SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia.
6. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa kerja golongan : 13 th 10 bln Masa kerja tambahan 0 th 4 bln
Masa kerja seluruhnya 14 tahun 02 bulan
10.Digaji menurut : PP Nomor Tahun 201
dengan gaji pokok Rp.2.047.920,-
11.Alamat /Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - sebulan
c. Kawin syah dengan
Nama
No. Istri/Suami Tanggal Penghasilan
tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Keterangan
(Umur)

1. Tidak Ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu;

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: , September 2017

Pimpinan Yang menerangkan,
Kecamatan Lambu Kibang
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan
belum mempunyai tanggungan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

STATUS TIDAK
ANAK BELUM/ BERSEKOLAH MENDAPAT
NO
NAMA (ak)/(at) TANGGL LAHIR PERNAH /KULIAH 1. BEASISWA
URUT
/(aa) KAWIN PADA /DARMA SISWA
1.) 2. IKATAN DINAS

1. - - - - - - -

2. - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS TIDAK
ANAK BELUM/ BERSEKOLAH MENDAPAT
NO B
NAMA (ak)/(at) TANGGL LAHIR PERNAH /KULIAH 1. BEASISWA
URUT T
/(aa) KAWIN PADA /DARMA SISWA
1.) 2. IKATAN DINAS

BELUM
1. Ak - T
KAWIN

BELUM
2. Ak - T
KAWIN

1. Supaya dilampirkan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia