MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL

PADA NY Y KALA I FASEL AKTIF

DI RSUD.H. PADJONGA DG. NGALLE

TGL 12 APRIL 2010

No. Register : 06 25 36

Tgl Pengkajian : 12 April 2010. Jam 09.00-wita

Tgl Lahir / Jam : 12 April 2010. Jam 11.00-wita

Tanggal Pengkajian : 12 April 2010. Jam 11.00 wita

Nama : ITA. LESTARI. RASYID.

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Biodata

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny Y / Tn N

Umur : 27 tahun / 30 tahun

Nikah lamanya : + 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

1
 Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Jl. Bantinoto

B. Data Biologis / Fisiologi

1. Keluhan utama : Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan

lendir dan darah

2. Riwayat keluhan utama :

a. Mulai dirasakan sejak jam 09.00 Wita

b. Sifat his hilang timbul

c. Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar kebelakang

d. Keluhan lain, ibu merasa ingin BAB, ada dorongan menerang dan

tekanan anus

e. Usaha klien mengatasi keluhan dengan mengurut-urut panggung

3. Riwayat keluhan ibu :

a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius

b. Tidak ada riwayat alergi

c. Tidak ada ketergantungan alkohol

4. Riwayat kesehatan keluarga :

a. Keluarga tidak ada menderita penyakit menular

2
C. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid : Menarche : 14 tahun

Durasi : 28-30 hari

- Siklus : 1 minggu (7 hari)

- Disminosea : tidak ada

b. Riwayat Obstetri

G1 P 0 0

HPHT : 04-07-2009

HTP : 11-04-2010

c. Riwayat Gynekologi

- Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksi

- Tidak pernah menderita neoplasma (ca, serviks, ca mmamac, +

uterus)

- Tidak pernah mengalami pembedahan yang berhubungan dengan

sistem reproduksi

d. Riwayat KB

- Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB karena ingin segera punya

anak

D. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi

- Kebiasaan :

3
 Frekuensi makan 3 x sehari (nasi, lauk, sayur, dan buah-

buahan)

Minum + 8 gelas sehari disertai susu

Nafsu makan baik

- Selama impart : ibu malas makan-minum + 200 ml

b. Eliminasi

- Kebiasaan :

BAB 1 x sehari

BAK 3-4 x sehari

- Selama inpartu :

BAB belum pernah

BAK 5-6 x sehari

c. Personal hygiene

Kebiasaan :

Mandi 2 x sehari dan menggosok gigi

Cuci rambut 2-3 x seminggu

Ganti pakaian (khususnya pakaian dalam) tiap kali mandi

E. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

- Keadaan umum ibu baik

- Kesadaran kompesmentis

4
 - Tanda-tanda vital

TD : 90/60 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5 Oc

P : 20 x/i

b. Infeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Rambut tampak bersih lurus, dan tidak mudah

rontok

Palpasi : Tidak ada benjolan atau nyeri tekan

2. Wajah

Inspeksi : Tidak ada oedema

3. Muka

Inspeksi : Simetris ki/ka, konjungtiva merah muda, sclera putih

tidak ada ikterus

4. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris ki/ka tidak ada polip

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan mastroid

5. Mulut dan gigi

Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada sariawan, caries (+)

5
6. Leher

Inspeksi : Tidak ada benjolan dan refleks baik

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan

vena jugularis

7. Payudara

Inspeksi : Simetris ki/ka putting susu terbentuk dengan baik

hyperpegmentasi pada areola

8. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas observasi, tampak stnie livida,

tonus otot perut tegang, tampak pembesaran perut

sesuai umur kehamilan

Palpasi : Leopoid I : 3 jrbpx (33 cm)

Laopoid II : Puki

Leopoid III : Kepala

Leopoid IV : BDP

Auskultasi : DJJ terdengar jelas kuat dan teratur kuadran kanan

bawah perut ibu dengan frekuensi 136x/i

9. Ekstriminitas atas dan bawah

Inspeksi : Simetris ki/ka tidak ada varies

Palpasi : Tidak ada odema pada tungkai dan tangan

Perkusi : Refleks patella (+/+)

10. Genetalia

6
 Inspesi : Tampak pendarahan lendir dan darah

VT tanggal 12 April 2010 Jam 14.00

Hasil :

- Keadaan vulva / vagina : Tidak ada kelainan

- Porsio : Tipis dan lunak

- Pembukaan : 6 cm

- Ketuban : (+)

- Presentasi : kepala uuk kanan depan

- Penurunan : H III

- Molase : (-)

- Penumbungan : (-)

- Pelepasan lendir dan darah

c. Pemeriksaan penunjang

HB : 12,1 gr %

Red : (-)

Aib : (-)

F. Data sosial dan Ekonomi

- Suami dan keluarga menunggu diluar saat persalinan

- Suami adalah pengambilan keputusan dalam keluarga

- Ibu ingin persalinan ditolong oleh bidan

7
 - Pencari nafkah dalam keluarga adalah suami, ibu hanya membantu

G. Data Spiritual

Ibu dan keluarga pasrah dan berserah diri pada yang kuasa

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1 P0 0 masa gestasi minggu, siklus memanjang, dekat

pu-ki presentase kepala BDP, tunggal, hidup, intra uterine, ku

ibu baik, keadaan janin baik, inpartu kala I fase aktif

1. G1 P0 0

DS : Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang pertama

DO : - Tonus otot tampak tegang, pada pertu tampak striac lividas

- Palpasi abdomen : Leopoid I : 3 jrgpx (33 cm)

Leopoid II : puka

Leopoid III : Kepala

Leopoid IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

- Tonus otot perut tegang, karena belum pernah mengalami perogangan

sebelumnya oleh kehamilan (Mochtar rustan 1998. Obstetri hal 136)

8
 - Pada seorang premi gravida hanya terdapat striac livida. Striae livida

adalah garis berwarna agak kebinaan (obstetri fisiologi unpato

Bandung, Hal 44)

2. Gestasi 40-42 minggu

DS : Mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

Ibu mengatakan HPHT tanggal 4-7 2009

DO : Tanggal pengkajian 12 April 2010

Analisa dan interpretasi data

- Dari HPHT 04-07-2009, sampai tanggal 12-04-2010 maka umur

kehamilan ibu adalah 40 42 minggu

Lonochtur rustam 1992, sinopsisi obstetri Jakarta EGC hal 148

- Menurut Mc Donald
33
- = 3,5 = 9,5 bulan
3,5

Obstetri Fisioloi Unpad Bandong hal 162

3. Siklus memanjang dengan punggung kanan

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat kanan ibu

DO : Palpasi leopoid II teraba punggung disebelah kiri

- Auskultasi DJJ terdengar keras pada kuadran bawah

perut ibu

9
 Analisa dan interpretasi data

- Pada periksa leopoid II teraba tekanan keras seperti papan disisi kiri

perut ibu dan bagian kanan ibu teraba baian terkecil dan janin yang

pergerakannya sering dirasakan ibu (ilmu kebidanan hal 125)

- Auskultasi DJJ terdengar jelas pad akodran kiri bawah perut ibu

dimana tidak sesuai dengan denyut nadi ibu. Hal ini menunjukkan

punggung kanan berada disebelah kanan (obstetri fisiologui hal 8)

4. Presentasi kepala / BDP

DS : -

DO : - Pada pemeriksaan Leopoid III teraba punggung disebelah

kiri

- Pada pemeriksaan leopoid IV yaitu BDP (bergerak dalam

panggul)

Analisa dan interpretasi data

- Pada saat dilakukan palpasi leopoid III teraba kepala pada bagian

tubuh perut (ilmu kebidanan hal 140)

- Jika kedua bagian tangan dirapatkan pada permukaan bagian

terendah. Janin dari kepala yang sudah tidak teraba seluruhnya di luar

dan kedua tangan divergen berarti jadi telah BDP

(obstetri fisiologi, UNPAD Bandung hal 160)

5. Intra Uteri

10
 DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat

selama hamil

DO : - Pada ibu saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri (tidak

meringis)

- Palpasi obdamen :

Laopoid I : 3 jrbpx (33 cm)

Leopoid II : Pu-Ki

Leopoid III : Kepala

Leopoid IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

- Dr amnorhe sampai seorang ibu tidak pernah merasa nyeri dan

merupakan tanda hamil intra uterin

- Pada kehamilan kopus uteri berperan sebagai tempat utama bagi

janin untuk hidup dan berkembang tampak membuat rasa nyeri

(Muchtar sinpsis obstetri hal 9)

6. Tunggal

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada bagian sisi

kanan

DO : palpasi abdomen

Laopoid I : 3 jrbpx (33 cm)

Leopoid II : Pu-Ki

11
 Leopoid III : Kepala

Leopoid IV : BDP

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan interpretasi data

- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, teraba 2 bagian

besar yaitu kepala dan bokong, menandakan janin tunggal.

(menurut, ilmu kebidanan penyakit kandungan hal 189)

7. Hidup

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak bulan Desember-

sekarang

DO : Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan kodran kanan bawah

perut ibu teraba gerakan janin pada saat palpasi

Analisa dan interpretasi data

- Dengan adanya pergerakan janin baik subjektif maupun objektif

dan terdengar

- DJJ saat pemeriksaan auskultasi menandakan janin hidup

(Obstetri Fisiologi UNPAD Bandung Hal. 139)

8. Ku ibu baik

DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang

serius

12
 DO : Penampilan ibu tampak sehat keadaan emosi stabil

TTV : TD : 110/70 kg S : 360c

N : 70 x/I P : 24 x/i

- Konjungttiva merah mudah dan sclera putih

- Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai atau tangan

Analisa dan interpretasi data

- Dengan melihat riwayat kesehatan ibu yang tidak ada riwayat penyakit

jantung, hipertersi, yang didukung denopti tidak adanya oedema pada

wajah

- Konjungtiva merah muda dan sclera putih

- TTV normal 90/60 mmHg maka ibu dalam keadaan baik (tidak ada

gejala proklamasi, ekslamasi)

(Ilmu kebidanan YBP Sorwono tahun 2005 hal 205)

9. Keadaan janin baik

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada

bagian perut sebelah kanan

DO : DJJ terdengar jelas pada keadaan kiri bahwa abdomen,

teratur dengan frekuensi 136 x/i

Analisa dan interpretasi data

13
 - Janin yang dalam keadaan baik / sehat, bunyi jantungnya teratur

dengan frekuensinya (20-160 x/i)

(obstetri fisiologi UNPAD Bandung Hal. 170)

10. Inpartu kala I fase aktif

DS : Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang dan disertai

pelepasan lendir dan darah

DO : kontraksi uterus 3x/10 menit dengan durasi ?40

VT tanggal 12 April 2010 jam 14.00

- Keadaan vulva / vagina : Tidak ada kelainan

- Porsio : Menipis

- Pembukaan : 6 cm

- Ketuban : (+)

- Presentasi : kepala uuk kanan depan

- Penurunan : H III

- Molase : (-)

- Penumbungan : (-)

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

- Nyeri terasa pada waktu his disebabkan iskemia dimana corpus uteri

tampak terdapat bagian serabut saraf (Ilmu kebidanan 1999 hal 186)

- Kala I terbagi atas 2 fase

14
 Fase laten

Dimulai dari pembukaan 1 3 cm berlangsung + 8 jam

Fase aktif

Pembukaan 4-10 cm berlangsung + 6 jam

(Ilmu kandungan penyakit kandungan dan KB hal 128)

LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH AKTUAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV PERLU TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada indikasinya tindakan segera

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : G1 P0 0 masa gestasi 40-42 minggu, siklus memanjang

dengan pu-ki presentase kepala BDP intra utenie, tunggal,

hidup, ku baik, keadaan janin baik, inpartu kala I fase aktif

dengan masalah nyeri perut karena kontraksi

Tujuan : Kala I berlangsung normal, ibu dapat beradaptasi dengan

nyeri keadaan ibu dan janin baik

Kriteria : - Partograf tindak melewati garis waspada (pembukaan

tidak lebih dari 4 jam kemudian disertai dengan penurunan

kepala H IV)

15
 - Kontraksi uterus 3-5 x/10 durasi > 40

- DJJ 120-160 x/I jelas dan teratur

- TTV dalam batas normal

Intervensi tanggal 18 April 2010 jam 14.00

1. Anjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK sebelum naik ke tempat tidur

Rasionalnya : - Mencuci kaki merupakan tindakan pencegahan

infeksi

- Kandung kemih yang kosong akan

mempercepat terjadinya penurunan bagian

terendah janin serta memberi rasa nyaman

pada ibu

2. Lakukan observasi

a. TTV (TD tiap 4 jam, 5 tiap 2 jam, IV = tiap 30 menit)

Rasionalnya : Untuk mengetahui keadaan nadi, tekanan

darah, suhu, pernafasan ibu dalam keadaan

normal

b. DJJ setiap 30 menit

Rasionalnya : Dengan melakukan pemeriksaan DJJ dapat

mengetahui dalam keadaan normal

c. HIS BAB 30 menit

16
 Rasionalnya : Pemeriksaan / pemantau his penting karena

dengan demikian dapat diketahui bahwa

kontraksi uterus baik

d. VT setiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi

Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan

3. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hal pemeriksaan

Rasional : Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan

pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui

kemajuan persalinannya ibu akan mengerti dan

mengurangi kekhawatirannya, ibu serta dapat

bersikap kooperatif terhadap tindakan dan anjuran

petugas kesehatan

4. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang penyebab nyeri yang

dirasakan ibu

Rasional : Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan sangat

penting buat ibu agar ibu tidak merasa khawatir

dengan kondisi diri dan janinnya

5. Beri usapan pada bagian yang dirasakan sakit

Rasional : Dengan memberi usapan dan mengurangi rasa

sakit dan nyaman pada ibu

6. Anjurkan pada ibu untuk mengambil posisi yang nyaman buat ibu

17
 Rasional : Sebagai penerapan asuhan sayang ibu untuk

mengambil rasa nyaman terhadap ibu

7. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat kontraksi yaitu menarik

nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut

Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat

ketegangan ini akan berkurang dengan adanya

penarikan nafas terutama pada saat pengeluaran

melalui mulut akan mengurangi rasa nyeri

8. Berikan asupan nutrisi dan cairan pada saat ibu tidak merasa nyeri

Rasional : Dengan adanya usapan yang cukup dapat memberi

energi bagi tubuh agar dapat memperlancar proses

persalinan serta ibu tidak kelelahan

9. Berikan support dan motifasi pada ibu

Rasional : Agar ibu bersemangat menghadapi persalinannya

dan kelahiran bayinya

10. Siapkan diri dan partus

Rasional : - Persiapan diri penolong dengan alat pelindung

dan dapat mencegah terjadinya infeksi

- Persiapan alat partus untuk mempermudah

penatalaksana tindakan selanjutnya

11. Dokumentasikan hasil kemajuan persalinan pada partograf

18
 Rasional : Pendokumentasian hasil kemajuan persalinan

keadaan ibu dan janin serta mempermudah

mengambil keputusan dan rencana asuhan

selanjutnya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Diagnosa : G1 P0 0 masa gestasi 40-42 minggu, situs memajang

dengan pa-ki presentasi kepala BDP, tunggal, hidup, intra

uterin, ku ibu baik, keadaan janin baik, inpartu kala I fase

aktif dengan masalah nyeri perut karena kontraksi.

Tanggal 12 April 2010-11-09

1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan mengosongkan kandung kemih

sebelum naik tempat tidur

2. Melakukan observasi TTV : H15, DJJ, dan VT

Hasil : TTV Jam 11.00 TD : 90/60 mmHg S : 36,5Oc

N : 80x/I P : 20x/i

Jam 11.30 : N : 80xi

Jam 12.00 : N : 84xi

Jam 12.30 : N : 84xi

Jam 13.00 : N : 80xi S : 36,5

Jam 13.30 : N : 80xi

Jam 14.00 : TD : 100/60 mmHg S : 36,5oc

19
 N : 80x/I P : 22x/i

Jam 14.30 : N : 80xi

Jam 15.00 : N : 80xi

Jam 15.30 : N : 80xi

Jam 16.00 : N : 80xi S : 36,5oc

HIS dan DJJ

11.00 Wita h15 3x10 (20-30) DJJ 138x/i teratur

12.00 Wita h15 3x10 (20-30) DJJ 136x/i teratur

12.30 Wita h15 3x10 (20-30) DJJ 140x/i teratur

13.00 Wita h15 3x10 (35-40) DJJ 138x/i teratur

13.30 Wita h15 3x10 (35-40) DJJ 138x/i teratur

14.00 Wita h15 3x10 (35-40) DJJ 138x/i teratur

14.30 Wita h15 4x10 (35-40) DJJ 139x/i teratur

15.00 Wita h15 4x10 (40-50) DJJ 140x/i teratur

15.30 Wita h15 5x10 (40-50) DJJ 140x/i teratur

16.00 Wita h15 5x10 (50-55) DJJ 140x/i teratur

10.15 Wita h15 5x10 (50-55) DJJ 138x/i teratur

- Membersihkan vulva dengan kapas air DJJ sebelum VT

VT jam 14.00 :

Keadaan vulva / vagina : Tidak ada kelainan

Porsio : menipis

20
 Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentasa : Kepala UUK kanan depan

Penurunan : H III

Moulage : (-)

Penumbungan : (-)

Kesan panggul : normal

- Pelepasan lendir dan darah

VT jam 19.15 :

Keadaan vulva / vagina : tidak ada kelainan

Porsio : tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-)

Presentasa : UUK di bawah simpisis

Penurunan : H IV

Moulage : (-)

Penumbungan : (-)

Kesan panggul : normal

Pelepasan lendir dan air ketuban jernih

3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

21
4. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang penyebab nyeri yang

dirasakan ibu

5. Memberi usapan pada bagian yang dirasakan sakit

Hasil : Rasa ibu berkurang

6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman

7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi terutama pada kontraksi yaitu,

menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya melalui

mulut

Hasil : ibu bersedia melakukannya

8. Memberi nutrisi dan cairan pada ibu tidak merasa sakit

9. Memberikan support dan motifasi pada ibu

10. Menyiapkan diri dan alat partus

11. Mendokumentasikan hasil pemantauan persalinan pada partograf

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 12 April 2010. Jam 16.15

1. Kala I berlangsung normal

- Kontraksi uterus 5 x 10 durasi 50-55 detik

- Auskultasi DJJ dengan frekuensi 138x/I jelas dan teratur

- Tekanan anus

- Vulva dan anus membuka, premium menonjol

22
- Tanggal 12 April 2010 jam 19.15

23
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY Y KALA I FASE AKTIF

DI RSUD.H. PADJONGA DG. NGALLE

TGL 12 APRIL 2010

No. Register : 07 50 30

Tgl Pengkajian : 12 April 2010. Jam 09.00-wita

Tgl Lahir / Jam : 12 April 2010. Jam 11.00-wita

Tanggal Pengkajian : 12 April 2010. Jam 11.00 wita

Nama : ITA. LESTARI. RASYID.

Kala I

A. Identitas istri /suami

Nama : Ny Y / Tn N

Umur : 27 tahun / 30 tahun

Nikah lamanya : 1 x / + 5 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

24
Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Jl. Bantinoto

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir

dan darah

Ibu mengatakan mulai merasakan sakit sejak jam 09.00 Wita

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

Ibu mengatakan HPHT 4 7 2009

Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat, dirasakan pada bulan

September sampai sekarang

Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

hamil

Ibu mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit yang serius dan

tidak merasa pusing

Data Objektif (O)

- Ku ibu baik

- HTP 11-4 2010

25
- Tampak pengeluaran lendir dan darah

- Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- TTV : TD : 110/80mmHg S : 36,5oc

N : 80x/I P : 20x/i

- Kepala dan rambut

Rambut tampak bersih, lurus dan mudah patah

- Wajah

Tidak ada oedema / cloasma

- Mata

Kunjungtiva merah muda, sclera putih dan tidak ikterus

- Hidung

Lubang hidung simetris ki/ka tidak ada polip

Tidak ada nyeri tekan

- Mulut dan gigi

Tampak bersih tidak ada sariawan, caries

- Leher

Tidak ada benjolan dan refleks menelan baik

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan penajugulans

- Payudara

Simetris ki/ka, putting susu terbentuk dengan baik hyperpigmentasi pada

areola

26
- Abdomen

Tidak ada bekas operasi, tampak strie livida, dan tonus otot perut tegang

Teraba gerakan janin : Leopoid I : 3 jrgpx 28 cm

Leopoid II : pu-ki

Leopoid III : kepala

Leopoid IV : BDP

Kontraksi uterus 3x / 10 durasi > 40

Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teraba pada kuadran kanan,

bawah perut ibu dengan frekuensi 138x/i

Ekstreminitas atas dan bawah

Inspeksi : Simetris ki/ka tidak ada varies

Palpasi : Tidak ada oedema pada tungkai dan tangan

Perkusi : Refleks patella (+/+)

Gentavia :

Inspeksi : Tidak ada oedema pada vulva, tampak pengeluaran

lendir dan darah VT tanggal 12 April 2010. 10.00 Wita

Hasil :

Keadaan vulva / vagina : tidak ada kelainan

Porsio : melunak dan menipis

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

27
 Presentasa : Kepala UUK kanan depan

Penurunan : H III

Moulage : (-)

Penumbungan : (-)

Kesan panggul : normal

Pelepasan lendir dan darah

Assessment (S)

Diagnosa : G1 P0 0 gestasi 40-42 minggu situs memanjang dengan

pu-ki, presentase kepala BDP, hidup, intra uteri, KU IDU

baik, keadaan janin baik, inpartu kala I fase aktif

Planning (P)

Tanggal 12 April 2010

- Menganjurkan ibu untuk balik

- Menjelaskan penyebab balik

- Mengobservasi TTV, H15, DJJ, dan VT

TTV : TD : 110/70mmHg S : 36,5oc

N : 80x/I P : 24x/i

Jam 11.30 : 74x/i

Jam 12.00 : 80x/i

Jam 12.30 : 80x/i

28
 Jam 13.00 : 80/xi S : 36,5

Jam 13.30 : 80x/i

Jam 14.00 : TD : 100/80 mmHg S : 36oc

N : 76x/I P : 22x/i

Jam 14.30 : N : 76x/i

Jam 15.00 : N : 80x/i

Jam 15.30 : N : 80x/i

Jam 16.00 : N : 80x/i S : 36,5oc

DJJ 11.00 wita H15 3x/10 (20.30) DJJ 138x/I teratur

12.00 Wita h15 3x10 (20-30) DJJ 136x/i teratur

12.30 Wita h15 3x10 (20-30) DJJ 140x/i teratur

13.00 Wita h15 3x10 (35-40) DJJ 138x/i teratur

13.30 Wita h15 3x10 (35-4) DJJ 138x/i teratur

14.00 Wita h15 3x10 (40-50) DJJ 138x/i teratur

14.30 Wita h15 4x10 (40-50) DJJ 139x/i teratur

15.00 Wita h15 4x10 (40-50) DJJ 140x/i teratur

15.30 Wita h15 5x10 (50-55) DJJ 140x/i teratur

16.00 Wita h15 5x10 (50-55) DJJ 140x/i teratur

VT Jam 11.00 :

- Keadan vulva dan vagina : tidak ada kelainan

29
 - Portio : menipis dan lunak

- Pembukaan : 6 cm

- Presentase : Kepala UUK kanan depan

- Penurunan : H III

- Moulage : (-)

- Penumbungan : (-)

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan lendir dan darah

VT Jam 16.15 :

- Keadan vulva dan vagina : tidak ada kelainan

- Portio : tidak ada teraba

- Pembukaan : 10 cm

- Ketuban : (-)

- Presentase : Kepala UUK kanan depan

- Penurunan : H IV

- Moulage : (-)

- Penumbungan : (-)

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan lendir, darah, dan air ketuban jernih

30
- Minum intake dan minum antara H15

- Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan dan

menguntungkan

- Memberikan support kepada ibu

- Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga

- Menyiapkan alat partus isi

= - 1 parang handscoon

- 2 buah klem

- kuher

- Duk steril

- Spoit 5 cc

- Gunting tali pusat

- Kateter logam

- Gunting episotomi

- Alat partus :

- Nall pouder - Kasa steril

- Gunting - Kom steril bengkok

- Benang - Jarum

31
- Obat uteno tonika, pakaian, ibu, bayi

- Larutan dorin 0,5%, air DTT dan tempat sampah

32
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY Y KALA I FASE AKTIF

DI RSUD.H. PADJONGA DG. NGALLE

TGL 12 APRIL 2010

KALA II

Data Subjektif (S)

- Kontraksi uterus 5 z/10 dengan durasi 50-55

- TTV : TD : 110/80mmHg S : 36,5oc

N : 80x/I P : 26x/i

- DJJ dan frekuensi 138/I jelas dan teratur

- Velva dan anus membuka

- VT jam 16.05 hasil :

Keadan vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio : tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+)

Presentase : Kepala UUK dibawa simpisis

Penurunan : H IV

Moulage : (-)

Penumbungan : (-)

33
 Kesan panggul : normal

Pelepasan lendir dan darah, air ketuban jernih

Assesment (A)

Diagnosa aktual : Perlangsungan Kala II

Planning (P)

Tanggal 12 April 2010 jam 16.15

1. Melihat adanya tanda gejala kala II (doran, teknus, payol, vulka)

2. Memasukkan kelengkapan alat :

- BAK partus

- BAK hacting

- Ember bersih larutan clorin 0,5%

- Ember untuk pakaian kotor

- Air DDT

- Pakaian ibu dan bayi

- Obat uterotonika

3. Memakai celemek

4. Mmastikan lengan tidak memakai perhiasan kemudian mencuci tangan

dengan sabun dibawah air mengalir

34
5. Memakai sarung tangan DTT

6. Mengisap oxytocin 10 un+ kedalam spolt

7. Membersihkan vulva sampai prenium dengan kapas dan air DTT

8. Melakukan VT jam 16.15

- Vulva / vagina

- Portio

- Pembukaan

- Ketuban

- Persentase

- Penurunan

- Moulange

- Penumbungan

- Kesan panggul

- Pelepasan lendir dan darah dan ketuban jernih

9. Mengkontraminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan dalam

larutan clorin 05% kemudian rendam secara terbalik selama +10 menit

10. Mendengar DJJ diantara kontraksi (hasil frekuensi 138x/i)

11. Memberi tahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik

12. Meminta bantuan kepada keluarga ibu untuk membantu dalam

menyiapkan posisi meneran

35
13. Melakukan pimpinan persalinan saat ibu melakukan droongan yang kuat

untuk meneran

14. Memasang hendak bersih diatas perut ibu pada saat kepala jernih tampak

pada vulva tangan diameter 5,6 cm

15. Mengambil kain/ handuk steril dan melipatnya 1/3 bagian dan

meletakkannya dibawah bokong

16. Membuka alat partus

17. Memakai sarung tangan DTT

18. Memimpin persalinan dan menyokong perenium dan menahan puncak

kepala

19. Membersihkan hidung, mulut, dan muka bayi dengan kasa steril

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala melakuakn putar paksi luar (PPL)

22. Melahirkan bahu belakang dan bahu depan setelah bayi melakukan PPL

dan menghadap kesalahan satu paha ibu. Menarik bahu dan diarahkan

keatas untuk melahirkan bahu belakang

23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur, setelah badan bayi lahir

tangan menyangga, kepala, leher, dan bahu bayi bagian belakang dengan

posisi ibu jari pada leher, dan keempat jari lainnya berada pada dada dan

bahu punggu bayi sementara tangan kiri memegang tangan lengan dan

bahu bayi

36
24. Melahirkan badan bayi dengan menyusui punggung, bokong, dan tungkai

setelah badan bayi lahir tangan kiri menyusui punggung ke arah tangan,

diantara kedua tungkai bayi lahir tanggal 12 April 2010 jam 16.00 wita

PBK JK

25. Menilai bayi segera setelah lahir dan melakukannya diatas perut ibu dan

pasti kepala lebihg rendah dari pada badan, hasil bayi segera menangis

dan bergerak aktif

26. Mengeringkan dan membungkus badan bayi

27. Menjerat tali pusat antara dua klem

28. Memotong tali pusat diantara dua klem

29. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain yang kering

30. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui

37
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY Y KALA I FASE AKTIF

DI RSUD.H. PADJONGA DG. NGALLE

TGL 12 APRIL 2010

Kala III

Data Subjektif (S)

- Ibu mengatakan nyeri pada perut

- Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

Data Objektif (O)

- Bayi lahir spontan pada tanggal 12 April 2010 jam 16.00 wita PBK, JK

BBL : 3100 PBL : 49 cm

- Kontraksi uterus teraba bulat dan keras

- TFU setinggi pusat

- Pendarahan + 100 cc

- Plasenta belum lahir

Assesment (A)

Diagnosa aktual : perlangsungan kala III

38
Planning (P)

Tanggal 12 April jam 16.30 Wita

31. Memeriksa fundus uteri

32. Memberi tahu ibu untuk disuntik oxytocim 10 unit

33. Menyuntik oxytocin 10 unit secara im

34. Memindahkan tali puast hingga jarak 5 cm dari vulva

35. Merenggangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, tangan kiri mendorong

uterus ke arah dorsok kranial

36. Melahirkan placenta dengan kedua tangan placenta lahir lengkap 19-35

cm

37. Melakukan massage uterus dengan menggosok fundos uteri dengan 4 jr

tangan

38. Memeriksan placenta dan selaput ketuban apakah sudah lahir lengkap

dan memasukkan ke dalam kantong plastik

39. Memeriksa adanya robekan jalan lahir hasilnya tidak ada robekan

39
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY Y KALA I FASE AKTIF

DI RSUD.H. PADJONGA DG. NGALLE

TGL 12 APRIL 2010

Kala IV

Data Subjektif (S)

- Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

Data Objektif (O)

- Ibu tampak kelelahan

- Ibu melahirkan bayi pada tanggal 12 April 2010, pukul 16.00 wita

BBL : 3100 gram PBL : 49 cm

- Placenta lahir lengkap tanggal 12 April 2010, pukul 16.30 wita

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)

- TFU setinggi pusat

- Pendarahan sejumlah + 100 cc

- TTV : TD : 110/70mmHg S : 36,5oc

N : 80x/i P : 20x/i

40
Assesment (A)

Diagnosa aktual : Perlangsungan kala IV

Masalah aktual : Kelelahan

Diagnosa potensial : -

Planning (P)

Tanggal 12 April 2010 jam 16.40 wita

41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik (teraba keras dan bundar)

42. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clonn 0,5%

43. Mengikat tali pusat dengan simpul mati 3-5 cm dari umbilicus

44. Mengikat balik tali pusat

45. Melepaskan klem dari tali pusat

46. Membungkus bayi dengan kain kering dan memberikan pada ibunya

untuk disusui

47. Inj. Neo-k 0,5 cc / im

48. Evaluasi kontraksi uterus

49. Menganjurkan ibu / keluarga cara melakukan mersak uterus

50. Mengevaluasi jumlah darah

51. Memeriksa TTV : TD : 110/70mmHg S : 36,5oc

N : 80x/i P : 20x/i

41
52. Menciptakan lingkungan yang aman bagi ibu

53. Memastikan ibu merasa nyaman dan mendapatkan intake dan minum

54. Membersihkan tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%

55. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi di tempat yang disediakan

56. Membersihkan dan merendam alat dengan larutan clorin 0,5%

57. Mencelupkan dan merendam sarung tangan dalam larutan clorin 0,5%

58. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengisi

partograf

42