BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS LAMPUNG
Sekretariat : Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1
Gedung Meneng - Bandar Lampung 35145

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NPM :
Fakultas/Jurusan :
No. Hp :
Agama :
Jenis Kelamin :
Jumlah SKS :
IP Terkumpul :
Alamat :
No. Hp yang bisa di Hub :
Menyatakan bersedia untuk :
1. Ditempatkan dimana saja dengan tanpa memilih lokasi yang digunakan sebagai
kegiatan Program KKN Unila 2018.
2. Saya bersedia mematuhi semua tata tertib KKN Unila 2018 dan sanggup
menerima sanksi apabila melanggar tata tertib tersebut, serta tidak akan menuntut
jika terjadi sesuatu diluar kegiatan KKN Unila 2018.
3. Tidak mengundurkan diri setelah pengumuman Penempatan.

Demikianlah surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandar Lampung, 06 Oktober 2017
Menyetujui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

(...............)