estrogen terindikasi, namun ada sedikit kesepakatan mengenai usia
optimal memulai pengobatan. Kesiapan psikologis pasien untuk mendapatkan terapi harus
dipertimbangkan. Dahulu, ada kecenderungan untuk menunda terapi penggantian dengan
estrogen untuk mencapai tinggi badan maksimal. Pertumbuhan membaik yang dicapai oleh gadis
yang diobati dengan hormon pertumbuhan memungkinkan memulai penggantian estrogen pada
usia 12-13 tahun. Premarin, 0,3-0,625 mg yang diberikan setiap hari selama 3-6 bulan, biasanya
efektif untuk menginduksi pubertas. Estrogen kemudian diputar (diminum pada hari 1-23), dan
Provera, suatu progestin, ditambahkan (diminum pada hari ke 10-23) dengan dosis 5-10 mg per
hari. Pada sisa bulan kalender, selama waktu tersebut tidak diberikan pengobatan, pendarahan
penarikan (withdrawal) biasanya terjadi. sediaan estrogen lain dan regimen pengobatan sekarang
juga digunakan.

18
 c. Konseling Genetik

Pemberian konseling atau nasihat genetik adalah suatu upaya pemberian saran terhadap orangtua
atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga mempunyai faktor penyebab herediter,
tentang apa dan bagaimana kelainan yang dihadapi ini, bagaimana pola penurunannya, serta
bagaimana tindakan penatalaksanaanya, bagaimana prognosisnya dan upaya melaksanakan
pencegahan ataupun menghentikannya. Konseling genetik juga dapat dilakukan untuk membantu
penderita sindrom turner dalam membahas atau mengatasi infertilitas pada pasien.

Komplikasi 12

o Defek jantung congenital dapat menyertai monosomi kromosom seks.

o Pengidap sindrom Turner beresiko tinggi mengalami fraktur tulang selama masa kanak-
kanak dan osteoporosis pada orang dewasa karena kurangnya estrogen.
o Sebagian individu mungkin memperlihatkan tanda-tanda ketidakmampuan belajar
(learning disability).

Pencegahan

Tidak terdapat pencegahan untuk sindrom Turner karena sindrom Turner merupakan kelainan
genetik yang disebabkan oleh kelainan jumlah kromosom. Hal terbaik yang dapat dilakukan
adalah dengan melakukan konseling genetik pre-marital untuk mencegah terjadinya kelainan-
kelainan genetik pada satu keluarga kelak.

Prognosis

Prognosis penderita dengan Sindroma Turner sangat tergantung dari usia saat pertama kali
diketahui. Penderita ini baru mencari pertolongan pada masa pubertas yaitu setelah mencapai
usia 15 tahun. Karena terlambat diketahui, maka kita tidak dapat berharap terlalu banyak. Dalam
hubungannya dengan fisik tubuhnya, diharapkan bisa diperbaiki dengan pemberian GH.
Prognosis keseluruhan untuk pasien dengan sindrom Turner baik bila mendapat terapi dini.

Kesimpulan

19
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang wanita berusia 21
tahun didiagnosis menderita sindrom turner. Sindroma Turner adalah kelainan kromosom di
mana semua atau bagian dari salah satu kromosom seks tidak ada (manusia tidak terpengaruh
memiliki 46 kromosom, dimana 2 adalah kromosom seks). Khas perempuan memiliki 2
kromosom X, tapi dalam sindromTurner, salah satu kromosom seks hilang atau memiliki
kelainan lainnya.

Daftar Pustaka

1. Suryo. Genetika manusia. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2003.h.247-50.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;2007.h.29-30
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, et al. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-5. Jilid I. Jakarta: Interna Publishing;2009.h.54.
4. Avise JC. The genetics.Jakarta: PT Serambi Ilmu Semesta; 2007. H 115-6
5. Baziad A, Anwar M, Prabowo P, et al. Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.h.124-8, 173-9.
6. Behrman RE, Kliegman RM. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi ke-16. Volume 3.
Jakarta: EGC;2004.h.1992-4.
7. Adams PJ. The 5 minutes obstetric and gynecology consult. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins;2008.h.116.
8. Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi ke-11.
Jakarta: EGC;2004.h.536.
9. Heffner LJ, Schust DJ. At a glance sistem reproduksi. Jakarta: Erlangga;2010.h.60-9
10. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF dkk. Obsetri william. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran EGC;2009.h 116-7
11. Effendi SH, Indrasanto E. Kelainan kongenital. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R,
Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi ke-1. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI;2008.h.63-9.
12. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi corwin. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;2009.h.63-4.

20