1.

Pendahuluan

Infeksi muskuloskeletal, khususnya osteomielitis, menciptakan beban yang besar bagi pasien,
dokter dan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan.1 Definisi osteomielitis umumnya
diterima sebagai proses peradangan sumsum tulang dan tulang yang disebabkan oleh
organisme menular yang mengakibatkan kerusakan tulang lokal, nekrosis dan apposisi tulang
baru. Istilah osteomyelitis menyiratkan infeksi tulang atau sendi.2-4

Terjadinya dan beban ekonomi osteomielitis sangat mengejutkan. Insiden infeksi sendi berikut
artroplasti (penggantian sendi) berkisar antara 0,3% sampai 2,4% untuk total arthroplast
pinggul (THA) dan 1,0% sampai 3,0% untuk total arthroplastion lutut (TKA), tergantung pada
rangkaian penelitian. Insiden osteomyelitis lebih tinggi disemen daripada pada arthroplast
tanpa semen.5-8 Kematian setelah revisi septik (18%) enam kali lebih tinggi daripada revisi
aseptik (3%). 9 Sampel Rawat Inap Nasional (NIS) Studi dengan 235.857 revisi THA (RTHA)
dan 301.718 prosedur RTKA menunjukkan bahwa infeksi sendi adalah alasan paling umum
(25%) untuk RTKA dan alasan paling umum ketiga (berjumlah 15,4%) untuk RTHA di
Amerika Serikat (AS). Biaya rawat inap perorangan rata-rata yang terkait dengan infeksi
periprostetik adalah $ 25.692 untuk RTKA dan $ 31.753 untuk RTHA di rumah sakit A.S.10
Biaya akumulatif untuk individu dengan infeksi sendi bilateral atau revisi multi tahap akan
jauh lebih tinggi.

Kejadian infeksi tulang terkait fraktur bervariasi dari 1,8% sampai 27% tergantung pada tulang
yang terlibat dan tingkat / jenis fraktur. Fraktur tertutup dan Gustilo tipe-I membuka tingkat
infeksi terendah (1,8%), sementara fraktur terbuka ekstremitas tinggi yang memiliki tekanan
tinggi memiliki kejadian infeksi paling tinggi (27%), dengan tibia paling banyak terkena
dampaknya.11-15 Keseluruhan Kejadian infeksi tulang dapat terus meningkat karena beberapa
faktor termasuk diagnosis yang lebih baik, peningkatan faktor risiko pasien (yaitu diabetes),
dan meningkatnya kebutuhan akan arthroplasti.16,17

Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi osteomyelitis adalah faktor kunci untuk
pengembangan strategi terapeutik yang lebih baik untuk penyakit yang menghancurkan ini.
Dalam artikel review ini, kita akan berfokus pada kemajuan baru-baru ini dalam patofisiologi
dan strategi terapeutik baru untuk infeksi sendi setelah infeksi tulang artroplasti dan pasca
trauma (patah tulang) akibat fraktur terbuka yang terkontaminasi atau pengobatan terbuka
fraktur tertutup. Informasi tersebut berasal dari studi klinis dan eksperimental.

2. Patofisiologi dari osteomyelitis

2.1. Patofisiologi umum

Osteomielitis mencakup spektrum mekanisme penyakit yang luas dengan tiga kategori yang
dapat diterima secara umum: penyebaran hematogen (darah ditanggung), kontaminasi yang
berdekatan dan insufisiensi insufisiensi vaskular atau neurologis.18 Karakteristik masing-
masing kategori dapat diringkas sebagai berikut: (1) Hematogen dasar Penyebaran bakteri
terutama menimpa metafisis pasien skeletal yang tidak matang atau badan vertebral pada
semua umur, walaupun infeksi di lokasi lain dapat terjadi.19,20 (2) Infeksi kontigin biasanya
menyebar dari tempat yang terkontaminasi, paling sering terlihat dengan kontaminasi
langsung. Bakteri dalam fraktur terbuka atau operasi penggantian sendi dengan implan
ortopedi. (3) Insufisiensi vaskular atau neurologis terkait osteomielitis diakibatkan oleh suplai
darah yang buruk, luka diabetes, hilangnya sensasi protektif dan pertahanan kekebalan yang
berubah, umumnya mempengaruhi ekstremitas bawah (Gambar 1) .3,21,22

Meskipun semua jenis organisme, termasuk bakteri, virus, parasit, dan jamur dapat
menyebabkan osteomielitis, infeksi tulang biasanya disebabkan oleh bakteri pyogenic dan
mycobacteria tertentu (di beberapa negara). Staphylococcus aureus (S. aureus) bertanggung
jawab atas 80% sampai 90% kasus osteomielitis pyogenic, sedangkan Staphylococcus
epidermidis (S. epidermidis) adalah flora kulit yang paling melimpah yang tampaknya
didominasi menginfeksi alat kesehatan, termasuk implan dan kateter ortopedi. .23,24. Baru-
baru ini, Benito dkk. Melaporkan peningkatan lima kali lipat dalam kejadian infeksi
polymicrobial tahunan dari tahun 2004 sampai 2010, dan peningkatan yang sama
mengkhawatirkan pada proporsi tahunan infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif.
Dari jumlah tersebut, Enterobacteriaceae menantang karena mereka menolak berbagai
antibiotik.25-27

Ketika jaringan tulang terinfeksi, bakteri menginduksi reaksi inflamasi akut. Bakteri dan
peradangan mempengaruhi periosteum dan menyebar di dalam tulang yang menyebabkan
nekrosis tulang. Pada anak-anak, periosteum melekat secara longgar ke korteks,
memungkinkan pembentukan abses subperiosteal yang cukup besar di sepanjang permukaan
tulang. Mengangkat periosteum lebih jauh mengganggu suplai darah ke tulang yang terkena
sehingga menyebabkan nekrosis tulang segmental yang dikenal sebagai sequestrum.3 Pada
tahap kronis, banyak sel inflamasi dan pelepasan sitokin mereka merangsang resorpsi tulang
osteoklastik, penyebaran jaringan fibrosa, dan pengendapan dari Tulang baru reaktif di
pinggiran. Ketika tulang yang baru diendapkan membentuk selubung jaringan hidup di sekitar
segmen tulang yang terinfeksi, ia dikenal sebagai involus. Pecahnya abses subperiosteal dapat
menyebabkan abses jaringan lunak dan pembentukan sinus pengeringan.3.

2.2. Patofisiologi infeksi sendi periprostetik

Infeksi sendi periprostetik (PJI) dapat terjadi pada waktu yang berbeda sepanjang masa implan
ortopedi, yang dapat dikelompokkan menjadi awal (<3 bulan), tertunda (3 bulan-2 tahun), dan
terlambat (> 2 tahun) .28 Awal Infeksi terjadi sebagai akibat dari inokulasi perioperatif
langsung. Infeksi tertunda dapat disebabkan oleh inokulasi perioperatif bakteri yang kurang
ganas, atau sumber hematogen. Infeksi onset akhir lebih sering disebabkan oleh infeksi jarak
jauh yang menyebabkan penyemaian hematogen pada permukaan implan atau ruang sendi oleh
bakteri berbahaya. Kondisi inang yang buruk dapat memperburuk proses ini.25,28 Pasien
dengan riwayat PJI memiliki risiko PJI yang lebih besar dalam THA atau TKA.29 berikutnya.

Pada tahun 2011, Musculoskeletal Infection Society mengajukan kriteria unik PJI, yang
kemudian direvisi pada International Consensus Meeting (ICM) di PJI. Diagnosis PJI dapat
dilakukan jika salah satu dari tiga kriteria utama berikut terjadi: dua kultur periprostetik positif
dengan organ tubuh identik; Saluran sinus yang berkomunikasi dengan sendi; Memiliki tiga
kriteria minor berikut: (a) peningkatan serum C-reactive protein (CRP) dan tingkat sedimentasi
eritrosit (ESR), (b) peningkatan jumlah sel darah putih cair sinovial (WBC), (c) neutrofil
polimorfonuklear neutrofil yang meningkat Persentase, (d) analisis histologis positif jaringan
periprostetik, dan (e) budaya positif tunggal jaringan periprostetik atau cairan.30,31 Secara
klinis, PJI mungkin hadir tanpa memenuhi semua kriteria ini. Beberapa revisi yang diberi label
sebagai 'pelonggaran aseptik' mungkin malah tidak terdiagnosis pelepasan septik yang
disebabkan oleh organisme tingkat rendah atau kurang vigulen.32,33

PJI biasanya diinisiasi oleh penempelan bakteri dan pembentukan biofilm berikutnya, yang
merupakan mekanisme utama tindakan untuk infeksi terkait Staph. Organisme infektif
menciptakan lingkungan mikro untuk mendorong pertumbuhan dan penyerapan dari
mekanisme pertahanan inang. Setelah ditempatkan di dalam tubuh, implan dengan cepat
dilapisi dengan adhesin host (misalnya fibronectin, fibrin, fibrinogen dll.) dalam cairan
ekstraselular host. Fibronektin sangat penting untuk adhesi Staph, karena protein pengikat
fibronektin meningkatkan adhesi spesies Staph ke substratum. Implan yang dilapisi protein ini
menyediakan biofilm permukaan besar yang dapat digunakan bakteri apung bebas untuk
menempel. Penempelan ini baru-baru ini disebut adhesi interselular polisakarida (PIA) dan
telah ditemukan sebagai persyaratan pembentukan biofilm bakteri pada spesies Staph.
Substansi polimer ekstraselular dari biofilm sebagian besar terdiri dari polisakarida yang
merlingkupi koloni bakteri, memfilter bahan kimia antimikroba, mencegah perfusi antibiotik,
dan membatasi efikasi farmasi. Dengan menggunakan analisis genomik, Li et al. menemukan
bahwa sel-sel mati di biofilm dapat bertindak sebagai donor dari determinan resistensi
antibiotik kromosom yang dikodekan.

Dengan cepat mengikuti adhesi awal, lapisan tipis lendir yang dihasilkan oleh organisme yang
mempengaruhi menginduksi pembengkakan dari pertahanan inang. Pembentukan biofilm dan
produksi lendir adalah proses yang menonjol dimana organisme ini dapat menghindari sistem
pertahanan inang. Staph dapat mengikat dan menjajah permukaan mucokutaneous dan S.
aureus telah dikenal untuk menyerang dan bertahan dalam sel inang . Ironisnya, Staph juga
telah ditemukan untuk menyerang dan menjajah sel-sel imun seperti makrofag dan neutrofil.
Tidak jelas bagaimana organisme diinternalisasi dan tetap resisten terhadap lisosom dalam sel
inang yang menyebabkan virulensi minimal selama periode waktu yang lama. Selain itu, Staph
dapat menghasilkan varian colon kecil yang disebut (SCVs) yang dapat menyebabkan profil
kekebalan dan profil resistensi antibiotik yang berubah. Ciri-ciri ini selanjutnya berakibat pada
kesulitan untuk memberantas infeksi.

Studi menggunakan teknik khusus, termasuk sonikasi untuk menghilangkan bakteri dan deteksi
langsung dengan berbagai bentuk mikroskopi, telah memastikan bahwa bakteri hadir dalam
banyak kasus kultur negatif. Hal ini menyebabkan bahwa setidaknya beberapa kasus implan
ortopedi yang gagal yang dianggap mengendur aseptik berdasarkan kegagalan untuk
mengisolasi bakteri sebenarnya memiliki etiologi infeksi. Selain biofilm, hasil kultur negatif-
palsu termasuk kegagalan mengenali varian koloni kecil yang diinduksi selama pertumbuhan
in vivo dan adanya bakteri di dalam sel inang termasuk osteoblas. Yang penting, bakteri
bertahan sebagai varian koloni kecil di dalam biofilm dan / atau di dalam osteoblas juga dapat
menjadi penjelasan untuk sifat rekuren infeksi muskuloskeletal.

2.3. Patofisiologi dari post-traumatic osteomyelitis

Istilah '' osteomyelitis pasca-trauma '' biasanya menyiratkan infeksi tulang setelah fraktur
terbuka atau pengobatan terbuka fraktur tertutup dengan pemalsuan intramedulla atau plating
untuk stabilisasi fraktur. Patofisiologi osteomielitis traumatis sangat bervariasi tergantung pada
tulang yang terlibat, karakteristik cedera awal, dan kondisi pasien. Istilah '' osteomyelitis pasca-
trauma '' biasanya menyiratkan infeksi tulang setelah fraktur terbuka atau pengobatan terbuka
fraktur tertutup dengan pemalsuan intramedulla atau plating untuk stabilisasi fraktur.
Patofisiologi osteomielitis traumatis sangat bervariasi tergantung pada tulang yang terlibat,
karakteristik cedera awal, dan kondisi pasien.

Sejumlah model hewan telah dikembangkan untuk meniru infeksi tulang terkait tulang yang
terlihat pada manusia. Secara klinis, kerusakan pada tulang yang terlihat pada fraktur terbuka
bervariasi dari pasien ke pasien tergantung pada karakteristik fraktur. Secara teknis sulit untuk
benar-benar memodelkan fraktur terbuka yang terlihat pada pasien manusia. Banyak peneliti
telah menggunakan model osteotomy atau bone defect untuk meniru infeksi tulang yang
berhubungan dengan patah tulang untuk menjelaskan lebih lanjut perubahan patologis selama
perkembangan osteomielitis di lokasi rekahan. Kontaminan S. aureus atau S. epidermidis telah
digunakan untuk pembuatan model hewan osteomielitis non-union yang terinfeksi.
Dalam model tikus infeksi tulang S. aureus yang diinduksi setelah osteotomi tibialis, analisis
sitokin dan kemokin homogenat jaringan tulang menunjukkan bahwa tulang yang terinfeksi
telah meningkatkan konsentrasi mediator proinflamasi termasuk protein interleu- kin-1b (IL-
1b) dan makrofag inflamasi protein- 2 (MIP-2) dll sejak hari ke 1 setelah infeksi. Data tersebut
juga menunjukkan peningkatan jumlah IL-10, sebuah prototipe sitokin anti-inflamasi Th2,
pada semua hewan yang terinfeksi. Secara histologis, akumulasi sel imun atau sel granulosit
ditemukan di situs osteotomy. Asam sitrat tahan tartrat (TRAP) - sel positif jarang terlihat pada
hari kerja pasca operasi 1 namun lebih sering pada hari ke 42, yang sebagian besar terletak di
daerah dengan kerusakan tulang dan proses penyerapan tulang. Reaksi periosteal, penebalan
kortikal, hiperplasia myeloid, sel polimorfonuklear di jaringan granulasi diamati. Temuan ini
menunjukkan bahwa baik reaksi pro dan anti-inflamasi hadir selama perkembangan
osteomielitis pasca trauma.

3. Strategi Perawatan

Pengobatan infeksi tulang tetap merupakan tantangan klinis, walaupun banyak metode telah
berhasil digunakan secara luas. Pilihan pengobatan terutama tergantung pada penyebab awal
dan perubahan patologis lokal pasien dengan infeksi tulang. Modalitas perawatan untuk PJI
setelah arthroplasti dan osteomielitis pasca trauma dibahas di bawah ini.

3.1. Perawatan dari PJI

Ketika implan ortopedi primer gagal dari PJI, ahli bedah umumnya ditantang oleh pilihan
intervensi yang terbatas. Bakteri sulit untuk dihilangkan dari sendi sinovial karena taksonomi
yang sangat beragam, mekanisme lampiran yang kompleks, dan kecenderungan untuk
mengembangkan resistensi antibiotik. Pengobatan standar melibatkan pemberian antibiotik
sistemik dan pilihan untuk mempertahankan atau menghilangkan prostesis yang terinfeksi.
Bedair dkk. merangkum tiga pilihan perawatan bedah yang umum digunakan untuk
mengendalikan PJI sebagai berikut: (1) irigasi terbuka dan debridemen dengan retensi
komponen; (2) pertukaran satu tahap (revisi) di mana komponen palsu yang terinfeksi
dikeluarkan setelah irigasi dan debridemen, dan kemudian diganti dengan komponen baru; Dan
(3) revisi dua tahap (dianggap oleh banyak orang sebagai perlakuan standar emas untuk
artroplasti yang terinfeksi) dimana komponen prostetik dilepaskan, spacer semen yang dilapisi
antibiotik ditempatkan, dan kemudian di kemudian hari komponen prostetik adalah
Dimasukkan kembali setelah infeksi terkontrol
Standar pemberian antibiotik lokal telah berkembang termasuk penggunaan semen tulang poli-
metilmetakrilat (PMMA) yang dicampur dengan kombinasi antibiotik stabil dan larut panas.
Antibiotik yang paling umum digunakan adalah Vancomycin, Gentamycin dan Tobramycin.
Banyak penelitian telah menunjukkan keefektifan semen antibiotik ini dalam pengobatan
infeksi tulang. Antrian PMMA yang diresapi antibiotik dapat memberikan dukungan struktural
setelah pengangkatan prostesis dan mengisi defek tulang yang besar yang jika tidak, akan
menciptakan lingkungan yang kurang berformat baik untuk Pertumbuhan bakteri. Secara
umum, PMMA dengan antibiotik dapat mengelusi konsentrasi tinggi obat-obatan secara lokal
dengan efek sistemik minimal. Sebuah spacer semen PMMA yang diproduksi secara intraktis
dibuat dengan antibiotik telah dikembangkan untuk revisi dua tingkat artroplastik yang
terinfeksi, yang mungkin Simpan ruang bersama dan biarkan gerakan sendi.

Meskipun semen tulang PMMA telah digunakan untuk berhasil memasang jangkar prostesis,
keterbatasan dan masalah yang terkait dengan PMMA telah diidentifikasi. Potensi masalah
termasuk properti PMMA yang tinggi eksotermik yang hanya mengizinkan sejumlah antibiotik
stabil jangka pendek untuk digunakan untuk pengobatan, elusi antibiotik terbatas dari daerah
dangkal PMMA yang tidak mencapai pelepasan lengkap antibiotik termasuk, osteointegrasi
yang buruk Dengan host bone dan monomer MMA yang dapat larut yang dapat menyebabkan
toksisitas jaringan lokal dan efek sistemik seperti kelesuan tekanan darah, hipoksia dan
kebingungan mental. Banyak upaya telah dilakukan untuk mengembangkan alternatif semen
tulang PMMA. Sebuah semen berbasis tulang berbasis BisGMA-TEGDMA, CortossTM, telah
dibersihkan oleh Food and Drug Administration (FDA) A.S. untuk penambahan vertebral
dengan tujuan untuk mengganti produk semen saat ini. Semen tulang CortossTM menunjukkan
reaksi eksotermik yang kurang, penyusutan berkurang, dan sifat mekanik yang sebanding
dengan produk PMMA lainnya. Namun, masih banyak kekhawatiran mengenai monomer dan
biokompatibilitasnya yang dapat larut. Semen siloran yang baru dikembangkan menunjukkan
eksotermitas rendah (sekitar 26 8C). Penelitian in vitro dan hewan menunjukkan kemampuan
semen siloran untuk meresapkan dengan antibiotik sensitif panas dan sensitif secara kimia
tanpa toksisitas.

Masalah penting lainnya dengan semen tulang PMMA adalah kebutuhan untuk melepaskan
karena bahan ini tidak terserap secara in vivo. Subjek ini adalah pasien yang menjalani anestesi
berulang dan prosedur operasi yang mengakibatkan peningkatan risiko infeksi luka serta biaya
perawatan kesehatan yang signifikan. Selain itu, PMMA tidak menyediakan perancah untuk
regenerasi tulang akhirnya. PMMA juga telah ditunjukkan untuk menyediakan permukaan
dimana bakteri dapat mengikat dan menjadi nidus ke 2 untuk infeksi.65,66 Upaya yang cukup
banyak telah dilakukan untuk mengembangkan kendaraan pengiriman antibiotik lokal yang
lebih efektif dengan menggunakan bahan yang dapat terdegradasi sebagai alternatif PMMA.
Spon kolagen adalah polimer alami dan biodegradable yang banyak digunakan. Namun,
penelitian telah menunjukkan tingkat pelepasan antibiotik yang cepat dan hasil yang
bertentangan untuk penggunaannya sebagai pembawa antibiotik. Akibatnya, ada minat untuk
mengembangkan bahan pembawa polimer biodegradable dengan tingkat pelepasan yang lebih
lama. Beberapa polimer biodegradable sintetis, seperti asam polylactic (PLA), asam
poliglikolat (PGA), dan kopolimernya asam polylactic-co-glycolic acid (PLGA), telah terbukti
sebagai bahan pembawa pelepasan antibiotik biokompatibel dan terkendali. Baik penelitian in
vitro maupun in vivo elusi menunjukkan bahwa polycaprolactone (PCL) menghasilkan
konsentrasi Tobramycin yang jauh lebih tinggi daripada PMMA selama 8 minggu percobaan.

Bahan anorganik yang kompatibel dengan tulang dan mendorong pembentukan tulang juga
telah dipelajari sebagai bahan pembawa alternatif. Kalsium sulfat (CaSO4) dan kalsium fosfat
seperti beta-tricalcium phosphate (b-TCP, Ca3 (PO4) 2) dan hidroksiapatit (HA, Ca10 (PO4)
6 (OH) 2) telah digunakan sebagai bahan pembawa keramik biodegradable untuk Pengobatan
osteomi- elitis pada model hewan dan studi klinis.

Perak telah digunakan sebagai pelapis untuk implan ortopedi untuk meminimalkan risiko
infeksi. Studi kontrol kasus baru-baru ini menunjukkan bahwa implan yang diolah perak sangat
berguna dalam revisi dua tahap untuk infeksi dan pada pasien dengan budaya positif insidental
pada saat implantasi prostesis. Debridement dengan perawatan antibiotik dan retensi implan
tampaknya lebih berhasil dengan implan berlapis perak.71 Implan berlapis perak-
hidroksiapatit (Ag-HA) dapat meningkatkan sifat osteokonduktif intrinsik implan dan
memperbaiki aktivitas pasien dalam kehidupan sehari-hari. Tanpa menimbulkan reaksi
merugikan yang disebabkan oleh perak dalam tubuh manusia.
Baru-baru ini, sebuah teknik baru telah dikembangkan dengan memanfaatkan kaca bioaktif
yang dapat mengelusi antibiotik dan memiliki kemampuan unik untuk menyediakan perancah
tulang untuk pertumbuhan tulang. Aktivitas antibakteri kacamata bioaktif telah diteliti melalui
tiga pendekatan: (1) kacamata bioaktif yang diformulasikan secara khusus dapat mengubah
kondisi fisiologis lokal untuk menghasilkan efek bakterisida; (2) gelas bioaktif yang diproduksi
dengan sejumlah unsur seperti Ag yang dikenal karena aktivitas antibakteri mereka dan, karena
kaca terdegradasi, unsur-unsur tersebut dilepaskan pada tingkat yang diinginkan secara klinis;
(3) kacamata bioaktif dalam hubungannya dengan antibiotik bertindak baik sebagai carrier
permukaan permukaan tinggi untuk antibiotik atau sebagai pengisi bioaktif dalam matriks
biodegradable yang mengandung antibiotik. Keuntungan terbesar dari sistem pengangkut
berbasis kaca bioaktif adalah mereka berpotensi menyediakan sistem untuk memberantas
infeksi dan regenerasi tulang secara bersamaan, sehingga menghilangkan kebutuhan untuk
pencangkokan tulang berikutnya.73-75 Banyak model hewan telah mengkonfirmasi sifat
antibiotik dari kaca bioaktif. Dan kemampuannya untuk mendukung regenerasi tulang saat
degradasi bioglass. Studi awal manusia menunjukkan hasil yang menjanjikan.
Pemahaman terkini tentang perbedaan sifat biologis antara PMMA yang tidak dapat diserap
dan bahan bakar yang dapat diserap untuk pengobatan PJI dirangkum dalam
Pemahaman terkini tentang perbedaan sifat biologis antara PMMA yang tidak dapat diserap
dan bahan bakar yang dapat diserap untuk pengobatan PJI dirangkum dalam gambar 2.

3.2. Perawatan osteomielitis pasca trauma

Mengelola infeksi pada fraktur merupakan tantangan yang terus berlanjut. Meskipun
pengobatan antibakteri dan debridemen bedah, irigasi, dan drainase adalah prosedur yang
mapan untuk patah tulang yang terinfeksi, ortopedi kadang-kadang dalam dilema untuk
menentukan apakah perangkat keras harus ditahan atau dikeluarkan. Secara umum diterima
bahwa infeksi dalam tidak dapat disembuhkan dengan adanya perangkat keras. Namun,
menghapus perangkat keras dengan adanya patah tulang yang tidak disengaja sangat
mempersulit manajemen fraktur; Fiksasi eksternal biasanya diperlukan untuk menstabilkan
fraktur yang tidak disembuhkan.15,80,81 Rightmire et al. Mengevaluasi keefektifan
penanganan infeksi tulang dengan perangkat keras yang ditahan. Pasien yang mencapai
persatuan sukses dengan perangkat keras asli di tempat dianggap memiliki hasil yang sukses
dan pasien yang membutuhkan penghapusan perangkat keras sebelum penyembuhan dianggap
mengalami hasil yang gagal. Empat puluh tujuh dari 69 kasus (68%) berhasil dan 22 (32%)
tidak berhasil. Hasilnya lebih mengecewakan jika kesuksesan didefinisikan sebagai penyatuan
tanpa infeksi. Delapan belas dari 47 kasus yang berhasil berhasil dihapus pada akhirnya karena
infeksi persisten setelah persatuan.81 Data tersebut menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk
mencapai penyembuhan tulang karena patah tulang yang terinfeksi dengan perangkat keras
asli, namun tingkat keberhasilannya kurang dari yang diyakini secara luas. Orthopedic Trauma
Association (OTA) tipe-C patah pada risiko tinggi untuk infeksi. Melakukan fasciotomi juga
meningkatkan risiko infeksi.82 Debridement agresif awal ditambah dengan penyisipan pelat
berlapis semen antibiotik spektrum luas dapat memberikan stabilitas patah dan membantu
membasmi infeksi dengan satu prosedur pembedahan.

Chan et al. Melaporkan suatu modalitas terapeutik untuk patah tulang tibia yang terinfeksi.
Semua pasien diobati dengan protokol dua tahap. Pada tahap pertama, rantai manik-manik
PMMA yang diimpregnasi antibiotik digunakan untuk menghilangkan defek osseous debrided
(berkisar antara 2 sampai 4 cm). Pada tahap kedua, manik-manik diangkat dan cacatnya
direkonstruksi dengan cangkok tulang autogenik yang diresapi antibiotik. Penyembuhan luka
dan penyatuan tulang dilakukan pada semua pasien. Tingkat penangkapan infeksi adalah
94,4%. Infeksi pinus minor pada fiksasi eksternal terlihat pada dua pasien. Sebuah 3-5 tahun
masa tindak lanjut menunjukkan bahwa protokol pengobatan ini memberikan pemulihan yang
cepat dari osteomyelitis pasca trauma.84 Kelompok yang sama juga menggunakan cangkok
tulang karsinogenik yang diimpregnasi antibiotik untuk narapidana tibial yang terinfeksi.
Penyembuhan luka dan persatuan tulang dilakukan pada 46 pasien, dengan infeksi berulang
pada 2 pasien.
Pentingnya kondisi inang untuk modalitas perawatan telah dikenali. Diabetes, arteriosklerosis,
alkoholisme, obesitas, merokok, dan penuaan dianggap sebagai faktor risiko terkait host untuk
infeksi tulang.80-82 Cierny et al. Melaporkan perkembangan pengobatan yang komprehensif
untuk berbagai tipe osteomielitis termasuk nonunions rekahan yang terinfeksi.86 Mereka
mengembangkan sistem stadium klinis (Cierny-Mader Staging System) untuk osteomiencitis
dewasa, yang menggabungkan empat tipe anatomi (meduler, dangkal, terlokalisasi dan
menyebar) Osteomielitis dengan tiga kelas fisiologis (kondisi inang) untuk menentukan 12
stadium klinis.86 Para penulis menyatakan bahwa pengobatan osteomielitis dewasa
dipengaruhi oleh empat faktor: kondisi inang, kerusakan fungsional yang disebabkan oleh
penyakit, lokasi keterlibatan , Dan tingkat nekrosis tulang. Deskripsi dan pilihan pengobatan
untuk keempat tipe anatomi osteomielitis dirangkum dalam Tabel 1, dimana informasinya
terutama berasal dari tiga publikasi.

4. Perspektif masa depan

Pembentukan biofilm dan produksi lendir adalah proses yang menonjol dimana bakteri
terlindungi dari mekanisme pertahanan inang dan dari agen antimikroba. Resistensi antibiotik
merupakan hambatan serius untuk pengobatan infeksi tulang. Studi terbaru mengidentifikasi
bahwa penghambat biosintesis kolesterol dapat menghambat virulensi S. aureus dan senyawa
spesifik molekul rendah tersebut menghambat ekspresi gen virulensi S. aureus dan
pembentukan biofilm secara in vitro dan pada model infeksi murine.89-91 Penelitian anti-
biofilm in vitro Mengungkapkan bahwa scrub klorheksidin glukonat (antiseptik deterjen)
adalah yang paling efektif dalam pemberantasan Staphylococcus aureus resisten Methicillin
(MRSA) dari implan dibandingkan dengan sabun, yodium, garam, dan garam dengan sabun
barikade.92 Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai keefektifan Penghambat biofilm
baru dan agen terapeutik lainnya pada hewan besar dan uji klinis.
Meningkatkan sistem kekebalan tubuh induk untuk menarik sel kekebalan ke tempat infeksi
tulang merupakan arahan lain yang menjanjikan. Infiltrasi makrofag adalah komponen penting
dari sistem kekebalan bawaan inang, sehingga membunuh bakteri pada tahap awal sebelum
perubahan tulang yang merusak. Pelapis implan dengan protein chemoattractant monocyte
(MCP-1) telah ditemukan untuk mengurangi infeksi S. aureus pada model tikus fraktur
terbuka.93 Peptide regulator pertahanan belakang-1018 (IDR-1018) adalah peptida sintetis
yang mungkin memiliki sifat intrinsik. Efek antimikroba dengan mempromosikan imunitas sel
kekebalan, membunuh S. aureus secara langsung, merekrut makrofag ke tempat infeksi, dan
meminimalkan efek negatif yang dimiliki infeksi terhadap integrasi osseus dalam model
murine.94 Hasil baru ini dari model hewan pengerat memerlukan validasi lebih lanjut pada
hewan besar dan manusia.
Peningkatan infeksi yang disebabkan oleh polymicrobes, organisme yang kurang virulen, dan
bakteri gram negatif merupakan tantangan tambahan karena banyak dari mereka menolak
berbagai antibiotik.25-27 Ini memerlukan teknik diagnostik yang lebih sensitif untuk deteksi
mikroba. Organisme yang kurang virulen mungkin tidak terdeteksi dengan metode
mikrobiologi rutin. Bila infeksi mikroba virulensi rendah dicurigai waktu inkubasi dari sampel
kultur harus diperluas.95 Sonikasi eksplan jaringan sendi telah terbukti dapat meningkatkan
tingkat deteksi patogen positif.96 Biomarker cairan sinovial dan kultur jaringan sinovial
meningkatkan sensitivitas bakteri. Deteksi untuk PJI.97,98 Studi tambahan diperlukan untuk
lebih meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas metode diagnosis yang baru dikembangkan.
Penggunaan lokal antibiotik sensitif dosis tinggi atau strategi terapeutik yang disesuaikan untuk
setiap komponen pasien, sendi, dan prostetik dapat terbukti lebih efektif untuk infeksi yang
disebabkan oleh infeksi antibiotik dan infeksi polymicrobial sambil meminimalkan risiko
toksisitas sistemik yang terkait dengan metode tradisional. Pemberian antibiotik intravena
Sebuah studi baru-baru ini oleh Lehar dkk. Memperkenalkan terapi baru yang secara efektif
membunuh S. aureus intraselular dengan menggunakan anti-S. Konjugat aureus antibodi-
antibiotik.99 Kemajuan lebih lanjut diperlukan sebelum pendekatan baru ini dapat diterima
secara luas.
Bahan pengiriman yang lebih efektif perlu dioptimalkan lebih lanjut untuk memenuhi
kebutuhan klinis. Sistem ideal untuk pemberian antibiotik lokal dan faktor osteogenik harus
memiliki sifat mekanik yang sesuai untuk mendukung pemuatan fisiologis dengan reaksi
eksotermik yang lebih rendah, memberikan pelepasan antibiotik efektif konsentrasi tinggi dan
efektif ke tempat infeksi, dan berfungsi secara bertahap. Perancah yang dapat diserap untuk
mempromosikan regenerasi tulang.

5. Kesimpulan
Kemajuan terbaru dalam penelitian eksperimental dan klinis mengenai osteomielitis telah
memperbaiki pemahaman kita secara signifikan tentang patofisiologi osteomielitis, termasuk
mekanisme kepatuhan bakteri, pembentukan biofilm, infeksi intraselular, dan penghancuran
tulang. Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi telah menyebabkan pengembangan
strategi terapeutik baru untuk penyakit yang menghancurkan ini. Kemajuan yang luar biasa
dalam pengobatan osteomielitis adalah pemberian antibiotik lokal, yang meningkatkan hasil
terapeutik dan meminimalkan efek samping dari pemberian antibiotik dosis tinggi secara
sistemik. Namun, tidak satu pun bahan yang digunakan untuk pemberian antibiotik lokal
sepenuhnya memenuhi kebutuhan klinis. Penelitian tentang bahan pengiriman baru dengan
sifat mekanik yang tepat, reaksi eksotermik yang lebih rendah, pelepasan antibiotika yang
terkontrol, dan perancah yang dapat diserap untuk mempromosikan regenerasi tulang
berkembang dengan cepat. Pengembangan strategi pencegahan, diagnosis dini, dan perawatan
osteomielitis yang lebih efektif seperti penghilang biofilm dan imunoterapi sedang dilakukan
melalui upaya bersama oleh kedua dokter dan ilmuwan.