SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : A.A. Ayu Karina Suryandari, S.E.

Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Tukad Ayung no 6 Denpasar
Telepon : 081239152108
Hubungan dengan Peserta : Istri

Dengan ini menyatakan memberikan ijin kepada:

Nama : dr. Cokorda Agung Dalem Pemayun, S.Ked
Umur : 27 tahun
Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 24 September 1989
Alamat : Jl Tukad Ayung no 6 Denpasar
Telepon : 081239651666

untuk mengikuti pendidikan dan melaksanakan segala tugas yang dibebankan kepada yang
bersangkutan, selama mengikuti pendidikan di PPDS-1 I.K Mata FK Unud/RSUP Sanglah
Denpasar apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi.

Demikian Pernyataan ini saya sampaikan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Denpasar, 24 April 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(A.A Ayu Karina Suryandari, S.E.)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Cokorda Agung Dalem Pemayun, S.Ked

Umur : 27 tahun
Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 24 September 1989
No Peserta
Alamat : Jl. Tukad Ayung no 6 Denpasar
Telepon : (0361) 226221 / 081239651666

Menyatakan bersedia untuk tidak cuti/tidak hamil *) di tahun pertama dalam melaksanakan
pendidikan di PPDS-1 I.K Mata FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar apabila dinyatakan lulus
seleksi.

Demikian Pernyataan ini saya sampaikan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Denpasar, 24 April 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Cokorda Agung Dalem Pemayun, S.Ked)

*) Coret yang tidak perlu