UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. 031-5920948, 5920949 Fax. 031-5924618
Website : http://www.fkm.unair.ac.id; E-mail : fkm@unair.ac.id

Surabaya, 02 Oktober 2017

Perihal : Permohonan Surat Pengantar Kegiatan Residensi

Lampiran : 1 (satu) lembar
Kepada : Yth. Dr. M. Bagus Qomaruddin, Drs., M.Sc
Koordinator Program Studi S2 IKM

Sehubungan dengan adanya kegiatan residensi mahasiswa program studi S2

IKM di semester 3, dengan ini kami dari peminatan Kesehatan Ibu dan Anak
mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat pengantar kepada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya dengan tembusan kepada Kepala PKM Pacar Keling untuk
melaksanakan kegiatan residensi di PKM tersebut.
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan untuk mendapatkan tindak lanjut
terkait perijinan kegiatan residensi tersebut. Atas perhatian Kaprodi kami sampaikan
terimakasih.

Mengetahui,
Mahasiswa S2 IKM (KIA) Ketua Minat Kesehatan Ibu dan Anak

Indah Lutfiya, S.KM Dr. Irwanto, dr., Sp.A(K)

NIM : 101614153041 NIP : 196502271990031010
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. 031-5920948, 5920949 Fax. 031-5924618
Website : http://www.fkm.unair.ac.id; E-mail : fkm@unair.ac.id

Lampiran

RESIDENSI MAHASISWA S2 IKM (KESEHATAN IBU DAN ANAK)

Tempat Residensi Nama Mahasiswa NIM

Indah Lutfiya, S.KM 101614153041
Amalia Dwi Aryanti, S.KM 101614153008
Prastiwi Novia Puspitasari, S.Keb.,Bd. 101614153003
Iris Berlian R S, S.Keb. 101614153023
PKM Pacar Keling
Handinis Sonya Ringtiyas KW, S.Keb.,Bd. 101614153028
Sheilla Tania Marcelina, S.Keb.,Bd. 101614153045
Anggy Devyanti Prinska, S.Keb.,Bd. 101614153007
Reny Mareta Sari, S.KM 101614153005

Mengetahui,
Mahasiswa S2 IKM (KIA) Ketua Minat Kesehatan Ibu dan Anak

Indah Lutfiya, S.KM Dr. Irwanto, dr., Sp.A(K)

NIM : 101614153041 NIP : 196502271990031010