TUTORIAL

FISIOLOGI MENSTRUASI

Disusun Oleh:

Nama : Rani Rahmadiyanti

NIM : 2013730168
Pembimbing : dr. Nilakusuma Sp.OG
RumahSakit : BLUD RS Sekarwangi

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI SUKABUMI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

1
BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Cirri khas kedewasaan seorang wanita aalah adanya perubahan-perubahan siklik pada alat
kandungnyas ebagai persiapan untuk mampu hamil. Selama masa anak-anak, ovarium masih
dalam keadaan istirahat, belum mampu menjalankan fungsinya dengan baik. Pada masa pubertas,
terjadi perubhaan-perubahan dalam ovarium yang mengakibatkan pola perubahan besar pada
seluruh tubuh wanita tersebut. Hal ini merupakan proses yang kompleks dan harnonis yang
melibatkan struktur-struktur seperti serebrum, hipotalamus, hipofisis, alat-alat genital, korteks
adrenal, glandula tiroidea, dan kelenjar-kelenjar lain.

Kejdian penting dalam masa pubertas adalah timbulnya haid pertama kali (menarke).
Disamping itu, terjadi pertumbuhan pada mamae (payudara), rambut kemaluan, dan rambut
aksila. Usia wanita pertama kali haid bervariasi, antara 12-16 tahun. Hal ini dipengaruhi oleh
keturunan, keadan gizi, bangsa, lingkungan, iklim dan keadaan umum. Haid adlah perdarahan
yang siklik dari uterus sebagai tanda bahwa alat kandungan menjalankan fungsinya.siklus haid
terhitung mulai dari pertama haid hingga hari pertama haid yang berikutnya, biasanya berjarak
28 hari, namun variasinya cukup luas, bukan hanya diantara beberapa wanita, namun pada
wanita yang sama. Setelah masa reproduksi, wanita memasuki masa klimakterium yang terjadi
secara berangsur-angsur ketika haid menjadi tidak teratur, lalu akhirnya berhenti sama sekali
sesuai dengan pertambahan usia. Keadaan ini disebut menopause (stop haid). Menopause, yaitu
berakhirnya masa menstruasi/mati haid seorang wanita sehingga tidak dapat memperoleh
keturunan lagi.1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Ovarium

Perempuan pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri. Mesovarium
menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan. Ovarium
berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar
dan tebal kira-kira 1,5 cm. Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium
tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium.
Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas danbelakang, sedangkan p
ermukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekatdengan tuba terletak lebih tinggi
daripada ujung yang dekat dengan uterus dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria
dari infundibulum. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui
ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannyajaringan otot yang menjadi satu dengan
jaringan otor di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasai dari
gubernakulum.

2
 Struktur ovarium terdiri atas (1) korteks, bagian luar yang diliputi oleh epithelium
germinativum berbentuk kubik dan di dalamnya terdiri atas stroma sena folikel-
folikelprimordial; dan (2) medulla, bagian di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya
stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos.

Diperkirakan pada perempuan terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu
folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi
folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovariumyang dapat
dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka-ragam dan pula dalamtingkat-tingkat
perkembangan yang berbeda, yaitu dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel
saja sampai menjadi folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung
estrogen dan siap untuk berovulasi.

Folikel de Graaf yang matang terdiri atas (1) ovum, yakni suatu sel besar dengan
diameter 0,1 mm yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan
satu nukleolus pula; (2) stratum granulosum, yang terdiri atas sel-sel granulosa,yakni sel-sel
bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum; pada
perkembangan lebih lanjut di tengahnya terdapat suatu rongga terisi likuorfollikuli; (3) teka
interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengansel-sel lebih kecil daripada
sel granulosa; dan (4) teka eksterna, di luar teka internayang terbentuk oleh stroma ovarium
yang terdesak.

Pada ovulasi folikel yang matang yang mendekati permukaan ovarium pecah dan
melepaskanor.um ke rongga perut. Sel-sel granuiosa yang melekat pada ovum dan
yangmembentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas, ovum
mulai mengalami pematangan dalam 2 tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi.

Setelah ovuulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan

masukke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan
pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ. Biasanya timbul perdarahan sedikit,yang
menyebabkan bekas folikel berwarna merah dan diberi nama korpus rubrum. Umur korpus
rubrum ini hanya sebenrar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuningdan korpus rubrum
menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapilar
dan jaringan ikat di antararrya. Di tengah-tengah masihterdapat bekas perdarahan. Jika tidak
ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar sertamengandung lutein mengecil dan menjadi
atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah. Korpus luteum lambat laun menjadi korpus
albikans. Jika pembuahan terjadi, korpusluteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar,
sehingga mempunyai diameter 2,5cm pada kehamilan 4 bulan.1

3
 Gambar 1. Ovarium dan Folikel-folikel dalam Berbagai Tingkat Perkembangan.1

II.2 Endometrium

Endometrium adalah lapisan epitel yang melapisi rongga rahim. Permukaannya terdiri
atas selapis sel kolumnar yang bersilia dengan kelenjar sekresi mukosa rahim yangberbentuk
invaginasi ke dalam stroma selular. Kelenjar dan stroma mengalami perubahanyang siklik,
bergantian antara pengelupasan dan penumbuhan baru setiap sekitar 28hari.

Ada dua lapisan; yaitu lapisan fungsional letaknya superfisial yang akan
mengelupasseriap bulan dan lapisan basal ren-rpat lapisan fungsional berasal yang ddak ikut
mengelupas. Epitel lapisan fungsional menunjukkan perubahan proliferasi yang aktif
setelahperiode haid sampai terjadi ovulasi, kemudian kelenjar endometrium mengalami
fasesekresi. Kerusakan yang permanen lapisan basal akan menyebabkan amenore. Kejadian ini
dipakai sebagai dasar teknik ablasi endometrium unruk pengobatan menorragi.

Perubahan normai dalam histologi endometrium selama siklus haid ditandai

denganperubahan sekresi dari hormon steroid ovarium. Jika endometrium terus terpapar oleh
stimulasi estrogen, endogen, atau eksogen akan menyebabkan hiperplasi. Hiperplasi yang
benigna bisa berubah menjadi maligna.

Manusia merupakan salah satu spesies yang mempunyai siklus reproduksi bulanan,
atausetiap 28 hari. Siklus haid terjadi sebagai akibat pertumbuhan dan pengelupasan
lapisanendometrium uterus. Pada akhir fase haid endometrium menebal lagi atau fase proliferasi.
Setelah orulasi pertumbuhan endometrium berhenti, kelenjar atau glandula menjadi lebih aktif
atau fase sekresi.

Perubahan endometrium dikontrol oleh siklus ovarium. Rata-rata siklus 28 hari dan
terdiriatas: (1) fase folikular, (2) ovulasi, dan (3) pascaovulasi atau fase luteal. Jika siklusnya
memanjang, fase folikularnya memanjang, sedangkan fase lutealnya retap 14 hari.

4
 Siklus haid normal karena (1) adanya hypothalamus-pituitary-ovarian endcrine axis,(2)
adanya respons folikel dalam ovarium, dan (3) fungsi uterus.2

II.3 Hormon yang Mengontrol Siklus Haid

Gambar 2. Kompartemen-kompartemen yang Berperan dalam Proses Haid.1

Untuk lebih mudah memahami tentang hormone-hormon yang berpengaruh pada siklus
haid, maka dapat dibagi menjadi 4 kompartemen, yaitu :

Kompartemen I : Uterus

Kompartemen II : Ovarium

Kompartemen III : Hipofisis anterior

Kompartemen IV : Hipotalamus

Dan terjadinya siklus haid ini sangat dipengaruhi oleh lingkungan.

Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerja sama antara korteks
serebri, hopitalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroida, glandula suprarenalis, dan kelenjar-
kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah
hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarian-axis). Menurut
teori neurohormonal yang dianut sekarang, hipotalamus mengawasi sekresi hormone
gonadotropin oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel-sel
adenohipofisis lewat sirkulasi portal yang khusus. Hipotalamus menghasilkan faktor yang telah

5
dapat diisolasi yang disebut Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) karena dapat
merangsang pelepasan Luteinizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating Hormon (FSH) dari
hipofisis. Apakah hipotalamus menghasilkan FSH-Releasing Hormone (FSH-RH) yang terpisah
dari LH-Releasing Hormone (LH-RH) belum lagi pasti karena FSH-RH belum dapat diisolasi.
Releasing Hormone (RH) disebut juga Releasing Factor.

Hipotalamus mengontrol siklus, tetapi ia sendiri dapat dipengaruhi oleh senter yang lebih
tinggi di otak, misalnya kecemasan dan stres dapat mempengaruhi siklus. Hipotalamus memacu
kelenjar hipofisis dengan menyekresi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) suatu deka-
peptide yang disekresi secara pulsatil oleh hipotalamus. Pulsasi sekitar setiap 90 menit,
menyekresi GnRH melalui pembuluh darah kecil disistem portal kelenjar hipofisis ke hipofisis
anterior, gonadotropin hipofisis memacu sintesis dan pelepasan follicle-stimulating hormone
(FSH) dan luteinizing-hormone (LH) . Aktivitas siklik dalam ovarium atau siklus ovarium
dipertahankan oleh mekanisme umpan balik yang bekerja antara ovarium, hipotalamus dan
hipofisis. Aktivitas siklik dalam ovarium atau siklus ovarium dipertahankan oleh mekanisme
umpan balik yang bekerja antara ovarium, hipotalamus dan hipofisis.1,2

Gambar 3. Aksis Hipothalamus-hipofisis-ovarium-uterus.1

6
Teori Dua Sel / The Two-Cell, Two-Gonadotropin System

Gambar 4. Teori dua sel.3

Pada awal siklus reseptor LH hanya ada di sel teka dan reseptor FSH ada di sel granulosa.
LH memicu sel teka untuk mensistesa androgen. Androgen sel teka melintasi membrane basalis
masuk ke sel granulose dan oleh FSH diubah menjadi estrogen (aromatisasi). Aktivitas
aromatase dari sel granulosa jauh melebihi yang diamati pada sel teka. Pada manusia, folikel
preantral dan antral, reseptor LH hanya ada pada sel teka dan reseptor FSH hanya pada sel
granulosa.Sel interstisial tekaa, yang terletak pada teka interna, memiliki 20.000 reseptor LH
pada membran sel. Pada respon LH, sel teka terstimlasi untuk menghasilkan androgen yang
dapat diubah, melalui FSH-induced arimatization, menjadi estrogen pada sel granulosa.

Seiring perkembangan folikel, sel-sel theca mulai mengekspresikan gen untuk reseptor
LH, P450scc,dan 3b-hydroxysteroid dehydrogenase. Regulasi yang terpisah (oleh LH) masuknya
kolesterol cAMP ke mitokondria, sangat penting untuk steroidogenesis. Oleh karena itu,
steroidogenesis ovarium bersifat LH-dependent. Sekresi LH diperlukan untuk mempertahankan
vaskularisasi dan sintesa steroid seks (steroidogenesis) di korpus luteum selam a fase luteal.

Saat folikel muncul, sel teka yang ditandai dengan ekspresi gen p450c17, tahap enzyme
yang membatasi laku konversi substrat 21-karbon menjadi androgen. Sel granulose tidak
mengekspresikan enzyme dan karenanya bergantung pada androgen dari sel teka untuk membuat

7
estrogen. Dari sel teka yang membat estrogenm, meningkatnya eskpresi aromatisasi system
(P450arom) merupakan penanda meningkatnya kematangan sel granulose. Kehadiran P450c17
hanya ada di sel teka dan p450arom hanya di sel granulose adalah bukti dari teori dua sel.

Beberapa aromatisasi terjadi, mungkin menggunakan androgen yang berasal dari kelenjar
adrenal, menghasilkan fase awal fase folikuler estradiol, namun steroidogenesis kuat yang biasa
tidak mungkin tanpa kehadiran LH untuk menyediakan produksi androgen.3

II.4 Siklus Ovarium

Fase Folikular

Hari ke-l - 8:

Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan memacu perkembangan 10 20
folikel dengan satu folikel dominan. Folikel dominan tersebut tampak pada fase
midfollicular,sisa folikel mengalami atresia. Relatif tingginya kadar FSH dan LH merupakan
triger turunnya estrogen dan progesteron pada akhir siklus. Selama dan segera setelah haid kadar
estrogen relatif rendah tapi mulai meningkat karena terjadi perkembangan folikel.

Hari ke-9 - 14:

Pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar sei
granulosa dan menjadi konfluen, memberikan peningkatan pengisian cairan di mang sentralyang
disebut antrum yang merupakan transformasi folikel primer menjadi sebuah Graafian folikel di
mana oosit menempati posisi eksentrik, dikelilingi oleh 2 sampai 3lapis sel granulosa yang
disebut kumulus ooforus.

Perubahan hormon: hubungannya dengan pematangan folikel adalah ada kenaikanyang

progresif dalam produksi estrogen (terutama estradiol) oleh sel granulosa dari foilikel yang
berkembang. Mencapai puncak 18 jam sebelum ovulasi. Karena kadarestrogen meningkat,
pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan balik negatif) yang berguna untuk mencegah
hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel.

Sel granulosa juga menghasilkan inhibin dan mempunyai implikasi sebagai faktor dalam
mencegah jumlah folikel yang matang.1,2,3

Fase Ovulasi

Hari ke-14

Ovulasi adalah pembesaran folikel secara cepat yang diikuti dengan protrusi dari
permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempelioleh
kumulus ooforus. Pada beberapa perempuan saat ovulasi dapat dirasakan dengan adanya nyeri di

8
fosa iliaka. Pemeriksaan USG menunjukkan adanya rasa sakit yang terjadi sebelum folikel
pecah.

Perubahan hormon: estrogen meningkatkan sekresi LH (melalui hipotalamus)

mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif).Segera
sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol yang cepat dan peningkatan produksi
progesteron. Ovulasi terjadi dalam 8 jam dari mid-cycle surge LH.3,4,5

Fase Luteal

Hari ke-15 - 28

Sisa folikel tertahan dalam ovarium dipenitrasi oleh kapilar dan fibroblas dari teka.
Selgranulosa mengalami luteinisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum merupakan sumber
utama hormon steroid seks, estrogen dan progesteron disekresi oleh ovarium pada fase pasca-
ovulasi.

Korpus luteum meningkatkan produksi progesteron dan estradiol. Kedua hormone

tersebut diproduksi dari prekursor yang sama.Selama fase luteal kadar gonadotropin mencapai
nadir dan tetap rendah sampai terjadiregresi korpus luteum yang terjadi pada hari ke-26 - 28. Jika
terjadi konsepsi dan implantasi,korpus luteum tidak mengalami regresi karena dipertahankan
oleh gonadotrofinyang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi
korpusluteum akan mengalami regresi dan terjadilah haid. Setelah kadar hormon steroid
turunakan diikuti peningkatan kadar gonadotropin untuk inisiasi siklus berikutnya.1,2,3

II.5 Siklus Uterus

Dengan diproduksinya hormon steroid oleh ovarium secara siklik akan

menginduksiperubahan penting pada uterus, yang melibatkan endometrium dan mukosa serviks.

Endometrium

Endometrium terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan superfisial yang akan mengelupas saat
haid dan lapisan basal yang tidak ikut dalam proses haid, tetapi ikut dalam proses regenerasi
lapisan superfisial untuk siklus berikutnya. Batas antara 2 lapis tersebut ditandai dengan
perubahan dalam karakteristik arteriola yang memasok endometrium. Basal endometrium kuat,
tapi karena pengaruh hormon menjadi berkeluk dan memberikankesempatan a. spiralis
berkembang. Susunan anatomi tersebut sangar penting dalam fisiologi pengelupasan lapisan
superfisial endometrium.1,2

9
 Gambar 4. Sintesis Hormon Steroid.1

Fase Proliferasi

Selama fase folikular di ovarium, endometrium di bawah pengaruh estrogen. Pada

akhirhaid proses regenerasi berjalan dengan cepat. Saat ini disebut fase proliferasi, kelenjar
tubular yang tersusun rapi sejajar dengan sedikit sekresi. Pada fase proliferatif, di bawah
pengaruh estrogen dari folikel yang sedang tumbuh, ketebalan endometrium cepat meningkat
dari hari kelima sampai keempat belas siklus menstruasi. Seiring dengan peningkatan ketebalan,
5 5 kelenjar-kelenjar uterus tertarik keluar sehingga memanjang tetapi kelenjarkelenjar tersebut
belum berkelok-kelok atau mengeluarkan sekresi. Fase ini juga disebut fase praovulasi atau
folikular.1,2

Fase Sekretori

Setelah ovulasi, produksi progesteron menginduksi perubahan sekresi endometrium.

Tampak sekretori dari vakuole dalam epitel kelenjar di bawah nukleus, sekresi maternal ke
dalam lumen kelenjar dan menjadi berkelok-kelok.Pasca ovulasi, produksi progesteron memicu
terjadi perubahan sekresi pada kelenjar endometrium. Terlihat adanya vakuola yang berisi cairan
sekresi pada epitel kelenjar. Kelenjar endometrium menjadi semakin berliku-liku.Pada fase
sekretorik, setelah terjadinya ovulasi, vaskularisasi endometrium menjadi sangat meningkat dan
endometrium menjadi agak sembab di bawah pengaruh estrogen dan progesteron dari korpus
luteum. Kelenjar-kelenjar mulai bergelung-gelung dan menggumpar, lalu mulai menyekresikan
cairan jernih.2,3

10
 Gambar 5. Endometrium Fase Proliferasi (A) Endometrium Fase Sekresi (B).1

Fase Haid

Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus
luteum yangada hubungannya dengan menurunnya produksi estrogen dan progesterone ovarium.
Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodik yang intens dari bagian arterispiralis kemudian
endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasanlapisan superfisial
endometrium dan terjadilah perdarahan.

Vasospasmus terjadi karena adanya produksi lokal prostaglandin. Prostaglandin juga

meningkatkan kontraksi uterus bersamaan dengan aliran darah haid yang tidak membekukarena
adanya aktivitas fibrinolitik lokal dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai
puncaknya saat haid.1,2

II.6 Mukus Serviks

Pada perempuan ada kontinuitas yang langsungantara alat genital bagian bawah dengan
kavum peritonei. Kontinuitas ini sangat penting untuk akses spermatozoon menuju keovum,
fertilisasi terjadi dalam tuba falopii. Ada risiko infeksi yang asendens, tetapi secaraalami risiko
tersebut dicegah dengan adanya mukus serviks sebagai barier yang permeabilitasnya bervariasi
selama siklus haid.

Awal fase folikular mukus serviks viskus dan impermeabel.

Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan dan komposisi mukus,
kadar airnya meningkat secara progresif, sebelum ol,ulasi terjadi mukus serviks banyak
mengandung air dan mudah dipenetrasi oleh spermatozoon. Perubahan ini dikenal dengan
istilah "spinnbarkheit.
Setelah orulasi progesteron diproduksi oleh koqpus'luteum yang efeknya berlawanan
dengan estrogen, dan mukus serviks menjadi impermeabel lagi, orifisium uteri eksternum
kontraksi.

11
 Perubahan-perubahan ini dapat dimonitor oleh perempuan sendiri jika ingin
terjadikonsepsi atau dia ingin menggunakan "rhythm method" kontrasepsi. Dalam
klinikperubahan ini dapat dimonitor dengan memeriksa mukus serviks di bawah
mikroskoptampak gambaran seperti daun pakis ataufern-like pattern yang paralel dengan
kadarestrogen sirkulasi, maksimum pada saat sebelum ovulasi, setelah itu perlahan-lahan hilang.3

II.6 Perubahan-perubahan Siklik Lain

Meskipun tujuan perubahan siklik pada hormon ovarium belpengaruh pada alat
genital,hormon tersebut ikut sirkulasi ke seluruh tubuh dan berpengaruh pada organ-organ lain.

Gambar 6. Perubahan Hormon, Siklus Ovarium dan Siklus Endometrium.1

Suhu Badan Basal

Kenaikan suhu badan basal sekitar 1 derajat F atau 0,5derajat C terjadi pada saat
ovulasidan terus bertahan sampai terjadi haid. Hal ini disebabkan oleh efek
rermogenikprogesteron pada tingkat hipotalamus. Bila terjadi konsepsi kenaikan suhu badan
basalakan dipertahankan selama kehamilan. Efek yang sama jika diinduksi dengan
pemberianprogestogen.

Perubahan pada Mamae

Kelenjar mamae manusia sangat sensitif terhadap pengaruh esrrogen dan

progesteron.Pembesaran mamae merupakan tanda pertama puberras, merupakan respons
peningkatanestrogen ovarium. Estrogen dan progesteron berefek sinergis pada mamae selama

12
sikluspembesaran mama pada fase luteal sebagai respons kenaikan progesteron.
Pembesaranmamae disebabkan oleh perubahan vaskular, bukan karena perubahan kelenjar.

Efek Psikologi

Pada beberapa perempuan ada perubahan mood selama siklus haid, pada fase luteal
akhirada peningkatan labilitas emosi. Perubahan ini langsung karena penunrnan
progesteron.Meskipun demikian, perubahan mood tidak sinkron dengan fluktuasi hormon.3

Beberapa hal yang perlu diperhatikan mengenai siklus haid :

Pada saat permulaan siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan merangsang
perkembangan 10 - 20 folikel. Sebuah folikel dominan yang masak memproduksi
estrogen, sisanya mengalami atresia. Pada saat kadar estrogen naik, terjadi penekanan
pelepasan kedua gonadotropin (umpan balik negatif) sehingga mencegah teriadinya
hiperstimulasi ovarium dan pemasakan banyak folikel.
Estradiol praovulasi yang tinggi memacu umpan balik positif mid-cycle surge LH dan
FSH yang dalam gilirannya memacu ovulasi. Sisa folikel matang membentuk korpus
luteum sumber utama progesteron.
Jika konsepsi dan implantasi terjadi, korpus luteum dipertahankan oleh gonadotropin
yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi, korpus luteum
mengalami regresi, kadar hormon steroid turun, kadar gonadotropin naik dan terjadi
haid.4,5

PENGGUNAAN KLINIS

Siklus menstruasi normal terjadi karena perubahan kadar hormon. Yang diproduksi oleh
ovarium. Ovarium menanggapi sinyal hormonal dari kelenjar pituitari yang terletak di dasar otak,
yang juga dikendalikan oleh hormon yang diproduksi di hipotalamus otak. Gangguan yang
mempengaruhi setiap komponen siklus hormonal ini dapat menyebabkan amenore.

Amenore

Usia menarche atau menstruasi pertama seseorang dapat bervariasi bergantung pada
setiap individu. Secara umum menstruasi pertama harus terjadi dalam 2-3 tahun setelah
dimulainya perkembangan pubertas. Pada kebanyakan gadis muda (sekitar 80%) tanda awal
pubertas adalah terjadinya perkembangan seksual diikuti oleh pertumbuhan payudara (thelarche)
dan pertumbuhan rambut kemaluan (adrenarche). Menarche bisa terjadi sejak usia 10 tahun (saat
pubertas dimulai pada usia 8), dan jarang terjadi lebih lambat dari usia 16 tahun (saat pubertas
dimulai pada usia 13). Begitu siklus haid normal sudah terbentuk, haid harus terjadi secara
berkala berkisar antara 25 dan 35 hari. Karena itu, pasien yang memenuhi kriteria berikut harus
dievaluasi untuk amenore:

13
 Tidak ada menstruasi pada usia 14 dan tidak adanya pertumbuhan atau perkembangan
seksual sekunder.
Tidak ada menstruasi pada usia 16 tahun terlepas dari adanya pertumbuhan dan
perkembangan seks sekunder normal.
Pada wanita yang telah menstruasi sebelumnya, tidak ada menstruasi untuk selang
waktu tertentu, dengan total minimal tiga siklus sebelumnya, atau 6 bulan.

Setiap amenore harus dipikirkan apakah adanya kehamilan atau tidak. Amenore telah
dikategorikan sebagai primer atau sekunder. Amenore primer adalah keadaan diamana pasien
yang tidak pernah mengalami menstruasi dan amenore sekunder adalah mereka yang sudah
menstruasi sebelumnya tapi sekarang tidak. Diagnosis banding dari amenore primer dan
sekunder berbeda. Misalnya, diagnosis agenesis mullerian hanya mungkin terjadi pada pasien
dengan amenore primer dan menopause dini tentu terjadi hanya pada wanita dengan amenore
sekunder. Namun, selain membantu mempersempit ruang lingkup kemungkinan diagnostik,
perbedaan klasik antara amenore primer dan sekunder tidak banyak berguna.

Fungsi menstruasi normal memerlukan bukti eksternal, agar hal ini dapat terjadi, saluran
genital harus secara anatomi utuh. Yaitu melalui orificium vaginalis, kanalis vaginalis,
endoserviks, dan rongga rahim. Rahim juga harus mengandung endometrium dan dapat
berfungsi secara normal yaitu merespon tindakan hormon steroid, estrogen dan progesteron,
melintasi siklus ovarium dengan perkembangan folikel, ovulasi, dan fungsi korpus luteum.
Ovarium harus mengandung folikel yang layak yang dapat merespons stimulasi oleh
gonadotropin, hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon luteinizing (LH) yang dilepaskan
dari hipofisis anterior. Sekresi gonadotropin di bawah otak tergantung oleh Gonadotropin-
releasing hormone (GnRH) yang disekresikan dari hipotalamus basalis medial.

Persyaratan dasar untuk fungsi menstruasi normal meliputi empat komponen struktural
dan termasuk uterus, ovarium, pituitary dan hypothalamus yang menjadi hirarko dari pengaturan
diagnostik dari amenore.re. Dengan demikian, banyak penyebab amenore dapat dikategorikan
menurut kompartemen atau tingkat kelainan atau gangguan:

Kompartemen I : Gangguan dari saluran keluar dari organ target uterus

Kompartemen II : Gangguan pada ovarium
Kompartemen III : Gangguan pada hipofisis anterior
Kompartemen IV : Gangguan pada hipotalamus atau sistem saraf pusat

Amenore dapat terjadi akibat penyakit bawaan atau disfungsi pada kompartemen
manapun. Pada amenore dapat melibatkan lebih dari satu mekanisme. Sebagai contoh, PCOS
(Polycystic Ovarian Syndrome) melibatkan mekanisme patofisiologis yang saling terkait
antara ovarium, kelenjar pituitary dan hypothalamus.6

14
Kelainan Anatomis
Diturunkan (inherited)
Ini adalah penyebab tersering amenorrhea pada dewasa muda, dan anatomi pelvis
abnormal kurang lebih pada 15% perempuan dengan amenorrhea primer.

1. Obstruksi Jalan Keluar (outflow tract obstruction)

Amenorrhea dapat ditemukan pada himen imperforata (1 dari 2000 perempuan), septum
vagina tranversal (1 dari 70000 perempuan), atau atresia dari vagina / serviks (Banerjee, 1999;
Parazzini, 1990; Reid, 2000).Pasien-pasien ini memiliki kariotipe 46XX,dengan karakteristik
seksual perempuan dan fungsi ovarium yang normal. Jumlah perdarahan uterus normal, tetapi
jalan keluarnya yang tidak ada atau terjadi obstruksi. Pasien ini biasanya mengeluh gejala seperti
nyeri payudara,food craving,dan perubahan mood, dimana terkait dengan peningkatan level
progesteron.Akumulasi darah dibalik lokasi obstruksi sering menyebabkan nyeri abdomen atau
massa abdominal yang siklik.Menstruasi yang retrograd ini dapat berkembang menjadi
endometriosis.

2. Defek Mulleri (Mllerian Defects)

Duktus mulleri pada saat embrionik berkembang menjadi vagina atas, serviks,korpus
uteri, dan tuba fallopi. Agenesis mulleri dapat parsial maupun komplit. Pada yang komplit (
Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser syndrome), pasien gagal mengembangkan semua struktur
mulleri, sehingga pada pemeriksaan hanya ditemukan vaginal dimple. Kasus ini terjadi 1 dari
5000 bayi perempuan baru lahir.

Didapat (acquired)
Abnormalitas lain pada uterus yang dapat menyebabkan amenorrhea termasuk stenosis
serviks, dapat terjadi karena conization, electrosurgery, atau cryosurgery untuk terapi displasia
serviks.
Amenorrhea juga terjadi pada parut intrauteri yang luas. Adanya jaringan parut ini
disebut juga sinekia uteri, atau asherman syndrome. Destruksi dari endometrium basalis,
mencegah penebalan endometrium sebagai respon hormon ovarium. Tidak ada jaringan yang
diproduksi dan kemudian akan terlewatkan setelah level hormon steroid turun pada akhir fase

15
luteal. Kerusakan ini dapat terjadi mengikuti kuretase yang kasar, pembedahan uterus
(metroplasty, miomektomi, sectio cesar, atau infeksi dari Intra-uterine Device (IUD).
Tuberkulosis endometritis juga penyebab relatif sindrom asherman yang cukup sering pada
negara berkembang.

1. Kelainan Herediter

Defek Kromosom
Disgenesis gonad adalah penyebab tersering POF. Pada kelainan ini, oosit menjalani
percepatan atresia dan ovarium diganti oleh jaringan fibrotic.

Abnormal Kariotip
Delesi materi genetik dari kromosom X merupakan 2/3 penyebab disgenesis gonad.
Pasien ini disebut sebagai sindroma turner, kariotip 45X ditemukan pada setengah dari pasien-
pasien ini, dimana sebagian besar memiliki defek somatik termasuk perawakan pendek, webbed
neck, low hairline, shield-shaped chest, dan defek kardiovaskular. Kurang lebih 90% individu
dengan disgenesis gonad karena kehilangan materi genetik X tidak pernah mengalami
menstruasi, 10% sisanya memiliki folikel residu yang dapat menghasilkan menstruasi,dan jarang
mendapat kehamilan.

Pada kasus agenesis gonad,mozaik kromosom dapat ada keberadaan kromosom Y, seperti
45 X / 46 XY. Analisis kromosom harus dilakukan pada semua kasus amenorrhea yang terkait
POF,terutama yang berusia <30thn. Karena kehadiran kromosom Y tidak dapat ditentukan secara
klinis,hanya sebagian kecil pasien yang menunjukkan gejala kelebihan androgen. 25% dari
pasien-pasien ini akan berkembang menjadi germ-cell tumor.

Normal Kariotip
Sisa 1/3 pasien dengan disgenesis gonad memiliki kariotip normal (46 XX atau 46 XY)
dan disebut memiliki disgenesis gonad murni. Pasien dengan genotip 46 XY secara fenotip
perempuan karena kekurangan sekresi testosteron dan substansi penghambat mulleri dari
disgenesis testis. Etiologinya masih kurang dipahami, namun mungkin terkait defek gen tunggal
atau destruksi jaringan gonad di uterus,dapat karena infeksi maupun toksin.

16
Defek genetik spesifik
Jarang pada pasien POF ,ditemukan mutasi dari gen tunggal, contohnya mutasi gen
CYP17 . Pada pasien ini terjadi penurunan aktivitas 17--hydroxylase and 17,20-lyase , dimana
mencegah produksi kortisol,androgen, dan estrogen. Pasien ini memiliki infantil seksual dan
amenorrhea primer karena kekurangan estrogen, juga dapat ditemukan peningkatan sekresi
ACTH yang menstimulasi sekresi mineralokortikoid dan menyebabkan hipokalemia dan
hipertensi

Mutasi dari reseptor LH dan FSH juga dilaporkan pada pasien POF.Mutasi ini mencegah
respon normal terhadap gonadotropin yang beredar, sebuah kondisi yang dinamakan resistant
ovary syndrome.

Galaktosemia adalah penyebab yang jarang dari POF. Merupakan kelainan autosomal
resesif, dimana kondisi ini merujuk pada gangguan metabolisme galaktosa karena defisiensi
galactose-1-phosphate uridyl transferase. Metabolit galaktosa memiliki efek toksik langsung
terhadap germ cell . Galaktosemia sering didiagnosis pada program skrining bayi baru lahir
maupun evaluasi pediatrik untuk gangguan tumbuh kembang, lama sebelum pasien datang ke
ginekologist.

2. Kelainan Endokrin
Kelainan Ovulasi
Gangguan ovulasi diklasifikasikan berdasarkan konsentrasi gonadotropin dan estrogen
dalam darah seperti di bawah ini :
Group I : Kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi akibat kelainan sentral
(hypothalamus atau hipofisis). Kelompok ini memiliki kadar gonadotropin dan estrogen
yang rendah, disebut juga hipogonadotropin hipogonadism.
Group II : Kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi karena difungsi ovarium,
memiliki kadar gonadotropin dan estrogen yang normal (normogonadotropin
normogonadism).
Group III : kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi karena gangguan
cadangan ovarium (premature ovarian failure/diminished ovarian reserved). Kelompok

17
 ini memiliki kadar gonadotropin yang tinggi dan kadar estrogen yang rendah
(hipergonadotropin hipogonadism).
Group IV : Hiperprolaktinemia merupakan gangguan ovulasi yang dimasukan ke dalam
group IV.

Hipogonadotropik Hipogonadism
Istilah ini merujuk bahwa abnormalitas yang utama terdapat pada axis hipotalamus-
pituitari. Penurunan stimulasi gonadotropin pada ovarium menyebabkan penurunan produksi
hormon steroid ovarium.

Kelainan pada Hipotalamus

1. Kelainan herediter
Kelainan hipotalamus herediter secara primer termasuk diantaranya pasien dengan
hipogonadotropik hipogonadism idiopatik. Beberapa dari mereka, memiliki defek pada
kemampuan penciuman dan dikatakan memiliki sindroma Kallman,yaitu penyakit yang
diturunkan secara autosomal dominan / autosomal resesif, dan terkait kromosom X. Pada
penderita ini, GnRH yang disekresi gagal menstimulasi gonadotropin dari hipofisis.Penurunan
produksi estrogen menghasilkan gangguan perkembangan payudara atau siklus menstruasi.
Sindrom ini sering terkait dengan anomali midline wajah seperti cleft palate,agenesis renal
unilateral,ataxia cerebellar,epilepsi,neurosensory hearing loss dan sinkinesis.

2. Disfungsi Hipotalamus yang didapat

Gangguan fungsional atau Amenorrhea hipotalamus

Latihan terkait dengan peningkatan kadar opioid endogen (endofin), opioid ini merubah
pulsasi GnRH. Sebagai bagian dari respon stress, tiap kondisi ini memacu peningkatan
corticotropin releasing hormon (CRH) dari hipotalamus dan menyebabkan produksi kortisol dari
kelenjar adrenal. CRH ni dapat merubah pola pulsasi dari sekresi GnRH, dimana kortisol secara
langsung maupun tidak langsung mengganggu fungsi neuronal GnRH.

18
 Eating disorders diduga mengganggu fungsi ovulasi melaui beberapa faktor hormonal
termasuk insulin, glukagon, dan leptin.Pasien dengan anorexia nervosa memiliki kadar leptin
yang rendah pada darah. Leptin memiliki konsep sebagai satiety factor, ada hipotesa yang
mengatakan bahwa penurunan produksi leptin karena weight loss dapat me nstimulasi
neuropeptide Y, dimana selanjutnya dapat menstimulasi rasa lapar dan merubah pulsasi GnRH.

3. Destruksi Anatomis
Setiap proses yang merusak hipotalamus dapat mempengaruhi sekresi GnRH dan
menyebabkan hipogonadotropik hipogonadism dan amenorrhea. Tumor-tumor yang sering
menyebabkan amenorrhea termasuk craniopharyngioma, germinomas, tumor sinus endodermal,
granuloma eosinofilik (Hand-Schller-Christian syndrome), dan glioma, tentu saja juga lesi-lesi
metastase.
Kadang ada juga yang disebabkan infeksi,seperti tuberkulosis, dan penyakit infiltratif
seperti sarcoidosis. Trauma dan radiasi juga dapat sebagai penyebab lainnya.

4. Kelainan pada kelenjar hipofisis anterior

Kelainan herediter

Disfungsi hipotalamus dan pituitari yang terkait dengan agenesis gonad dan hipoplasia
adrenal telah secara jelas dideskripsikan pada pasien dengan mutasi pada reseptor hormon
nuklear, faktor steroidogenic-1 (SF-1; NR5A1) dan DAX1 (NR0B1).

Kelainan yang didapat

Adenoma pituitari adalah penyebab utamanya, sebagian besar adenoma mensekresi

prolaktin, tetapi perubahan sekresi hormon pituitari apapun dapat menyebabkan amenorrhea. 1
dari 10 perempuan amenorrhea memiliki kadar serum prolaktin yang tinggi,dan lebih dari
setengah perempuan dengan galaktorea dan amenorrhea juga memiliki kadar serum prolaktin
yang tinggi ("galactorrhea-amenorrhea syndrome").
Dopamin adalah regulator utama biosintesis dan sekresi prolaktin, peningkatan kadar
prolaktin dapat meningkatkan reflek produksi dopamin sentral,yang merubah fungsi neuronal

19
GnRH. Fungsi pituitari juga dapat diganggu oleh beberapa penyebab seperti tumor pituitari (efek
kompresi), proses peradangan ,penyakit infiltratif, lesi metastase,pembedahan maupun radiasi
pada pituitari dan sindroma sheehan (panhipopituitarisme yang muncul setelah pendarahan post-
partum yang masif dengan komplikasi hipotensi) .

5. Penyebab lain hipogonadotropin hipogonadism

Keadaan hipogonadotropin hipogonadism ini juga dapat ditemui pada penderita gagal
ginjal terminal, penyakit liver, malignansi, sindroma immunodefisiensi, dan sindroma
malabsorbsi.

Amenorrhea Eugonadotropin

Beberapa kelainan yang menyebabkan amenorrhea tidak selalu terkait dengan kadar
gonadotropin yang abnormal. Sekresi kronik steroid mempengaruhi feedback normal antara
ovarium dan hipotalamus-pituitari axis. Kurangnya siklusitas mempengaruhi maturasi oosit
normal dan terjadi kegagalan menstruasi . Pasien ini tetap dapat mensekresi estrogen, dan disebut
chronic anovulation with estrogen present.

Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) adalah penyebab terbanyak anovulasi kronik

dengan kehadiran estrogen . Gejala klinis bervariasi dari gangguan siklus
ovulasi,menometroragia, hingga amenorrhea komplit (disebabkan efek atropi dari endometrium
yang berploriferasi oleh androgen)
Adult-Onset Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH), dapat menyebabkan
hiperandrogenisme dan siklus menstruasi yang iregular. Onset dewasa pada penyakit ini
disebabkan oleh mutasi dari gen CYP21, yang mengkode enzim 21-hydroxilase. Pasien ini tak
mampu mengubah progesteron menjadi kortisol dan aldosteron, dan justru meningkatkan
produksi androgen. Peningkatan ini menyebabkan kegagalan maturasi oosit,dan berujung pada
anovulasi dan amenorrhea.6

Hipergonadotropik Hipogonadism

20
 Hipergonadotropik hipogonadism dapat didapat melalui infeksi, penyakit autoimmune,
terapi medik, atau karena penyebab lain. Infeksi sebagai penyebab POF relatif jarang dan kurang
dipahami, dengan mumps oophoritis yang paling sering ditemukan. Penyakit autoimun
diperkirakan mencapai 40% dari kasus. Kerusakan ovarium mungkin merupakan komponen dari
kerusakan poliglandular, bersama dengan hipotiroid, insufisiensi adrenal, atau sistemik lupus
eritematosus (SLE). Penyebab iatrogenik merupakan penyebab yang relatif sering. Termasuk
diantaranya pasien yang menjalani pembedahan eksisi atau pembuangan komplit ovarium. Dapat
juga karena radiasi pelvis dari pasien dengan penyakit hodgkin, dan dapat juga pada pasien yang
menjalani kemoterapi. Alkylating agent juga dipercaya dapat merusak fungsi ovarium. Beberapa
toksin di lingkungan dapat memberi efek buruk pada kesehatan folikular. Termasuk merokok,
logam berat, solven, pestisida, dan kimia industri.6

Hiperprolaktinemia dan Hipotiroidisme

Hiperprolaktinemia telah diketahui sebagai penyebab hipogonadotropin hipogonadism.

Kelainan tiroid juga penyebab yang relatif cukup sering pada oligomennorhea dimana kadar
gonadotropin dalam batas normal. Secara klasik, hipotiroid menyebabkan amenorrhea, sedang
hipertiroid dapat menyebabkan menorraghia.
Penurunan kadar hormon tiroid dalam darah menyebabkan kompensasi berupa
peningkatan thyrotropin-releasing hormone (TRH), TRH ini meningkatkan TSH dan selain itu
dapat berikatan dengan lactotropes hipofisis dan meningkatkan sekresi prolaktin.
Peningkatan prolaktin menghasilkan kompensasi berupa peningkatan dopamin sentral
(penghambat primer sekresi prolaktin). Peningkatan kadar tersebut merubah sekresi GnRH,
kemudian mengganggu siklus normal sekresi gonadotropin dan mencegah ovulasi.6

Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosa amenorrhea, penting untuk menentukkan organ mana yang
mengalami ganguan kemudian baru dapat ditentukan secara tepat penyebab dari amenorrhea ini.
Diagnosa banding untuk amenorrhea cukup luas, mulai dari karena kelainan genetik sampai
gangguan endokrin, gangguan fisiologi, lingkungan dan struktural. Untuk memfasilitasi
penegakkan suatu diagnosa kerja yang cepat dan akurat, maka penting untuk dilakukan

21
anamnesa dan pemeriksaan fisik yang detail. Semua pasien dengan amenorrhea yang tidak
dilakukan histerektomi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kehamilan, kadar serum thyroid-
stimulating hormone (TSH) dan prolaktin. Untuk menegakkan diagnosis pada kasus amenorrhea
primer dan sekunder, langkah yang terpenting dalam mendiagnosa adalah dengan menyingkirkan
kemungkinan bahwa pasien tersebut sedang hamil.

Dalam menegakkan diagnosa amenorrhea, hal pertama yang harus kita pikirkan adalah
adanya kehamilan. Setelah kehamilan disingkirkan, dengan mengikuti alogaritma yang ada maka
kita semakin dekat pada diagnosa yang sebenarnya. Sering terjadi overlapping antara penyebab
amenorrhea primer dan sekunder. Untuk itu memastikan perkembangan seksual pasien
merupakan kunci utama untuk membedakan kedua hal ini.

Gambar 7. Algoritma Diagnosis Amenore.6

22
EVALUASI AMENORE

ANAMNESA

Evaluasi amenore dimulai dari pengambilan data berupa riwayat medis dan pemeriksaan
fisik yang selalu memberikan clue diagnostik yang berharga. Logikanya, evaluasi yang
direkomendasikan untuk amenore dirancang untuk memisahkan struktural reproduksi yang
keluar dan rahim, ovarium, pituitari, dan hipotalamus - dan untuk menguji integritas fungsional
masing-masing, dimulai pada tingkat terendah dan maju secara sistematis ke tingkat yang lebih
tinggi.

Riwayat Medis

Sejarah haid tentu saja merupakan kunci penegakan diagnosis. Pada wanita dengan
amenore primer, nyeri panggul atau perut bagian bawah atau keluhan kemih bisa disebabkan
oleh anomali perkembangan menyebabkan aliran menstruasi tersumbat (kriptomenorea), yang
mungkin disebabkan oleh selaput dara imperforata, septum vagina melintang, atau atresia
serviks. Pada wanita dengan amenore sekunder, riwayat seputar awitan amenore penting sebagai
petunjuk diagnostic. Onset setelah kuretase atau operasi rahim lainnya dengan jelas
menunjukkan adanya kemungkinan kerusakan pada saluran reproduksi. Riwayat menstruasi pada
wanita yang memiliki amenore jelas berbeda dan mudah dikenali. Wanita dengan PCOS klasik
memiliki menstruasi yang jarang dan tidak teratur yang berasal dari menarche atau awal masa
dewasa, dan hirsutisme bertahap progresif. Paling banyak dengan amenore hipotalamus, awitan
amenore secara temporer berhubungan dengan kejadian yang menyebabkan gizi buruk, fisik,
atau stres emosional. Wanita dengan hiperprolaktinemia atau ovarium premature, biasanya perlu
diperhatikan penurunan bertahap interval intermenstruasi reguler mereka, diikuti dengan
meningkatkan oligomenore, dan akhirnya, amenore, kadang-kadang disertai oleh galaktorea.

Pertanyaan yang berkaitan dengan riwayat kesehatan masa lalu, kesehatan umum, dan
gaya hidup, penyakit kronis seperti diabetes, gagal ginjal, atau penyakit inflammatory bowel,
trauma kepala sebelumnya, atau bukti stres fisik atau psikologis. Riwayat spesifik yang berkaitan
dengan penurunan berat badan atau penambahan berat badan dan frekuensi dan intensitas olah
raga sangat relevan. Sakit kepala, kejang, muntah, perubahan perilaku, atau gejala visual
mungkin menandakan adanya gangguan CNS. Hirsutisme progresif atau virilisasi merupakan
indikasi hiperandrogenisme. Yang mungkin berhubungan dengan PCOS, hiperplasia adrenal
kongenital non-klasik (CAH), atau tumor penghasil androgen pada ovarium atau adrenal. Gejala
galaktorea jelas menunjukan hiperprolaktinemia. Riwayat yang berkaitan dengan waktu dan
durasi dengan pil kontrasepsi oral (OCP), progestin (misalnya, depot-medroksiprogesteron
asetat), agonis GnRH, atau obat lain atau obat-obatan yang dapat mempengaruhi sekresi
neurotransmitter pusat (Phenothizines, turunan reserpin, amfetamin, benzodiazepin,
antidepresan, antagonis dopamin, opiat) juga dapat memberikan petunjuk diagnostik penting.

23
Pemeriksaan Fisik

Habitus tubuh secara keseluruhan memberikaan informasi penting. Tinggi, berat badan,
dan Indeks Massa Tubuh (BMI) harus ditentukan dan dicatat. Perawakan pendek (kurang dari 60
inci) dan infantilisme seksual adalah ciri khas disgenesis gonad. Bobot tubuh rendah sering
terjadi terkait dengan amenore hipotalamus akibat gizi buruk (gangguan makan, sindrom
malabsorbsi) atau stres fisik, psikologis, atau emosional. Obesitas atau rasio pinggang-pinggul
meningkat (> 0,85) adalah ciri umum wanita dengan PCOS.

Pemeriksaan kulit bila ditemkan tekstur lembut dan lembab seperti yang terlihat pada
hipertiroidisme; bdenyut nadi cepat, eksophtalmus, tremor merupakan petunjuk penyakit Graves.
Sebaliknya, kulit kering, tebal, denyut nadi yang lambat, berkurangnya refleksi, dan penipisan
rambut dapat mengarah ke hipotiroidisme. Kelenjar gondok atau tiroid adalah bukti lebih lanjut
gangguan tiroid. Hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat dikaitkan dengan amenore. Perubahan
warna jeruk pada kulit, tanpa ikterik pada sklera, bisa terjadi hiperkarorinemia terkait dengan
konsumsi berlebihan karoten berkalori rendah yang terdapat pada buah dan sayuran. Acanthosis
nigricans (hiperpigmentasi beludru) pada kulit paling sering ditemukan pada tengkuk leher,
aksila, selangkangan, dan di bawah payudara dicurigai menderita resisten insulin berat dan
kemungkinan diabetes. Jerawat dan hirsutisme adalah indikasi hiperandrogenisme yang mungkin
terkait dengan PCOS, CAH non-klasik, atau terpapar steroid anabolik androgenik.

Pemeriksaan payudara patut mendapat perhatian serius. Perkembangan payudara dapat

menjadi indicator produksi estrogen atau paparan terhadap estrogen eksogen. Perkembangan
payudara yang terhambat dapat menunjukan adanta gangguan pada hipotalamus-hipofisis-
ovarium (HPO). Saat menarche tidak disertai dengan perkembangan payudara, anomaly
perkembangan traktur reproduksi juga harus dipikirkan. Pemeriksaan payudara harus disertakan
kompresi lembut, mulai dari pangkal dan bergerak ke arah puting susu. Se stimulasi hormonal
biasanya muncul dari beberapa saluran terbuka pada putting susu, sedangkan pelepasan yang
berkaitan dengan patologi payudara biasanya timbul dari satusaluran. Pemeriksaan mikroskopik
terhadap sekresi puting susu atau putih keruh menunjukkan tetesan lemak yang menunjukan
galaktorea dan hiperprolaktinemia.

Pemeriksaan abdomen jarang bisa mendapatkan massa yang mungkin terjadi akibat
hematometra atau suatu ovarium neoplasma. Pertumbuhan rambut seksual di daerah
infraumbilical menunjukkan hiperandrogenisme. Striae pada abdomen meningkatkan
kemungkinan sindrom Cushing, namun paling sering terjadi pada wanita dengan obesitas
progresif atau kehamilan sebelumnya.

Pemeriksaan genital eksternal yang teliti dan saluran genital bawah adalah kuncinya.
Adanya pertumbuhan rambut kemaluan menggambarkan produksi androgen. Tidak ada atau
sedikit pertumbuhan rambut seksual dpat terjadi pada gadis infertile tapi juga merupakan tanda
klasik dari androgen insensitivity syndrome (AIS) juga saat pertumbuhan payudara yang

24
asimetris. Vagina yang paten dan serviks normal tidak termasuk mullerian / agenesis vagina,
AIS, dan obstruktif penyebab amenore seperti hymen imperforate atau septum vagina yang
melintang. Pada mereka dengan amenore primer yang tidak memiliki atau orificium vagina
infantile, pemeriksaan dubur harus dilakukan untuk mendeteksi adanya hematocolpos yang
membesar yang mungkin terbentuk di atas penyumbatan saat rahim ada.6

Diagnosa pada amenorrhea primer

Melalui pemeriksaan pelvis maka dapat didapatkan adanya sebuah vagina dan uterus dan
tidak terdapatnya septum vagina ataupun hymen imperforata yang dapat menyebabkan gagal
munculnya menstruasi. Karena pemeriksaan pelvis pada remaja perempuan sulit dilakukan, USG
pelvis atau pemeriksaan yang menggunakan anestesi mungkin diperlukan untuk menentukan ada
tidaknya sebuah uterus.

Jika uterus tidak ditemukan, maka kadar serum testosteron sebaiknya ditentukan dan
pemeriksaan karyotyping dilakukan untuk dapat membedakan antara terjadinya agenesis duktus
muller dan testicular feminization.

Pasien dengan hipotiroidisme memiliki kadar thyroid-releasing hormone (TRH). TRH.

TRH menstimulasi pelepasan dari prolaktin dan menyebabkan terjadinya galacthorrhea
amenorrhea syndrome. TSH juga meningkat dan lebih mudah diukur dan merupakan
pemeriksaan screening untuk hipotiroidisme. Setelah hipotiroidisme diterapi dengan baik, maka
kadar prolaktin serum harus diukur kembali setelah fungsi tiroid kembali normal. Jika kadar
prolaktin tetap meningkat atau lebih tinggi dari 50 200 ng/ml, pasien sebaiknya diteliti lebih
jauh untuk dilihat bagaimana keadaan hipofisis ( sella turcica ) atau dengan CT Scan atau MRI
sella turcica untuk mengesampingkan mikroadenoma atau makroadenoma hipofisis.

Anamnesa yang sangat teliti harus dipastikan apakah hiperprolaktinemia disebabkan oleh
pemakaian obat obatan atau bukan. Sekresi prolaktin dihambat oleh dopamin dan distimulasi
oleh serotonin dan TRH. Obat obatan yang memblok sintesis atau pengikatan dopamin akan
meningkatkan kadar prolaktin. Kadar prolaktin akan meningkat dengan agonis serotonin dan
menurun dengan antagonis serotonin. Makroadenoma hipofisis sebaiknya disingkirkan jika kadar
prolaktin lebih tinggi dari 50 100 ng/ml, bahkan jika pasien diberi obat obatan yang
meningkatkan kadar prolaktin.

25
Diagnosis pada amenorrhea sekunder

1. Amenorrhea yang tidak disertai galaktorea-hiperproteinemia

Langkah pertama untuk menegakkan diagnosa adalah dengan progestin challenge,

dimana secara tidak langsung menentukan apakah ovarium memproduksi estrogen. Jika
endometrium dipersiapkan oleh estrogen, progestin eksogen akan menghasilkan menstruasi.
Berikan antara medroxyprogesterone acetate 10 mg peroral setiap harinya selama 5 hari atau
berikan progesteron 100200 mg intramuskular sebagai single dose. Jika diikuti oleh
perdarahan pervaginam maka ovarium mensekresi estrogen. Akan tetapi jika tidak maka dapat
disimpulkan bahwa tidak terdapat estrogen atau pasien tersebut menderita Asherman's
syndrome.

Dari sudut pandang praktis, jika pasien tidak mempunyai riwayat D&C (Dilatation and
Curettage ), hampir tidak mungkin pasien tersebut menderita Ashermans syndrome.
Asherman's syndrome dapat disingkirkan dengan memberikan estrogen terkonjugasi sebanyak
2,5 mg peroral setiap harinya selama 25 hari, ditambah medroxyprogesterone acetate sebanyak
10 mg peroral pada hari ke 16 25. Pasien dengan Ashermans Syndrome tidak mengalami
perdarahan dengan regimen pengobatan ini.

Ashermans Syndrome juga dapat didiagnosis dengan melakukan tes serum progesteron
per minggu nya. Beberapa nilai pada ovulatory range ( > 3 ng/mL ) yang tidak disertai dengan
menstruasi merupakan indikasi untuk Ashermans syndrome. Hysterosalpingography,
sonohysterography, dan hysteroscopy dapat juga digunakan untuk mendiagnosa Ashermans
Syndrome.

Pada pasien yang tidak menderita Ashermans Syndrome dan tidak berespon baik dengan
progestin challenge, disfungsi ovarium dapat berasal dari hipotalamus atau dari ovarium
sendiri. Perbedaannya berdasarkan pada kadar FSH. Primary ovarian dysfunction mensekresi
estradiol kadar rendah dengan kadar serum FSH yang tinggi. FSH dengan kadar lebih tinggi
dari 40 mIU/mL mengindikasikan suatu primary ovarian failure.

2. Amenorrhea yang disebabkan oleh primary ovarian failure

26
 Karyotyping diindikasikan untuk wanita yang mengalami prematur menopause, sebagian
apabila amenorrheanya primer. Pasien dengan amenorrhea primer dapat memiliki steroid
enzyme defect. Ooforitis autoimun bersifat reversible dan menyebabkan ovarian failure sehingga
harus diteliti lebih lanjut.

3. Amenorrhea yang disertai disfungsi hipofisis hipotalamus

Perbedaan antara disfungsi hipotalamus dari disfungsi hipofisis dapat dicapai dengan
pemberian GnRH, tetapi secara umum merupakan suatu usaha yang sia sia, karena penyebab
karena hipofisis jarang tejadi dan dapat sering didiagnosis berdasarkan anamnesa. Pada
Kallmanns syndrome, pemberian single dose bolus GnRH tidak menimbulkan respon yang
normal. Pemberian GnRH dapat sampai 40 dosis untuk menimbulkan efek pada hipofisis
sehingga akan berespon normal. Pompa GnRH juga dapat digunakan.

Pada wanita dengan amenorhea sekunder, observasi kadar LH dan FSH setelah
pemberian GnRH dapat membantu untuk menentukan apakah pasien tersebut mengalami
gangguan pubertas yang terlambat.

Pasien yang mengalami perdarahan akibat respon dari pemberian progestin challenge
dapat dibagi menjadi 4 kategori :

1. Virilized dengan atau tanpa ambiguous genitalia

2. Hirsuitisme dengan polikistik ovarii, hiperthecosis atau mild maturity-onset adrenal
hyperplasia
3. Non hirsuitisme dengan disfungsi hipotalamus
4. Amenorrhea sekunder menjadi penyakit sistemik

Penatalaksanaan Amenorrhea

Selain kehamilan, anovulasi dan penyakit kronis, kelainan yang dapat menyebabkan
keadaan amenorrhea membutuhkan keahlian subspesialis untuk tatalaksana. Kebanyakan metode
yang dibutuhkan untuk tatalaksana berupa bedah dan terapi spesifik. Untuk pasien remaja

27
dengan constitutional delay atau anovulasi, tujuan dari tatalaksana adalah restorasi dari siklus
ovulasi.

Tatalaksana pada wanita dengan amenorrhea, harus mengingat keadaan apa yang paling
mungkin menyebabkannya, hal ini akan sangat membantu. Walaupun diagnosis banding untuk
Amenorrhea cukup bervariatif, pasien dengan amenorhea primer dan sekunder biasanya karena 1
diantara 3 keadaan berikut : sindrom PCO, Amenorrhea failure dan disfungsi tiroid. .

1. Sindrom PCO

Sindrom PCO dengan gejala oligomenorrhea atau amenorrhea, hormon androgen yang
berlebih dan gambaran polikistik ovarium melalui USG . BMI yang tinggi dan resistensi insulin
juga memegang peranan yang penting dalam patogenesis sindrom PCO. Pasien dengan sindrom
PCO memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinya diabetes mellitus, hipertensi, gangguan profil
lipid, hipotiroid dan kanker endometrium.

Jika kehamilan bukanlah tujuan, induksi withdrawal bleeding tiap bulannya dapat
dilakukan. Cyclic progesteron dan kontrasepsi oral dapat menyebabkan withdrawal bleeding tiap
bulannya . Kontrasepsi oral menurunkan sekresi LH, sehingga produksi androgen menurun ,
perbaikan pada acne dan hirsutisme. Kontrasepsi oral menyebabkan atrofi pada lining
endometrium sehingga menurunkan insidensi hiperplasia endometrium dan kanker endometrium.

Metformin sekarang ini digunakan untuk memperbaiki siklus ovulasi. Penelitian lebih
lanjut dibutuhkan untuk menentukan apakah metformin harus digunakan untuk pencegahan dari
perkembangan diambetes ellitus, gangguan kardiovaskular dan gangguan profil lipid. Pasien
harus dihimbau untuk mempertahankan ratio BB-TB sesuai dengan referensi yang sesuai dan
melakukan aktivitas seperti olahraga karena keduanya merupakan terapi utama untuk mengontrol
sindrom PCO.

2. Hipothalamik amenorrhea

Hipotalamik Amenorrhea adalah penyebab tersering pada pasien dengan ganguan makan,
restriksi kalori, olahraga yang berlebihan dan stress psikogenik. Hypotalamik amenorrhea paling

28
baik diterapi dengan modifikasi tingkah laku , secara multidisipliner, tergantung dari apa
penyebabnya. Secara multidisipliner yang meliputi ahli gizi, counsellor, dokter dan anggota
keluarga. Setelah adanya perbaikan dari tingkah laku yang menyebabkan terjadinya hipotalamik
amenorrhea, kebanyakan wanita dapat kembali ke dalam siklus menstruasinya secara normal.

Wanita dengan anoreksia nervosa yang parah, mungkin tidak dapat kembali ke siklus
menstruasinya secara normal setelah kenaikan berat badan. BMI < 15 membutuhkan intervensi
dari ahli gizi yang terkait. Perawatan dalam rumah sakit mungkin diindikasikan pada pasien ini.
Pada kelompok ini memerlukan terapi sulih hormon estrogen dan monitoring massa tulang.
Peningkatan berat badan merupakan faktor penting untuk perbaikan massa tulang. Terapi dengan
menggunakan gonadotropin mungkin dibutuhkan untuk konsepsi.

Pasien dengan hipotalamik amenorrhea yang disebabkan olahraga berlebih seringkali

menolak untuk mengubh pola tingkah laku mereka. Hal ini terutama berlaku pada atlet.
Walaupun hal ini kontroversial, pertimbangan untuk meningkatkan E2 dengan kontrasepsi oral.
Kebanyakan atlet bahkan menggunakan kontrasepsi oral untuk membatasi atau menghindari
menstruasi.

Hipotalamik amenorrhea fungsional yang disebabkan stress merupakan diagnosis

eksklusi. Gangguan makan dan pembatasan kalori harus sudah dieksklusikan sebagai faktor
penyebab. Modifikasi tingkah laku atau pola hidupmerupakan terapi yang utama. Selain itu juga
dapat digunakan kontrasepsi oral untuk memperbaiki kadar E2 yang rendah.

3. Hiperprolactinemia

Hiperprolaktinemia dengan kadar TSH normal membutuhkan pencitraan MRI untuk

menentukan keberadaan tumor, microadenoma atau macroadenoma serta lesi sistem saraf pusat
yang lain. Microadenoma dan prolaktinoma , dengan diameter , 1cm merupakan tumor yang
tumbuh lambat dan paling sering ditemukan pada wanita pre-menopause. Tatalaksana yang perlu
dipikirkan pada pasien ini adalah untukmemperbaiki tingkat kesuburan, meng eliminasi
galaktorrhea dan mengurangi gejala- gejala hypoestrogenemia. .

29
 Hiperprolaktinemia simptomatis karena adanya gangguan dari hipofisis harus diobati
pada awalnya dengan menggunakan agonis dopamin seperti bromokriptin dan cabergolin.
Macroadenoma juga dapat diobati dengan menggunakan agonis dopamin sebagai awalan.
Seringkali, lesi yang lebih besar gagal untuk merespon terhadap terapi medis terutama pada
pasien yang telah mengalami gangguan akut penglihatan. Hal ini merupakan indikasi untuk
dilakukan pembedahan atau radiasi.

4. Hypergonadotropic hypogonadism

Pada pasien yang gagal memasuki masa pubertas, hipergonadotropik hypogonadism

seringkali diassosiasikan dengan sindrom turner dan gangguan dysgenesis gonadal yang lain
seperti sindrom Swyer. Delesi dari kromosom X ( sindrom turner), delesi parsial dan translokasi
merupakan diagnosis yang paling sering ditemukan. Kariotip genetik diperlukan untuk
mendeteksi adanya Y- containing chromatin.

Pasien yang memiliki kromosom Y memiliki kemungkinan 25% untuk terjadinya tumor
gonad. Gonad harus secepatnya dibuang, karena memang tidak berfungsi dengan
semestinya.Terapi sulih hormon mungkin diperlukan untuk terjadinya proses pubertas dan juga
harus dipikirkan perkembangan yang maksimal dari massa tulang.Sindroma turner berkaitan
dengan gangguan pada telinga, ginjal, evaluasi pada organ tersebut diperlukan secara seksama..

Premature ovarian failure setelah pubertas terjadi pada 1% pada wanita dewasa.
Pengobatan harus ditentukan berdasarkan keadaan masing- masing individu. Beberapa pasien
membutuhkan terapi sulih Estrogen untuk hot flashes dan simptom lainnya yang berhubungan
dengan keadaan menopause, misalnya osteoporosis, bukan untuk menyembuhkan dari penyebab
itu sendiri.6

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke 4.Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo;2011.h.115-30.
2. Dr.ife J, Magowan B. The normal menstrual cycle. Dalam: Clinical Obstetrics and
Gynecology. 1st ed. Saunders;2004.h.121-6.
3. Speroff L, Fritz MS. Clinical Gynecologic and Infertility. 8th Edition.Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins;2011.h.199-242.
4. Johnson MH, Everit BJ. Adult ovarian function. Dalam: Essential reproduction. 5th
ed. Blackwell science;2000.h.69-87.
5. Despopoulos A. Oogenesis and the menstrual cycle. Dalam: Color atlas of physiology.
5th ed. Thieme Stutgart-New York;2005.h.298-302.
6. Macklon N, Stouffer R, Giudice L, Fauser B. The science behind 25 years of ovarian
stimulation for in vitro fertilization. Endocr Rev. 2006;27:170-207.

31